UNIDAD DE GESTION EDUCATIVA LOCAL Nº 03 LIMA

Institución Educativa Inicial Nº 001

“SAN JUDAS TADEO”

DATOS PARA FICHA ÚNICA DE MATRÍCULA DEL NIÑO(A)

I.- Datos Personales del Niño(a)

 Apellidos y Nombres: ……………………………………………………………DNI………………
 Fecha de Nacimiento: ……………………...*Lugar de Nacimiento: ..............……….........….
*País:................*Departamento:......................*Provincia:....................*Distrito:.....................
 Dirección Actual:.................................………............................*Teléfono:..............................
Distrito: …..……………*Provincia:.............................*Departamento:................................
 Nº de Hermanos:………......… *Lugar que ocupa:.......................... *Religión:……………….
 El niño(a) tiene: Dificultades para el aprendizaje: ……...............…......................….......…...
 Deficiencia Auditiva: …..…..….......…….......…. Deficiencia Visual: …….…..................…….

II.- Desarrollo del Niño(a)

 Nacimiento:
*Parto: Normal: …………………...… *Con Complicaciones: ..……………...……..…
 Psicomotricidad:
*Levantó la Cabeza: ….. meses. *Se Paró: ……… meses. *Se sentó: ……. meses.
*Caminó: ……….meses. *Controló sus Esfínteres: ……. meses. *Gateo…….meses.
 Lenguaje:
*Habló sus Primeras Palabras: ……………meses * Habló con Fluidez: …………… años

III.- Controles de Salud del Niño(a)

*Talla: …………..….*Peso: …………….….. *Tipo de seguro: ………………….………………

IV.- Estado de Salud del Niño(a)

Enfermedades Sufridas Edad Vacunas Edad

 Alergias: …………………………. Experiencias Traumáticas: …………...………….….

V.- Datos de los Padres:

Datos Padre Madre Apoderado/Otros
Apellidos Y Nombres
DNI
Fecha de Nacimiento
Lugar de Nacimiento
Estado Civil
Vive Actualmente
Grado de Instrucción
Ocupación
Dirección C. de Trabajo
Teléfono C. de Trabajo
Vive con Niño(a)

VI.- Personas Autorizadas para Recoger al Niño(a)

Nombre y Apellidos Parentesco DNI

(LLENAR LOS DATOS CON LETRA LEGIBLE Y ENTREGAR EL DOCUMENTO).

Fecha………………………………… Firma:……………………………