APUNTES

FUNDAMENTOS METODOLÓGICOS 2021-2022
EL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA (PAE)
El proceso de atención de enfermería (PAE), es un método sistemático y organizado para

administrar cuidados individualizados, apoyándose en un modelo científico realizado por un
profesional de enfermería y de acuerdo con el enfoque básico de que cada persona o grupo
de ellas responde de forma distinta ante una alteración real o potencial de la salud.
El uso del proceso enfermero permite crear un Plan de Cuidados centrado en las respuestas
humanas. El proceso enfermero trata a la persona como un todo, que necesita atenciones
de enfermería enfocadas específicamente a él y no solo a su enfermedad. El proceso
enfermero le da a la profesión la categoría de ciencia.
Lydia Hall describió el proceso de cuidado de manera imprecisa en 1950 y, posteriormente,

la teórica Ida Jean Orlando lo describió concretamente en 1961. En 1967, las
estadounidenses Helen Yura y Mary B. Walsh publicaron el primer modelo integral sobre el
proceso de enfermería (The nursing process: assessing, planning, implementing, evaluating)
Y en 1974, la Organización Mundial de la Salud definió al proceso de atención de
enfermería como componente de la profesión (el cuidado) y actualmente es una de los
pocos procesos establecidos a nivel mundial en el cuidado profesional.
“Dña. Juliana es una señora de 65 años, diagnosticada de enfermedad de Parkinson hace

10 años. Ingresa en una unidad de hospitalización de neurología para revisión y reajuste
del tratamiento. Últimamente tiene una mayor limitación de su movilidad, mayor rigidez y
temblor. Se siente muy decaída.”
ETAPAS DEL PAE

1. VALORACIÓN 🡪 ¿Qué necesito conocer del paciente para poder brindarle un
cuidado individualizado, integral y de calidad?
● ¿Qué papel tiene la enfermera? ¿Cuál es la aportación de la enfermera en
esta situación?
● De acuerdo a lo anterior, ¿qué aspectos de la vida de Juliana debería
conocer?
● ¿Qué aspectos pueden ayudar o favorecer una buena relación de la
enfermera con la paciente?
POSIBLES RESPUESTAS…
● ¿Qué papel tiene la enfermera?¿Cuál es la aportación de la enfermera en
esta situación?
○ Conducir a la persona y familia hacia un estado óptimo de salud;
mejorar su calidad de vida...
■ Conocer cómo está viviendo ese proceso (experiencias) y el
significado que este tiene.
■ Conocer cómo le está repercutiendo en la vida diaria
(alimentación; descanso; trabajo; rol familiar; relaciones
sociales; valores y creencias... (respuestas)
■ Conocer cómo su entorno y sus recursos personales le están
ayudando en esta situación...
CONOCER ES VALORAR
- A través de enfoques orientados no tanto al funcionamiento de los órganos y
sistemas, sino orientados a la comprensión de la persona como ser unitario.
- A través de enfoques que abarquen la totalidad de la persona: aspectos
físicos, psíquicos, sociales y espirituales...
- El prisma de nuestra valoración no es la misma que la del médico, aunque
pueden existir muchos aspectos de solapamiento. Nuestro prisma debe
permitirnos reconocer las necesidades de cuidado que tiene la persona
1
- No es posible llegar a ese conocimiento individualizado sin establecer un

contacto personal, estableciendo una auténtica, relación, observando,
conversando…
⇒
Por lo tanto ¿Qué necesito saber?
- ¿Cómo le está afectando esta situación en su
vida?
- ¿Qué supone esta situación en su vida diaria?
- ¿Y para su vida familiar? ¿para su vida profesional y social?
- ¿Qué significado tiene para ella esta situación?
- ¿Cuáles son sus apoyos?
- ¿Con qué recursos personales, familiares, espirituales cuenta para afrontar esta
situación?
2. FORMULAR DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA →

extraer conclusiones de los datos recogidos. Procesar la
información
El conocimiento previo nos ayudará a reconocer en qué
situación se halla la persona y que necesita del
profesional de enfermería. Si no pasamos a esta segunda
etapa, la valoración queda insuficiente.
Métodos de valoración del paciente

1. Observación: uso de los sentidos para reunir
información sobre la persona, familia, personas
allegadas y el entorno.
Requiere práctica y disciplina y se necesita una buena base de conocimientos
y la utilización consciente de los sentidos.
2. Entrevista
➢ Introducción: comienzo de la relación terapéutica.
➢ Cuerpo: se enfoca el diálogo sobre áreas concretas (utilizar
formato-guión)
➢ Cierre: resumir principales puntos tratados y agradecer la
colaboración.
NO TODO SE PUEDE TRATAR EN LA PRIMERA ENTREVISTA
3. Exploración física
Tras la entrevista inicial con el paciente, familiares, cuidadores y la toma de
constantes vitales (T, FC,FR,TA) y peso, talla e IMC se continúa con la
exploración física.
La exploración física, ha de ser, sistemática, con tiempo respetando en todo
2
momento la dignidad del paciente y con respeto, con conocimientos…

Técnicas:
➢ Inspección: Uso de la visión, audición y olfato para detectar las
características normales o los signos significativos de las partes del
cuerpo. Podemos ayudarnos de aparatos (otoscopio y oftalmoscopio)
con el fin de diferenciar la normalidad de la anormalidad.
Se hace una inspección general (aspecto general, higiene,

coordinación, equilibrio…), del estado mental [estabilidad emocional,
orientación (test de Pfeiffer), memoria, capacidades del habla y
lenguaje, test de glasgow: valoración del estado de conciencia] y una
inspección céfalo-caudal (cabeza, tronco, extremidades)
➢ Palpación: Uso del tacto para determinar características de

estructuras del organismo. Se usa a menudo con la inspección visual
o después y el instrumento, son las manos.
Tipos de palpación:
+ Suave: Mano dominante paralela al cuerpo, dedos extendidos,
ligera presión (aprox 1cm) y movimiento circular.
+ Profunda (Abdomen): ambas manos; mano dominante plana y
la otra presiona sobre ella. Aprox 2,5 cm.
➢ Percusión: golpear una superficie del cuerpo con los dedos para
producir vibraciones que se desplazan a través de los tejidos
corporales. Las características del sonido permiten determinar varios
aspectos (tamaño, densidad, límites, localización de órganos)
Técnicas:
+ Directa: se golpea la superficie corporal directamente con la
punta de uno o dos dedos.
+ Indirecta: El dedo medio de la mano no dominante, se sitúa
firmemente sobre la superficie corporal y con la punta del dedo
medio de la mano dominante aplicar un golpe brusco y rápido
con el antebrazo inmóvil y la muñeca relajada.
Tipos de sonidos:
+ Resonante: sonido claro y hueco (pulmón lleno de aire) (sonido
normal)
+ Timpánico: sonido alto, agudo, (estómago lleno de gas,
abdomen hinchado, mejilla hinchada)
+ Mate: tono grave (hueso, músculo)
➢ Auscultación: Escuchar los sonidos producidos por el organismo

(cardiacos, intestinales, pulmonares) para detectar las variaciones de
la normalidad. Sólo con el oído o con un estetoscopio.
3. PLANIFICACIÓN 🡪 toma de decisiones acerca de lo que se quiere conseguir; de los

resultados que nos gustaría alcanzar y de los medios o intervenciones que habría
que poner en marcha para lograr esos resultados
- ¿A dónde queremos llegar? ¿Qué resultado esperamos? ¿Cómo lo vamos a
conseguir? → Plan de unidades
Ej: si juliana riesgo de soledad, el resultado sería vuelta a su vida social
Problema 🡪 intervención 🡪 resultado Ej: riesgo de lesión 🡪 diagnóstico
3
4. EJECUCIÓN 🡪 Se ejecuta el plan, las intervenciones o actuaciones se han decidido

poner en marcha
5. EVALUACIÓN 🡪 Se evalúa si se están consiguiendo lo resultados propuestos; si no
es efectivo tengo plantearme otro proceso
REQUISITOS PARA LLEVAR A CABO EL PROCESO DE ENFERMERÍA

1. Reconocer la aportación propia/específica de la enfermería dentro del equipo de
salud.
2. Desarrollar el rol autónomo o independiente del profesional de enfermería.
3. Favorecer un entorno profesional que haga posible que la enfermera pueda
cumplir su función o cometido.
4. Poseer una buena base de conocimientos científicos actualizados
5. Adecuado desarrollo de habilidades intelectuales: toma de decisiones; capacidad
crítica; pensamiento reflexivo.
6. Desarrollo de competencias para la relación enfermera-persona cuidada
7. Habilidades técnicas y prácticas
VALORACIÓN (1)
Enfoques de valoración más adecuados para el profesional de enfermería:
- Valoración por sistemas corporales
- Valoración por necesidades (Virginia Henderson)
- Valoraciones focalizadas (ej. dolor)
- Valoración de riesgos (ej. riesgo de caídas; riesgo de tromboembolismo..)
Para llegar a un conocimiento de la persona se requieren enfoques más profundos que
permitan conocer la experiencia de vida de la persona. (PFS)
CARACTERÍSTICAS DE LOS PFS:

- Los patrones son comportamientos secuenciales en el tiempo que se utilizan para
inferencias o juicios clínicos.
- Se construyen o se identifican en la recogida de datos.
- Se refieren a niveles óptimos de funcionamiento que permiten a la persona
desarrollar su potencial al completo
- Los patrones funcionales son muy importantes para la relaciones enfermera-
paciente.
- Generan conocimiento del paciente para la enfermera. El paciente se siente
reconocido como ser único; se siente seguro porque entiende que la enferma busca
su bien; participa en la toma de decisiones.
- Se encuentran interrelacionados. Es difícil comprender bien uno hasta que no han
sido valorados todos los demás ya que cada patrón es una expresión de toda la
persona.
- No son observables directamente.
- Son afectados por: entorno, edad-desarrollo, cultura (cuidados culturalmente
competentes), procesos fisiopatológicos.
- Hay patrones funcionales y disfuncionales (lo puedo saber y actuar aun sin saber
una enfermedad, no es detección temprana sino antes de que ocurra)
- Utilidad: la identificación de patrones disfuncionales facilita su abordaje precoz y la
prevención de enfermedades. En este caso, evitaríamos problemas de salud reales y
potenciales.
CUESTIONES A TENER EN CUENTA

● Descripción general del patrón
● Valoración: observación, entrevista, exploración física
● Factores a tener en cuenta y Importancia del patrón
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1.PATRÓN PERCEPCIÓN-MANTENIMIENTO DE LA SALUD

➢ Descripción 🡪 describe el patrón de salud y bienestar percibido por la persona y
como maneja su salud
➢ El objetivo en la valoración de este patrón
○ Conocer la percepción del paciente sobre su estado de salud y bienestar 🡪
cada uno percibe la salud de manera diferente y hay que tenerlo en cuenta
○ Conocer sus creencias acerca de la salud/enfermedad
○ Saber cómo maneja su salud
■ Adherencias a prácticas preventivas de salud
■ Seguimiento de prescripciones médicas o de enfermería
➢ Valoración del patrón
○ Entrevista 🡪 posibles preguntas de valoración
■ Generales
➢ ¿Cómo se encuentra?
➢ ¿Cómo ha sido su salud general?
➢ ¿Cuál es el motivo por el que ha decidido venir?
➢ ¿Ha estado enfermo últimamente?
■ Con respecto al motivo de la consulta o a su enfermedad

➢ ¿Qué síntomas tiene?
➢ ¿Cómo los manejas?
➢ ¿Consigue manejarlos?
➢ ¿Qué piensa que puede haber producido la enfermedad?
■ Medicación
➢ ¿Le han indicado o recomendado algún tipo de tratamiento o
cuidado? ¿Lo sigue? ¿Podría indicarme cómo lo sigue?
➢ Hábitos o alergias, ¿tiene usted alergias? ¿fuma?¿Bebe
alcohol? ¿Cuánto y cuándo? ¿consume algún tipo de droga?
➢ Dependiendo de la edad, características de la persona,
situación de salud, etc..
➢ ¿vacuna de la gripe?
➢ ¿controles médicos para la detección precoz de cáncer de
próstata, colon, etc..?
➢ Factores que influyen

o Edad
o Sexo
o Cultura
o Valores y creencias
o Situación social
o Estado anímico
o Estado psicológico
➢ Importancia de este patrón 🡪 es el más importante🡪 acceso para reconocer o

evitar futuras enfermedades
○ Posibilita clarificar malentendidos acerca de la enfermedad, sus síntomas,
tratamiento...
○ Identifica situaciones de no seguimiento del tratamiento y las posibles
razones.
○ Identifica necesidades de educación en salud.
○ Detectar riesgos potenciales debido a
■ La conducta-comportamiento de la persona
■ Percepciones erróneas acerca de la salud-enfermedad
■ Incumplimiento de indicaciones médicas o de enfermería.
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2.PATRÓN NUTRICIONAL – METABÓLICO

Descripción:
● Nutrición → representa la suma de todas las interacciones entre la persona y el
alimento que consume. Hace referencia por tanto a lo que la persona ingiere y a
cómo lo utiliza
● Proporción la energía necesaria para el crecimiento y el mantenimiento de los tejidos

corporales y para el desarrollo de los tejidos corporales y para el desarrollo de los
tejidos corporales y para el desarrollo normal de todos los procesos que lleva a cabo
el organismo
● Nutrientes esenciales → agua, HC, lípidos, proteínas, micronutrientes
● Balance energético → relación entre la energía proporcionada por los alimento y la

consumida por el organismo
● Habrá que valorar: tipo de alimentos; cantidad; horarios; preferencias nutricionales;

uso de suplementos...
○ Valorar lo que una persona come y la cantidad, si como bien, variado y
saludable
● También comprende este patrón el reconocimiento del estado de piel, mucosas y

anejos (pelo; uñas; membranas mucosas; dientes); temperatura corporal; peso y
talla ya que son indicadores importantes del metabolismo y del estado nutricional de
la persona.
Valoración
1. Entrevista
- Conocer ingesta típica de un día, incluyendo: tipo de alimentos, número de
comidas, cantidades.
- Conocer si ha habido cambios de peso o estatura
- Apetito
- Tolerancia a los alimentos
- Patrón de ingesta de líquidos a los largo del día
- Estado de la piel, pelo, mucosas, uñas..
- Estado de los dientes: revisiones...
2. Exploración física
- Temperatura corporal
- Peso
- Talla
- Piel: color, humedad, turgencia, presencia de lesiones, ronchas...
- Personas con problemas de movilidad o en cama: estado de las prominencias
óseas
- Examinar estado mucosa oral: color, hidratación, presencia de lesiones •
Estado dientes: alineación, falta de piezas, estado de las encías
- Estado del pelo: cantidad, calidad, brillo...
- Estado de las uñas: consistencia, color, dureza..
3. Factores que influyen

- Edad
- Desarrollo
- Género
- Cultura: determina preferencias alimentarias, posibilidades, clima, creencias,
etc
- Preferencias personales
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- Estilo de vida
- Medicamentos-tratamientos
- Estado de salud
- Factores psicológicos
4. Importancia del patrón

- Deficiencias en este patrón puede producir alteraciones en otras áreas:
estreñimiento, fatiga pérdida integridad piel
- Son muy frecuentes problemas de déficit nutricionales o obesidad
- Importancia del buen estado de la piel: primera barrera frente a infecciones
5.
- Necesidad de buscar indicios de déficit nutricionales y de líquidos, ingesta
excesiva, alteraciones o discontinuidad de la piel…
- En este sentido recoger problemas percibidos por la persona, así como las
acciones llevadas a cabo para resolver dichos problemas y los efectos
percibidos por tales acciones
3. PATRÓN ELIMINACIÓN
Descripción
- Para que sea posible un nivel de salud óptimo y de bienestar es necesario que el
organismo se deshaga de forma eficaz de los productos de desecho originados por
el catabolismo de los alimentos, así como de las células muertas
- Sistemas sobre los que se apoya el patrón o vías de eliminación son ; vía
respiratoria (aire expirado), piel (sudoración),digestiva o fecal (heces), urinaria
(orina)
- El objetivo de la valoración es conocer cómo es la regularidad y control de la función
excretora intestinal, de la vejiga, respiración y piel.
- Características de los productos de desechos: color, consistencia, cantidad de la
orina y de las heces.
- Cambios o alteraciones en la eliminación.
- Ayudas utilizadas para favorecer la eliminación: rutinas, métodos y eficacia de las
mismas…
- Al hecho de la eliminación se le denomina defecación y micción, y al producto
deposición y orina
- La frecuencia es muy variable y la cantidad dependiente también de ingesta
Eliminación fecal
Frecuencia: variable (varias veces al día a dos-tres por semana)
● Composición: 75% agua y 25% materiales sólidos
● Coloración: marrón (metabolismo de la bilirrubina; bacterias)
● Olor: alimentos; flora bacteriana
● Cantidad: 100/400 gr día
● Consistencia: formadas, blandas, semisólidas, húmedas y con forma cilíndrica
Eliminación Urinaria
● Frecuencia: 1.500 ml
● El estímulo se produce con un llenado de la vejiga entre 250 y 450 ml
● Color: pajizo, ámbar
● Olor: aromática
● Ph: 4,5 y 8
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● Densidad: 1020 a 1025g/l
Valoración del patrón

1. Entrevista
- ¿Cuál es su patrón habitual de defecación? ¿Cuántas veces va al baño al día
o a la semana? ¿Qué aspecto tienen las heces? ¿Utiliza alguna ayuda o
rutina para ir al baño?
- ¿Cuál es su patrón habitual de eliminación urinaria? ¿Cuántas veces orina al
día?
- ¿Tiene alguna dificultad para el control de la micción o de la defecación?
- ¿Tiene sudoración excesiva? ¿Algún problema con el olor?
2. Exploración
- Cuando hay patrón disfuncional: examen de las heces (color, consistencia,
olor..) y de la orina (densidad, color..).
3. Factores que influyen

- Edad, desarrollo.
- Ingesta: tipo de dieta (rica o no en residuos), cantidad de líquidos
- Actividad: movilidad estimula el peristaltismo, sedentarismo lo contrario.
- Factores psicológicos: ansiedad, depresión.
- Hábitos personales en la defecación.
- Fármacos.
- Anestesia y cirugía.
- Patologías: infecciones de orina, hiperplasia próstata, obstrucción vías
biliares, colon irritable, malabsorción…
- Dolor

- Mantenimiento de los equilibrios hidroelectrolíticos corporales
- Factores culturales asociados
- Factores psicológicos asociados
- Pudor
- Privacidad
4.PATRÓN ACTIVIDAD – EJERCICIO

Descripción:
- Incluye los requerimientos de consumo de energía que tienen que ver con la
actividad física: movimiento corporal producido por los músculos esqueléticos que
requiere un gasto de energía y produce beneficios progresivos para la salud.
Incluye:
- Actividades de la vida diaria (AVD) (higiene, comer, cocinar, comprar, trabajar y
mantenimiento del hogar..)
- Ejercicio (tipo, cantidad y calidad): forma de actividad física caracterizada por ser un
movimiento corporal planificado, estructurado y repetitivo, que se realiza para
mejorar o mantener uno o más componentes de la forma física.
- Actividades de recreo
- Movilidad: la movilidad incluye la mecánica corporal, es decir, el uso seguro,
adecuado y eficaz del cuerpo para producir el movimiento y mantener el equilibrio.
Para ello hace falta: buena alineación corporal (postura); equilibrio; movimiento
articular y movimiento coordinado.
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- Depende de la integridad del sistema musculoesquelético, sistema nervioso y de las

estructuras del oído interno responsables del equilibrio.
Valoración
- Movilidad: independiente/dependiente/necesita ayuda
- Uso de ayuda suplementaria: muleta; andador
- Habilidad para el autocuidado: vestirse; higiene; alimentarse; uso del inodoro
- Actividades habituales de la vida diaria (AVD)
- Actividades de ocio
- Creencias sobre el ejercicio
- Datos relevantes de exploración física: sistema respiratorio; cardiovascular; músculo
esquelético; neurológico
1. Entrevista
AVD
- ¿Es capaz de llevar a cabo las siguientes tareas de forma independiente?
Alimentación, higiene…
- ¿Qué tipos de actividades le cansan?
- ¿Tiene alguna vez mareos, disnea, incremento importante de la frecuencia
respiratoria u otros problemas después de llevar a cabo una actividad leve o
moderada?
Ejercicio:
- ¿Qué tipo de ejercicios realiza para mejorar su forma física?
- ¿Con cuánta frecuencia y cuánto dura cada sesión?
- ¿Cree que el ejercicio es beneficioso para su salud?
Actividades de tiempo libre y recreo:
- ¿Qué tipo de actividades de tiempo libre realiza?
- ¿Con cuánta frecuencia?
2. Exploración física y observación

- Tensión arterial
- Pulso: frecuencia, ritmo, fuerza
- Frecuencia respiratoria: frecuencia, ritmo, profundidad
- Sonidos respiratorios
- Alineación corporal o postura
- Marcha
- Aspecto y movimiento de las articulaciones (tamaño, forma, temperatura;
grado de movimiento)
- Masa y fuerza muscular
- Realizar valoración en profundidad si encontramos alguna alteración.
3. Factores que pueden influir

- Edad
- Estilos de vida
- Educación
- Valores
- Fisiopatológicos:
+ Alteraciones neurológicas (parkinson; compresión o daño de la
médula espinal)
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+ Alteraciones aparato locomotor (artrosis de rodilla; desgaste cadera;

hernia discal)
+ Alteraciones cardiovasculares y respiratorias (insuficiencia cardiaca;
insuficiencia respiratoria)
+ Alteraciones a nivel oído interno que afecten a la estabilidad
+ Depresiones; estrés crónico
4. Importancia del patrón:

- Una de cada cinco personas tiene alguna alteración de la movilidad
- Uno de los mayores problemas actuales: obesidad causada entre otros
factores por la vida sedentaria.
- Falta de tono muscular en piernas y caderas: aumenta el riesgo de caídas.
5.PATRÓN SUEÑO-DESCANSO
Descripción:
Describe los patrones de sueño, descanso y relax a lo largo de las 24 horas del día. Incluye
la percepción acerca de la calidad, la cantidad de sueño y descanso y la percepción del
nivel de energía. Incluye los problemas percibidos, medidas adoptadas y eficacia de las
mismas.
Se trata de percibir la eficacia del patrón desde el punto de vista de la persona. Cuáles son
sus hábitos, qué le ayuda a descansar y qué cosas no.
Valoración:
- Hábitos de sueño (número de horas; hora de dormirse y despertarse; costumbres
antes de acostarse; entorno para el sueño; se siente descansado al despertar)
- Creencias culturales
- Uso de ayudas para el sueño (medicamentos; sustancias relajantes...)
- Descanso y relajación programados
1. Entrevista:
- ¿Cuándo suele irse a dormir? ¿Cuándo se levanta? ¿Duerme siesta? ¿Qué
tal duerme?
- ¿Generalmente se encuentra descansado para las actividades de la vida
diaria después de dormir? ¿Tiene dificultades para mantenerse despierto
cuando trabaja, realiza actividades del día o conduce?
- ¿Le han dicho alguna vez que ronca mucho o que da muchas vueltas o que
se levanta dormido?
- ¿Toma alguna medicación o alguna cosa que le ayude a dormir?
- ¿Dedica algún periodo durante el día para descansar o relajarse?
- ¿Qué cosas le ayudan más a descansar o relajarse?
2. Factores que pueden influir:

- Edad: niños y personas ancianas tienen mayor necesidad de descanso.
- Estilos de vida: responsabilidades; circunstancias (niños pequeños; personas
mayores enfermas..); tipos de trabajo…
- Características de la persona: grado de sensibilidad a ruidos; sueño muy
ligero, preocupaciones
- Entorno (luz, temperatura, ruidos..)
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- Estrés emocional: produce incapacidad para relajarse: aumenta la

concentración de norepinefrina que estimula el sistema nervioso simpático,
reduce el sueño profundo.
- Creencias
- Fisiopatológicos:
+ Dolor
+ Procesos nasales que impiden respiración adecuada
+ Procesos gástricos: úlceras gástricas o duodenales..
+ Incomodidad (no permite posición horizontal)
+ Fármacos y/o substancias – Corticoides
+ Alcohol
+ Sustancias estimulantes: café; te; coca-cola; chocolate…
+ Drogas
+ Actividad que se desarrolla
+ muy poca actividad
+ excesiva actividad
Importancia del sueño:

- Permite la restauración del cuerpo y de la mente.
- Hay procesos fisiológicos que van ligados al sueño: Ej. síntesis de proteínas
que favorecen la cicatrización; crecimiento en los niños…
- Esencial para el bienestar psicológico: la falta de sueño produce irritabilidad;
dificultad para tomar decisiones; mala concentración...
6.PATRÓN COGNITIVO-PERCEPTIVO
Descripción
- Describe la habilidad de la persona para captar y usar información del entorno.
- Capacidad para la toma de decisiones y realizar otros procesos cognitivos de la
persona (memoria, imaginación, análisis, síntesis...)
Incluye
- El funcionamiento y la adecuación de órganos de los sentidos (vista, oído,
gusto, tacto, olfato).
- También se incluye la percepción del dolor.
- Por último se incluyen también las habilidades cognitivas funcionales como la
capacidad del lenguaje, la memoria, el juicio y la toma de decisiones.
Valoración:
- Percepción de confort/dolor (localización, tipo de dolor, intensidad, cuándo
comienza, qué lo empeora...)
- Ayudas para aliviar el malestar/dolor y su grado de eficacia.
- Capacidad para ver; oír; gustar; percibir por el tacto y olfato.
- Ayudas (gafas; audífonos, etc)
- Cambios recientes en órganos de los sentidos
- Nivel educativo
- Capacidad para la toma de decisiones
- Datos de exploración física: órganos de los sentidos y exploración neurológica.
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1. Entrevista:
- ¿Tiene alguna dificultad para oír?
- ¿Cómo es su visión? ¿Cuándo se realizó la última revisión?
- ¿Ha notado algún cambio en la percepción de olores o sabores?
- ¿Ha notado pérdida de sensibilidad en cuanto a frío, calor, textura?
- ¿Tiene algún malestar o dolor?
- ¿Ha notado algún cambio en su capacidad de concentración o memoria?
2. Factores que afectan

- Edad
- Educación: muy relevante para el desarrollo del lenguaje y del
- Entornos: continua sobre-estimulación sensorial jóvenes: puede producir
dificultades para la concentración, reflexión, aprendizaje, memoria.
- Cultura: Ambientes empobrecidos intelectualmente
- Procesos fisiopatológicos:
+ muchos producen dolor: traumatismos; cáncer; intervenciones
quirúrgicas; procesos inflamatorios
+ afectaciones del sistema nerviosos central: infarto cerebral;
Alzheimer; tumor cerebral
+ procesos psiquiátricos
- Tratamientos farmacológicos
- Drogas y alcohol

- Se pueden ir detectando disfunciones en el uso del lenguaje, comprensión de
las ideas y abstracciones, lapsos de atención, nivel de conciencia, conciencia
de la realidad y cualquier ayuda necesaria para la comunicación.
- Necesidad de conocer impresiones de otros miembros de la familia. En
ocasiones la propia persona puede no darse cuenta de sus limitaciones o
problemas.
7. PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN-AUTOCONCEPTO
Descripción
Describe la percepción habitual que uno tiene de sí mismo: de sus capacidades
intelectuales, afectivas o físicas, de su competencia, percepción de la propia imagen (física,
social), de la propia identidad, conciencia de quién es uno mismo, de su dignidad.
Aquí se incluyen los sentimientos subjetivos o estados de ánimo
Valoración:
- Yo social: ocupación, situación familiar, grupos sociales.
- Identidad personal: descripción de sí mismo, fortalezas y debilidades.
- Yo físico: preocupaciones sobre el cuerpo, preferencias/desagrados.
- Autoestima: sentimientos sobre sí mismo
- Amenazas al autoconcepto: enfermedades, cambios de rol
1. Entrevista:
- ¿Cómo se siente? ¿Cómo se ve? ¿Ha percibido cambios en usted, o en las
cosas que suele hacer? ¿Es esto un problema para usted?
- ¿Qué le produce enfado o tristeza o malestar? ¿Le preocupa que le vean así?
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Observación:
- A través de la observación valorar postura, tono de voz, conversación, si es
asertivo o pasivo, contacto visual, arreglo personal, capacidad para escuchar
y atender.
- Profundizar en la valoración en el caso de que se detecten problemas.
2. Factores que afectan
- Edad
- Familiares
- Culturales
- Valores y creencias personales : tipo de personalidad, fracasos…
- Fisiopatológicos
+ Procesos psiquiátricos
+ Procesos de enfermedades crónicas degenerativas
+ Amputaciones
+ Tener alguna limitación física o psíquica
8.PATRÓN ROL-RELACIONES
Descripción
Relación:
- Naturaleza relacional de la persona. Tenemos necesidad de los demás.
- Gran importancia para el desarrollo personal y de los grupos.
- Las personas se comprometen en diferentes niveles de relaciones: no todas tiene la
misma entidad. Unas son más próximas y otras más lejanas; unas más fuertes y
otras más superficiales.
- Las relaciones puede ser de apoyo y de desarrollo o pueden ser de violencia; abuso
y de estrés
Rol
¿Qué es el Rol?: función o papel que desempeña una persona.
El rol es fruto de los compromisos que la persona va adquiriendo. La madurez de la persona
está en relación con esa capacidad de mantener relaciones estables y responder a sus
compromisos.
Valoración
- Descripción de las relaciones con la familia, amigos, compañeros de trabajo
- Estructura y apoyo familiar
- Procesos familiares de toma de decisiones
- Problemas y/o preocupaciones familiares (jerarquización muy marcada y problema
de desigualdad y abuso)
- Relaciones con los demás
- Relaciones significativas
- Satisfacción / insatisfacción con el rol
- Compromisos
Factores que afectan a este patrón

- Edad
- Educación/ Cultura
- Personalidad
- Fisiopatológicos
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Descripción
La persona está en continua interacción con el entorno (expuestos a las inclemencias con el
tiempo, gérmenes, presiones de trabajo, condicionantes físicos de las viviendas); antes eso,
la persona tiene unos mecanismos de adaptación.
La enfermera debe conocer como la persona de forma habitual se adapta a los estímulos
que recibe.
9.PATRÓN ADAPTACIÓN – TOLERANCIA AL ESTRÉS

Un suceso estresante es todo suceso que amenaza o cambia la integridad del ser humano o
su estabilidad: enfermedad, situación, problema...
Hay distintas formas de responder: unas pueden ser efectivas y otras no. Describe el patrón
general de adaptación y la efectividad del patrón en términos de tolerancia al estrés. Incluye
la capacidad para resistir/afrontar cambios en la propia integridad, formas de tratar el estrés,
sistemas de apoyo familiar o de otro tipo y la habilidad percibida para controlar y dirigir
situaciones.
Valoración
- Naturaleza de los agentes estresantes habituales
- Percepción del nivel de estrés
- Descripción de las respuestas generales y específicas al estrés
- Estrategias habituales para la gestión del estrés y efectividad de las mismas
- Cambios vitales y pérdidas
- Estrategias de afrontamiento
- Percepción del control sobre los acontecimientos
Entrevista
- Cuénteme, ¿cómo está llevando este proceso?
- ¿Cómo le está influyendo esta situación en su vida?
- Cuando ha tenido situaciones difíciles o problemas importantes, ¿cómo los ha
tratado?
- ¿Qué cosas le producen tensión? ¿Suele estar tenso o relajado la mayor parte del
día?
10.PATRÓN DE VALORES Y CREENCIAS

Descripción
Valores: aspectos muy relevantes en la vida de una persona que contribuyen a dar
sentido/significado a la vida, a la enfermedad y en general a las distintas situaciones por las
que pasa una persona a lo largo de la vida. Se manifiestan en las actuaciones, decisiones
de la persona y comportamientos de la persona.
Creencias: aquello que la persona considera que es verdadero. Las creencias pueden ser de
distintos tipos: acerca de la salud, de lo que está bien y mal. También dan respuesta a temas
importantes como : ¿Existe Dios? ¿es la vida algo puramente material o hay algo más?
¿Qué hay después de la vida?
Valoración
- Antecedentes culturales, étnicos
- Objetivos en la vida
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- Lo que es importante para la persona cuidada y para su familia

- Importancia de la religión/espiritualidad
- Impacto de los problemas de salud en la espiritualidad...
Entrevista:
¿Qué cosas son las que más valora en esta situación?
¿Qué es lo más importante para usted en estos momentos?
¿Cómo le podemos ayudar?
¿Qué sentido tiene para usted esta situación/enfermedad/proceso?
¿Ha cambiado su forma de ver la vida desde que está en esta situación?
11. PATRÓN SEXUALIDAD-FERTILIDAD

Descripción
Refleja la identidad sexual de la persona e implica la capacidad que tiene de expresar su
sexualidad y lograr unas relaciones individuales e interpersonales satisfactorias. Describe
también el estado y la capacidad reproductiva de la persona.
Sexualidad: conjunto de características biológicas, psicológicas y socioculturales que

configuran a una persona y que la definen como perteneciente a uno u otro sexo. Es por
tanto un concepto holístico e integral.
Forma de entender la sexualidad de forma reduccionista: cuando se limita o se equipara

únicamente con:
- Actividad sexual
- Instinto
Salud sexual: es la integración de los aspectos somáticos, emocionales, intelectuales y

sociales del ser humano de forma que enriquezca y mejore la personalidad, la comunicación
y el amor (OMS).
Identidad sexual: ser y sentirse hombre o mujer

Se fundamenta desde el punto de vista biológico en la existencia de gónadas y caracteres
secundarios masculinos o femeninos. Su sustrato molecular son los cromosomas (XX o XY)
y las hormonas y receptores:
- Testosterona (varones)
- Estrógenos (mujeres)
Orientación sexual: la atracción física/sexual por personas de distinto o del mismo sexo:
heterosexualidad/ homosexualidad.
La identidad y orientación sexual son cuestiones de difícil estudio ya que tienen como
sustrato el cerebro. El cerebro está modelado no sólo por genes y hormonas sino también
por comportamientos, educación y decisiones libres.
La biología humana se modula de forma importante por la educación especialmente en los

primeros años de vida. El hombre no está condicionado de forma absoluta por sus
tendencias, que deben ser dirigidas e integradas de forma armónica.
La enfermera debe cuidar a las personas que por causa de la enfermedad, violencia o
estilos de vida, experimentan o están en riesgo de experimentar alteraciones en su salud
sexual y que por lo tanto afecta o puede llegar a afectar a su sexualidad-fertilidad.
15
Valoración
- Muchas veces de forma indirecta
- Valorar antes patrones de rol-relaciones, autopercepción autoconcepto, percepción-
mantenimiento de la salud
- Explorar la percepción de la persona acerca de su propia identidad como mujer o
varón
- Explorar patrón de fertilidad
- Según el contexto y preparación del profesional se pueden abordar aspectos
relacionados con problemas que pueden existir debido a :
+ Hábitos de vida poco saludables en este patrón
+ Faltas de conocimiento
+ Dificultades que pueden aparecer debido a tratamientos o procesos de
enfermedad
DIAGNÓSTICO (2)
El diagnóstico, es la emisión de un juicio que explica el estado de una situación. Cuando
diagnosticamos, estamos identificando un problema o situación. Se acentúa la importancia
de que las enfermeras emitan juicios clínicos y de desarrollar una terminología para describir
los fenómenos de salud de interés para la enfermería.
Un diagnóstico enfermero es un juicio clínico sobre las experiencias/respuestas de una

persona, familia o comunidad frente a problemas de salud/procesos vitales reales o
potenciales. El diagnóstico enfermero proporciona la base para la selección de las
intervenciones enfermeras, destinadas a lograr los resultados de los que la enfermera es
responsable.
Se trata de poner nombre y apellido a aquellas situaciones que identificamos en cada uno de
los patrones:
- Manejo del régimen terapéutico
- Déficit de autocuidado: higiene
- Fatiga
- Úlcera por decúbito
- Deterioro cognitivo
PROCESO DIAGNÓSTICO HASTA LLEGAR AL DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

(FASES)
1. Procesamiento de los datos
Establecer una sistemática que facilite la agrupación de los datos
2. Interpretación
Identificamos los datos que son importantes (signos y síntomas), los comparamos
con los patrones o normas y reconocemos pautas o tendencias
3. Validación
Confirmar la exactitud de la interpretación de los datos. Se puede validar con el
propio paciente, familiares, otros profesionales…
ERRORES QUE PUEDEN OCURRIR DURANTE EL PROCESO DE DIAGNÓSTICO

➢ Recogida incompleta e incorrecta de datos:
○ Interpretación incorrecta o incompleta de los datos:
■ deducciones prematuras
16
■ nos dejamos influir por prejuicios

○ Falta de conocimiento clínico o de experiencia (ej. no reconocer un episodio
de hipoglucemia y confundirlo con somnolencia)
Existe la necesidad de un lenguaje común que describa el centro de atención de enfermería:

diagnósticos de enfermería; resultados e intervenciones. En respuesta a esta necesidad
surgen las Taxonomías.
Ventajas:
- Ayuda a describir lo que hacemos las enfermeras y por tanto a definir el campo
propio de enfermería.
- Contribuye a una mejor comunicación entre las enfermeras ya que damos el mismo
nombre a las mismas cosas.
DESARROLLO DE LA TAXONOMÍA NANDA

Nace en 1973 con la Primera Conferencia Nacional (EEUU) de Diagnósticos de Enfermería.
A través de esta asociación se continúan desarrollando y perfeccionando la lista de
diagnósticos aprobados; cada diagnóstico ha llevado un proceso de desarrollo y validación
importante.
➢ NANDA- I (desarrollo de la taxonomía):
- Sigue una estructura similar a los PFS: 13 dominios.
- Cada dominio incluye varias clases (47 clases)
- Hay un total de 244 diagnósticos de enfermería
Cada diagnóstico, consta de 7 ejes (eje: información esencial que tiene que manejar la
enfermera antes de realizar el diagnóstico):
1. Concepto diagnóstico: raíz de la formulación diagnóstica (una o varias palabras:
Adaptación, Autocuidado, Lesión, Movilidad, Nutrición, Náuseas, Vómito…)
2. Tiempo: duración de un periodo o intervalo
➢ Agudo: menos de 6 meses
➢ Crónico: más de seis meses
➢ Intermitente: cesa y empieza de nuevo a intervalos, periódico, cíclico
➢ Continuo: ininterrumpido, sin parar.
3. Unidad de cuidados: la población para la que se forma el diagnóstico determinado
(Individuo, Familia, Grupo, Comunidad)
4. Edad (Feto, Neonato, Lactante, Niño pequeño, Preescolar, Escolar, Adolescente,
Adulto, Anciano)
5. Estado de salud: bienestar, de riesgo, real
6. Descriptor: juicio que delimita o especifica el significado de un diagnóstico:
➢ Aumentado (ej. alteración de la nutrición por exceso)
➢ Comprometido (afrontamiento familiar comprometido)
➢ Deficiente (déficit de autocuidado)
➢ Deteriorado (deterioro de la movilidad)
➢ Disposición para mejorar (disposición para mejorar el autocuidado)
7. Topología: Regiones corporales a las que afecta el diagnóstico (auditivo,
cardiopulmonar, cerebral, cutáneo, gastrointestinal…)
17
TIPOS DE DIAGNÓSTICO
➢ Diagnóstico Real de Enfermería
Juicio clínico sobre la experiencia humana, las respuestas a problemas de salud,
procesos de vida que existen en un individuo, familia o comunidad (Hipotermia,
Náuseas, Deterioro de la integridad cutánea)
➢ Diagnóstico de Promoción la Salud de enfermería

Juicio clínico acerca de la motivación y deseo de una persona, familia o comunidad
de aumentar el bienestar y actualizar el potencial de la salud humana, y puede ser
utilizado en cualquier estado de salud.
➢ Diagnóstico de Riesgo de Enfermería

Describe las respuestas humanas ante problemas de salud, procesos de vida que
pueden desarrollarse en un individuo/familia/comunidad vulnerable. Está apoyado
por los factores de riesgo que contribuyen a una mayor vulnerabilidad. (Riesgo de
infección, Riesgo de lesión, Riesgo de estreñimiento)
➢ Síndrome
Juicio clínico que describe un grupo específico de diagnósticos que suceden juntos, y
que se tratan mejor como un grupo y por medio de intervenciones similares.
COMPONENTES Y FORMULACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

➢ Etiqueta: Proporciona un nombre para el diagnóstico. Es un término o frase concisa
que representa un patrón de señales relacionadas. (primera palabra)
Ej.: Hipertermia
➢ Definición: Descripción clara y exacta del diagnóstico; define su significado y lo
diferencia de otros diagnósticos. (no se incluye en el diagnóstico)
Ej.: Elevación de la temperatura corporal por encima del rango normal
➢ Factores relacionados: Situaciones o circunstancias que pueden causar o contribuir
al desarrollo del diagnóstico.(causa del problema)
Ej.: Aumento de la temperatura corporal por encima del límite normal, Calor al tacto,
Convulsiones, Taquicardia…
○ Factores de riesgo (solo en los diagnósticos de riesgo): Factores ambientales,
y elementos fisiológicos, genéticos y químicos que aumentan la vulnerabilidad
a un acontecimiento nocivo.
➢ Características definitorias: Signos y síntomas clínicos que son manifestación del
diagnóstico.
Ej.: Actividad vigorosa, Anestesia, Deshidratación, Disminución de la sudoración,
Enfermedad, Medicamentos…
Redactar un diagnóstico de enfermería:

- Enunciado I: Etiqueta diagnóstica
- Enunciado II: Factor relacionado [relacionado con → r/c]
- Enunciado III: Características definitorias [manifestado por → m/p]
18
DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS FRENTE A PROBLEMAS DE COLABORACIÓN (PC)

Los problemas de colaboración (PC) son problemas de salud reales o potenciales en los que
la persona requiere que la enfermera realice por él las actividades de tratamiento y control
prescritas por otros profesionales, generalmente el médico.
Se refiere sobre todo a complicaciones potenciales de la situación fisiopatológica,
tratamiento prescrito o pruebas diagnósticas.
Son problemas que la enfermera puede identificar pero que no están dentro
del ámbito independiente de la enfermería.
Formulación:
- utilización de la terminología médica
- complicación potencial + secundario a +causa médica que lo genera
Ej: hemorragia secundaria a tratamiento con fibrinolíticos
Rol de enfermería
- prevenir complicaciones
- detección temprana de signos y síntomas indicadores de su existencia
Actividades
- programar medidas de control y vigilancia
- aplicar tratamiento prescrito por el médico
- aplicar cuidados derivados de estas órdenes
En muchas ocasiones existen guías o protocolos de actuación que se deben instaurar en

cuanto se detecta el problema (autoridad delegada)
PLANIFICACIÓN (3)
Diseño o elaboración de un plan para prevenir, resolver o controlar los problemas
identificados en la valoración y etiquetados a través de los diagnósticos.
Incluye:
1. Determinación de prioridades
Se pueden utilizar distintas teorías o modelos:
➢ Jerarquía de Maslow
➢ Jerarquía de Kalish
➢ Logoterapia de Victor Frank
Claves de la priorización:
- Estabilización de síntomas
- No dejar de lado diagnósticos relacionados con Patrones Funcionales de
Salud más dificultosos
- Prioridades del paciente
- Contrastar con la familia
- Identificar los diagnósticos más influyentes en la situación global de la
persona; los que están condicionando más las respuestas del paciente.
2. Identificación de resultados previstos

Estado, conducta o percepción del individuo, familia o grupo social que puede ser
medido y que es sensible a las intervenciones enfermeras.
19
Ej Antonio: Deterioro de la movilidad r/c masa muscular insuficiente m/p

enlentecimiento en el movimiento (diagnostico) // NOC; tolerancia a la actividad
(resultado). Indicador de resultado: Tolerancia a la caminata
NOC: taxonomía de resultados de enfermería: agrupación estandarizada de

resultados de pacientes desarrollada para evaluar el efecto de las intervenciones
realizadas por enfermería u otros profesionales; van acompañados de una definición.
Los resultados son bastante generales; necesitan concretarse más para poder
medirse. A través de los indicadores de resultados, soy capaz de concretarlos más
para poder medirlos. Los indicadores de resultados, son estados, conductas o
percepciones del individuo, familia o grupo social más sensibles a las intervenciones
enfermeras, conceptualizados en un nivel bajo de abstracción y usados para
identificar el grado de logro de un resultado y se utilizan Escalas Likert.
Clasificación de resultados enfermeros (NOC):

- Dominio 2: Salud Fisiológica
+ Clase L: Integridad tisular Resultado: Curación de la herida por
segunda intención. Definición: magnitud de regeneración de células y
tejidos en una herida abierta.
● Indicadores de resultado: granulado, formación de cicatriz,
disminución del tamaño de la herida.
3. Fijación de Intervenciones
La intervención, es todo tratamiento, basado en el conocimiento y juicio clínico, que
realiza una enfermera para favorecer el resultado esperado.
Se agrupan tanto intervenciones iniciadas por el profesional de enfermería como

intervenciones iniciadas por el médico u otros profesionales pero llevadas a cabo por
la enfermera.
Para poner en práctica una intervención se requiere de una serie de actividades. Las
actividades son acciones específicas que realiza la enfermera para llevar a cabo una
intervención y que ayudan al paciente a avanzar hacia el resultado. Dentro de una
intervención hay varias actividades.
Ejemplo Intervención:
➢ Cuidados del paciente encamado
- Colocar al paciente sobre una colchón anti escaras
- Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada
- Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas
- Fijar un trapecio a la cama si procede
- Vigilar el estado de la piel
- Realizar ejercicios pasivos y/o activos si procede
Características de las intervenciones/actividad

● Basadas en principios científicos y por lo tanto deben reflejar la práctica actual de
enfermería (Enfermería basada en la evidencia)
● Estar suficientemente especificadas (quién, qué, dónde, cuándo, cómo y con qué
frecuencia; verbos de acción concretos)
20
● Estar lo suficientemente individualizadas de acuerdo a las características del

paciente.
Taxonomía NIC (organización sistemática de las intervenciones):

Incluyen intervenciones para el tratamiento y prevención de aspectos fisiológicos y
psicosociales; tratamiento y prevención de enfermedades; fomento de la salud;
intervenciones para individuos, familias y comunidades y cuidados indirectos. Se incluyen
intervenciones individuales o en equipo; pueden utilizarse en cualquier situación de la
práctica.
4. Documentación
Es importante tener registrado informáticamente todo lo que hacemos con los
pacientes; es la única manera de ratificarlo.
Plan de cuidados=registro (tipos de planes de cuidados):
➢ Individualizados (lo ideal):
+ Ventajas: abarca las necesidades de mi paciente de manera muy
individualizada
+ Desventajas: requiere mucho tiempo ya que requiere más juicio
clínico/reflexión
➢ Estandarizados:
+ Ventajas: han sido ya elaborados previamente por un grupo de
profesionales y basándose en evidencias científicas. Requieren
menos tiempo
+ Desventajas: individualización; cada persona es diferente…
➢ Guías clínicas:
+ Ventajas: una herramienta muy buena para el trabajo en equipo; ya
que emplea también terminología médica.
+ Desventajas: Requiere gran tiempo de elaboración. Poca
individualización (menos aún que el plan de cuidados estandarizado).
La planificación es muy importante ya que:

- Ayuda a dirigir el cuidado del paciente
- Facilita la comunicación entre los distintos miembros del equipo
- Posibilita la investigación, evaluación, etc.
- Facilitará la determinación del coste de la atención de enfermería
- Ayudará a determinar el personal necesario
IMPLEMENTACIÓN (4)
Nuestro objetivo principal es conocer el estado de salud de la persona, tanto la salud
psíquica como física.
Al ser un proceso cíclico, la implementación se integra tanto con la planificación (guía los
cuidados) como con la evaluación. Muchas veces la evaluación es simultánea a la
implementación.
Etapas de la implementación:
1. Preparación
- Revisión de las intervenciones planificadas
- Análisis de los conocimientos y habilidades exigidos
21
- Previsión de las complicaciones previstas
2. Realización
3. Documentación
Registrar las intervenciones realizadas, lo que no está escrito no se ha hecho.
Registro en papel, o informatizado
4. Actividades principales
4.1. Dar y recibir informes
3 situaciones principales:
1. Cambio de turno
2. Traslado de planta
3. Comunicación interdisciplinar
Guías para realizar informes:

- Siga políticas y procedimientos (Situación Antecedentes Valoración
Indicación)
- Ser específicas (sobre todo en situaciones de emergencia)
- Describir el estado de vías invasivas
- Hincapié en hallazgos anormales
- Pedir aclaraciones cuando lo necesitemos
4.2. Asignar prioridades diarias

- Hacer una ronda rápida inicial (para valorar constantes, medicación
urgente…)
- Verificar la información crítica tras cambio de turno
- Determinar las IE necesarias
- Decidir qué debo hacer yo, qué puede hacer el paciente (hay que
fomentar la autonomía) y que puedo delegar
4.3. Delegar de manera apropiada

Delegar: transferir a una persona competente la autoridad para realizar una
tarea determinada en una situación concreta, a la vez que conserva la
responsabilidad de los resultados
Las 5 comprobaciones
- Tarea correcta
- Situación correcta
- Persona correcta
- Indicación y comunicación correcta
- Enseñanza, supervisión y evaluación correctas
4 etapas:
1.Valorar y planificar
2. Comunicar
3. Asegurar vigilancia y supervisión
4.Evaluar y dar retroalimentación
4.4. Coordinar cuidados y Vigilancia (4.5)

Incluye:
- Control de estado del paciente y su respuesta a los cuidados
22
- Control para localizar procesos que tiendan a provocar errores o

riesgos
- Comprobación de omisiones de cuidados
- Realización de correcciones y desarrollo de redes de redes de
seguridad
Identificar, interrumpir y corregir errores:estrategias para:
- Identificación: conocimiento del paciente, del plan, vigilancia, doble
comprobación,…
- Interrupción de errores: ofrecimiento de ayuda, aclaraciones,
interrupción verbal
- Corrección de errores: persistencia, presencia física, presentación de
opciones, implicación de otra enfermera
4.5. Realizar las IE

Implica: prepararse, realizar las IEs, determinar las respuestas y hacer los
cambios necesarios
Proactividad: promover seguridad, confort y eficacia
- ¿Estoy cualificada para llevarla a cabo y es prudente que lo haga?
- ¿Qué puedo necesitar?
- ¿Qué puedo hacer para prevenir posibles complicaciones?¿Estoy
preparada para conllevar la potencial complicación?
- ¿Está preparado el enfermo?
Práctica Basada en la Evidencia

- Pronostica los resultados posibles:
+ riesgo/beneficio
+ identifica como reducir el riesgo
+ identifica como promover confort y reducir estrés
- Obtén los recursos requeridos (equipo, tiempo, etc)
- Haz partícipe al enfermo y personas significativas
4.6. Registrar de manera efectiva

Tras brindar cuidados, la prioridad es registrar, por::
1. Estimula la memoria y ayuda a recordar algo más que necesita valorar
o hacer
2. Registro más minucioso si tenemos recuerdos recientes
6 propósitos:
- Comunicar cuidados brindados
- Ayudar a compañeros y una misma a identificar patrones
- Asegurar cuidados basados en evidencia
- Proporcionar la base para la evaluación
- Crear un documento legal
- Dar la validación (costo de cuidados)
EVALUACIÓN (5)
Proceso continuo por el que evaluamos el progreso del paciente hacia la consecución de los
resultados/objetivos. Se evaluará la efectividad de las intervenciones en relación a los
resultados/objetivos.
23
Hay que trabajar con resultados/objetivos definidos. Hace falta recoger datos sobre el estado
de salud y en concreto datos (signos y síntomas) que me ayuden a decidir si los resultados
se han conseguido: indicadores de resultado. Como consecuencia de la evaluación se
revisará y si es necesario se modificará el plan de cuidados (Retroalimentación continua con
el paciente y la familia para potenciar sus logros)
FASES DE LA EVALUACIÓN:
1. REVALORACIÓN
- Si las acciones de enfermería son las apropiadas
- Si existe necesidad de revisar las intervenciones
- Si el paciente desarrolla nuevas intervenciones
- Si existe necesidad de referencia a otros ámbitos
- Si existe necesidad de reasignar las prioridades para cubrir las demandas de
atención cambiantes (muy importante → priorización)
Mejor manera de plantear la revaloración:
- Observación directa
- Preguntar al paciente
- Revisión de la documentación
2. MODIFICACIÓN DEL PLAN DE CUIDADOS

Es algo continuo y habitual.
3. FIN DE LOS CUIDADOS

Puede que algunas metas no se hayan cubierto; tendremos que registrar las razones
por las que no se alcanzaron. “La hospitalización es tan solo un punto en el proceso
de salud de la persona”
Preguntas orientativas para la evaluación:

- ¿Se consiguió el resultado?
- ¿Está bien identificado el problema?
- ¿Es adecuado el objetivo planificado?
- ¿Está bien identificado el factor relacionado?
- ¿Son adecuadas las intervenciones?
REGISTROS DE ENFERMERÍA
Gran tradición de comunicación oral (el parte) en enfermería para la transmisión de
información acerca del estado de los pacientes. El requisito de una documentación escrita
apareció con la introducción del PAE (años 70- 80). Han sido razones legales y
profesionales las que han impulsado esta utilización:
- Necesidad de aportar evidencia de la propia contribución
- Continuidad del cuidado
- Dejar constancia de qué, quién y por qué se ha realizado un determinado cuidado al
paciente
Dificultades y resistencias en la práctica a la exigencia de la documentación. (También al

PAE) → Rechazo a la enfermería que subyace en el proceso de atención de enfermería:
mayor autonomía y responsabilidad.
Los registros deben incluir:

➢ Registro de valoración
24
+ Estructurado
+ Semiestructurado
+ Abierto
➢ Registro del plan de cuidados (diagnósticos de enfermería; problemas de

colaboración; resultados e intervenciones/actividades)
+ Estandarizados
+ Individualizados
+ Guías clínicas
Tipos de registros:
➢ Registros papel (cada vez menos frecuentes)
➢ Registros Informatizados (registros electrónicos)
Están estructurados previamente y tienen codificación de lenguajes. Este tipo de
registros electrónicos está fomentando el uso de Lenguajes Estandarizados de
Enfermería (LEE)
Importancia del tema:

- Los registros de enfermería no son sólo vehículos para el almacenaje e intercambio
de información sino que también promueven un modo de entender la enfermería.
- Reflejan la práctica profesional: modelo de práctica, contenido..
- Importancia de “lenguajes” que reflejen adecuadamente el contenido profesional: los
fenómenos de interés de los profesionales; intervenciones…
- Importancia de un lenguaje unificado que refleje la práctica real de enfermería: “Si no
lo puedes nombrar, no podemos controlarlo, ni llevarlo a la práctica, ni investigar
sobre ello, ni enseñarlo, ni saber lo que cuesta, ni sacarlo a la luz pública”
Motivos por los que es conveniente utilizar los Lenguajes Estandarizados de Enfermería
(LEE):
- Ayudan a descubrir el foco y contenido de la práctica de enfermería a través del
desarrollo de los diagnósticos, intervenciones y resultados de enfermería.
- Permiten determinar relaciones entre diagnósticos, resultados e intervenciones de
enfermería.
- Ayudan a determinar el contenido del cuidado que necesita la
persona/familia/comunidad. Se identifica el grado de complejidad del paciente y por
tanto la dedicación de tiempo de enfermería. Esto ayuda a establecer “ratios
enfermera/paciente”.
- Orientan la investigación hacia la ciencia de enfermería: como por ejemplo identificar
nuevos fenómenos de interés para enfermería o evaluar intervenciones de
enfermería.
ATIC
La terminología ATIC se basa en el lenguaje natural/coloquial de las enfermeras
asistenciales, cuyos conceptos se someten a un refinamiento teórico. Tiene una estructura
matricial, no taxonómica, y persigue la representación del proceso de prestación de
cuidados (proceso de atencion de enfermeria) de forma circular e iterativa (unos se
relacionan con otros), en la que el foco de la enfermería, es la interacción de la enfermera
con las personas beneficiarias de los cuidados.
25
El elemento esencial en ATIC son conceptos que se relacionan entre sí de manera matricial,
y que recoge los juicios de la enfermera.
Ejes:
- Eje de valoración
- Eje diagnóstico
- Eje intervención
Hay problemas de salud que quedan delimitados al ámbito de la responsabilidad médica.

Otros se sitúan en el de la responsabilidad enfermera y otros quedan dentro del ámbito de la
corresponsabilidad (problemas de colaboración). Se duda que ninguna enfermera
pretendiera emitir un juicio clínico para diagnosticar una diabetes o un sarcoma. En cambio,
a diario las enfermeras diagnostican y tratan a personas que sufren una hipoglucemia, que
presentan una infección en una herida crónica, o que tienen riesgo de experimentar un
síndrome post dosis después de la administración de una vacuna.
De todo ello, de lo que se lleva a cabo (intervenciones), del porqué lo hacemos

(diagnósticos) y para qué lo hacemos (resultados) trata la terminología ATIC, un lenguaje
enfermero de interfase (además de ser un lenguaje natural, facilita el ser codificado en los
sistemas informáticos), orientado a conceptos y desarrollado desde 1992.
Fundamentado en la conceptualización interpretativa de los elementos metaparadigmáticos

disciplinares (persona, entorno, salud, cuidado), complementario a las clasificaciones
tradicionales, sometido a un proceso formal de validación, que se sustenta sobre el análisis
de la producción científica, implantado en la práctica asistencial desde 2007, reconocido por
distintas organizaciones profesionales, incorporado en los planes de estudios de varias
facultades de Enfermería, empleado por otras disciplinas como ejemplo de terminología de
interfase y evaluado en términos de uso , satisfacción, contribución a la seguridad clínica, la
comunicación interprofesional y los resultados. Es una terminología que se basa en el
lenguaje natural de las enfermeras asistenciales, cuyos conceptos se someten a un
refinamiento teórico. Dicho lenguaje pretende facilitar y optimizar el registro y la explotación
de los datos de la prestación de cuidados, contribuyendo a hacer más visible el impacto de
estas prestaciones en la salud y la autonomía de los ciudadanos.
EJE VALORACIÓN
Principios de no-linealidad, para representar de forma más adecuada los procesos mentales
que las enfermeras realizan al evaluar a una persona y su contexto.
El registro de los datos de valoración, por completo que pueda ser, siempre será un resumen
de lo que esa enfermera ha sido capaz de procesar mentalmente.
EJE DIAGNÓSTICO
Los diagnósticos incluidos contemplan la premisa de que, dentro del ámbito de su
responsabilidad, las enfermeras no sólo diagnostican respuestas a problemas de salud
reales o potenciales en personas, grupos o comunidades, sino que también diagnostican
PS. El registro de un diagnóstico es reflejo de la conclusión enfermera sobre el estado, el
problema o el resultado de salud del paciente. Esta conclusión está condicionada por el
grado de pericia clínica de cada enfermera. En este sentido, la identificación de los
resultados de salud es producto del juicio clínico sobre la evolución del estado de salud de la
26
persona. Por ello, ATIC no contiene un eje de resultados, sino que estos se integran en el
eje valoración y en el eje diagnóstico.
Los elementos que apoyan el diagnóstico (factores de riesgo, causales, predisponentes,

desencadenantes y manifestaciones) han de estar registrados en la valoración y no
necesariamente explicitados como parte de la etiqueta diagnóstica.
EJE INTERVENCIÓN
Actuaciones cuidadoras autónomas y de colaboración. “prescripción y realización de una
prestación enfermera que deriva del diagnóstico y refleja el abordaje para su prevención,
resolución o paliación total o parcial. En este sentido, una intervención sería lo “que se hace”
y un procedimiento sería el “cómo se hace”..
27

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FUNDAMENTOS METODOLÓGICOS 2021-2022

EL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA (PAE)

El proceso de atención de enfermería (PAE), es un método sistemático y organizado para

Lydia Hall describió el proceso de cuidado de manera imprecisa en 1950 y, posteriormente,

“Dña. Juliana es una señora de 65 años, diagnosticada de enfermedad de Parkinson hace

ETAPAS DEL PAE

- No es posible llegar a ese conocimiento individualizado sin establecer un

2. FORMULAR DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA →

Métodos de valoración del paciente

momento la dignidad del paciente y con respeto, con conocimientos…

Se hace una inspección general (aspecto general, higiene,

➢ Palpación: Uso del tacto para determinar características de

➢ Auscultación: Escuchar los sonidos producidos por el organismo

3. PLANIFICACIÓN 🡪 toma de decisiones acerca de lo que se quiere conseguir; de los

Ej: si juliana riesgo de soledad, el resultado sería vuelta a su vida social

Problema 🡪 intervención 🡪 resultado Ej: riesgo de lesión 🡪 diagnóstico

4. EJECUCIÓN 🡪 Se ejecuta el plan, las intervenciones o actuaciones se han decidido

REQUISITOS PARA LLEVAR A CABO EL PROCESO DE ENFERMERÍA

CARACTERÍSTICAS DE LOS PFS:

CUESTIONES A TENER EN CUENTA

1.PATRÓN PERCEPCIÓN-MANTENIMIENTO DE LA SALUD

■ Con respecto al motivo de la consulta o a su enfermedad

➢ Factores que influyen

➢ Importancia de este patrón 🡪 es el más importante🡪 acceso para reconocer o

2.PATRÓN NUTRICIONAL – METABÓLICO

● Proporción la energía necesaria para el crecimiento y el mantenimiento de los tejidos

● Nutrientes esenciales → agua, HC, lípidos, proteínas, micronutrientes

● Balance energético → relación entre la energía proporcionada por los alimento y la

● Habrá que valorar: tipo de alimentos; cantidad; horarios; preferencias nutricionales;

● También comprende este patrón el reconocimiento del estado de piel, mucosas y

3. Factores que influyen

4. Importancia del patrón

● Densidad: 1020 a 1025g/l

Valoración del patrón

3. Factores que influyen

4. Importancia del patrón

4.PATRÓN ACTIVIDAD – EJERCICIO

- Depende de la integridad del sistema musculoesquelético, sistema nervioso y de las

2. Exploración física y observación

3. Factores que pueden influir

+ Alteraciones aparato locomotor (artrosis de rodilla; desgaste cadera;

4. Importancia del patrón:

2. Factores que pueden influir:

- Estrés emocional: produce incapacidad para relajarse: aumenta la

Importancia del sueño:

2. Factores que afectan

3. Importancia del patrón

Factores que afectan a este patrón

9.PATRÓN ADAPTACIÓN – TOLERANCIA AL ESTRÉS

10.PATRÓN DE VALORES Y CREENCIAS

- Lo que es importante para la persona cuidada y para su familia

11. PATRÓN SEXUALIDAD-FERTILIDAD

Sexualidad: conjunto de características biológicas, psicológicas y socioculturales que

Forma de entender la sexualidad de forma reduccionista: cuando se limita o se equipara

Salud sexual: es la integración de los aspectos somáticos, emocionales, intelectuales y

Identidad sexual: ser y sentirse hombre o mujer

La biología humana se modula de forma importante por la educación especialmente en los

Un diagnóstico enfermero es un juicio clínico sobre las experiencias/respuestas de una

PROCESO DIAGNÓSTICO HASTA LLEGAR AL DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

ERRORES QUE PUEDEN OCURRIR DURANTE EL PROCESO DE DIAGNÓSTICO

■ nos dejamos influir por prejuicios

Existe la necesidad de un lenguaje común que describa el centro de atención de enfermería:

DESARROLLO DE LA TAXONOMÍA NANDA