Nombre de la niña o niño: ___________________________
Fecha de nacimiento: _______________________________ Nombre del familiar responsable: _____________________ Edad: _______________________________________________ Relación con la niña o niño: __________________________ Teléfono de contacto: _______________________________ Dirección: ___________________________________________ Distrito: __________________ Provincia: _________________ Departamento: ______________ Región: _______________ Nombre de otro familiar responsable: ________________ Edad: _______________________________________________ Relación con el estudiante: __________________________ Teléfono de contacto: _______________________________ Dirección: ___________________________________________ Distrito: ______________ Provincia: ____________________ Departamento: ____________ Región: _________________ SITUACIÓN Y CONTEXTO
CONTEXTO FAMILIAR
1 ¿Quiénes son las personas que viven
actualmente en su casa? 2 Cuando ustedes salen, ¿Quién se queda a cargo de la niña o el niño?
3 ¿Qué actividades le gusta hacer a la
niña o el niño en casa? 4 ¿Qué actividades no le gusta hacer? 5 ¿Qué actividades han realizado en familia en los meses de verano del 2023? 6 ¿Con quiénes o quién conversa la niña o el niño cuando necesita ayuda o algo le ocurre? 7 ¿Qué responsabilidades tiene cada uno de los miembros de su familia? SITUACIÓN SOCIOEMOCIONAL 1 ¿Cómo ha sido el comportamiento de la niña o el niño en este tiempo de vacaciones 2 ¿Este comportamiento persiste actualmente? 3 ¿Cómo se siente la niña o el niño en este tiempo? 4 ¿Cómo se comunica con sus amigos más cercanos? OPORTUNIDAD DE APRENDIZAJE EN CASA 1 ¿Qué actividades de movimiento y juegos realiza la niña o niño en casa? 2 ¿Cuenta en casa con un espacio para realizar las actividades escolares? 3 ¿Quién le explica y dialoga con la niña o el niño sobre la actividad escolar a desarrollar? 4 ¿A quién acude para que le faciliten los materiales para realizar la actividad escolar? 5 ¿Ud. o algún familiar promueve hábitos o rutinas en la niña o niño? ¿Cómo lo hace? Mencione un ejemplo. 6 ¿Ud. o algún familiar le lee o narra historias a la niña o niño? ¿Qué le lee? ¿Con qué frecuencia? 7 ¿Qué actividades de movimiento y juegos realiza la niña o niño en casa?