artículo Fracturas de meseta tibial

de alta energía
El Dr. Berkson es Resident, Depart-
ment of Orthopaedic Surgery, Rush
University Medical Center, Chicago, IL.
El Dr. Virkus es Assistant Professor,
Department of Orthopaedic Surgery,
Rush University Medical Center, y
Senior Attending Surgeon, Cook
County Hospital, Chicago.
Ni el Dr. Berkson ni el departamento
asociado con él han recibido ayudas
ni poseen acciones en empresas u
organismos relacionados directa o
indirectamente con el tema de este
artículo. El Dr. Virkus o el departamen-
to al que está afiliado tienen acciones
u opciones a ellas en Stryker Corpo-
ration. El Dr. Virkus o el departamento
al que está asociado son consultores o
empleados de Stryker Corporation.
Copyright 2006 by the American
Academy of Orthopaedic Surgeons
(edición original) y copyright 2006 de
Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L.
(edición española)
Eric M. Berkson, Walter W. Virkus
Resumen
La gravedad de una fractura de meseta tibial y la complejidad de su tratamiento
dependen de la energía que haya afectado a la extremidad en el momento del trauma-
tismo. Las lesiones de baja energía suelen producir fracturas por hundimiento unila-
teral, mientras que las de alta energía pueden producir fracturas conminutas
con lesiones óseas, de partes blandas y vasculonerviosas significativas. Para su valo-
ración, hay que realizar un estudio radiográfico adecuado y una cuidadosa evaluación
clínica de las partes blandas circundantes. El tratamiento estará dirigido a salvaguar-
dar la vascularización tisular, poniendo especial énfasis en el restablecimiento de la con-
gruencia articular y del eje mecánico de la extremidad. La fijación externa temporal nor-
malmente facilita la recuperación de las partes blandas, mientras que las técnicas míni-
mamente invasivas y las placas con contorno anatómico pueden limitar el daño de los
tejidos blandos y al mismo tiempo proporcionar una fijación estable. Como alternativa,
la fijación interna limitada y la fijación externa definitiva pueden minimizar la afectación
de las partes blandas, evitar complicaciones y permitir una buena consolidación de las
fracturas. Las complicaciones, como la infección, la pérdida de fijación y la mala aline-
ación, podrán evitarse mejor siguiendo los principios terapéuticos mencionados, que
respetan la biología ósea.
J Am Acad Orthop Surg (Ed Esp) 2006;5:99-110
J Am Acad Orthop Surg 2006;14:20-31

Las características de una fractura
de meseta tibial dependen de la inte-
rrelación entre la anatomía de la tibia,
la dirección de la fuerza aplicada y la
energía a la que se somete la extremi-
dad. Conforme aumenta la energía
sobre el miembro, se incrementa la
complejidad del tratamiento y, por
tanto, empeora el pronóstico.1 Las
fracturas de alta energía tienen una
gran conminución y unos patrones
diferentes que las de baja energía. Las
fracturas de alta energía se asocian
frecuentemente a lesiones importan-
tes de partes blandas, que requieren
una consideración especial y pueden
afectar a las opciones terapéuticas
disponibles.
Con la mejora del conocimiento de las
implicaciones de las lesiones de par-
tes blandas y los avances en el dise-
ño de los dispositivos de fijación inter-
na, se han producido importantes
modificaciones en los principios tera-
péuticos de las fracturas de meseta
tibial de alta energía. La reconstruc-
ción anatómica de la tibia proximal
mediante fijación rígida ya no es el
objetivo. Por el contrario, las técnicas
de reducción indirecta y otros méto-
dos de preservación de partes blan-
das ayudan a salvaguardar la vascu-
larización y a favorecer el restableci-
miento de la congruencia articular y
del eje mecánico del miembro. Los
avances en los implantes para fractu-
ras, como, por ejemplo, las placas
bloqueadas, permiten realizar una fi-
jación más estable junto a una disec-
ción quirúrgica menor. En algunos
casos, dicho método de fijación per-
mite estabilizar las fracturas bicondi-
leas mediante un abordaje unilateral.
Además, conforme aumenta la expe-
riencia con la fijación interna limitada
y la fijación externa con agujas fi-
nas, también mejoran los resultados
mediante fijación externa.
Anatomía patológica
Las fracturas de meseta tibial afectan
a la porción articular de la tibia proxi-
mal. El platillo tibial externo es más
alto que el interno, y forma un ángulo
de 3° de varo con respecto a la diáfi-
sis tibial. El platillo externo es más
pequeño y convexo, mientras que el
interno es mayor y cóncavo. Estas
características hacen que exista una
distribución excéntrica de cargas, por
lo que el platillo interno soporta apro-
ximadamente un 60% de las mismas.2
Esta carga de peso asimétrica hace
que la formación ósea subcondral
interna sea mayor y que, por tanto, el
platillo medial sea más denso y resis-
tente.
La resistencia relativa del platillo
medial, el eje anatómico en valgo de
la extremidad inferior y la propensión
de la pierna a las fuerzas dirigidas
medialmente hacen que las fracturas

102

de baja energía de la meseta externa
sean las más frecuentes. La edad del
paciente, la resistencia y la calidad
ósea desempeñan un importante
papel al respecto. Las fracturas por
separación o en cuña suelen ocurrir en
pacientes jóvenes con hueso rígido,
mientras que las fracturas por hundi-
miento normalmente ocurren en per-
sonas mayores (debido a que su
hueso soporta peor las fuerzas de
compresión).
Las fracturas de tibia proximal de alta
energía producen una gran conminu-
ción y unos patrones de fractura
menos previsibles. Estas fracturas fre-
cuentemente se asocian a fracturas
del platillo medial. Las lesiones aisla-
das de la meseta interna no son sim-
plemente análogas a las fracturas de
meseta externa, sino que muestran un
mayor nivel de daño junto a unos
mecanismos lesionales más graves.
Estas lesiones típicamente afectan
tanto al ligamento colateral lateral
como al ligamento cruzado anterior, y
pueden producir una fractura-luxa-
ción de la rodilla, donde parte o todo
el platillo medial se fractura y el resto
se luxa con respecto al fémur. Con
gran frecuencia se asocian a lesiones
de la arteria poplítea y del nervio pero-
neo.3,4
En las fracturas de alta energía puede
haber una afectación de las espinas
tibiales junto a una rotura funcional de
los ligamentos cruzados anterior o pos-
terior. A menudo, conforme aumenta la
energía de la fractura puede ocurrir una
fractura bicondílea de platillo tibial o
una disociación completa entre la
metáfisis tibial proximal y la diáfisis
tibial.
Aunque se han descrito muchos sis-
temas de clasificación para las fractu-
ras de tibia, hay dos que destacan. La
clasificación AO/ASIF,5 posteriormen-
te adoptada por la Orthopaedic Trau-
ma Association (OTA), distingue entre
fracturas no articulares (o extraarticu-
lares), articulares parciales y articula-
res completas que, después se subdi-
viden según su grado de conminu-
ción. Aunque la fiabilidad interobser-
vador con esta clasificación es
buena,6 los especialistas de Nortea-
mérica prefieren la clasificación más
simple de Schatzker.7,8 En general, las
fracturas de tipo I, II y III de Schatzker
son lesiones de baja energía, mientras
que las de tipo IV, V y VI son de alta
energía, incrementada progresiva-
mente (fig. 1).
Valoración clínica
Las fracturas de meseta tibial de alta
energía tienen un alto riesgo de aso-
ciarse a lesiones de partes blandas y
vasculonerviosas. La exploración físi-
ca debe comenzar con las partes
blandas circundantes. Hay que cons-
tatar si existe inflamación, abrasiones,
contusiones o ampollas. La superficie
anteromedial de la tibia proximal es
subcutánea, y por tanto muy suscep-
tible a sufrir lesiones abiertas. Hay que
explorar cuidadosamente la posible
existencia de heridas que puedan
estar asociadas a dichas fracturas
abiertas. Además, suele haber un
derrame de rodilla. Sin embargo,
cuando la cápsula articular se rompe,
el hemartros puede difundirse a las
partes blandas circundantes.
Se debe valorar cuidadosamente el
estado vasculonervioso de la extre-
midad. En las lesiones de meseta
tibial interna de alta energía son bas-
tante frecuentes las lesiones por esti-
ramiento del nervio peroneo.7 Cuando
existe una isquemia evidente del
miembro, la angiografía podrá ayu-
darnos a localizar la zona lesionada,
aunque no debe suponer que retrase-
mos la exploración vascular y la sub-
siguiente revascularización. La inci-
dencia de síndrome compartimental
en las fracturas de meseta tibial es
elevada. Si se observan comparti-
mentos tibiales anterior y lateral ten-
sos, junto a dolor con el estiramiento
pasivo de los músculos implicados o
dolor no relacionado, se debe medir
la presión de los compartimentos y
realizar una fasciotomía cuando sea
necesaria. Las fracturas de tipo V y VI
de Schatzker tienen más probabilida-
des de producir esta complicación.10
La exploración de los compartimen-
tos de la pierna debe repetirse a
intervalos regulares, puesto que un
síndrome compartimental puede ocu-
Vol. 14, N.º 3 /Tercer Trimestre 2006
E. M. Berkson y W. W. Virkus
rrir pasadas 24 horas o más de la
lesión.11
Radiología
Las radiografías simples centradas en
la rodilla nos ayudan a obtener una
información inicial de las fracturas.
La proyección anteroposterior debe
hacerse con una angulación de 10° en
dirección craneocaudal, para que se
aproxime a la inclinación posterior de
la meseta tibial. De esa forma, pueden
evaluarse las líneas de fractura intra-
articulares e inspeccionarse las espi-
nas tibiales. La proyección lateral
muestra el platillo interno, que es cón-
cavo, de mayor tamaño y más bajo
que el externo. Esta proyección debe
analizarse detenidamente para buscar
fracturas por separación en el plano
coronal, que suelen verse sobre todo
en el platillo medial y son difíciles de
observar sólo mediante la proyección
anteroposterior. Las proyecciones
oblicuas pueden proporcionar con fre-
cuencia más información sobre el tipo
de fractura.
Conforme aumenta la energía que pro-
duce la fractura y, por tanto, su conmi-
nución, se necesitan otras técnicas de
imagen que aporten una información
suplementaria a la radiográfica. Las
radiografías en estrés normalmente no
añaden información para la toma de
decisiones. Sin embargo, las proyec-
ciones con tracción pueden hacer que
la ligamentotaxis ayude a una reduc-
ción parcial de la fractura, evitando que
se superpongan los fragmentos y reve-
lando el tipo de fractura ante el que nos
encontramos.
La tomografía computarizada (TC) de
cortes finos, con reconstrucciones
sagital y coronal, pueden añadir infor-
mación con respecto al patrón tridi-
mensional de la fractura. La recons-
trucción tridimensional puede darnos
aún más información. Chan y cols.12
han demostrado que la obtención de
una TC afecta a la clasificación de las
fracturas en un 25% de los casos, y por
tanto al plan quirúrgico a seguir. El
grado de hundimiento articular muchas
veces se infravalora en las radiografías
simples.13 Si existe gran conminución,
103
Fracturas de meseta tibial de alta energía

Zona de inserción
del ligamento
cruzado anterior

1 2 3
A. No articular Avulsión Metafisaria simple Metafisaria conminuta

1 2 3
B. Articular parcial Separación pura Hundimiento metafisario puro Hundimiento-separación

1 2 3
C. Articular completa Simple Articular simple, metafisaria conminuta Conminución articular
A

Separación Separación- Hundimiento Fractura-separación Fractura Disociación entre

(tipo I) hundimiento central (tipo III) de meseta tibial bituberositaria la metáfisis y la
(tipo II) interna (tipo IV) (tipo V) diáfisis (tipo VI)
B

Figura 1. Clasificaciones de las fracturas de meseta tibial. A. La clasificación AO/ASIF divide las fracturas en no articulares (A), articulares parciales (B) y articulares
completas (C), y las subdivide después según el grado de conminución. El grupo A incluye las fracturas por avulsión ligamentosa. La flecha (B2) indica la fuerza que
actúa en las fracturas por hundimiento. B. Clasificación de Schatzker. Los tipos I, II y III suelen ser fracturas de baja energía. Los tipos IV, V y VI son fracturas de alta
energía. (La imagen A ha sido adaptada con autorización de Watson JT, Wiss D: Fractures of the proximal tibia and fibula, in Bucholz R, Heckman J, Eds: Rockwood
and Green`s Fractures in Adults, Ed. 5. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2001, pág. 1808. La imagen B ha sido adaptada con autorización de Koval K,
Helfet D: Tibial plateau fractures. J Am Acad Orthop Surg 1995;3:86-94.)

104

Figura 2. Fijación externa temporal formando un puente sobre la rodilla.Este tipo de fijador se utiliza para
mantener a corto plazo la longitud y la alineación del miembro, antes de llevar a cabo la reducción abier-
ta y fijación interna (RAFI) definitiva de la fractura.
las imágenes de TC realizadas tras
colocar un fijador externo pueden pro-
porcionar un visión más clara de los
fragmentos de fractura.
La utilidad de la resonancia magnéti-
ca (RM) para las partes blandas y
la alta incidencia de lesiones liga-
mentosas y meniscales en las fractu-
ras de meseta tibial de alta energía
han determinado que muchos auto-
res aconsejen su uso sistemático
en ellas. 14-16 Sin embargo, no se
ha demostrado que el uso de la
RM ayude a conseguir mejores resul-
tados. Esta circunstancia, junto con
la incompatibilidad de la RM con la
mayoría de los fijadores externos,
condiciona que su papel en la valora-
ción de las fracturas de meseta tibial
sea poco claro.
Objetivo del tratamiento
Históricamente las técnicas AO/ASIF
han buscado la reconstrucción anató-
mica de la tibia proximal mediante la
reducción directa y la consiguiente
fijación interna rígida. Algunas veces,
sin embargo, se ha sacrificado la vas-
cularización ósea o de partes blandas
por el hecho de poner demasiado
énfasis en la reconstrucción anatómi-
ca y en la estabilidad absoluta de la
fractura. Mediante estas técnicas,
la tasa de complicaciones de las par-
tes blandas puede llegar a ser de
hasta un 50%.8,17
Al aumentar las tasas de complicacio-
nes y de seudoartrosis, se han desa-
rrollado nuevos métodos biológica-
mente favorables para el tratamiento de
las fracturas. La fijación externa tem-
poral, las técnicas que utilizan una
reducción indirecta de la fractura y los
métodos que evitan la exposición direc-
ta del foco han evitado algunas de las
complicaciones asociadas a la reduc-
ción abierta y fijación externa (RAFI) de
las fracturas. Estas nuevas técnicas uti-
lizan placas o fijadores externos para
controlar las fracturas metafisarias y
diafisarias y lograr una buena estabili-
dad relativa de las mismas. La reduc-
ción se centra en restablecer la longitud
y alineación global, más que en reducir
la líneas de fractura.
Los estudios a largo plazo de las frac-
turas de meseta tibial han demostra-
do que el cartílago de la rodilla puede
tolerar un desplazamiento articular
residual de leve a moderado, con una
baja tasa de artrosis avanzada.18-21 En
un estudio a largo plazo de 260 frac-
turas de meseta tibial, Lansinger y
cols.18 han observado que los mejores
resultados estuvieron más relaciona-
dos con la estabilidad de la rodilla que
con la calidad de la reducción articu-
lar. A pesar de un desplazamiento de
la línea articular tibial residual media
mayor de 3 mm, Weigel y Marsh19 han
demostrado una baja tasa de artrosis
postraumáticas a largo plazo tras un
seguimiento medio de 98 meses. Por
lo tanto, un cierto grado de hundi-
Vol. 14, N.º 3 /Tercer Trimestre 2006
E. M. Berkson y W. W. Virkus
miento articular es tolerable, aunque
la deformidad articular o una falta de
congruencia causante de inestabili-
dad articular podrían producir unos
resultados regulares.4,18,22 Así pues,
en las fracturas de alta energía con
una gran conminución que dificulte la
reconstrucción anatómica de la inter-
línea articular, se debería perseguir
fundamentalmente la congruencia
articular global y el restablecimiento
de la alineación en los planos sagital
y coronal.
Momento adecuado
para la cirugía
Mientras que las fracturas abiertas,
los síndromes compartimentales agu-
dos y las obstrucciones arteriales
necesitan una intervención quirúrgica
inmediata, la mayoría de las fracturas
de meseta tibial requieren una cuida-
dosa valoración, por lo que su fijación
definitiva suele retrasarse. Las fractu-
ras de meseta tibial de alta energía a
menudo presentan una gran inflama-
ción y una lesión de partes blandas,
sobre todo en la zona pretibial. En
estos casos puede utilizarse un fijador
externo que establezca un puente
sobre la rodilla de forma temporal,
para conseguir que la tibia conserve
su longitud aproximada, lograr una
reducción provisional mediante liga-
mentotaxis y mantener la alineación
adecuada en los planos coronal y
sagital23 (fig. 2). La estabilidad pro-
porcionada por el fijador permite res-
tablecer la tibia proximal de forma casi
anatómica y lograr una resolución de
la inflamación de partes blandas más
rápida que las férulas u otras formas
de inmovilización temporal. Los fija-
dores externos que forman un puente
sobre la rodilla también permiten un
fácil acceso para realizar el cuidado
de las heridas y la vigilancia de los
compartimentos, al tiempo que ofre-
cen una estabilidad suficiente para
movilizar a los pacientes de forma
precoz. Pueden hacerse radiografías
en tracción e imágenes de TC para
mejorar la planificación preoperatoria
de la cirugía definitiva. Además, la
reducción provisional puede ayudar-
105
Fracturas de meseta tibial de alta energía
nos a simplificar mucho la cirugía defi-
nitiva, que podría ser difícil a las
2-3 semanas de la lesión si la fractu-
ra no se hubiera mantenido con la lon-
gitud adecuada.
Cuando sea poco probable que las par-
tes blandas evolucionen favorablemen-
te tras 2-3 semanas, habrá que consi-
derar las técnicas de fijación percutá-
nea en combinación con el fijador
externo para lograr la reducción anató-
mica precoz.
Planificación preoperatoria
La planificación preoperatoria es fun-
damental en el tratamiento de las
fracturas graves de meseta tibial.
Debe comenzar en el momento de la
valoración inicial, en el que se toma-
rá la decisión de colocar o no un fija-
dor externo temporal formando un
puente sobre la rodilla. Cuando se
elija la RAFI como tratamiento defini-
tivo, la planificación preoperatoria
deberá considerar los siguientes
aspectos: 1) si la reducción será
abierta o cerrada, 2) qué métodos de
reducción indirecta se utilizarán, 3)
qué incisión se realizará, 4) si hará
falta otra incisión para reducir o fijar
la meseta interna, 5) qué tipo de placa
se usará y 6) si hará falta añadir injer-
to óseo. Cuando se elija la fijación
externa como tratamiento definitivo,
la planificación preoperatoria deberá
incluir la necesidad de una reducción
abierta limitada o percutánea, identi-
ficar el lugar de las incisiones, decidir
qué fijación interna se utilizará y qué
tipo de marco se empleará.
Tratamiento conservador
Algunas fracturas mínimamente des-
plazadas o no desplazadas pueden
tener buenos resultados con el trata-
miento conservador. Sin embargo, las
lesiones de alta energía acostumbran
a dar malos resultados si no se tratan
de forma quirúrgica.7,24-26 Actualmen-
te el tratamiento conservador de las
fracturas de meseta tibial de alta
energía es raro y se reserva para
pacientes cuyos problemas médicos
impidan la cirugía. En tales circuns-
tancias, habrá que usar una tracción
106
esquelética que permita realizar ejer-
cicios de movilización articular para
evitar la rigidez de rodilla. Después,
se colocará un yeso o una ortesis. El
enyesado de entrada de estas fractu-
ras raramente está indicado, excepto
en fracturas mínimamente desplaza-
das en pacientes con altos riesgos
quirúrgicos.
Tratamiento quirúrgico
Fijación externa
La fijación externa desempeña un
papel importante en el tratamiento de
las fracturas de meseta tibial. El
patrón de fijador externo depende-
rá del tipo de fractura y de los objeti-
vos del manejo de las partes blandas
y de la fractura. Los fijadores que for-
man puente sobre la rodilla se colo-
can inmediatamente después de pro-
ducirse la lesión, con la intención de
que permanezcan in situ como máxi-
mo 2-3 semanas, hasta que pueda
realizarse una RAFI27 (fig. 2). El marco
estándar para este propósito consis-
te en dos hemipines de 5 mm en
fémur distal y otros dos en la tibia dis-
tal, conectados entre sí mediante dos
barras. Los pines del fémur deben
colocarse anteriores o anterolatera-
les, para evitar que entren dentro de
la cápsula de la rodilla. Los pines
tibiales distales deben colocarse dis-
talmente a cualquier incisión que se
prevea cuando se realice la RAFI ulte-
rior, para de ese modo minimizar el
riesgo de contaminación. Se aplicará
una tracción axial y se bloqueará el
fijador con la rodilla en ligera flexión,
usando el control radioscópico para
valorar la alineación y la longitud de
la extremidad.
Los fijadores utilizados para neutrali-
zar el componente metafisario de las
fracturas de meseta tibial normalmen-
te no forman un puente sobre la rodi-
lla, por lo que dicha articulación
puede movilizarse. Tales fijadores se
usan en lugar de las placas como tra-
tamiento definitivo. Los fijadores en
anillo de aguja fina, como los híbridos
de Ilizarov, son útiles para estos fines,
aunque también pueden usarse fija-
dores monolaterales con hemipines.19
Se han obtenido excelentes resulta-
dos mediante la fijación externa híbri-
da, puesto que su montaje mecánico
tiene una resistencia similar a la
del montaje con doble placa.28 Lo nor-
mal es que estos fijadores se colo-
quen junto a una fijación interna
limitada mediante tornillos de com-
presión, agujas de Kirschner o placas
pequeñas (fig. 3).
La técnica de fijación interna limitada
junto a fijación comenzará con la
reducción y fijación de la superficie
articular. Esto se logra de forma percu-
tánea o mediante pequeñas incisiones,
bajo control radioscópico o visualiza-
ción directa. Una vez lograda la reduc-
ción, se estabiliza la fractura sólida-
mente, sobre todo con tornillos de
compresión. A continuación se pueden
colocar hemipines en el segmento epi-
fisario o más frecuentemente un cer-
claje a tensión, teniendo cuidado de no
pasar a través de los tendones rotulia-
no o isquiotibiales. Las agujas con oliva
suelen utilizarse para aumentar la esta-
bilidad del segmento epifisario. Las
agujas o los pines deben colocarse al
menos 14 mm por debajo de la super-
ficie articular, para no penetrar en la
cápsula y así minimizar el riesgo de
artritis séptica.29
A continuación, se coloca un anillo en
el montaje del tamaño adecuado, y
después se tensan las agujas. Para dar
mayor estabilidad, puede colocarse
otro hemipin de delante a atrás, fiján-
dolo en el anillo. La fijación distal en la
tibia suele hacerse mediante 2-3 hemi-
pines de 5 mm, unidos entre sí con una
pinza de pines (híbrida) o mediante múl-
tiples hemipines o agujas unidas a ani-
llos adicionales (Ilizarov). Después se
reducen la diáfisis y los segmentos arti-
culares, para a continuación colocar las
barras adecuadas. La visión radioscó-
pica ayuda a confirmar la correcta ali-
neación en los planos coronal y sagital,
y la inspección sirve para verificar la
rotación adecuada.
El manejo de un fijador externo requie-
re diligencia, tanto por parte del pacien-
te como del cirujano, en lo que se refie-
re a los posibles problemas producidos
por las agujas o pines (supuración). La
fijación externa permite movilizar la
rodilla y el tobillo, evitando así su rigi-
 E. M. Berkson y W. W. Virkus

A B C

D E F

Figura 3. Fijador externo híbrido. Radiografías anteroposterior (A) y lateral (B), y TC coronal (C) de un varón de 22 años que sufrió una fractura de alta energía de
tibial proximal y una fractura homolateral diafisaria de tibia, junto a un síndrome compartimental. Radiografías postoperatorias anteroposterior (D) y lateral (E).Tras
realizar una fasciotomía y una fijación externa temporal, se colocó un fijador externo híbrido. Se usó un sólo tornillo de compresión en combinación con agujas
proximales con oliva para lograr la estabilización de la línea articular y minimizar un daño ulterior de las partes blandas. F. Radiografía anteroposterior a los 6 meses
de la intervención que muestra una buena alineación tibial a pesar de que existe una reducción imperfecta de la interlínea articular lateral.

dez. Sin embargo, un exceso de movi-
lidad podría aumentar la inflamación a
nivel de los pines o de las agujas. El cui-
dado diario de los pines es fundamen-
tal, aunque a pesar de ello, ocasional-
mente pueden supurar, sobre todo las
agujas posteriores proximales. Los fija-
dores externos suelen dejarse coloca-
dos durante 2-4 meses, dependiendo
de la consolidación de la fractura, que
se valorará mediante radiografías, con
la posibilidad de cargar peso y a veces
con exploraciones radioscópicas en
estrés. La carga de peso se iniciará una
vez se observe el callo óseo en las
radiografías.
Reducción abierta y fijación
interna
Incisiones
Antes de realizar grandes incisiones,
hay que recuperar las partes blandas
circundantes. La piel deberá ser suave,
las ampollas deberán haber epitelizado
y las arrugas cutáneas tendrán que
estar presentes. El abordaje quirúrgico
es importante, puesto que puede influir
en la forma de fijación y en el manejo de
las partes blandas. La incisión anterior
en la línea media similar a la que se
realiza en las prótesis totales de rodilla
facilitará una posible artroplastia ulterior
de salvamento. Además, permitirá reali-
zar un abordaje simultáneo de ambas
mesetas, aunque conlleve una gran
disección de partes blandas que podría
producir una importante desvasculari-
zación de los fragmentos de la fractura,
retrasando la consolidación y aumen-
tando el riesgo de infección y de seu-
doartrosis. Cuando se elige una incisión
en la línea media, es obligatorio que sólo
se exponga uno de los lados de la tibia
proximal. Ello se puede lograr mediante
un abordaje pararrotuliano lateral o
anteromedial, dependiendo de la mese-
ta tibial que esté afectada.

Vol. 14, N.º 3 /Tercer Trimestre 2006 107

Fracturas de meseta tibial de alta energía
La preocupación por la vasculariza-
ción de la tibial proximal ha marcado
una tendencia a utilizar abordajes qui-
rúrgicos más directos. Las incisiones
laterales o anterolaterales, junto a
otras mediales o posteromediales
limitadas, proporcionan un excelente
abordaje para la reducción y fijación
de las fracturas más complejas de
meseta tibial. Teniendo en cuenta que
la superficie lateral de la tibia tiene una
mejor cobertura de partes blandas,
suele preferirse la vía lateral. Un abor-
daje de base lateral es especialmente
útil para colocar placas por vía míni-
mamente invasiva, que pueden intro-
ducirse de forma submuscular a tra-
vés de esta incisión, para después
colocar de forma percutánea los tor-
nillos de la diáfisis tibial.
En la vía lateral, se realiza una incisión
recta o en palo de hockey anterolate-
ral, desde un punto justo proximal a
la interlínea articular hasta un lugar
justo lateral al tubérculo tibial. Des-
pués hay que extender la incisión
hacia abajo a través de la banda ilio-
tibial proximalmente y la fascia del
compartimiento lateral distalmente. A
continuación, se levanta el músculo
tibial anterior de forma subperióstica
de la tibia proximal hasta el nivel de
la cápsula. Cuando se necesite una
visualización directa de la articula-
ción, se seccionará el ligamento coro-
nario para permitir la retracción pro-
ximal del menisco externo mediante
una sutura de sujeción. La flexión de
la rodilla y la aplicación de un suave
estrés en varo en la pierna abre el
compartimento lateral de la rodilla
para permitir visualizar el platillo.
Opciones de fijación
con placa
A diferencia de las técnicas conven-
cionales de fijación con placas en las
fracturas mediales y laterales median-
te una incisión medial, la técnica de
doble placa con dos incisiones permi-
te proteger las partes blandas y mini-
mizar la vascularización de los frag-
mentos y, por tanto, disminuir la tasa
de infección.9,30 En esta técnica se
coloca una placa lateral mediante una
incisión externa. Es aconsejable usar
108
una placa de 4,5 mm anatómicamen-
te contorneada. Después se realiza
una segunda incisión medial aproxi-
madamente a 1 cm del borde poste-
rior de la tibia y se aplica una placa a
través del intervalo creado entre el
gemelo interno y los tendones de la
pata de ganso. La placa servirá de
sostén (antideslizante), y será más efi-
caz si se coloca en la porción más
baja posible de la meseta, en la zona
en la que habitualmente existe un
saliente en la metáfisis (fig. 4).
Los avances en el diseño de los
implantes han tenido importantes
implicaciones en la fijación estable y
en la limitación de la afectación de
partes blandas de la tibia proximal.
Las placas con tornillos bloqueados
están contorneadas anatómicamente
y tienen tornillos que se bloquean en
la placa con un ángulo fijo.31 Estas
placas ofrecen muchas ventajas.
Puesto que su estabilidad no depen-
de de la fricción generada entre la
placa y el hueso, producen menos
compresión en el periostio y en las
partes blandas. Además, como actú-
an como dispositivos modulares de
ángulo fijo, proporcionan estabilidad a
la meseta adyacente a la placa, así
como a la meseta opuesta. Los mon-
tajes de ángulo fijo permiten que la
meseta medial sea sostenida desde el
lado lateral, proporcionando una sufi-
ciente estabilidad para evitar el uso de
otra placa medial en las fracturas bitu-
berositaria (fig. 5). De hecho, en un
modelo de fracturas bituberositarias
no se han encontrado diferencias
estadísticamente significativas entre
la rigidez biomecánica de una sola
placa lateral de ángulo fijo y una placa
doble.32,33
Sin embargo, cuando se utilizan torni-
llos de bloqueo, a veces no se pueden
colocar en la localización óptima en
algunos tipos de fractura. De hecho, la
dirección de los tornillos viene determi-
nada por la de las roscas de la placa.
Por ello, una placa de bloqueo lateral no
siempre proporciona suficiente estabili-
dad a las fracturas bituberositarias.
Cuando la meseta interna sea pequeña,
conminuta, osteoporótica o cuando
tiene una fractura-separación en el
plano coronal, lo prudente será colocar
una placa adicional soportando la
meseta interna.
Las técnicas de placa de bloqueo habi-
tualmente se usan mediante un abor-
daje lateral. Teniendo en cuenta que los
tornillos de bloqueo no generan una
fuerza de compresión a través de las
líneas de fractura articulares, las agujas
o tornillos percutáneos o a cielo abier-
to proporcionan una fijación suplemen-
taria a la interlínea articular. La placa
proporcionará soporte a la interlínea
articular, permitiendo la consolidación
de la metáfisis y la diáfisis. Una opción
para algunos implantes, cuando se
desee lograr un efecto de compresión,
es utilizar tornillos que no sean de blo-
queo en una placa de bloqueo.
Las placas de bloqueo pueden inser-
tarse de forma submuscular mediante
una incisión pequeña, con los tornillos
de bloqueo colocados de modo percu-
táneo, para minimizar la lesión de las
partes blandas. Estas placas funcionan
igualmente bien cuando se colocan
mediante un abordaje abierto bien pla-
nificado. Las placas más largas con
menor espacio entre los tornillos tienen
ventajas biomecánicas con respecto a
las placas más cortas.
Las indicaciones de las placas de blo-
queo todavía no se conocen bien. En
cada paciente hay que valorar la rela-
ción coste-beneficio, puesto que las
placas de bloqueo cuestan el doble
que las estándar y los tornillos de blo-
queo cuestan 4-6 veces más que los
tornillos estándar. Los resultados ini-
ciales de las placas de bloqueo han
demostrado una menor tasa de infec-
ción y buenos resultados mediante una
sola placa en la mayoría de las fractu-
ras bituberositarias.34-36 Incluso así,
cuando exista una fijación insuficiente
de los fragmentos mediales o en
pacientes con mala calidad ósea,
puede hacer falta añadir una placa
medial estratégicamente colocada.
Recomendaciones
terapéuticas
Fracturas abiertas
Las fracturas abiertas precisan una
antibioterapia adecuada y un conside-
 E. M. Berkson y W. W. Virkus

A B C

D E

Figura 4. Colocación de una doble placa mediante incisiones medial y lateral.Radiografías preoperatorias anteroposterior (A) y lateral (B), y reconstrucción median-
te TC tridimensional (C) de una fractura bituberositaria de meseta tibial. En ellas se muestra la oblicuidad del platillo tibial medial en un varón de 26 años de edad
que sufrió un accidente de tráfico. Radiografías postoperatorias anteroposterior (D) y lateral oblicua (E). Se colocó lateralmente un montaje en ángulo fijo, mien-
tras que el fragmento posteromedial se redujo con una placa antideslizante a través de una pequeña incisión posteromedial. La placa se moldeó para adaptarse a
la meseta y se colocó sobre un pico metafisario para mantener la reducción anatómica.

rable lavado y desbridamiento para
minimizar el riesgo de infección. Las
incisiones que hagamos para ampliar
las heridas abiertas y realizar el desbri-
damiento deben tener en cuenta futu-
ras incisiones que puedan necesitarse
para la fijación definitiva.
Tras un desbridamiento amplio, en
las heridas mínimamente contamina-
das puede lograrse una reconstruc-
ción articular inmediata mediante tor-
nillos de compresión y agujas de
Kirschner. En las heridas limpias,
puede ser aceptable realizar una fija-
ción definitiva mediante placa de sos-
tén o fijador externo con pines o con
agujas finas. Lo más frecuente, como
ocurre en las heridas gravemente
contaminadas, es utilizar un fijador
externo que forme un puente sobre la
rodilla para después realizar una
reconstrucción tardía tras posteriores
desbridamientos. En pacientes con
pérdida ósea importante o como
medida temporal antes de realizar un
cierre secundario o un colgajo, las
bolitas de antibióticos pueden ser
beneficiosas.
Fracturas tipo IV
Las fracturas aisladas de meseta
interna pueden representar una frac-
tura-luxación de rodilla. En estos
casos, hay que valorar y tratar posi-
bles lesiones vasculonerviosas. La
meseta medial suele representar el
fragmento estable intacto. El miembro
inferior entero actúa como brazo de
palanca largo. Cualquier fijación situa-
da internamente estará sujeta a un
gran estrés. Ello puede verse compli-
cado por la rotura completa de los
ligamentos laterales o por lesiones de

Vol. 14, N.º 3 /Tercer Trimestre 2006 109

Fracturas de meseta tibial de alta energía

A B C

D E F

G H

Figura 5. Placa de bloqueo única en una fractura bituberositaria. Radiografías preoperatorias anteroposterior (A) y lateral (B) de un varón de 22 años que sufrió
una fractura bicondílea de meseta tibial de alta energía. C. Reconstrucción preoperatoria mediante TC coronal. D. Imagen radioscópica intraoperatoria que mues-
tra la reducción de la superficie articular y la colocación de un tornillo de compresión. Radiografías postoperatorias anteroposterior (E) y lateral (F). Se colocó una
placa lateral de bloqueo en la tibia proximal, restableciendo el eje mecánico y la congruencia articular, según muestran las radiografías postoperatorias inmedia-
tas. No hizo falta colocar una placa medial adicional, puesto que la fijación del gran fragmento medial fue excelente. Una alternativa podría haber sido colocar la
placa más proximal, con 1-2 tornillos de compresión insertados a través de ella. Radiografías anteroposterior (G) y lateral (H).

110

los ligamentos cruzados anterior y
posterior.
La fijación puede lograrse mediante
una placa medial o con un fijador
externo. En los casos con lesión liga-
mentosa asociada, no deben usarse
sólo tornillos de compresión, puesto
que el largo brazo de palanca de la
pierna podría llevar al fracaso. En la
mayoría de los casos suelen preferir-
se placas de 4,5 mm. La reducción
anatómica mediante métodos cerra-
dos puede ser muy difícil. Ello se debe
a la oblicuidad de la línea de fractura
y a la tendencia de la meseta tibial
desplazada a acortarse y rotar en el
plano sagital.
La reparación de las lesiones asocia-
das de partes blandas se realiza de
forma individual. Se deben reparar las
lesiones meniscales siempre que sea
posible. Las avulsiones óseas de los
ligamentos cruzados podrán reparar-
se directamente mediante suturas o
tornillos. Las reconstrucciones liga-
mentosas ulteriores deberán retrasar-
se hasta que se logre la consolidación
y se recupere el arco de movilidad de
la rodilla.
Fracturas tipos V y VI
Las fracturas de meseta tibial de tipos
V y VI de Schatzker normalmente se
tratan de forma similar a las de tipo IV.
Estas fracturas suelen presentar
importantes lesiones de partes blan-
das. Por lo tanto, puede ser apropia-
do un tratamiento definitivo mediante
fijador externo. La reconstrucción arti-
cular limitada, seguida de una neutra-
lización mediante fijador externo,
puede dar resultados excelen-
tes.19,28,37 Esta técnica es especial-
mente útil en los casos en que existan
importantes lesiones de partes blan-
das, fracturas abiertas y grandes
zonas de conminución en la diáfisis
tibial. Como alternativa, puede usarse
una RAFI mediante doble placa o
placa bloqueada, una vez que se haya
resuelto la inflamación de partes blan-
das con un fijador externo como
puente sobre la rodilla. La conminu-
ción de la interlínea articular que afec-
te a las espinas tibiales puede hacer
difícil determinar la altura adecuada
de las mesetas fracturadas, incluso en
las fracturas de tipo V, en las que
todavía sigue insertada una pequeña
zona de la epífisis en la metáfisis.
La reconstrucción articular puede
lograrse reduciendo las mesetas tibia-
les a la metáfisis o fijando primero las
mesetas tibiales entre sí, para des-
pués reducir todo el segmento articu-
lar a la diáfisis. Cuando se realiza la
reducción individual de las mesetas a
la metáfisis, lo adecuado es reducir y
fijar provisionalmente la menos con-
minuta (normalmente la interna).
Excepto cuando la meseta tenga un
mínimo desplazamiento, ello se hará
de forma abierta, usando el pico dis-
tal de la meseta medial como clave de
la reducción. Esta reducción puede
verse complicada por la rotación de la
meseta medial, que puede ser difícil
de valorar mediante la radioscopia
lateral. La línea de fractura que pasa
por la meseta medial no suele estar en
el plano sagital directo, lo que dificul-
ta la colocación de una pinza para
reducir este fragmento.
Asimismo, la porción distal del frag-
mento de la meseta lateral puede ser
clave para definir la altura articular
lateral al reducir la cortical lateral en
su posición adecuada sobre la metá-
fisis lateral. Para estabilizar las fractu-
ras coronales de la meseta tibial o
estabilizar el tubérculo medial, puede
hacer falta colocar tornillos de delan-
te a atrás. La fijación se continuará
colocando una doble placa o placas
de bloqueo, como se ha mencionado
previamente. Se debe evitar un exce-
so de compresión en las mesetas
tibiales que estrechen la tibia proxi-
mal.
Rehabilitación
La movilización precoz y los ejercicios
en el arco de movilidad son fundamen-
tales para el éxito terapéutico de las
fracturas proximales de la tibia. Cuan-
do la fijación interna sea estable, la
movilidad podrá iniciarse en el primer
día del postoperatorio. Sin embargo, en
caso contrario, la movilidad se hará a
expensas de una pérdida de reducción
de la fractura. Por ello, para la rehabili-
Vol. 14, N.º 3 /Tercer Trimestre 2006
E. M. Berkson y W. W. Virkus
tación se prefiere a menudo una ortesis
articulada.
Aunque hay que iniciar ejercicios preco-
ces para disminuir el riesgo de rigideces
articulares, la carga total de peso se
retrasa hasta 12 semanas después de la
intervención. Durante este período, se
debe tener mucho cuidado para evitar
un equinismo del pie. La utilidad de las
máquinas de movilización pasiva es
controvertida.
Resultados
y complicaciones
Los resultados de las fracturas de
meseta tibial de alta energía son difí-
ciles de valorar, dado la amplia diver-
sidad y gravedad de las mismas, y los
avances en el manejo de estas fractu-
ras con el paso de los años. Sin
embargo, los estudios recientes a
largo plazo de las fracturas de alta
energía indican que puede lograrse
una buena función de la rodilla en las
lesiones graves. Weigel y Marsh19 han
publicado 31 fracturas en 30 pacien-
tes tratados mediante fijador externo
monolateral y fijación interna limitada
de la superficie articular. Tras un
seguimiento mínimo de 5 años, el arco
medio de movilidad estuvo entre 3° y
120°, la puntuación media según la
Iowa Knee Score fue de 90, y sólo el
21% de las rodillas presentó signos
artrósicos de grado 2 o 3. Más recien-
temente Stannard y cols.38 han publi-
cado 39 fracturas de alta energía
(37 pacientes) tratadas mediante
placa percutánea de bloqueo y abor-
daje mínimamente invasivo. A corto
plazo, ningún paciente requirió cirugía
adicional y sólo dos mostraron una
mala alineación.
Como se ha mencionado previamen-
te, las fracturas de meseta tibial de
alta energía tienen más probabilida-
des de dar complicaciones que las de
baja energía. El compromiso de las
partes blandas y la desvasculariza-
ción propia de estas lesiones predis-
ponen a la infección de las fracturas.
Los grandes abordajes quirúrgicos
abiertos necesarios para la fijación
interna añaden más riesgos, y se ha
111
Fracturas de meseta tibial de alta energía

publicado una tasa histórica de infec- ción a la integridad de las partes blan-
ción de hasta el 80%.17,39 Una mayor das (puesto que marcan los tiempos
atención a las partes blandas circun- quirúrgicos, las incisiones y el tipo de
dantes y las nuevas técnicas mínima- tratamiento quirúrgico a seguir). Se
mente invasivas permiten disminuir debe intentar restablecer el eje mecáni-
estos riesgos, aunque las tasas de co y aumentar al máximo la congruen-
infección en las fracturas de alta ener- cia articular, al tiempo que conseguir
gía todavía se sitúan entre el 10 y el una fijación estable que permita la
14%.35 Teniendo en cuenta las devas- movilización precoz. La fijación externa
tadoras consecuencias de esta com- temporal formando un puente sobre la
plicación, se debería hacer todo lo rodilla, la fijación externa definitiva y los
posible para evitarla. nuevos implantes anatómicamente
En las fracturas en las que inicialmen- contorneados con tornillos de bloqueo,
te se haya logrado una fijación esta- junto a otras técnicas con placas bioló-
ble, es raro tener una pérdida de fija- gicas, son métodos eficaces que pue-
ción. Los fracasos a menudo se rela- den ayudar a lograr dichos objetivos.
cionan con una mala calidad ósea, y
en los pacientes ancianos con fractu-
ras de alta energía su tasa puede ser Bibliografía
más alta.40 En tales casos, lo más
aconsejable será usar un fijador exter-
no para mantener la alineación.37 Tam-
bién se ha demostrado que las placas
de bloqueo proporcionan un mejor
anclaje en el hueso osteoporótico, por
lo que pueden ser beneficiosas. Las
seudoartrosis de las fracturas de
meseta tibial de alta energía son raras,
aunque cuando ocurren se dan típica-
mente a nivel metafisario. Esta com-
plicación puede reducirse limitando la
distracción en el foco de fractura o
añadiendo injerto óseo.
La artrosis postraumática a largo plazo
es mayor en pacientes de edad avan-
zada, en los que se ha realizado una
resección meniscal o en los que pre-
senten con una inclinación residual de
la meseta tibial. Sorprendentemente, se
ha observado una pequeña asociación
entre el escalón articular residual y los
cambios degenerativos progresi-
vos.18,19,21 Cuando se produzcan cam-
bios degenerativos importantes, en los
pacientes jóvenes se podrá pensar en
una artrodesis y, en los mayores, en una
artroplastia total de rodilla.

Resumen
El tratamiento de las fracturas proxima-
les de tibia de alta energía debe estar
dirigido a evitar sus complicaciones,
que incluyen la infección, la pérdida de
fijación y la mala alineación. Desde el
primer momento, hay que prestar aten-

112
 E. M. Berkson y W. W. Virkus

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