Capítulo 6
Patología traumática de la rodilla
y la pierna
Fracturas del extremo distal del fémur
Jesús Gómez Vallejo, Antonio Torres Campos, Nieves Blanco Rubio, Jorge Cruz Albareda Albareda
Resumen
El tratamiento de las fracturas de la región supracondílea
supone uno de los grandes retos dentro de la cirugía orto­
pédica y traumatología. El aumento de la incidencia en la
presentación dentro de la población anciana y los avances
en el algoritmo de tratamiento hacen de estas fracturas uno
de los más interesantes campos de estudio. Se han produ­
cido grandes avances en el conocimiento de las implica­
ciones biomecánicas de los sistemas de osteosíntesis y en
el paradigma de los tratamientos, por lo que debemos tener
un conocimiento exhaustivo de las diferentes opciones te­
rapéuticas y de la implicación de aquellos en la curación
de las fracturas.
Anatomía
Se ha acotado de diferentes maneras el área de influencia de
estas fracturas, muchas de ellas atendiendo a conceptos estric-
tamente anatómicos, dejando de lado las implicaciones biome-
cánicas de esta región tan especial del esqueleto. Como con-
cepto biomecánico, se podrían considerar aquellas fracturas que
se producen en la región del fémur distal desde que este pierde
la forma característica cilíndrica de la diáfisis, comprendida por
la metáfisis y la epífisis (cóndilos). Clásicamente se ha definido
como la región que ocupa los 10-15 cm distales del fémur,
obviando las diferencias entre sexo y diferentes estaturas de los
pacientes.1 Una estimación más real es suponer la región supra-
condílea como aquella con forma de paralelogramo cuya base
es la distancia entre los tubérculos condíleos y la altura dos
veces esa misma distancia. Esta representa de manera más real
las implicaciones biomecánicas de las fracturas que aparecen
en esta zona.
También hay que tener en cuenta las fracturas que se pro-
ducen en la región diafisaria con afectación de esta región (ex-
tensión distal), que llegan a ser clasificadas más como «supra-
204
Descargado para Armando Mendoza Sosa (armando_mendozas@my.uvm.edu.mx) en University of the Valley of Mexico - Tlalpan Campus de ClinicalKey.es por Elsevier en
agosto 09, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Capítulo 6.1
condíleas» que como «diafisarias» por los patrones de
inestabilidad que entran en juego. El eje de carga (mecánico)
de la extremidad discurre 8-10° medial al eje anatómico; eso
es de especial importancia a la hora de aplicar los métodos de
osteosíntesis, sobre todo aquellos que ejercen su fortaleza des-
de la cortical lateral (placas), y pone en juego una de las estruc-
turas más importantes en la biodinámica de los ejes vectoriales
que imperan en el fémur, la banda iliotibial. Esta es una de las
razones por las que la extremidad, al fracturarse —y al claudi-
car la banda iliotibial—, encuentra la estabilidad patológica
con deformidad en acortamiento (por la influencia también del
cuádriceps), extensión del fragmento distal (favorecido por la
inserción del tríceps sural) y varo (músculos aductores e isquio-
tibiales) (fig. 6‑1).
Una atención especial supone la región epifisaria distal del
fémur, en íntima relación con la articulación de la rodilla, no
solo compuesta por los dos cóndilos y la escotadura, sino tam-
bién por la región posterior de estos y por la tróclea femoral,
de especial importancia en las fracturas supraintercondíleas. El
eje del fémur en su porción distal (ya que no es un hueso recto,
posee una curvatura anterior) atraviesa el cóndilo lateral por su
región anterior (1/3 anterior), concepto que debemos tener en
cuenta en el tratamiento mediante osteosíntesis de las fracturas
de esta región. Además, el cóndilo medial es ligeramente más
prominente y convexo y, al ser ambos cóndilos paralelos al
plano del suelo, la diferencia morfológica entre ellos crea el
valgo fisiológico de la rodilla. Otra peculiaridad de esta región
es su disposición trapezoidal en la visión horizontal. Los cón-
dilos se ensanchan de anterior a posterior con una pendiente de
10° en su cara lateral y hasta de 25° en la medial, lo que es de
crucial importancia para la colocación del material de osteosín-
tesis.
Etiología e incidencia
La incidencia global de estas fracturas es de alrededor del 6%
de todas las fracturas del fémur,2 y presenta una curva de pre-
© 2022. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
 Capítulo 6 Patología traumática de la rodilla y la pierna
s afectado, pero muchas veces con acortamiento y rotación ex-
Cuádricep
iales
iotib
Isqu
Tríceps sural
Figura 6‑1 Desplazamiento característico de las fracturas distales del
fémur.
sentación bimodal. El primer pico de incidencia se encuentra
en pacientes jóvenes con mecanismos de producción de alta
energía. El segundo pico de incidencia (el más frecuente, con
el 60% de las estas fracturas) se presenta durante la segunda
etapa de la vida, por encima de los 50-60 años, comúnmente
producidas por caídas al suelo desde la propia altura y trauma-
tismos de baja energía en los que el mecanismo de producción
dominante es la rotación y la flexión.
Las lesiones asociadas de partes blandas (meniscos y liga-
mentos) son más prevalentes en la gente joven, para la que la
lesión ligamentosa puede llegar a suponer un problema, pero
no son características de este tipo de lesiones (hasta el 20%),
al igual que las lesiones neurovasculares (0,2%). Tampoco es
muy frecuente la presentación como fracturas abiertas (5-10%).
Pero no por ello debemos dejar de prestar especial atención
para descartarlas.3
Diagnóstico
El diagnóstico de sospecha y la exploración serán las principa-
les armas para desencadenar la solicitud de pruebas, ya que en
el paciente joven con mecanismo de alta energía, las lesiones
más exuberantes o que comprometen seriamente la vida del
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
paciente pueden ocultar en un primer momento el diagnóstico
de estas (sobre todo aquellas unicondíleas, de «Hoffa» o inter-
condíleas sin desplazamiento), en este caso es «el bosque el que
nos impide ver el árbol». Por todo ello, en el paciente politrau-
matizado es indispensable la exploración minuciosa por apara-
tos y los protocolos de actuación en los centros que atiendan a
estos pacientes. Además, con la realización cada vez más ex-
tendida de body-TAC podemos tener una sensación de falsa
seguridad, ya que debemos tener en cuenta que el punto de
mapeo distal de la prueba diagnóstica suele ser el trocánter
menor, dejando sin escanear la zona supracondílea. En el pa-
ciente anciano la exploración será más obvia, pues el paciente
Descargado para Armando Mendoza Sosa (armando_mendozas@my.uvm.edu.mx) en University of the Valley of Mexico - Tlalpan Campus de ClinicalKey.es por Elsevier en
agosto 09, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
205
acude por impotencia funcional y deformidad del miembro
terna, por lo que la exploración de la extremidad es fundamen-
tal, ya que un facultativo poco avezado podría confundirlo de
entrada con una fractura del fémur proximal.
Una vez realizada la exploración y el diagnóstico de sos-
pecha, la radiografía del fémur en proyección anteroposterior
y lateral será la prueba fundamental. Conviene la realización
del fémur completo para descartar fracturas bifocales o de
extensión diafisaria. En los pacientes con un patrón simple de
fractura sin afectación articular no sería necesario otro tipo
de prueba de imagen para confirmar el diagnóstico. Pero en
las de trazo complejo o con afectación articular la TAC será
más que recomendable, ya que hasta un tercio de las fracturas
de trazo coronal en la zona condílea pueden pasar desaperci-
bidas.4
La realización de una RM puede ser útil para el diagnós-
tico de lesiones de partes blandas asociadas, pero no se puede
recomendar de rutina previa a la cirugía. Una vez realizada la
osteosíntesis o estabilización primaria de la fractura, debería
realizarse en el mismo acto quirúrgico la exploración bajo
anestesia de la rodilla (ligamentos colaterales, ligamentos
cruzados, bloqueos meniscales, etc.), y si se sospecha alguna
lesión, la potencia diagnóstica de la resonancia será mayor.5
En una lesión aguda sobre una rodilla, la cantidad de edema
y hemartros en las imágenes realizadas podría mostrar lesio-
nes ficticias, por lo que podría ser más interesante la realiza-
ción de esta prueba a las 3 o 4 semanas en el caso de sospe-
char alguna lesión ligamentosa, teniendo en cuenta la
capacidad ferromagnética del dispositivo de osteosíntesis
utilizado.
Clasificación
Con el avance de los medios de transmisión de imágenes, la
clasificación de un caso individual ha podido perder vigencia,
pero esta sigue siendo fundamental para el estudio de estas
fracturas y para poder establecer un método terapéutico y eva-
luar su pronóstico. Por ello es necesaria una clasificación sen-
cilla en su uso, que en su nomenclatura tenga en cuenta la gra-
dación de la gravedad y el pronóstico y que no deje fuera de
ella tipos característicos o especiales de fractura.
En todo caso habrá factores que marcan la «personalidad
de la fractura» que difícilmente se tengan en cuenta a la hora
de realizar una clasificación y que deberán ser reseñados, como
son:1
• Grado de desplazamiento y angulación.
• Extensión del trazo de fractura.
• Fracturas bifocales y de huesos adyacentes.
• Lesión de partes blandas.
• Lesiones neurovasculares.
Aunque existen múltiples clasificaciones para este tipo de frac-
turas, la clásica clasificación propuesta por Müller integrada en
el sistema AO/OTA es la más aceptada6 (cuadro 6‑1).
En 2018 se realizó una revisión de esta clasificación en la
que se introdujo una nueva nomenclatura y tipos de fractura.7
En ella aparecen clasificados trazos especiales como fracturas
avulsiones, lesiones trocleares o de Hoffa bilaterales8 (fig. 6‑2).
206
Cuadro 6‑1 Clasificación de las fracturas distales
de fémur según la AO/OTA
33A: extraarticular
A1: simple (fractura en dos fragmentos).
A2: cuña metafisaria.
A3: metafisaria compleja (conminuta).
33B: articular parcial unicondílea (una parte de la superficie
articular permanece unida al eje proximal)
B1: cóndilo lateral.
B2: cóndilo medial.
B3: plano coronal (fractura de Hoffa).
33C: articular completa (fragmento articular
completamente separado del eje)
C1: metafisaria y articular simple.
C2: conminución metafisaria y articular simple.
C3: metafisaria y articular conminuta.
Opciones de tratamiento
Tratamiento conservador
Antes de la aparición de los nuevos avances en la realización
de la osteosíntesis (anestesia, antibioterapia, implantes, etc.) el
tratamiento de elección era el conservador.9 Los primeros estu-
dios comparando el tratamiento conservador con el quirúrgico
mostraban unos resultados sensiblemente mejores a favor del
tratamiento conservador (hasta un 90% de buenos y excelentes
resultados).10 Pero esta tendencia ha sido invertida y a día de
hoy el tratamiento conservador solo se recomienda en casos
seleccionados en los que el paciente no puede someterse a
­cirugía; además el desplazamiento de la fractura ha de ser mí-
nimo y el paciente debe ser capaz de convivir con una inmovi-
lización al menos durante 6 semanas, ya que la sección tronco-
cónica del muslo no es la región idónea para colocar una
inmovilización con yeso. En las fracturas conminutas, si el pa-
ciente está lo suficientemente enfermo como para no poder
tolerar un tratamiento quirúrgico, la tracción durante alrededor
de 6 semanas y posterior colocación de inmovilización con
yeso puede ser una opción, asumiendo el riesgo del encama-
miento prolongado. Si la fractura de estos pacientes no está
33B3.1
Figura 6‑2 Nueva clasificación de tres fracturas especiales de fémur distal según la AO/OTA.
Descargado para Armando Mendoza Sosa (armando_mendozas@my.uvm.edu.mx) en University of the Valley of Mexico - Tlalpan Campus de ClinicalKey.es por Elsevier en
agosto 09, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Parte II Rodilla
desplazada, pueden ser tratados con ferulización directa y mo-
vilización temprana con un control exhaustivo de partes blandas
y controles radiológicos.
Tratamiento quirúrgico
Actualmente es el tratamiento de elección de este tipo de frac-
turas.11 Además de unos muy buenos resultados, permite la
movilización temprana del paciente (rodilla incluida) incluso
en las fracturas de afectación intraarticular. El objetivo del tra-
tamiento es la curación de la fractura (consolidación), pero no
a cualquier precio. Deben respetarse los ejes espaciales de la
extremidad afectada y, a poder ser, alcanzar la mejor funciona-
lidad posible.
El tratamiento de las fracturas se debe planificar antes de
realizar cualquier actuación quirúrgica. La correcta planifica-
ción del tratamiento de una fractura no se basa exclusivamen-
te en el estudio de imágenes renderizadas en tres dimensiones
y la aplicación exclusiva de programas informáticos que nos
diseñan y muestran la colocación de los implantes (que podría
ser muy interesante).12 Cuando se plantea el tratamiento de una
fractura compleja como pueden ser estas que nos atañen, la
corrección de la deformidad en todos sus planos y la reducción
anatómica de cada fragmento puede ser una entelequia, por lo
que el estudio de la «personalidad» de cada fractura, el tiempo
de actuación más adecuado, la elección de la vía de abordaje
que nos permita la mayor solución de problemas y el implan-
te compatible para esa fractura son las bases de la planifica-
ción de cualquier tipo tratamiento. Hay que recordar que pue-
den existir varios tratamientos óptimos para una misma
fractura, por lo que en algunas ocasiones el tipo de paciente y
los conocimientos del cirujano pueden prevalecer sobre el tipo
de fractura.
Secuencia del tratamiento
Hay dos factores principales que pueden afectar a la programa-
ción y secuencia del tratamiento. El estado de partes blandas
(fracturas abiertas o cerradas) y el paciente politraumatizado.
En las fracturas abiertas, la preservación del miembro debe
ser el objetivo primario. La fijación externa en los casos en que
la cobertura con tejido vital de la lesión no sea posible (Gusti-
lo III) puede ser la principal opción, dejando para un segundo
tiempo el tratamiento definitivo.
33B3.3 33A1.1/2
 Capítulo 6 Patología traumática de la rodilla y la pierna
En los pacientes politraumatizados, la preservación de la
vida debe ser el principal objetivo, por lo que la cirugía del
control de daños (v. capítulo correspondiente) será la mejor
opción. Debemos tener en cuenta que el «control de daños» no
puede ser una excusa para no realizar el tratamiento óptimo en
un paciente estable al que se le podría aplicar un tratamiento
definitivo.
En una fractura aislada, la lesión de partes blandas no sue-
le ser un problema para el tratamiento de urgencia, por lo que
la cirugía definitiva se debería realizar lo antes posible, siempre
que se den las circunstancias para su tratamiento (personal y
material óptimo).13
Abordajes
Clásicamente se ha utilizado el abordaje lateral para este tipo
de fracturas, pero la introducción de tratamientos más novedo-
sos, como los enclavados retrógrados o la aplicación de nuevos
paradigmas de tratamiento, como la colocación de placas de
soporte medial en fracturas conminutas, ha hecho que debamos
manejar también otros tipos. A continuación se exponen los
abordajes más característicos.
Abordaje lateral
Es el abordaje de elección para la colocación de placas y ma-
terial de osteosíntesis lateral. El paciente es colocado en decú-
bito supino con la extremidad lesionada libre (se puede también
utilizar el decúbito lateral), con la cadera del fémur afectado
ligeramente flexionada para descender la tensión del cuádriceps
y permitir la visión lateral con el intensificador de imágenes.
Se puede acompañar de ligera flexión de la rodilla para relajar
la fuerza del tríceps sural y valorar la rotación de la extremidad.
La colocación de manguito de isquemia puede no ser recomen-
dada, ya que impediría la ampliación proximal de la incisión o
la colocación de placas hasta la zona proximal del fémur en aras
de evitar futuras fracturas periimplante.
Se realiza una incisión lateral para poder controlar comple-
tamente el fragmento distal hasta la línea articular, ligeramente
anterior al ligamento colateral; la ligera flexión de la rodilla
facilita su realización. La fascia lata es abierta a la altura de la
incisión cutánea, abriendo cuidadosamente la banda iliotibial
y las estructuras periarticulares para exponer la cara lateral del
cóndilo. Debe prestarse especial atención a la arteria genicula-
da superior y al menisco lateral a la altura de la cápsula en su
porción lateral. En estos momentos el vasto lateral puede ele-
varse ligando las arterias perforantes tan proximal como sea
necesario.
En muchas situaciones no es necesario realizar la exposi-
ción completa del campo quirúrgico aplicando una técnica per-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
cutánea, para ello realizaremos el paso de la zona condílea la-
teral de manera estándar, prestando mucha atención a la
retracción de la banda iliotibial para impedir que fuerce la co-
locación del material de osteosíntesis «demasiado anterior».
Puede ser de gran utilidad realizar una incisión proximal de
unos 3 cm en el punto donde termine la placa en la diáfisis
para poder controlar su colocación correcta en la región diafi-
saria del fémur. De esta manera, si somos capaces de reducir
de manera indirecta la fractura, y la placa está bien colocada y
fijada en su región distal y proximal, no necesitaremos abrir el
foco de fractura durante la intervención. Para la colocación de
tornillos, y en aras a minimizar el daño a la banda iliotibial (uno
Descargado para Armando Mendoza Sosa (armando_mendozas@my.uvm.edu.mx) en University of the Valley of Mexico - Tlalpan Campus de ClinicalKey.es por Elsevier en
agosto 09, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
207
de los factores más importantes para evitar fracturas periim-
plante posteriores),14 se recomienda realizar pequeñas incisio-
nes para la colocación de dos o tres tornillos en cada una, que
luego puedan ser suturadas correctamente, en vez de practicar
múltiples incisiones para cada tornillo.
Si la fractura afecta a la superficie condílea y esta debe ser
reducida, la incisión puede ser ampliada hacia medial y distal
en dirección de la tuberosidad tibial anterior (TTA), pudiendo
abrir el alerón rotuliano lateral y mediante una artrotomía tener
una visualización de la tróclea, además de controlar la calidad
de la reducción mediante palpación. Este abordaje podría am-
pliarse para la visualización completa de la región condílea
mediante una osteotomía de la TTA.15
Abordaje medial
Este abordaje está reservado para las fracturas del cóndilo me-
dial o para las fracturas complejas en las que la región metafi-
saria medial está destruida y necesitan el aporte de injerto y/o
de una placa medial (además de la lateral) que haga de contra-
fuerte. La incisión en piel y fascia sigue una técnica similar a
la lateral, con especial atención al ligamento colateral medial,
de mayor tamaño y algo más anterior que el lateral, y al menis-
co interno. La extensión hacia proximal del abordaje ha de
realizarse con extremo cuidado, ya que los vasos femorales
atraviesan el músculo aductor a través del hiato de Hunter.
Abordaje parapatelar medial
El abordaje parapatelar es el más indicado para la colocación
de un clavo retrógrado. La apertura articular es sencilla, ya que
no necesita visualización directa. Con el intensificador de imá-
genes y la palpación será suficiente.
El paciente es colocado en decúbito supino con la rodilla
flexionada para evitar el choque de estructuras con la coloca-
ción del clavo (rótula si está demasiado flexionada y tibia si
está demasiado extendida). Habrá que poner especial atención
en no dañar el cartílago y la inserción proximal del ligamento
cruzado posterior.
Osteosíntesis
Osteosíntesis con placas y tornillos
La osteosíntesis con placa y tornillos es probablemente el tra-
tamiento más extendido y utilizado en este tipo de fracturas.16
La aparición de las placas bloqueadas con estabilidad angular
a principios del siglo xxi creó el nuevo paradigma en el trata-
miento de estas lesiones, pero también la aparición de nuevas
complicaciones relacionadas con la rigidez del sistema.
Placas no bloqueadas y tornillo condíleo
dinámico (DCS)
La aparición del clavo-placa a 95° y posteriormente del tornillo
condíleo dinámico (DCS) supuso un antes y un después en el
tratamiento de estas fracturas, obteniendo buenos resultados
con respecto al tratamiento conservador.17 El uso del DCS ha
disminuido con la utilización de las placas bloqueadas de esta-
bilidad angular, pero todavía posee una ventaja sobre ellas, es
más resistente a la rotura por fatiga, sobre todo cuando el con-
trafuerte óseo medial ha fallado, y crean menos micromovi-
miento en el foco de fractura.18 Estas placas pueden ser muy
útiles en fracturas tipo 33A, incluso en las 33C1 con mínimo
208
desplazamiento condíleo, pero en las intraarticulares conminu-
tas, sobre todo en pacientes ancianos, pueden tener problemas
en al agarre del tornillo condíleo o producir el desplazamiento
de los fragmentos intraarticulares con su colocación (v. fig. 6‑2).
Otro de los sistemas más utilizados hasta los últimos 15 años
ha sido la placa condílea sin tornillos bloqueados. Estas placas
han demostrado un muy buen resultado en pacientes jóvenes
con fracturas supracondíleas, pero deben la estabilidad del sis-
tema a la fuerza con que la placa es solidarizada sobre el hueso
a través de los tornillos, por eso puede haber un colapso en
varo hasta en un 15% de las fracturas supraintercondíleas tra-
tadas con estos implantes.19
Placa de bloqueo con estabilidad axial
La aparición de estas placas ha supuesto un antes y un después
en el tratamiento de estas fracturas. Con su uso, la estabilidad
del sistema no depende aisladamente de la fuerza que ejercen
los tornillos sobre el hueso, además permite una colocación del
implante de manera percutánea al poder adosar a los agujeros
dispositivos percutáneos a modo de guías. También se ha dis-
cutido ampliamente la preservación de la circulación perióstica
al ser unos implantes que no contactan directamente sobre el
hueso, es decir, es una fijación externa bajo el plano muscular,
pero probablemente la preservación de la vascularización, fun-
damental para la curación de las fracturas, sea más debido a la
técnica percutánea de colocación (preserva la vascularización
de los fragmentos) que a la proximidad de la placa al hueso.20
Para la colocación de la placa hay que prestar especial aten-
ción a la reducción a foco cerrado de la fractura, ya que cual-
quier grado de desviación en varo y hasta 15° en valgo podrían
suponer una sobrecarga excesiva de la articulación de la rodilla.
Otro de los puntos que se deben tener en cuenta es la posible
colocación de la placa posterior en la región distal para evitar
la entrada de tornillos sobre la tróclea; esto puede provocar la
flexión del fragmento distal con la deformidad en «palo de
golf» característica. Por el contrario, por efecto de una disec-
ción insuficiente de la banda iliotibial o por el efecto de la
gravedad sobre el mango voluminoso para la guía de los torni-
llos proximales, la placa puede ser colocada anterior y en rota-
ción externa, favoreciendo la penetración de los tornillos en la
tróclea, a veces difícilmente testable en las proyecciones de
escopia (fig. 6‑3).
Descargado para Armando Mendoza Sosa (armando_mendozas@my.uvm.edu.mx) en University of the Valley of Mexico - Tlalpan Campus de ClinicalKey.es por Elsevier en
agosto 09, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Parte II Rodilla
Los tornillos distales se suelen colocar roscados a la placa,
pero para la reducción de las fracturas intraarticulares pueden
ser interesantes los tornillos a compresión alrededor de esta, ya
que los tornillos de estabilidad angular difícilmente darán com-
presión entre los fragmentos.
Se ha estudiado ampliamente el resultado de estas placas,
y los resultados no han sido a veces nada esperanzadores, con
hasta un 40% de tasas de retardo de consolidación, pseudoar-
trosis y fracaso de material.21 Para explicarlos se han estudiado
diversos factores, pero muchos de ellos en estudios retrospec-
tivos y series de casos. Parece claro que la consolidación de la
fractura pasa por una buena vascularización del foco (conse-
guida por el método percutáneo de colocación) y por un control
de las fuerzas rotacionales y cizallantes sobre el foco, que per-
mite la actuación de fuerzas de compresión controladas (esta-
bilidad relativa). El problema es que no se conoce hoy en día
cuán relativa ha de ser esa estabilidad, y cuál es la rigidez sufi-
ciente para que consolide la fractura, sin que fracase o fatigue
previamente el material.9 Parece evidente que las placas de ti-
tanio poseen un módulo de elasticidad más parecido al tejido
óseo que las de acero21 (fig. 6‑4), por lo que pueden ser más
indicadas para el tratamiento si buscamos una consolidación
secundaria de las fracturas metafisarias más o menos conminu-
tas. Pero si buscamos una consolidación per priman, con una
reducción anatómica y aposición de injerto, pueden ser más
interesantes las placas de acero (como puede ser el rescate de
una pseudoartrosis con abordaje de foco y colocación de injer-
tos). Parece ser que los montajes con placas largas pueden estar
más indicados a la hora de buscar una consolidación con sis­
temas más elásticos, ya que las cortas (sobre todo por la dismi-
nución de la distancia de los tornillos más próximos al foco,
llamada longitud de trabajo) pueden formar sistemas muy rígi-
dos sobre la fractura impidiendo su consolidación (v. fig. 6‑4).
Se han estudiado esta longitud de trabajo de la placa y el nú-
mero de agujeros libres (sin tornillos) a lo largo del foco y no
se ha llegado a una conclusión más o menos clara de cuál es
la distancia correcta entre el último tornillo (ya sea proximal o
distal) y el foco de fractura.22
Otro de los puntos más debatidos es el número de tornillos
proximales que debemos colocar, ya que el número de los dis-
tales son más o menos fijos en la zona epifisaria.5-6 Estos torni-
llos proximales son muy interesantes para entender cómo se
Figura 6‑3 Montaje de una complicación típi-
ca de las placas preformadas de estabilidad angular:
penetración intraarticular o extrusión de tornillos.
Dos factores fundamentales pueden provocarla: la
colocación excesivamente anterior de la placa por
una mala disección de la banda iliotibial, y/o el
peso del mango de introducción de la placa solida-
rizado con la guía de tornillos; la acción de la gra-
vedad sobre un mango algo pesado hace que se
presente la placa sobre la cara lateral del cóndilo
en rotación externa. En algunas ocasiones, sin una
proyección de escopia lateral pura esta complica-
ción puede pasar desapercibida.
 Capítulo 6 Patología traumática de la rodilla y la pierna 209

A B
Figura 6‑4 Paciente de 36 años con una fractura de fémur distal tratada con una placa de acero y una longitud de trabajo corta (A). La fractura sufrió
un retardo de consolidación, como se observa en las imágenes a los 6 meses de la cirugía (B). El montaje es «demasiado rígido» para la producción de
una consolidación secundaria. La fractura consolidó a los 9 meses sin intervención quirúrgica.

forma el callo de fractura en estas fracturas tras la colocación
de estas placas. Suele formarse un callo asimétrico, con forma-
ción de hueso en la cortical opuesta a la placa (medial en este
caso), y debido a la rigidez de los tornillos bloqueados a la
placa hay una protección de todo tipo de fuerzas en la cortical
lateral, incluidas las de compresión fundamentales para la for-
mación del callo.23 Por ello se ha ido disminuyendo el número
de tornillos proximales en la diáfisis, siendo 4 (8 corticales) los
más recomendados, y alternando los tornillos bloqueados con
los clásicos de cortical y agujeros libres de tornillos, sin que
superen los primeros a los segundos (50%).24 Otra de las técni-
cas que se pueden utilizar es la del «bloqueo de la cortical
opuesta» (far cortical locking). El tornillo se bloquea a la placa
de manera estándar, pero el agujero de la cortical lateral es de
mayor diámetro que el de la medial, es decir, el tornillo no se
rosca en la cortical lateral (da mayor elasticidad) y se bloquea
en la cortical «lejana», la medial. Así disminuye la formación
del callo «asimétrico».25
Otro factor que se ha de tener en cuenta para disminuir el
fracaso de este tipo de osteosíntesis es la distancia de fragmen-
tos en la región medial de la fractura, que es uno de los factores
más importantes para el fracaso del sistema.26 Para evitar el
colapso en varo de la fractura puede ser recomendable el uso
de placas mediales de pequeño tamaño a modo de contrafuerte,
además de la placa lateral clásica.27
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
la fractura, solo la estabilizan, por lo que se han reportado has-
ta un 30% de errores de rotación en estas osteosíntesis.31 Para
comprobar la rotación puede ser interesante la visualización de
ambos trocánteres menores con el intensificador de imágenes
con respecto a la orientación de ambas rótulas con el paciente
posicionado en decúbito supino durante la cirugía.32
La técnica posee puntos críticos; un error en la elección del
punto de entrada en la rodilla puede hacer que el fragmento
distal se coloque en extensión (el eje central diafisario del fé-
mur no coincide con el eje central de los cóndilos femorales en
su visión lateral, este es algo anterior), y se han publicado casos
de lesión de los ligamentos cruzados durante su inserción o
dolor anterior de rodilla posterior a la cirugía.33
Otra de las dudas que podemos tener a la hora de coloca-
ción de un clavo retrógrado es la longitud del implante y el
número de bloqueos; parece obvio que en los pacientes jóvenes
podría bastar con un enclavado corto, pero en los pacientes
ancianos sería recomendable sobrepasar el istmo con el blo-
queo proximal en el 1/3 superior del fémur para evitar las frac-
turas periimplante. En la porción distal se recomiendan tres
tornillos de bloqueo, sobre todo en las fracturas más distales (el
trazo metafisario debería estar al menos a 5-6 cm de la línea
articular).34
Prótesis tumorales

En los últimos años se ha ido popularizando este tipo de próte-

Clavo retrógrado
Hay que recordar que las fracturas supracondíleas «altas», a
más de 7 cm de la línea articular, pueden ser tratadas con la
técnica estándar de enclavado anterógrado femoral, pero en los
últimos años ha ido tomando popularidad la colocación de
los clavos retrógrados.28 Potencialmente presentan ventajas so-
bre otras osteosíntesis al descender la disección de partes blan-
das, el descenso del sangrado intraoperatorio y el tiempo qui-
rúrgico.29 Además, son más eficaces en la creación de «callo
simétrico» y la abolición de fuerzas rotacionales.30 El problema
de estos clavos son los defectos de reducción, ya que no reducen
sis en el rescate de fracasos de osteosíntesis o como tratamien-
to de fracturas «insintetizables». La técnica pasa por la resección
completa del fragmento distal del fémur hasta la fractura, sus-
tituyéndolo por un mecanismo de bisagra y con la subsecuen-
te sustitución protésica también de la tibia. Se ha planteado
este tipo de tratamientos en pacientes muy seleccionados con
destrucción completa condílea, osteoporosis, baja demanda
funcional o con artrosis severa de la articulación previa a la
fractura.9 Aunque sería de suponer que las complicaciones pos-
quirúrgicas de estas prótesis podrían ser mayores que las en-
contradas en los métodos de osteosíntesis clásicos, en los artícu­

Descargado para Armando Mendoza Sosa (armando_mendozas@my.uvm.edu.mx) en University of the Valley of Mexico - Tlalpan Campus de ClinicalKey.es por Elsevier en
agosto 09, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
210
los revisados (todos ellos retrospectivos) no han encontrado
diferencias respecto a complicaciones generales, tasas de revi-
sión quirúrgica o mortalidad, con la ventaja de que el paciente
podría movilizarse de manera precoz.35 En todo caso estos da-
tos deben tomarse con cautela, ya que es una técnica muy de-
mandante y de difícil acceso en muchos hospitales.
Complicaciones
Además de las complicaciones sistémicas inherentes a la pro-
ducción y el tratamiento de las fracturas, como son la trombo-
sis venosa profunda, el embolismo graso, los síndromes com-
partimentales y el fallecimiento en el paciente anciano (similar
cifra a las fracturas de cadera),36 al ser una fractura yuxtaarti-
cular puede generar secuelas en el funcionamiento de la rodilla,
ya sea por inestabilidad, déficit de movimiento o desarrollo de
artrosis. El tratamiento quirúrgico posee además complicacio-
nes como la infección profunda (5% en las fracturas cerradas),37
minimizada con los abordajes percutáneos, y las alteraciones
de consolidación, ya sea por defecto, como la pseudoartrosis y
el retardo de consolidación explicado previamente, o por forma,
como las consolidaciones viciosas también abordadas anterior-
mente en este capítulo.
Tratamiento recomendado
por los autores
Fracturas tipo A
Las fracturas tipo A1 simples de trazo transverso u oblicuo
corto pueden beneficiarse de la colocación de un clavo retró-
grado, incluso de uno anterógrado en las llamadas «altas». En
los patrones espiroideos metafisodiafisarios, las propiedades
biomecánicas del clavo comienzan a resentirse. En estos casos
puede ser muy interesante la colocación de uno o dos tornillos
interfragmentarios a compresión y posterior colocación de una
placa lateral de neutralización puenteando el foco de fractura.
En las fracturas a menos de 4 cm de la línea articular, donde la
colocación de pernos distales de un clavo puede ser más com-
plicada, la colocación de la placa de estabilidad angular puede
ser la opción más indicada, respetando las premisas comentadas
previamente. En las fracturas A2 o A3 con afectación de la
columna medial, probablemente cualquier técnica percutánea
que preserve la vascularización de los fragmentos puede ser de
gran interés, valorando el apósito de injerto y/o placa de refuer-
zo medial si hay conminución en esa zona, incluso puede te-
nerse en cuenta la impactación de la fractura en los pacientes
ancianos para ganar mayor contacto óseo a expensas de perder
longitud en esa extremidad.
Fracturas tipo B
Las fracturas tipo B pueden tratarse mediante reducción anató-
mica abierta y estabilización mediante tornillos a compresión,
solidarizándolo con una placa de sostén en las fracturas tipo B1
y B2. En las fracturas tipo B3 la osteosíntesis se torna algo más
compleja, ya que muchas veces el punto de introducción del
tornillo anteroposterior corresponde a la superficie articular de
la rodilla. Es conveniente la utilización de tornillos que permi-
Descargado para Armando Mendoza Sosa (armando_mendozas@my.uvm.edu.mx) en University of the Valley of Mexico - Tlalpan Campus de ClinicalKey.es por Elsevier en
agosto 09, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Parte II Rodilla
tan realizar compresión y entierren su cabeza por debajo del
nivel del cartílago. Aunque si el fragmento es lo suficientemen-
te grande se puede colocar una placa de contención posterome-
dial o posterolateral para sintetizar la fractura.
Fracturas tipo C
Las fracturas tipo C pueden ser un gran reto hasta para el ciru-
jano más experimentado. Las fracturas con mínimo desplaza-
miento intraarticular pueden ser tratadas mediante clavos o
placas con la aposición de tornillos a compresión por fuera del
sistema. Es importante reseñar que en un primer momento de-
beremos asegurar la reducción anatómica de la superficie arti-
cular y posteriormente estabilizar la fractura metafisaria, y
aunque en algunas ocasiones puede conseguirse con un único
dispositivo, si optamos por la colocación de un clavo retrógra-
do, hay que tener en cuenta que si no estabilizamos previamen-
te la fractura intraarticular, esta puede desplazarse con la inser-
ción del clavo.
Conclusiones
El tratamiento de las fracturas de fémur distal ha sufrido un
avance muy importante en los últimos años comparado, por
ejemplo, con otras fracturas tan próximas en el espacio como
pueden ser las diafisarias de fémur (cuyo concepto terapéutico
ha permanecido inquebrantable en los últimos 50 años con unos
resultados extraordinarios). En todo caso, la excelencia todavía
no se ha alcanzado, y se deberá prestar especial atención al
diseño de nuevos materiales más estables que no aumenten la
rigidez del sistema, como podría ser la introducción de nuevas
aleaciones o materiales cuya elasticidad se acerque a la del
hueso y al desarrollo de estudios que aporten algo de luz sobre
la aceleración biológica de la curación de las fracturas; habla-
mos de la genómica y la medicina regenerativa, que por fin nos
harían entrar de lleno en este siglo xxi.
Bibliografía
1. Rockwood CA, Green DP, Bucholz RW. Rockwood and Green’s
Fractures in Adults, 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams &
­Wilkins; 2006.
2. Link BC, Babst R. Current concepts in fractures of the distal femur.
Acta Chir Orthop Traumatol Cech 2012;79(1):11-20.
3. Stewart MJ, Sisk TD, Wallace SL. Fractures of the distal third of the
femur: A comparison of methods of treatment. J Bone Joint Surg
1966;48-A:784-807.
4. Nork SE, Segina DN, Aflatoon K, Barei DP, Henley MB, Holt S, et al. The
association between supracondylar-intercondylar distal femoral fractures
and coronal plane fractures. J Bone Joint Surg Am 2005;87(3):564-9.
5. Dickson KF, Galland MW, Barrack RL, Neitzschman HR, Harris
MB, Myers L, et al. Magnetic resonance imaging of the knee after
ipsilateral femur fracture. J Orthop Trauma 2002;16(8):567-71.
6. Müller ME, Nazarian S. Classification et documentation AO des frac-
tures du fémur Classification of fractures of the femur and its use in
the A.O. index (author’s transl). Rev Chir Orthop Reparatrice Appar
Mot 1981;67(3):297-309.
7. Meinberg EG, Agel J, Roberts CS, Karam MD, Kellam JF. Fracture
and Dislocation Classification Compendium-2018. J Orthop Trauma
2018;32(Suppl 1):S1-170.
8. Fracture and Dislocation Classification Compendium-2018. J Orthop
Trauma 2018;32. Disponible en: https://www2.aofoundation.org/
AOFileServerSurgery/MyPortalFiles?FilePath=/Surgery/en/_docs/
AOOTA%20Classification%20Compendium%202018.pdf.
 Capítulo 6 Patología traumática de la rodilla y la pierna
9. Hake ME, Davis ME, Perdue AM, Goulet JA. Modern Implant Op-
tions for the Treatment of Distal Femur Fractures. J Am Acad Orthop
Surg 2019;27(19):e867-75.
10. Neer CS 2nd, Grantham SA, Shelton ML. Supracondylar fracture of
the adult femur. A study of one hundred and ten cases. J Bone Joint
Surg Am 1967;49(4):591-613.
11. Giles JB, DeLee JC, Heckman JD, Keever JE. Supracondylar-inter-
condylar fractures of the femur treated with a supracondylar plate and
lag screw. J Bone Joint Surg Am 1982;64(6):864-70.
12. Tetsworth K, Block S, Glatt V. Putting 3D modelling and 3D printing
into practice: virtual surgery and preoperative planning to reconstruct
complex post-traumatic skeletal deformities and defects. SICOT J
2017;3:16.
13. Zlowodzki M, Bhandari M, Marek DJ, Cole PA, Kregor PJ. Operative
treatment of acute distal femur fractures: systematic review of 2 com-
parative studies and 45 case series (1989 to 2005). J Orthop Trauma
2006;20(5):366‑71.
14. Kumm DA, Rack C, Rütt J. Subtrochanteric stress fracture of the
femur following total knee arthroplasty. J Arthroplasty 1997;12(5):
580-3.
15. Khan H, Grob K, Milne LP, Kuster MS. Tibial tubercle osteotomy to
improve exposure in complex knee fractures: A cadaveric study and
case series. Injury 2016;47(10):2331-8.
16. Schütz M, Müller M, Regazzoni P, Höntzsch D, Krettek C, Van
der Werken C, et al. Use of the less invasive stabilization system
(LISS) in patients with distal femoral (AO33) fractures: a prospec-
tive multicenter study. Arch Orthop Trauma Surg 2005;125(2):
102-8.
17. Giles JB, DeLee JC, Heckman JD, Keever JE. Supracondylar-inter-
condylar fractures of the femur treated with a supracondylar plate and
lag screw. J Bone Joint Surg Am 1982;64(6):864-70.
18. Heiney JP, Barnett MD, Vrabec GA, Schoenfeld AJ, Baji A, Njus
GO. Distal femoral fixation: a biomechanical comparison of tri-
gen retrograde intramedullary (i.m.) nail, dynamic condylar screw
(DCS), and locking compression plate (LCP) condylar plate. J Trau-
ma 2009;66(2):443-9.
19. Weng CJ, Wu CC, Feng KF, Tseng IC, Lee PC, Huang YC. Compa­
rison of supraintercondylar and supracondylar femur fractures treat-
ed with condylar buttress plates. BMC Musculoskelet Disord 2016;
17(1):413.
20. Farouk O, Krettek C, Miclau T, Schandelmaier P, Guy P, Tscherne
H. Minimally invasive plate osteosynthesis: does percutaneous plat-
ing disrupt femoral blood supply less than the traditional technique?
J Orthop Trauma 1999;13(6):401-6.
21. Rodriguez EK, Zurakowski D, Herder L, Hall A, Walley KC, Wea-
ver MJ, et al. Mechanical Construct Characteristics Predisposing to
Non-union After Locked Lateral Plating of Distal Femur Fractures.
J Orthop Trauma 2016;30(8):403-8.
22. Harvin WH, Oladeji LO, Della Rocca GJ, Murtha YM, Volgas DA,
Stannard JP, et al. Working length and proximal screw constructs in
plate osteosynthesis of distal femur fractures. Injury 2017;48(11):
2597-601.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Descargado para Armando Mendoza Sosa (armando_mendozas@my.uvm.edu.mx) en University of the Valley of Mexico - Tlalpan Campus de ClinicalKey.es por Elsevier en
agosto 09, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
211
23. Lujan TJ, Henderson CE, Madey SM, Fitzpatrick DC, Marsh JL, Bot-
tlang M. Locked plating of distal femur fractures leads to inconsistent
and asymmetric callus formation. J Orthop Trauma 2010;24(3):156‑62.
24. Beltran MJ, Gary JL, Collinge CA. Management of distal femur frac-
tures with modern plates and nails: state of the art. J Orthop Trauma
2015;29(4):165-72.
25. Heyland M, Duda GN, Haas NP, Trepczynski A, Döbele S, Höntzsch D,
et al. Semi-rigid screws provide an auxiliary option to plate working
length to control interfragmentary movement in locking plate fixation
at the distal femur. Injury 2015;46(Suppl 4):S24-32.
26. McDonald TC, Lambert JJ, Hulick RM, Graves ML, Russell GV,
Spitler CA, et al. Treatment of Distal Femur Fractures With the De-
Puy-Synthes Variable Angle Locking Compression Plate. J Orthop
Trauma 2019;33(9):432-7.
27. Park KH, Oh CW, Park IH, Kim JW, Lee JH, Kim HJ. Additional fix-
ation of medial plate over the unstable lateral locked plating of distal
femur fractures: A biomechanical study. Injury 2019;50(10):1593-8.
28. Gabarre S, Albareda J, Gracia L, Puértolas S, Ibarz E, Herrera A.
Influence of screw combination and nail materials in the stability of
anterograde reamed intramedullary nail in distal femoral fractures.
Injury 2017;48(Suppl 6):S47-8.
29. Kregor PJ, Stannard JA, Zlowodzki M, Cole PA. Treatment of distal
femur fractures using the less invasive stabilization system: surgical
experience and early clinical results in 103 fractures. J Orthop Trau-
ma 2004;18(8):509-20.
30. Henderson CE, Lujan T, Bottlang M, Fitzpatrick DC, Madey SM,
Marsh JL. Stabilization of distal femur fractures with intramedullary
nails and locking plates: differences in callus formation. Iowa Orthop
J 2010;30:61-8.
31. Jaarsma RL, Pakvis DF, Verdonschot N, Biert J, van Kampen A. Ro-
tational malalignment after intramedullary nailing of femoral frac-
tures. J Orthop Trauma 2004;18(7):403-9.
32. Marchand LS, Todd DC, Kellam P, Adeyemi TF, Rothberg DL,
Maak TG. Is the Lesser Trochanter Profile a Reliable Means of Re-
storing Anatomic Rotation After Femur Fracture Fixation? Clin Or-
thop Relat Res 2018;476(6):1253-61.
33. Becher S, Ziran B. Retrograde intramedullary nailing of open femo-
ral shaft fractures: a retrospective case series. J Trauma Acute Care
Surg 2012;72(3):696‑8.
34. Wähnert D, Hoffmeier KL, von Oldenburg G, Fröber R, Hofmann GO,
Mückley T. Internal fixation of type-C distal femoral fractures in os-
teoporotic bone. J Bone Joint Surg Am 2010;92(6):1442-52.
35. Atrey A, Hussain N, Gosling O, Giannoudis P, Shepherd A, Young S,
et al. A 3 year minimum follow up of Endoprosthetic replacement for
distal femoral fractures - An alternative treatment option. J Orthop
2017;14(1):216‑22.
36. Jennison T, Divekar M. Geriatric distal femoral fractures: A retros­
pective study of 30 day mortality. Injury 2019;50(2):444-7.
37. Zlowodzki M, Bhandari M, Marek DJ, Cole PA, Kregor PJ. Operative
treatment of acute distal femur fractures: systematic review of 2 com-
parative studies and 45 case series (1989 to 2005). J Orthop Trauma
2006;20(5):366‑71.
212
Fracturas de la extremidad proximal de la tibia
Iskandar Tamimi Mariño, David González de Quevedo, Juan Manuel Sánchez Siles
Resumen
La tibia es el hueso del miembro inferior que más carga so­
porta. Su extremo proximal forma parte de la porción distal
de la rodilla, y sirve de inserción para meniscos, tendones y
ligamentos. Por esta razón, las fracturas que afectan a la ex­
tremidad proximal de la tibia se asocian frecuentemente a
lesiones de tejidos blandos periarticulares y pueden resultar
en una artrosis postraumática. El tratamiento de las fracturas
de la extremidad proximal de la tibia depende de múltiples
factores, como la estabilidad, el desplazamiento de la frac­
tura y la calidad ósea.1
Introducción
La extremidad proximal de la tibia está conformada articular-
mente por dos áreas claramente diferenciadas: el platillo tibial
medial y el platillo tibial lateral. El platillo tibial medial es más
grueso y tiene una forma cóncava, mientras el lateral tiene una
forma convexa y es más fino. Esto provoca una distribución
asimétrica de la carga axial vertical soportada por la tibia, el
platillo tibial medial recibe el 60% de esta.2
En la extremidad proximal de la tibia se insertan numero-
sos tendones y ligamentos que dejan su impronta en el hueso.
A nivel intraarticular, se encuentra la eminencia intercon-
dílea, que es una prominencia ósea en la que se inserta el li-
gamento cruzado anterior, mientras que el posterior, que
constituye un refuerzo capsular posterior, lo hace en la cara
posterior de la tuberosidad tibial. A nivel extraarticular, en su
porción anterior la tibia tiene su mayor prominencia ósea, la
tuberosidad tibial anterior, en la que se inserta el tendón ro-
tuliano. En la región anterolateral presenta el tubérculo de
Gerdy, donde se inserta la cintilla iliotibial. En la región an-
teromedial se encuentra la impronta que deja la inserción del
ligamento colateral medial y los tendones de la pata de ganso.
A nivel posterolateral se halla la articulación tibioperonea
proximal, que es plana y reforzada por ligamentos anteriores
y posteriores.3
Epidemiología
Las fracturas que afectan al platillo tibial no son infrecuentes,
aunque los datos epidemiológicos varían en función del país y
la edad de los pacientes. Presentan una distribución bimodal,
con un pico de incidencia en pacientes menores de 50 años y
otro en los mayores de 50 años. Los varones se ven ligeramen-
te más afectados que las mujeres. Antes de los 50 años la inci-
dencia en hombres es mucho mayor que en mujeres, y respon-
den habitualmente a traumatismos de alta energía, mientras que
en los pacientes mayores de 50 años la incidencia es mucho
mayor en mujeres y responden habitualmente a traumatismos
Descargado para Armando Mendoza Sosa (armando_mendozas@my.uvm.edu.mx) en University of the Valley of Mexico - Tlalpan Campus de ClinicalKey.es por Elsevier en
agosto 09, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Parte II Rodilla
Capítulo 6.2
de baja energía, lo que pone de manifiesto la osteoporosis y las
caídas frecuentes a esta edad como causa concomitante para la
complejidad de la fractura.4
Atendiendo a la morfología de la fractura, el tipo más fre-
cuente en todas las edades y ambos sexos es la fractura parcial-
mente articular que afecta a la porción externa del platillo tibial
lateral. Por orden de incidencia, le siguen las fracturas articu-
lares completas que afectan a ambos platillos tibiales, fracturas
parcialmente articulares que afectan a la porción medial del
platillo y, por último, las fracturas extraarticulares.1
Mecanismos de lesión
La morfología de la fractura depende de múltiples factores
como la edad del paciente, la energía del impacto, la posición
de la rodilla en el momento de la lesión y la dirección de la
fuerza aplicada. Todo ello, junto con la calidad ósea, determi-
na la localización de la fractura, la dirección del trazo y el
tamaño de los fragmentos óseos. Las fracturas de alta energía,
que suelen darse en pacientes más jóvenes con mayor calidad
ósea, se producen por fuerzas de cizallamiento que ocasionan
fragmentos óseos relativamente grandes, con separación
­importante entre ellos.5 Además, se suelen asociar lesiones im-
portantes de tejidos blandos, como roturas o avulsiones liga-
mentosas, lesiones neurovasculares o síndromes compartimen-
tales. Sin embargo, en pacientes de mayor edad y con peor
calidad ósea, las fracturas se producen por mecanismos de
baja energía.2
En función de la posición de la rodilla y la dirección de la
carga se pueden describir ciertos patrones morfológicos de
fracturas:
• Carga axial intensa con rodilla en extensión: fractura bicon-
dílea con separación de los fragmentos.
• Carga axial con rodilla en flexión importante (mayor de
60°): fractura de la columna posterior. Este patrón de frac-
tura se debe a que, fisiológicamente, a medida que se flexio-
na la rodilla, el área de contacto tibio femoral se desplaza
hacia posterior en la meseta tibial (femoral rollback).
• Carga axial + fuerza deformante en valgo con rodilla en
flexión de hasta 60°: fractura del platillo tibial lateral. En
este caso, el ligamento colateral medial hace de fulcro y el
cóndilo femoral lateral impacta sobre el platillo tibial late-
ral, fracturándolo. Es el tipo de fractura más frecuente.
• Carga axial + fuerza deformante en valgo con rodilla en
flexión mayor a 60° + rotación femoral lateral: fractura de
la columna posterolateral del platillo tibial.
• Carga axial + fuerza deformante en varo con rodilla en fle-
xión de hasta 60°: fractura del platillo tibial medial. El li-
gamento colateral lateral hace de fulcro, permitiendo la
impactación del cóndilo femoral medial sobre la tibia. Se
trata de un mecanismo lesional menos frecuente.
 Capítulo 6 Patología traumática de la rodilla y la pierna
• Carga axial + fuerza deformante en varo con rodilla en fle-
xión mayor a 60° + rotación femoral medial: fractura de la
columna posteromedial del platillo tibial.5
Diagnóstico
Presentación
En las sospechas de fracturas de meseta tibial es esencial la
evaluación de los tejidos blandos que rodean esta región de una
­manera completa y circunferencial, además de una exploración
neurovascular minuciosa y descartar un posible síndrome com-
partimental. En cualquier caso, es típica la intensa tumefacción
de la rodilla. De practicarse una artrocentesis revelaría un he-
martros franco o bien la presencia de gotas de grasa en el líqui-
do sinovial.6,7
También es importante tener en cuenta las posibles lesiones
asociadas de estas fracturas:
• Síndrome compartimental agudo, ya referido: llega a estar
presente hasta en el 18% de las fracturas con afectación
metafisaria y en el 53% de las fracturas-luxaciones de la
meseta tibial medial.
• Lesión meniscal (hasta el 50%): la lesión del menisco me-
dial se asocia con fracturas de la meseta medial y la lesión
del menisco lateral con fracturas de la meseta externa.
• Lesiones ligamentosas (hasta el 30%): la lesión del liga-
mento cruzado anterior se relaciona con la fractura del mar-
gen posterior del platillo tibial lateral. La lesión del liga-
mento colateral medial se relaciona con fracturas cuyo
vector de producción es vertical.
• La afectación del nervio peroneo es la lesión nerviosa más
frecuente (1%) y suele estar asociada a lesiones del com-
plejo posterolateral.
Pruebas de imagen
La radiografía simple sigue siendo la evaluación inicial median-
te imágenes para un paciente con sospecha de fractura de me-
seta tibial. Las radiografías estándares anteroposterior y lateral
tienen una sensibilidad del 79%, y para las fracturas de la me-
seta lateral aumenta hasta el 85% si se añade una proyección
oblicua. Las fracturas de la meseta medial suelen detectarse con
facilidad en la radiología simple, ya que suelen presentarse en
pacientes jóvenes tras traumatismo de alta energía. Sin embar-
go, las fracturas de la meseta lateral, sobre todo las asociadas
a mecanismos de baja energía en el paciente anciano, pueden
pasar desapercibidas en el estudio radiológico simple.8
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Actualmente, el uso de la tomografía computarizada (TC)
desempeña un papel fundamental en identificar y comprender
el patrón de la fractura y cuantificar la magnitud de la depresión
articular con el objetivo de planificar la cirugía, además de ser
útil para identificar lesiones vasculares. Se puede afirmar que
actualmente a toda fractura de la meseta tibial, por muy simple
que parezca, se le debe practicar una TC, dado que fracturas
aparentemente simples en estudios radiográficos, se observa
que no lo son cuando se realiza esta prueba.8
El papel de la resonancia magnética (RM) se limita a iden-
tificar las lesiones meniscales, ligamentosas, osteocondrales y
de tejidos blandos asociadas a este tipo de fracturas.8
Descargado para Armando Mendoza Sosa (armando_mendozas@my.uvm.edu.mx) en University of the Valley of Mexico - Tlalpan Campus de ClinicalKey.es por Elsevier en
agosto 09, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
213
Clasificación
Un buen sistema de clasificación debe actuar como guía para
el tratamiento, describir el pronóstico de la lesión, facilitar la
comunicación clínica y la investigación, y ser simple y repro-
ducible.
La clasificación más ampliamente adoptada por la comuni-
dad científica es la de Schatzker, con seis categorías que intentan
indicar la gravedad de la lesión y su pronóstico (fig. 6‑5). La
principal desventaja de utilizar este sistema es que solo identifi-
ca la fractura en el plano frontal o coronal, si bien se puede infe-
rir tridimensionalmente tras realizar los estudios mediante TC.9
Ulteriormente se propuso una nueva clasificación por Luo
et al., basada en el estudio con TC, introduciendo el concep-
to de las tres columnas (los pilares anatómicos) en el t­ ratamiento
de estas fracturas: medial, lateral y posterior (fig. 6‑6). Esta
clasificación complementa a la tradicional de Schatzker en el
diagnóstico de las lesiones de la columna posterior.10
Por último, otra clasificación útil pero no tan ampliamente
utilizada es la AO/OTA (fig. 6‑7), aunque importante con obje-
tivos de auditoría e inclusión en grandes bases de datos.11
Tratamiento de las fracturas
de la meseta tibial
Los objetivos del tratamiento de las fracturas de la meseta tibial
son los siguientes:3,12
• Obtener una articulación estable.
• Preservar una alineación aceptable (3-5° de valgo y 5-7° de
inclinación posterior).
• Conservar un soporte óseo adecuado en platillos tibiales.
• Conseguir una articulación indolora y móvil.
• Reducir el riesgo de artrosis postraumática.
Tratamiento general
El edema y la inflamación asociados al traumatismo inicial
pueden alterar el retorno venoso, causar hipoxia cutánea y, por
lo tanto, agravar el daño a tejidos blandos. Esto favorece la
formación de flictenas y hasta necrosis muscular. Por lo tanto,
en las fases iniciales del tratamiento se debe prevenir un mayor
deterioro de los tejidos blandos. Esto se puede lograr mediante
la inmovilización (con fijación externa, inmovilizadores o fé-
rulas) y crioterapia. También se recomienda seguir un trata-
miento secuencial con una fijación externa inicial, sobre todo
en fracturas complejas de alta energía con inestabilidad axial,13
al menos hasta pasar el riesgo de necrosis cutánea.
Tratamiento conservador
El tratamiento conservador está indicado sobre todo en fracturas
de baja energía del platillo tibial lateral. Si la fractura es estable,
se puede optar por la aplicación de una ortesis articulada, descar-
ga del miembro afectado durante un período de 8-12 semanas y
movilización precoz. En fracturas con cierta inestabilidad se
puede inmovilizar la articulación con una férula de yeso o un
yeso cerrado durante 4-6 semanas, seguido de una ortesis articu-
lada, manteniendo la descarga durante 8-12 semanas.12,14
214 Parte II Rodilla

Tipo I: separación Tipo II: separación-hundimiento Tipo III: hundimiento

de la meseta lateral de la meseta lateral de la meseta lateral

Tipo IV: fractura Tipo V: fractura Tipo VI: fractura bicondílea

de la meseta medial de la meseta bicondílea con disociación
metafisiodiafisaria
Figura 6‑5 Clasificación de Schatzker.

En caso de fracturas conminutas y desplazadas se puede

utilizar una tracción esquelética (supramaleolar o calcánea
de entre 4 y 8 kg, dependiendo del peso del paciente) duran- A
te 3-4 semanas, con el fin de reducir los fragmentos con-
díleos mediante ligamentotaxis, para ver si los fragmentos
articulares impactados se pueden reducir con esta técni-
ca.12,14,15
Por lo tanto, el objetivo del tratamiento conservador en
fracturas desplazadas es preservar la alineación axial y la mo-
vilidad de la rodilla.

Indicaciones del tratamiento conservador

Las indicaciones del tratamiento conservador3,12,14 son las si- C D
guientes:

• Fracturas no desplazadas o incompletas.

• Fracturas mínimamente desplazadas con escalones articu- B
lares < 2-3 mm.
• Pacientes no deambulantes. Figura 6‑6 Clasificación de Luo et al. Se definen tres columnas tra-
• Pacientes con enfermedades graves asociadas (p. ej., neu- zando una línea desde la tuberosidad tibial anterior al surco tibial posterior
rológicas y cardiovasculares). (AB) y dos líneas desde el margen anterior del peroné (C) y el margen
• Fracturas infectadas. posteromedial de la tibia (D) al centro de la rodilla. Columna lateral (AD),
• Osteoporosis grave. columna medial (AC) y columna posterior (CD).

Descargado para Armando Mendoza Sosa (armando_mendozas@my.uvm.edu.mx) en University of the Valley of Mexico - Tlalpan Campus de ClinicalKey.es por Elsevier en
agosto 09, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
 Capítulo 6 Patología traumática de la rodilla y la pierna 215

Tipo B: fractura articular parcial

B1: separación B2: hundimiento B3: separación-hundimiento

Tipo C: fractura articular completa

C1: articular simple, C2: articular simple, C3: articular conminuta

metafisaria simple metafisaria conminuta
Figura 6‑7 Clasificación AO.

Tratamiento quirúrgico cación quirúrgica es fundamental interpretar adecuadamente

Las indicaciones de la cirugía y las técnicas quirúrgicas em-
pleadas dependen del tipo de fractura, la localización de esta,
el grado de desplazamiento y el estado de los tejidos blandos,
además de la edad y actividad de los pacientes. Para la planifi-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
las pruebas de imagen.
En caso de fracturas abiertas, presencia de un síndrome com-
partimental o lesión vascular aguda la cirugía debe ser urgente.12
En la figura 6‑8 se muestran varios ejemplos de tratamien-
tos quirúrgicos.

Fractura tipo II tratada Fractura tipo II tratada Fractura tipo V tratada Fractura tipo VI tratada
con tornillos canulados con placa lateral con doble placa con fijador externo híbrido
e injerto óseo
Figura 6‑8 Tratamientos quirúrgicos.

Descargado para Armando Mendoza Sosa (armando_mendozas@my.uvm.edu.mx) en University of the Valley of Mexico - Tlalpan Campus de ClinicalKey.es por Elsevier en
agosto 09, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
216
Indicaciones generales del tratamiento quirúrgico
Las indicaciones generales del tratamiento quirúrgico
siguientes:
• Fracturas con una depresión de la superficie articular
> 2-3 mm o una separación > 2-3 mm.
• Presencia de inestabilidades en varo o valgo > 10° con la
rodilla en extensión.
• Fracturas del platillo medial y las que afecten a ambos pla-
tillos.
• Fracturas abiertas, presencia de un síndrome compartimen-
tal o lesión vascular aguda (indicaciones absolutas).
Métodos de tratamiento quirúrgico
Tornillos percutáneos
Están indicados en fracturas tipo I-IV de Schatzker, con una
calidad ósea aceptable y sin conminución en el vértice distal
de la fractura. Se puede realizar una reducción bajo radios-
copia y una fijación con tornillos canulados para hueso es-
ponjoso de 6,5-7,0 mm, con arandela, posicionándolos en la
parte proximal de la epífisis. También conviene posicionar
otro tornillo en el vértice distal de la fractura para que añada
estabilidad mecánica a la fijación. En caso de hundimiento
de la superficie articular se puede abrir una ventana ósea e
insertar injerto óseo autólogo, preferentemente, alogénico o
sintético.3,12
Reducción abierta y fijación interna
Consiste en la reducción y fijación con una o dos placas blo-
queadas. Está indicada en fracturas tipo I a IV de Schatzker con
desplazamiento significativo, en hueso osteoporótico, en una
inestabilidad en varo/valgo, o conminución del vértice distal de
la fractura. En estos casos los tornillos percutáneos no propor-
cionan la estabilidad suficiente para mantener la reducción. Las
placas se deben posicionar sobre la columna lateral en las frac-
turas tipo I-III, o sobre la columna medial o posteromedial en
las tipo IV.12,14 En este caso las placas aplican un concepto de
sostén sobre la tuberosidad, prolongándose en neutralización
sobre la diáfisis.
En caso de fracturas tipo V y VI de Schatzker con un estado
aceptable de los tejidos blandos se puede optar por una fijación
con dos placas paralelas, o con una placa lateral y tornillos
canulados mediales. El uso de ligamentotaxis es útil para fa­
cilitar la reducción y fijación de estas fracturas, aunque los
fragmentos intraarticulares, muy frecuentes en estos tipos
de fractura, hay que reducirlos directamente.3,10,14
En los últimos años ha surgido el concepto de fijación de
las tres columnas en el tratamiento de fracturas de meseta tibial
complejas combinando un abordaje anterolateral con uno pos-
terior. Este método puede ser especialmente útil en el trata-
miento de fracturas multiplanares con afectación de la columna
posterior, y parece ser seguro y efectivo.10
Fijación externa
La técnica de Ilizarov asociada a tornillos percutáneos se suele
indicar en fracturas tipo V y VI de Schatzker con una afectación
importante de los tejidos blandos, y en fracturas abiertas o muy
conminutas en las que la osteosíntesis no es posible. Esta téc-
nica, sin embargo, se asocia a una incidencia elevada de con-
solidación en mala posición, por lo que en muchos casos re-
Descargado para Armando Mendoza Sosa (armando_mendozas@my.uvm.edu.mx) en University of the Valley of Mexico - Tlalpan Campus de ClinicalKey.es por Elsevier en
agosto 09, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Parte II Rodilla
quieren, ulteriormente, una artroplastia de rodillas. En un
3,14
son las estudio reciente,6 en el que se analizó el tratamiento de fractu-
ras tipo IV, V y VI de Schatzker, la fijación externa hibrida se
mostró superior a la osteosíntesis, y se asociaba a mejores re-
sultados funcionales, y menores tasas de infección y tiempo de
hospitalización, sin embargo otros autores han encontrado re-
sultados opuestos.3,12
Papel de la artroscopia
Se puede utilizar para valorar el estado de meniscos, ligamentos
cruzados y superficie articular. También se puede utilizar para
la evacuación de cuerpos libres, meniscectomías y realizar re-
ducciones asistidas.12,14
Vías de abordaje
Las vías de abordaje deben respetar los tejidos blandos y evitar
disecciones extensas que pueden desvitalizar los tejidos y pro-
vocar necrosis cutáneas, sobre todo en traumatismos de alta
energía. En fracturas tipo V y VI de Schatzker es preferible usar
dos incisiones a una sola por la línea media.
Abordaje anterolateral
Esta indicado en las fracturas tipo I, II y III de Schatzker para
exponer la columna lateral. La incisión se extiende desde el
borde lateral de la tibia a 2 cm de la cresta tibial, y se curva
sobre el tubérculo de Gerdy en forma de palo de hockey. La
incisión se extiende a nivel proximal sobre el cóndilo femoral
externo. Se efectúa una sección de la cintilla iliotibial en la
dirección de sus fibras hasta el tubérculo de Gerdy. Se puede
realizar una incisión submeniscal para visualizar la superficie
articular.14,16
Abordaje medial
Esta indicado en las fracturas tipo IV de Schatzker y en fractu-
ras tipo V y VI que requieran un doble abordaje, por lo que,
para este propósito, se suele combinar con el abordaje antero-
lateral. La incisión bordea la porción proximal de la tibia y se
retrae la pata de ganso para visualizar la columna medial. Este
abordaje también se puede extender distalmente.3,16
Abordaje posteromedial
Está indicado en fracturas tipo IV, V y VI con afectación de
columna posterior. Con la rodilla en ligera flexión, se realiza
una incisión desde el epicóndilo medial al borde posteromedial
de la tibia. Se identifica la pata de ganso y se busca el plano
entre la pata de ganso a nivel anterior y el gemelo medial a
nivel posterior para exponer así el borde posteromedial de la
tibia.16
Abordaje posterolateral
Se puede utilizar en fracturas aisladas de la columna postero-
lateral. Se realiza una incisión en L sobre el borde posterolate-
ral de rodilla. Se identifica y se protege el nervio peroneo co-
mún. Luego se realiza una disección profunda y retracción del
gemelo externo. Finalmente se realiza una disección subperiós-
 Capítulo 6 Patología traumática de la rodilla y la pierna
tica del sóleo, con lo que se obtiene una exposición completa
de la columna posterolateral.17
Complicaciones
Rigidez de la rodilla
Se cree que puede deberse a un daño del retináculo extensor y
artrofibrosis como consecuencia del traumatismo inicial o el
abordaje quirúrgico. La inmovilización prolongada más de
3-4 semanas también puede resultar en distintos grados de ri-
gidez permanente. Esta parece estar relacionada con la comple-
jidad de la fractura y el número de implantes empleados en su
fijación. Una flexión inferior a 90° a las 8-10 semanas de la
intervención en pacientes fisiológicamente jóvenes es una in-
dicación de artrolisis y manipulación bajo anestesia.12,18
Infecciones
Son relativamente comunes y pueden tener consecuencias po-
tencialmente catastróficas. El estado de la piel en el momento
de la intervención, y la manipulación de los tejidos blandos
durante la intervención pueden contribuir al riesgo de infección.
La incidencia de infecciones en las fracturas de meseta tibial
varía del 13 al 87,5% dependiendo del tipo de fractura y tipo
de tratamiento. En caso de dehiscencia de la herida quirúrgica
o exudación se recomienda lavado y desbridamiento agresivo.
La rodilla también se debe lavar para evitar una posible artritis
séptica. En caso de infección, el material de osteosíntesis se
debe mantener si aporta estabilidad; en caso contrario debe ser
extraído.12,18
Artrosis postraumática
El impacto inicial puede resultar en daños irreversibles en el
cartílago y, consecuentemente en el metabolismo de los con-
drocitos y la matriz de proteoglicanos, afectando la capacidad
regenerativa articular. La incongruencia articular e inestabili-
dades causadas por el traumatismo también pueden alterar la
cinemática de la rodilla y resultar en artrosis postraumática. Se
puede observar hasta en un 44% de estas fracturas. En pacien-
tes relativamente jóvenes con artrosis unicompartimentales se
puede optar por osteotomías correctoras. En individuos de ma-
yor edad puede estar indicada la artroplastia de rodilla.18
Pseudoartrosis y consolidación
en mala posición
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
La consolidación en mala posición puede surgir como conse-
cuencia de una mala reducción de la fractura o por un colapso
tardío de la misma. La planificación preoperatoria y la adecua-
da reducción de la fractura pueden reducir la incidencia de es-
ta complicación. En el caso de una alteración significativa del
eje mecánico está indicada una osteotomía correctora. El trata-
miento de una consolidación en mala posición en pacientes de
mayor edad suele ser mediante una artroplastia de rodilla. Las
Descargado para Armando Mendoza Sosa (armando_mendozas@my.uvm.edu.mx) en University of the Valley of Mexico - Tlalpan Campus de ClinicalKey.es por Elsevier en
agosto 09, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
217
pseudoartrosis de la meseta tibial son relativamente raras, más
comunes en fracturas con alto grado de conminución, fijaciones
deficientes, infecciones y en fracturas tipo VI de Schatzker. Se
ha descrito que la incidencia de pseudoartrosis en fracturas gra-
ves de la meseta tibial es del 4%.6,18
Conclusiones
La complejidad de las fracturas de la meseta tibial puede variar
considerablemente dependiendo del mecanismo de la lesión y
de la calidad ósea. Una adecuada clasificación, planificación
quirúrgica y rehabilitación son fundamentales para garantizar
un buen resultado final y evitar posibles complicaciones.
Bibliografía
1. Elsoe R, Larsen P, Nielsen NPH, Swenne J, Rasmussen S, Ost-
gaard SE. Population-Based Epidemiology of Tibial Plateau Fractu-
res. Orthopedics 2015;38(9):e780-6.
2. Buckley RE, Moran CG, Apivatthakakul T, AO Foundation. AO prin-
ciples of fracture management, 3rd ed. Stuttgart: Thieme; 2017.
3. Mark D. Miller, Stephen R. Thompson. Miller’s Review of Orthopae-
dics, 8th ed. Philadelphia: Elsevier; 2019.
4. Court-Brown CM, Caesar B. Epidemiology of adult fractures: A re-
view. Injury 2006;37(8):691-7.
5. Díaz Allende P, Scheu Gonçalves M, Carredano González X, Colme-
nares Sandoval O, Yáñez Lagos C, Donoso Martínez R, et al. Prin-
cipios quirúrgicos en fracturas de platillos tibiales con compromiso
de columna posterior. Rev Chil Ortop Traumatol 2018;59(1):022-34.
6. Mthethwa J, Chikate A. A review of the management of tibial plateau
fractures. Musculoskelet Surg 2018;102(2):119-27.
7. Prat-Fabregat S, Camacho-Carrasco P. Treatment strategy for tibial
plateau fractures: an update. EFORT Open Rev 2016;1(5):225-32.
8. Fields KB. Proximal tibial fractures in adults. UpToDate; 2020. Dis-
ponible en: https://www.uptodate.com/contents/proximal-tibial-frac-
tures-in-adults.
9. Kfuri M, Schatzker J. Revisiting the Schatzker classification of tibial
plateau fractures. Injury 2018;49(12):2252-63.
10. Luo CF, Sun H, Zhang B, Zeng BF. Three-column fixation for com-
plex tibial plateau fractures. J Orthop Trauma 2010;24(11):683-92.
11. Gicquel T, Najihi N, Vendeuvre T, Teyssedou S, Gayet LE, Huten D.
Tibial plateau fractures: Reproducibility of three classifications
(Schatzker, AO, Duparc) and a revised Duparc classification. Orthop
Trauma Surg Res 2013;99(7):805-16.
12. Heckman JD, McKee M, McQueen MM. Rockwood and Green’s
Fractures in Adults, Vol. 2, 9th ed. Philadelphia: Lippincott Williams
and Wilkins; 2019.
13. Prat-Fabregat S, Camacho-Carrasco P. Treatment strategy for tibial
plateau fractures: an update. EFORT Open Rev 2016;1(5):225-32.
14. Delgado Martínez A. Cirugía Ortopédica y Traumatología. Madrid:
Editorial Médica Panamericana; 2018.
15. Obey MR, Berkes MB, McAndrew CM, Miller AN. Lower-Extre-
mity Skeletal Traction Following Orthopaedic Trauma: Indications,
Techniques, and Evidence. JBJS Rev 2019;7(11):e4.
16. Kerschbaumer F, Weise K, Joachim Wirth C, Vaccaro AR. Operative
Approaches in Orthopedic Surgery and Traumatology. En: Opera-
tive Approaches in Orthopedic Surgery and Traumatology, 2nd ed.
New York: Thieme Publishing Group; 2015.
17. Lin KC, Tarng YW, Lin GY, Yang SW, Hsu CJ, Renn JH. Prone and
direct posterior approach for management of posterior column tibial
plateau fractures. Orthop Traumatol Surg Res 2015;101(4):477-82.
18. Papagelopoulos PJ, Partsinevelos AA, Themistocleous GS, Mavro-
genis AF, Korres DS, Soucacos PN. Complications after tibia plateau
fracture surgery. Injury 2006;37(6):475-84.
218
Fracturas periprotésicas de la rodilla
Enrique Gómez Barrena, Carlos Kalbakdij Sánchez
Resumen
Las fracturas periprotésicas de rodilla ocurren con mayor fre­
cuencia alrededor del fémur distal, y menos frecuentemente
en rótula y tibia. Se están incrementando debido al mayor
número de artroplastias de rodilla implantadas y al aumento
de esperanza de vida y la fragilidad de la población recep­
tora. Son lesiones graves, con alta tasa de reintervención y
mortalidad en el primer año, y su manejo supone un reto
para el cirujano ortopédico.
La valoración integral de estos pacientes, incluyendo los
factores de riesgo de fractura periprotésica, el reconocimien­
to de los patrones de fractura y la viabilidad de los compo­
nentes protésicos, nos permitirá seleccionar el mejor trata­
miento en cada caso. Este ha variado desde el tratamiento
conservador, hoy reservado para fracturas mínimamente
desplazadas en pacientes con riesgo quirúrgico elevado, a la
osteosíntesis mediante placas o enclavados, y finalmente el
recambio protésico.
Este capítulo pretende exponer la epidemiología y los
factores de riesgo de estas fracturas, seguidos de su clasifica­
ción y las alternativas de tratamiento. La evolución del trata­
miento actual, fundamentalmente quirúrgico, ha exigido
nuevas clasificaciones para ajustar las indicaciones de osteo­
síntesis y el recambio protésico según el tipo de fractura y de
paciente más adecuados. El gran reto es recuperar la función
de estos pacientes y disminuir las complicaciones y la mor­
talidad derivadas de estas fracturas.
Introducción
Las fracturas periprotésicas de rodilla (FPR) son las que ocurren
en el entorno de un implante protésico de rodilla. Aunque esta
definición es poco precisa, es la presencia del implante la que
condiciona la fractura y su tratamiento, por lo que definir una
distancia a la interlínea o al vástago, como también se ha suge-
rido en alguna temprana clasificación,1 puede dejar de conside-
rar algunas fracturas influidas por prótesis de diferentes mode-
los y tipos.
Las FPR han sido consideradas fracturas poco frecuentes,
pero se detectan en las dos últimas décadas algunos factores
que están impulsando un crecimiento de la incidencia. En
primer lugar, se ha incrementado la implantación de prótesis
de rodilla en muchos países,2 aun con variaciones regionales,
como se ha observado en España.3 En segundo lugar, el au-
mento de esperanza de vida en la población general también
supone que los pacientes portadores de prótesis de rodilla
tienen más años de vida con su prótesis. Por ello, es impor-
tante el estudio de los factores de riesgo de fractura peripró-
tesica asociados a edades más avanzadas.4 Y en tercer lugar,
la distribución de tensiones mecánicas en el fémur, la tibia y
la rótula se ve alterada por la técnica quirúrgica, la fijación
Descargado para Armando Mendoza Sosa (armando_mendozas@my.uvm.edu.mx) en University of the Valley of Mexico - Tlalpan Campus de ClinicalKey.es por Elsevier en
agosto 09, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Parte II Rodilla
Capítulo 6.3
del implante y el cambio de módulo de elasticidad de la pró-
tesis al hueso.5
La gravedad de las fracturas periprótesicas de la rodilla no
debe ser subestimada. Además de la morbilidad asociada a la
descompensación del paciente frágil, se ha observado una pre-
ocupante tasa de reintervención (del 20% en 2 años en fracturas
periprotésicas del fémur distal)6 y una considerable mortalidad
(cifrada en el 3,3% de exitus a 30 días y el 13,3% al año).6
Aunque muchas series no diferencian las fracturas periprotési-
cas de fémur proximal o distal,7,8 la mortalidad de fractura pe-
riprotésica de fémur se sitúa repetidamente entre el 10 y el 20%
al año, y el 80% de las muertes se produce en 3 meses. De
hecho, se considera una lesión de mortalidad similar o incluso
mayor que la fractura de cadera del anciano.9 En alguna serie,10
el riesgo de mortalidad asociado a las FPR llega al 34,7%, por
lo que el control del riesgo quirúrgico es importante para dis-
minuir la mortalidad perioperatoria y mejorar el pronóstico.
La epidemiología de las fracturas periprotésicas de rodilla,
incluyendo el tipo de paciente y los factores de riesgo, la loca-
lización de la fractura, que sustancia diferentes clasificaciones,
y los diferentes tratamientos disponibles se expondrán en este
capítulo, que ofrece recomendaciones basadas en el conoci-
miento actual.
Epidemiología
Incidencia
La incidencia de fracturas periprotésicas de rodilla se ha esti-
mado clásicamente en el entorno del 2,5%.5,11 La incidencia
evaluada en bases de datos regionales en el Reino Unido entre
1997 y 2008 se cifró en el 0,6% tras la prótesis primaria total
de rodilla (PTR) y en el 1,7% tras la prótesis de revisión.12 Una
gran serie de EE. UU. entre 1989 y 2008 comunica un 1,1%
tras PTR primaria y 2,5% tras prótesis de revisión.4 Datos más
recientes en ese país confirman una tasa de fracturas periproté-
sicas tratadas quirúrgicamente (nuevos casos anuales) en el
miembro inferior (cadera y rodilla) de 1,65 casos/100.000 ha-
bitantes, relativamente estable entre 2006 y 2015.13 En general,
es difícil establecer una incidencia fiable, en parte porque algu-
nas fracturas no se detectan y en parte porque algunas se ma-
nejan conservadoramente, si no se produce desplazamiento y
afectación funcional significativa, con lo que su detección en
bases de datos de procedimientos quirúrgicos puede estar sub-
estimada.
Las mujeres, particularmente de más de 70 años, son las
más afectadas por FPR.12 Estudiando el género en las fracturas
periprotésicas del miembro inferior, un 80% de las FPR ocu-
rren en mujeres, mientras que en cadera las mujeres represen-
tan un 66%.14 En nuestro medio,15 el género femenino asocia
más de seis veces el riesgo de sufrir una FPR respecto al mas-
culino (odds ratio [OR] = 7,6). La asociación del género feme-
 Capítulo 6 Patología traumática de la rodilla y la pierna
nino en edad avanzada con la FPR se ha achacado clásicamen-
te a la frecuencia de osteoporosis en ese grupo de población,
pero también a la posible osteopenia por desuso en pacientes
portadores de PTR.16 Sin embargo, hasta recientemente no se
ha llegado a demostrar una disminución de la densidad mineral
ósea (BMD, bone mineral density) del 15% en los 6 primeros
meses tras recibir una PTR, pérdida ósea que se mantiene a los
24 meses17 y que puede relacionarse con la susceptibilidad a la
FPR.
Las fracturas periprotésicas pueden ocurrir de forma in-
traoperatoria o postoperatoria durante el seguimiento. Las frac-
turas intraoperatorias son a veces difíciles de detectar en la
cirugía y la radiología posterior, con lo que pueden existir frac-
turas ocultas que no se contabilicen. En cualquier caso, se ha
comunicado una incidencia de fractura intraoperatoria que va-
ría entre el 0,3818 y el 1,2%.19 En la tibia son frecuentes en al-
gunas series y se han descrito como cracks verticales, con es-
caso desplazamiento, en el proceso de impactación del
componente tibial.19 En el fémur predominan las avulsiones y
las fracturas del cóndilo femoral medial, asociadas al abordaje,
la prueba de componentes o la impactación.18 La fijación me-
diante tornillos de la fractura durante la cirugía, particularmen-
te si se observa desplazamiento, suele llevar a la curación sin
consecuencias, aunque la carga inicial puede verse restringida,
y un estudio18 llega a comunicar hasta un 20% de recambios en
menos de 3 años en estos casos.
Las fracturas producidas en el seguimiento son las que ha-
bitualmente se estudian como FPR. Pueden afectar al fémur
distal, a la tibia y a la rótula. Más frecuentes y más estudiadas,
las fracturas del fémur distal han recibido gran atención a la
hora de plantear diferentes tratamientos. Su incidencia se ha
estimado clásicamente entre el 0,3 y el 2,5%.5 Series más re-
cientes ajustan esta incidencia a un 0,42%,20 pero puede variar
según el volumen de PTR y la metodología de recogida de
datos. La incidencia de las fracturas de tibia proximal se comu-
nicaba entre el 0,421 y el 1,7% entre 1988 y 1999,5 y se refiere
a series antiguas. Por tanto, se concluye que, siendo infrecuen-
tes las fracturas periprotésicas de tibia y estudiadas en cortas
series retrospectivas, su incidencia es estimada y posiblemente
desfasada. Finalmente, las fracturas periprotésicas de rótula
son también raras, se han detectado en el 0,68% de las artro-
plastias de rodilla,22 más frecuentes entre varones (1 frente a
0,4% en mujeres), y después de una cirugía de revisión. Una
revisión sistemática de 2007 concretó en el 1,19% las fracturas
rotulianas tras PTR, de origen no traumático, con clara corre-
lación con la resuperficialización de la rótula,23 pero también
son insuficientes los datos disponibles para una clara compren-
sión del problema.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo que predisponen a FPR incluyen aspec-
tos intrínsecos, tanto epidemiológicos como por enfermedades
asociadas, y aspectos extrínsecos, fundamentalmente quirúrgi-
cos. Algunos no son modificables, mientras que otros, en par-
ticular los aspectos técnicos, puede ser evitables o controlables.
El control de los factores de riesgo mediante una adecuada
planificación y selección del paciente puede tener influencia en
la disminución de las FPR, pero también en la selección de su
tratamiento y su supervivencia.10 Así mismo, el riesgo de rein-
Descargado para Armando Mendoza Sosa (armando_mendozas@my.uvm.edu.mx) en University of the Valley of Mexico - Tlalpan Campus de ClinicalKey.es por Elsevier en
agosto 09, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
219
tervención tras tratamiento de la FPR también puede minimi-
zarse con fijaciones más amplias y con artroplastias de revi-
sión.8 Por ello, los factores de riesgo deben contemplarse
también a lo largo del tratamiento.
Factores de riesgo intrínsecos
Como se ha indicado, tanto la edad (mayor de 70 años),12 como
el género (femenino)14 aumentan el riesgo de FPR. Se han in-
vocado también la obesidad, la artritis reumatoide, las enfer-
medades neurológicas (epilepsia, demencia, Parkinson, polio-
mielitis, miastenia gravis, parálisis cerebral), el tratamiento
crónico con corticoides y otros problemas médicos.
Tanto es así que, en pacientes portadores de una PTR, la
fragilidad del paciente, cuantificada mediante el índice de fra-
gilidad (IF), se ha asociado a mayores riesgos de fractura.24 El
riesgo de sufrir una fractura periprotésica es cuatro veces ma-
yor en el paciente frágil a los 90 días de recibir una prótesis de
rodilla tras ajustar por edad, y es nueve veces mayor el riesgo
de muerte.24 En una cohorte de más de 9.000 pacientes, el co-
ciente de riesgos (hazard ratio) de fractura periprotésica fue de
3,03 al año de recibir una prótesis de rodilla. Sin embargo, no
se cuenta con datos a largo plazo.
Aunque la osteoporosis se ha relacionado con las FPR, fal-
tan estudios poblacionales en este sentido, salvo para la dismi-
nución en densidad mineral ósea periprotésica tras implantar
una PTR.17 En nuestro entorno también se ha demostrado la
asociación entre osteopenia radiológica y FPR.25
Una disminuida actividad funcional y una menor vitalidad
del paciente, medidas antes de la implantación de la prótesis de
rodilla mediante SF-36, también predicen significativamente la
fractura periprotésica.26 En nuestro medio no se confirmó que
un índice de masa corporal (IMC) por encima de 30 kg/m2,
controlado por edad, tuviera influencia en las FPR,27 pero sí se
han observado otros factores, además del género femenino,
como la demencia y alteraciones motoras como la enfermedad
de Parkinson.15
Factores de riesgo extrínsecos
La mecánica y los factores predisponentes varían entre el fémur
distal, la tibia y la rótula. Se han considerado como factores de
riesgo, algunos de ellos modificables, tanto la técnica quirúrgi-
ca como las condiciones del hueso receptor, o el tipo y la fijación
del implante protésico.
En general, los elevadores de tensiones (orificios previos,
defectos óseos, presencia de otros implantes) pueden propagar
una fractura de baja energía, sobre todo en presencia de fuer-
zas axiales o torsionales. Esto puede ocurrir tanto en fémur
como en tibia, y ocasionar fractura intraoperatoria o en el se-
guimiento.
En el fémur distal, el sobrecorte anterior (notching) se
considera teóricamente un elevador de tensiones y un debili-
tador del fémur distal. Se recomienda evitar el apoyo directo
del componente femoral en la transición sobrecorte-cortical
anterior, pero se han publicado estudios que niegan una aso-
ciación clínica entre este sobrecorte y la fractura de fémur
distal.28,29 También en nuestro país se ha evaluado en estudios
retrospectivos casos-control.15,30 Si bien la tasa de fracturas
fue similar en la serie con y sin sobrecorte en uno de estos
estudios,30 en otro se observa siete veces más fracturas
(OR = 8,6) en el grupo de rodillas que presentaban sobrecor-
220 Parte II Rodilla

te.15 Este aumento de riesgo también se ha observado en otra

serie reciente, con OR = 17,31 por lo que existe debate sobre
la influencia de esta eventualidad quirúrgica. En este sentido,
hay que considerar que no afectará de la misma manera un
sobrecorte limitado que profundo, y que, en cualquier caso,
debería evitarse el sobrecorte en la implantación de la rodilla
primaria, ya que estudios biomecánicos han demostrado que
un sobrecorte de 3 mm disminuye la resistencia a la flexión
del fémur distal en un 18% y la resistencia a la torsión en un
39%.32 También se ha discutido si la incorporación o no de
autoinjerto para taponar el canal medular del fémur podía va-
riar la tasa de FPR y no se han visto diferencias significati-
vas.20 Otros aspectos que también se han considerado inclu-
yen el mal posicionamiento del componente, la porosis
periimplante, un cajón intercondíleo excesivo, y la osteolisis
y el aflojamiento. Pero las series son cortas y es difícil inves-
tigar el papel de estos aspectos concretos.20,33-38
En la tibia también se han considerado el mal alineamiento,
la osteotomía de la tuberosidad o la osteolisis y el aflojamien-
to. Pero tampoco existe confirmación del papel de cada uno de
estos factores, dado que las series comunicadas son todavía
más limitadas.39-43
En la rótula, los aspectos que parecen relacionarse con las
fracturas periprotésicas incluyen el aflojamiento de rótula has-
ta en un 50% de las fracturas en algunas series,23 un exceso de
resección ósea, el mal posicionamiento del implante, un mal
deslizamiento rotuliano, un implante no cementado o una ex-
cesiva liberación con devascularización de la rótula. De la mis-
ma manera que en otras localizaciones, el número de casos es
limitado para confirmar la influencia de muchos de los factores
de riesgo mencionados.22,23,44-47
El diseño de la prótesis parece condicionar también la pre-
sencia de una FPR. Las prótesis de revisión asocian más riesgo
de fractura, tanto intra- como postoperatoriamente,12 aunque
simplemente el hueso escleroso, frecuentemente presente en el
recambio de rodilla, pudiera justificar la fractura por sí solo.
El caso de la prótesis estabilizada posterior (PS), con caje-
tín intercondíleo y con vástago tibial, ha sido también invocado
por su mayor riesgo de fractura periprotésica femoral y tibial,
pero se ha considerado sobre todo para las fracturas intraope-
ratorias.19
La utilización de vástagos tiene un efecto mecánico protec-
tor de fracturas periprotésicas, y estudios biomecánicos me-
diante elementos finitos han demostrado que los vástagos cor-
tos, medios y largos reducen las tensiones un 11, un 26 y un
29% respectivamente,48 lo que puede ser de utilidad en pacien-
tes con marcada osteoporosis.
Tabla 6‑1 Clasificación de Rorabeck y Taylor
para fracturas periprotésicas femorales
Tipo Fractura Prótesis
I No desplazada Intacta
II Desplazada Intacta
III No desplazada o desplazada Aflojada
En las fracturas de fémur distal es donde más clasificacio-
nes se han propuesto,1,49-58 desde la inicial de Neer en 196754 en
tres grupos (I, impactada o mínimamente desplazada; II, des-
plazada; III, conminuta) y la muy utilizada de Rorabeck y
Taylor59 (tabla 6‑1), también en tres grupos (I, no desplazada y
prótesis fija; II, desplazada y prótesis fija; III, desplazada o no
con prótesis aflojada;). En general, diferencian dos o tres gru-
pos según la localización, el desplazamiento y/o el aflojamien-
to del componente femoral. Kim et al.52 incluyen la calidad de
hueso, y Backstein et al.49 diferencian si es o no viable el en-
clavado intramedular retrógrado.
En las fracturas de rótula, el criterio predominante es el
estado del aparato extensor de la rodilla. De manera similar al
fémur y la tibia, el aflojamiento del implante y el remanente
óseo tienen implicación en la decisión del tratamiento y en
el pronóstico. Clásicamente, la clasificación de Ortiguera y
­Berry,22 elaborada sobre una serie de 85 fracturas, ha sido la
más utilizada (tabla 6‑2).
En las fracturas de tibia proximal ha destacado la clasifica-
ción de Felix et al.21 (tabla 6‑3), elaborada sobre 102 fracturas,
con criterios básicos también mencionados en fémur y rótula
(localización, aflojamiento o no del implante). Sin embargo, los
avances en el tratamiento pueden llevar a reconsiderar estos
criterios.
En este sentido, se han planteado clasificaciones más siste-
máticas que abarcan fémur, tibia y rótula, y que están ganando
aceptación debido a los cambios en la indicación y la técnica
de tratamiento. Destaca la aplicación de una clasificación más
unificada (Unified Classification System [UCS]) de Duncan y
Haddad,57 siguiendo los criterios AO/OTA,60 donde la localiza-
ción de la fractura implica al hueso que soporta al implante o
bien a distancia, la estabilidad de los componentes se valora
para aclarar si la fijación del implante es estable antes y des-
pués de la fractura, y la reserva y resistencia óseas son suficien-

Clasificación Tabla 6‑2 Clasificación de Ortiguera y Berry

Se han definido numerosas clasificaciones conforme se comu- para fracturas periprotésicas rotulianas
nicaban series de fracturas periprotésicas del fémur distal, de
Aparato Remanente
la tibia proximal o de la rótula. Aunque repasaremos las más
Tipo extensor Implante óseo
importantes, debe tenerse en cuenta que la utilidad de una cla-
sificación es su ayuda en la selección del tratamiento y en el I Intacto Estable Bueno
pronóstico. Algunas clasificaciones clásicas no orientan el tra- II Lesionado Estable Bueno
tamiento con criterios actuales y, por tanto, su utilidad es ahora
IIIA Intacto Aflojado Bueno
limitada. Otras se diseñaron pensando en el tratamiento con-
servador como primera opción en la FPR, con lo que su actual IIIB Intacto Aflojado Insuficiente
vigencia es dudosa.

Descargado para Armando Mendoza Sosa (armando_mendozas@my.uvm.edu.mx) en University of the Valley of Mexico - Tlalpan Campus de ClinicalKey.es por Elsevier en
agosto 09, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
 Capítulo 6 Patología traumática de la rodilla y la pierna
Tabla 6‑3 Clasificación de Felix et al.
para fracturas periprotésicas tibiales
Tipo Localización Subcategoría
I Meseta tibial A: prótesis intacta
B: prótesis aflojada
C: fractura intraoperatoria
II Adyacente a la prótesis A: prótesis intacta
B: prótesis aflojada
C: fractura intraoperatoria
III Distal a la prótesis A: prótesis intacta
B: prótesis aflojada
C: fractura intraoperatoria
IV Tuberosidad tibial
anterior
tes para soportar la fijación interna o el recambio del implante.
Para mantener la consistencia de la clasificación AO/OTA, el
código del hueso se antepone (fémur 3 —fémur distal 33—,
rótula 34, tibia 4 —tibia proximal 41—, peroné 4F).
La clasificación UCS (tabla 6‑4) ha seguido también un
proceso de validación tanto en especialistas como en residen-
tes, y ha demostrado61 una fiabilidad interobservador marcada
(Kappa = 0,75) y una fiabilidad intraobservador alta, descrita
por los autores como «casi perfecta» (Kappa = 0,89).
Tratamiento
El tratamiento de las fracturas periprotésicas resulta un reto
para el cirujano ortopédico. El tratamiento quirúrgico se ha
desarrollado en gran medida en las últimas dos décadas, con
nuevas alternativas y técnicas. Si las condiciones generales del
paciente lo toleran, los mejores resultados se obtienen en mu-
Tabla 6‑4 Clasificación UCS (UCPF) de Duncan y Haddad sobre los principios de clasificación AO/OTA
para fracturas periprotésicas de rodilla
Tipo Localización
A Apófisis adyacente al implante,
sin efecto en la estabilidad
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
B Base (lecho) del implante o en torno
a implante
C desConectada, a distancia del implante
D Dividiendo el hueso entre dos implantes
E En cada hueso soportando el implante
F Frente a o articulando
con hemiartroplastia
Descargado para Armando Mendoza Sosa (armando_mendozas@my.uvm.edu.mx) en University of the Valley of Mexico - Tlalpan Campus de ClinicalKey.es por Elsevier en
agosto 09, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
221
chos casos mediante el tratamiento quirúrgico, que permite
recuperar la funcionalidad del miembro afectado antes y de
forma predecible.
Tratamiento conservador
La alternativa de tratamiento conservador se plantea únicamen-
te para casos que presenten fracturas no desplazadas e implan-
tes no aflojados. Si se produce una fractura desplazada e ines-
table, incluso el paciente encamado y con escasa necesidad
funcional planteará problemas de movilización y cuidado, por
lo que evitar una cirugía solo se justificaría en pacientes con
mal estado general y alto riesgo de muerte intraoperatoria.
En el caso de fracturas mínimamente desplazadas y sin
aflojamiento se puede utilizar el criterio de DiGioia y Rubash,1
que definieron el mínimo desplazamiento como una traslación
menor a 5 mm, 5 a 10° de angulación, menos de 1 cm de acor-
tamiento y menos de 10° de rotación. Sin embargo, el trata-
miento conservador con inmovilización, o al menos descarga,
puede ser dificultoso para el paciente. Además, puede asociar
complicaciones locales, como el desplazamiento secundario, y
sistémicas, como la enfermedad tromboembólica. Por ello,
aunque algunos resultados tempranos ya demostraron el mejor
resultado de la osteosíntesis frente al tratamiento conservador,62
hoy puede concluirse que ha cambiado radicalmente la tenden-
cia hacia el tratamiento conservador de los años ochenta o no-
venta del siglo xx, y actualmente predomina la opción quirúr-
gica con el objetivo de movilizar precozmente al paciente.
Tratamiento quirúrgico
El tratamiento quirúrgico de las FPR incluye la osteosíntesis
(en torno al 80% de las fracturas) y la cirugía de recambio
protésico (en torno al 20% de las fracturas). En primer lugar,
la osteosíntesis precisa la estabilidad del implante, requiere
dispositivos estables angularmente, y debe tener en cuenta la
biología de la vascularización del foco (evitando simultanear
Subcategorías y tipos
Fémur: A1: epicóndilo lateral; A2: medial
Tibia: A1: meseta lateral/medial; A2: tuberosidad tibial anterior
Rótula: A1: disrupción aparato extensor, polo proximal; A2: disrupción,
polo distal
B1: bien fijado
B2: aflojado
B3: aflojado y escasa reserva ósea
Fémur: proximal al implante y cemento
Tibia: distal al implante y cemento
Interprotésica o intercalar (entre cadera y rodilla, o entre rodilla y tobillo,
pero más próxima a la rodilla)
Poliperiprotésica (fémur y tibia y/o patela)
Fémur: fractura del cóndilo femoral articulando con tibia unicompartimental
Rótula: fractura de rótula sin implante
222 Parte II Rodilla

agresión intramedular y perióstica). Las características de los

dispositivos de fijación interna angularmente estables incluyen
la posibilidad de diferentes ángulos, de fijar también cables, de
implantación mínimamente invasiva (técnica minimally invasi-
ve plate osteosynthesis [MIPO]), de tornillos unicorticales y
otras técnicas de utilidad en el hueso osteoporótico. Por otra
parte, el mayor problema de la osteosíntesis son los defectos
corticales segmentarios. En segundo lugar, el recambio proté-
sico es necesario en caso de problemas asociados al implante
protésico (aflojamiento, osteolisis y desgaste, inestabilidad, mal
alineamiento), o en situaciones de escasa reserva ósea, o si
persiste el riesgo de desplazamiento o progresión de la fractura,
y si se predice o detecta una pseudoartrosis intratable. El mayor
problema del recambio es preservar todo el hueso posible, pen-
sando que las megaprótesis son un procedimiento de rescate,
no deben sobreutilizarse y deben considerarse como la última
solución.
Siguiendo la UCS para el fémur, las fracturas de tipo A
(epicóndilos) requieren osteosíntesis. Las fracturas de tipo B1
requieren osteosíntesis y las B2 y B3 requieren recambio; y la
estrategia variará en función del defecto óseo. En el caso de la
rótula, las fracturas B1 también se manejan mediante síntesis
(reanclaje, cerclaje, etc.). Los demás grupos B en la rótula pre- Figura 6‑10 Fractura periprotésica B1 UCS (tipo II de Rorabeck y
Taylor) con gran conminución y ápex medial. Osteosíntesis con doble pla-
cisan otro manejo, en función del aparato extensor. Las fractu-
ca (lateral y medial).
ras de tipo C (fig. 6‑9) en los extremos de la prótesis, y D entre
dos implantes, pueden manejarse con osteosíntesis o con re-
cambio, en función de la fijación o no de la prótesis. En el fé- prótesis pueden requerir incluso ambas técnicas, osteosíntesis
mur, se usan placas puente con estabilidad angular, y en la ti­bia, y recambio con vástago largo. Las de tipo F pueden ser mane-
placas bloqueadas y placas de soporte, con tal de que la pró­tesis jables mediante osteosíntesis.
se encuentre bien fijada. Con vástagos o clavos intramedulares
previos o gran conminución, el uso de doble placa (fig. 6‑10) Tratamiento quirúrgico de las fracturas
en estas fracturas puede ser necesario para aumentar la estabi- periprotésicas del fémur
lidad.63 Si no fuera así, el recambio (con vástago largo) es la El tratamiento de las fracturas de fémur distal en el entorno de
alternativa, pero puede llevar a reconstrucciones con prótesis una prótesis de rodilla se basa en muchos casos en la osteosín-
de salvamento. Las fracturas de tipo E a ambos lados de la tesis, de forma similar al manejo de otras fracturas de la región.
Los sistemas de placa lateral (fig. 6‑11), preferiblemente me-
diante técnica mínimamente invasiva MIPO y hasta en ocasio-
nes reforzados mediante segunda placa medial,33 o bien el en-
clavado intramedular retrógrado34,64 o anterógrado son las
principales opciones. Las placas bloqueadas y los enclavados
retrógrados han demostrado claras ventajas frente al tratamien-
to conservador o las placas no bloqueadas en una revisión sis-
temática incluyendo 719 fracturas.65 El recambio protésico
queda como la última solución.
La osteosíntesis mediante placa lateral bloqueada permite
aprovechar el hueso disponible mediante anclaje unicorti-
cal proximal y tornillos bloqueados de ángulo variable distal.
La osteosíntesis con placa lateral del fémur en ocasiones re-
quiere dispositivos locking attachment plate (LAP) en la parte
proximal para permitir la fijación transcortical con tornillos
bloqueados (v. fig. 6‑11), preferibles a los cables o cerclajes
con potencial riesgo de compromiso vascular en el periostio.
En ocasiones, el refuerzo mediante una segunda placa anterior
o medial permite una mejor síntesis en otras fracturas en esta
localización,66 y en particular en el caso de prótesis con vásta-
gos que dificultan la fijación bicortical.63 Aunque las series son
cortas, se ha confirmado mayor tasa y menor tiempo de conso-
lidación con la doble placa. Esto es importante, ya que la tasa
Figura 6‑9 Fractura periprotésica C UCS (tipo II de Rorabeck y de pseudoartrosis en fracturas periprotésicas tratadas mediante
Taylor). placa lateral (fig. 6‑12) llega al 18%, siendo la tasa de compli-

Descargado para Armando Mendoza Sosa (armando_mendozas@my.uvm.edu.mx) en University of the Valley of Mexico - Tlalpan Campus de ClinicalKey.es por Elsevier en
agosto 09, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
 Capítulo 6 Patología traumática de la rodilla y la pierna 223

A B
Figura 6‑11 Fractura periprotésica (tipo B UCS, II de Rorabeck) y periimplante de enclavado previo por fractura subtrocantérea. Osteosíntesis con
placa bloqueada lateral con locking attachment plates (LAP) proximales para fijación transcortical con tornillos bloqueados. A. Imagen por fluoroscopia.
B. Fotografía intraquirúrgica.

A B C
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

D E F
Figura 6‑12 Fracaso de osteosíntesis con pseudoartrosis tras placa lateral y rescate con enclavado anterógrado. A. Fractura en proyección lateral.
B y C. Fijación con placa lateral. D y E. Desplazamiento secundario. F. Enclavado intramedular.

Descargado para Armando Mendoza Sosa (armando_mendozas@my.uvm.edu.mx) en University of the Valley of Mexico - Tlalpan Campus de ClinicalKey.es por Elsevier en
agosto 09, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
224
caciones del 24% en una serie numerosa (n = 55) recientemen-
te publicada.67
Si bien el enclavado anterógrado puede tener papel en frac-
turas a distancia de la prótesis o en rescate por complicaciones
(v. fig. 6‑12), el enclavado retrógrado (con clavos de suficiente
longitud, inclusive hasta la altura del trocánter menor) es la
alternativa preferible a la placa lateral bloqueada en los casos
en que el componente femoral lo permite. Los componentes
protésicos femorales cruciate retaining (CR) permiten el acce-
so al canal femoral desde el intercóndilo, aunque para diáme-
tros pequeños de clavo y con tamaños grandes del componente.
Desde luego, los componentes posterior stabilized (PS) con un
encaje o cajetín para el poste de polietileno raramente permiten
el paso de un clavo retrógrado, y el cirujano debe verificar esta
posibilidad antes de indicar la técnica.
Los resultados de los clavos intramedulares retrógrados son
también favorables, y se equiparan a la placa bloqueada en su
efectividad para conseguir la consolidación.68 Aunque algunas
series señalan más consolidación viciosa,65 un ligero retraso en
conseguir la consolidación respecto a la placa bloqueada,64 y
una mayor tasa de complicaciones y reintervenciones,68 un meta­
análisis confirma con alto nivel de evidencia que no hay dife-
rencias entre la consolidación obtenida con clavo y con placa
bloqueada.69 A favor del enclavado se ha demostrado en alguna
serie un mayor retorno a la actividad prelesional y una toleran-
cia a la carga más precoz que la placa,68 aunque no existen
datos suficientemente consistentes.
La prótesis de recambio o reconstrucción de fémur distal
(y/o de tibia proximal) es una solución para casos graves que
no está exenta de complicaciones, dada la complejidad del pro-
cedimiento. Requiere el uso de vástagos largos (fig. 6‑13), pre-
ferentemente cementados, y existe el riesgo mecánico de rota-
ción del vástago dentro el canal intramedular si la técnica no
consigue una estabilización adecuada. La tasa de complica-
ción comunicada es de hasta el 35% (6/17), con un 12% de
re-recambio (2/17 en una serie, debidos a mal alineamiento
patelar con luxación y a fractura periprotésica).36 En una com-
paración entre los tres principales métodos de reconstrucción
A B
Descargado para Armando Mendoza Sosa (armando_mendozas@my.uvm.edu.mx) en University of the Valley of Mexico - Tlalpan Campus de ClinicalKey.es por Elsevier en
agosto 09, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Parte II Rodilla
protésica del fémur distal en una fractura periprotésica comple-
ja conminuta, que incluyen el compuesto aloinjerto-prótesis, la
prótesis de recambio estándar y la prótesis de sustitución femo-
ral distal, el tiempo quirúrgico, la pérdida de sangre y el tiempo
de hospitalización favorecían, en manos experimentadas, el
tratamiento mediante prótesis de sustitución femoral distal, con
más rápida recuperación del paciente.70 En una revisión de
144 casos71 se confirma la efectividad del procedimiento, te-
niendo en cuenta una mortalidad asociada a la fractura, la edad
y la intervención que oscila entre el 6 y el 45% en menos de
2 años. La reintervención y el fallo no mecánico se asocian con
frecuencia a la infección. En caso de pseudoartrosis e infec-
ción, la prótesis de reconstrucción puede resolver casos com-
plejos mediante un recambio en dos tiempos (fig. 6‑14).
Tratamiento quirúrgico de las fracturas
periprotésicas de la rótula
El pronóstico y tratamiento de las fracturas periprotésicas de
rótula dependen de la integridad del aparato extensor, la fijación
o no del implante rotuliano y la calidad del hueso rotuliano
remanente.22 Las fracturas periprotésicas rotulianas más benig-
nas mantienen el aparato extensor en continuidad y el trata-
miento conservador puede resolver el caso. Sin embargo, fre-
cuentemente se detecta la fractura tras la interrupción del
aparato extensor (fig. 6‑15), proximal o distal (A1, A2). El
reanclaje (transóseo), si el implante rotuliano está bien fijo,
puede recuperar la función extensora. Sistemas de obenque o
cerclaje de alambre pueden plantear problemas al componente
o tienen una alta tasa de pseudoartrosis,23 por lo que la indica-
ción debe ser precisa. Mayor problema sobreviene en el caso
de aflojamiento del componente rotuliano. La retirada del im-
plante y la fijación de la fractura para intentar recuperar la con-
tinuidad del aparato extensor pueden resolverlo, con o sin re-
implante rotuliano, sobre todo si el remanente óseo es escaso y
si la rótula no experimenta sobrecarga. Pese a establecerse una
pseudoartrosis, la fibrosis puede ser escasamente dolorosa y la
rodilla funcional en casos de limitada demanda. La patelectomía
debe evitarse si es posible, debido a la pérdida de fuerza resi-
Figura 6‑13 A. Radiografía lateral de una frac-
tura periprotésica femoral distal tipo B3 UCS (Ro-
rabeck y Taylor) con aflojamiento de los componen-
tes tibial y rotuliano que precisó cirugía de revisión
con reconstrucción de fémur distal y vástago largo.
Radiografías anteroposterior (B) y lateral (C) de la
C reconstrucción con una prótesis tumoral.
 Capítulo 6 Patología traumática de la rodilla y la pierna 225

A B C D E

F G H I J
Figura 6‑14 Fracaso de osteosíntesis con pseudoartrosis infectada tras placa lateral y rescate mediante recambio en dos tiempos. A. Fractura peripro-
tésica B1 (UCS). B y C. Tratamiento mediante placa lateral. D y E. Aflojamiento de la placa con pseudoartrosis infectada. F. Espaciador y fijador externo
en el primer tiempo de rescate. G-J. Reconstrucción protésica con sustitución del fémur distal y vástagos largos.

dual. Si el aparato extensor queda insuficiente, en caso de con-

minución importante, luxación rotuliana o defecto de tendón
rotuliano o cuadricipital, la única solución puede llegar a ser el
trasplante de aparato extensor mediante aloinjerto.47
Tratamiento quirúrgico de las fracturas
periprotésicas de la tibia
Las fracturas de tibia desplazadas son limitadas y su tratamien-
to difícil, con resultados no exentos de importantes complica-
ciones. La serie original de Felix et al.21 incluyó 83 fracturas
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

postoperatorias, la mayoría de ellas en proximidad del vástago

Figura 6‑15 Fractura periprotésica de rótula con interrupción del apa-
rato extensor (A1 de rótula, UCS).
y asociadas a aflojamiento, por lo que la prótesis de recambio
con fijación diafisaria permitió resolver estos casos. Al centrar-
se en fracturas con implante bien fijo, la orientación terapéuti-
ca cambia.43 Una serie reciente de 15 casos, 11 de los cuales sin
aflojamiento,42 consiguió 13 consolidaciones a los 4 meses,
pero 8/15 presentaron complicaciones con reintervención (in-
fección, desplazamiento secundario, pseudoartrosis). Las placas
bloqueadas con técnica MIPO, amparadas en una fijación rígi-
da del fragmento proximal, pueden conseguir un resultado sa-
tisfactorio en estos casos.72 Por este motivo también se ha re-
comendado la doble placa en fracturas proximales, mientras

Descargado para Armando Mendoza Sosa (armando_mendozas@my.uvm.edu.mx) en University of the Valley of Mexico - Tlalpan Campus de ClinicalKey.es por Elsevier en
agosto 09, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
226 Parte II Rodilla

que las diafisarias y distales se manejan con una placa o clavo.41
En cualquier caso, la tasa de complicaciones es alta,73 incluyen-
do partes blandas, infección y refractura. Es necesaria una pla-
nificación cuidadosa y una adecuada comprensión del problema,
en pacientes de edad avanzada con hueso debilitado y cobertu-
ra deteriorada, para realizar un tratamiento que no termine en
complicación e incluso amputación.
Conclusiones
Las fracturas periprotésicas de rodilla son en general lesiones
graves que comprometen la función del miembro inferior de
los pacientes, frecuentemente ancianos y debilitados, y que
suponen un importante desafío. La evolución del tratamiento
ha sido notable en las últimas dos décadas, pasando de un
esquema más conservador a uno predominantemente quirúr-
gico. Teniendo en cuenta la calidad del hueso, la fijación o el
aflojamiento del implante, y la posibilidad de restauración
funcional precoz, se necesita un plan de tratamiento preciso
e individualizado, basado en algoritmos (figs. 6‑16 a 6‑18)
que se orientan hacia la osteosíntesis o el recambio de la pró-
tesis de rodilla, según el tipo y la localización de la fractura
respecto al implante protésico. Sin embargo, las complicacio-
nes son frecuentes y graves, y es importante comprender la
fractura y el estado de hueso y partes blandas para conseguir
resultados.

Fracturas periprotésicas femorales

Componente estable Componente aflojado

Fractura de Fractura Fractura Fractura Suficiente Escaso remanente Fractura

epicóndilos metafisaria desplazada a distancia remanente óseo óseo/conminución a distancia
(A1 y A2 no/mínimamente (B1 UCS) (C UCS) (B2 UCS) (B3 UCS) (C UCS)
UCS) desplazada

Osteosíntesis Riesgo Osteosíntesis Artroplastia

quirúrgico (placa o clavo) de revisión
elevado

Prótesis de Compuesto
reconstrucción prótesis/
Prótesis Prótesis o megaprótesis aloinjerto
CR PS

Enclavado Placa lateral

retrógrado bloqueada
Prótesis de Megaprótesis
reconstrucción como
de vástago salvamento
Valorar dos largo/placa
placas

Sí No

Inmovilización/ Si hay riesgo

descarga desplazamiento,
IQ

Figura 6‑16 Algoritmo terapéutico de las fracturas periprotésicas femorales.

Descargado para Armando Mendoza Sosa (armando_mendozas@my.uvm.edu.mx) en University of the Valley of Mexico - Tlalpan Campus de ClinicalKey.es por Elsevier en
agosto 09, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
 Capítulo 6 Patología traumática de la rodilla y la pierna 227

Fracturas periprotésicas rotulianas

Componente estable Componente aflojado

Aparato Aparato extensor Buen remanente Escaso remanente Aparato

extensor lesionado óseo y aparato óseo y aparato extensor
íntegro (A1, A2, B1 UCS) extensor íntegro extensor íntegro insuficiente

Tratamiento Osteosíntesis/ Recambio de Trasplante

conservador reconstrucción/ componente Retirada del Patelectomía mediante
patelectomía rotuliano componente total aloinjerto de
parcial rotuliano sin aparato extensor
reimplante

Figura 6‑17 Algoritmo terapéutico de las fracturas periprotésicas rotulianas.

Fracturas periprotésicas tibiales

Fractura de meseta Fractura adyacente Fractura de diáfisis tibial

(A1) o TTA (A2, UCS) al vástago (B, UCS) a distancia (C, UCS)

No desplazada Desplazada Implante Implante aflojado No desplazada Desplazada

estable o con osteolisis

Valorar Osteosíntesis Prótesis de revisión Osteosíntesis

tratamiento (valorar placa o megaprótesis
conservador de soporte)

Fractura no Fractura Sin riesgo de Con riesgo de

desplazada desplazada desplazamiento desplazamiento

Inmovilización Osteosíntesis Tratamiento Osteosíntesis

y descarga una o dos conservador
placas

Figura 6‑18 Algoritmo terapéutico de las fracturas periprotésicas tibiales.

© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Bibliografía 5. Dennis DA. Periprosthetic fractures following total knee arthroplasty.

1. DiGioia AM 3rd, Rubash HE. Periprosthetic fractures of the femur
after total knee arthroplasty. A literature review and treatment algo­
rithm. Clin Orthop Relat Res 1991;(271):135-42.
2. Kurtz SM, Ong KL, Lau E, Widmer M, Maravic M, Gómez-Barre-
na E, et al. International survey of primary and revision total knee
replacement. Int Orthop 2011;35(12):1783-9.
3. Gómez-Barrena E, Padilla-Eguiluz NG, García-Rey E, Corde-
ro-Ampuero J, García-Cimbrelo E. Factors influencing regional
variability in the rate of total knee arthroplasty. Knee 2014;21(1):
236‑41.
4. Singh JA, Jensen M, Lewallen D. Predictors of periprosthetic fracture
after total knee replacement: an analysis of 21,723 cases. Acta Orthop
2013;84(2):170-7.
Instr Course Lect 2001;50:379-89.
6. Jennison T, Yarlagadda R. A case series of mortality and morbidity
in distal femoral periprosthetic fractures. J Orthop 2020;18:244-7.
7. Shields E, Behrend C, Bair J, Cram P, Kates S. Mortality and Finan-
cial Burden of Periprosthetic Fractures of the Femur. Geriatr Orthop
Surg Rehabil 2014;5(4):147-53.
8. Drew JM, Griffin WL, Odum SM, Van Doren B, Weston BT, Stry­
ker LS. Survivorship After Periprosthetic Femur Fracture: Factors
Affecting Outcome. J Arthroplasty 2016;31(6):1283-8.
9. Streubel PN. Mortality after periprosthetic femur fractures. J Knee
Surg 2013;26(1):27-30.
10. Orfanos G, Lim J, Youssef B. Evaluating risk factors following sur-
gery for periprosthetic fractures around hip and knee arthroplasties.
Arch Orthop Trauma Surg 2019;139(4):475-82.

Descargado para Armando Mendoza Sosa (armando_mendozas@my.uvm.edu.mx) en University of the Valley of Mexico - Tlalpan Campus de ClinicalKey.es por Elsevier en
agosto 09, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
228
11. Ruchholtz S, Tomás J, Gebhard F, Larsen MS. Periprosthetic fractu-
res around the knee-the best way of treatment. Eur Orthop Traumatol
2013;4(2):93-102.
12. Meek RM, Norwood T, Smith R, Brenkel IJ, Howie CR. The risk of
peri-prosthetic fracture after primary and revision total hip and knee
replacement. J Bone Joint Surg Br 2011;93(1):96‑101.
13. Pagani NR, Varady NH, Chen AF, Rajaee SS, Kavolus JJ. Nationwide
Analysis of Lower Extremity Periprosthetic Fractures. J Arthroplasty
2021;36(1):317-324.
14. Ragland K, Reif R, Karim S, Sexton KW, Cherney SM, Stam­
bough JB, et al. Demographics, Treatment, and Cost of Periprosthe-
tic Femur Fractures: Fixation Versus Revision. Geriatr Orthop Surg
Rehabil 2020;11:2151459320939550.
15. Redondo-Trasobares B, Torres-Campos A, Calvo-Tapies JR,
Gran-Ubeira N, Blanco-Rubio N, Albareda-Albareda J. Risk factors
of periprosthetic femoral fracture after total knee arthroplasty. Rev
Esp Cir Ortop Traumatol 2020;64(4):258-64.
16. Della Rocca GJ. Periprosthetic fractures about the knee - an over-
view. J Knee Surg 2013;26(1):3-7.
17. Prince JM, Bernatz JT, Binkley N, Abdel MP, Anderson PA. Chan-
ges in femoral bone mineral density after total knee arthroplasty: a
systematic review and meta-analysis. Arch Osteoporos 2019;14(1):
23.
18. Alden KJ, Duncan WH, Trousdale RT, Pagnano MW, Haidukew­
ych GJ. Intraoperative fracture during primary total knee arthroplas-
ty. Clin Orthop Relat Res 2010;468(1):90-5.
19. Pun AH, Pun WK, Storey P. Intra-operative fracture in posterior-sta-
bilised total knee arthroplasty. J Orthop Surg 2015;23(2):205-8.
20. Welch T, Iorio R, Marcantonio AJ, Kain MS, Tilzey JF, Specht LM,
et al. Incidence of Distal Femoral Periprosthetic Fractures after Total
Knee Arthroplasty. Bull Hosp Joint Dis 2016;74(4):287-92.
21. Felix NA, Stuart MJ, Hanssen AD. Periprosthetic fractures of the ti-
bia associated with total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res
1997(345):113-24.
22. Ortiguera CJ, Berry DJ. Patellar fracture after total knee arthroplasty.
J Bone Joint Surg Am 2002;84(4):532-40.
23. Chalidis BE, Tsiridis E, Tragas AA, Stavrou Z, Giannoudis PV. Man-
agement of periprosthetic patellar fractures. A systematic review of
literature. Injury 2007;38(6):714-24.
24. Johnson RL, Abdel MP, Frank RD, Chamberlain AM, Haber-
mann EB, Mantilla CB. Frailty Index Is Associated With Peripros-
thetic Fracture and Mortality After Total Knee Arthroplasty. Orthope-
dics 2019;42(6):335-43.
25. Lizaur-Utrilla A, Miralles-Muñoz FA, Sanz-Reig J. Functional out-
come of total knee arthroplasty after periprosthetic distal femoral
fracture. J Arthroplasty 2013;28(9):1585-8.
26. Lim JBT, Bin Abd Razak HR, Zainul-Abidin S, Allen JC, Koh JSB,
Howe TS. What Are the Preoperative Outcome Measures That Pre-
dispose to Periprosthetic Fractures After Primary Total Knee Arthro-
plasty? J Arthroplasty 2017;32(8):2531-4.
27. Minarro JC, Urbano-Luque MT, Quevedo-Reinoso R, López-Pu-
lido MJ, Fernández-González Á, Delgado-Martínez AD. Is obesity
related with periprosthetic fractures around the knee? Int Orthop
2016;40(8):1583-6.
28. Ritter MA, Thong AE, Keating EM, Faris PM, Meding JB, Berend ME,
et al. The effect of femoral notching during total knee arthroplasty on
the prevalence of postoperative femoral fractures and on clinical out-
come. J Bone Joint Surg Am 2005;87(11):2411-4.
29. Gujarathi N, Putti AB, Abboud RJ, MacLean JG, Espley AJ, Kellett CF.
Risk of periprosthetic fracture after anterior femoral notching. Acta
Orthop 2009;80(5):553-6.
30. Minarro JC, Urbano-Luque MT, López-Jordán A, López-Pulido MJ,
González-Fernández Á, Delgado-Martínez AD. Is the fracture pattern
in periprosthetic fractures around the knee related with the anterior
femoral notch? J Clin Orthop Trauma 2018;9(4):289-91.
31. Zainul-Abidin S, Lim B, Bin-Abd-Razak HR, Gatot C, Allen JC,
Koh J, et al. Periprosthetic Fractures after Total Knee Arthroplasty:
the Influence of Pre-Operative Mechanical Factors versus Intraopera-
tive Factors. Malays Orthop J 2019;13(2):28-34.
32. Lesh ML, Schneider DJ, Deol G, Davis B, Jacobs CR, Pellegrini VD
Jr. The consequences of anterior femoral notching in total knee ar-
throplasty. A biomechanical study. J Bone Joint Surg Am 2000;82(8):
1096‑101.
Descargado para Armando Mendoza Sosa (armando_mendozas@my.uvm.edu.mx) en University of the Valley of Mexico - Tlalpan Campus de ClinicalKey.es por Elsevier en
agosto 09, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Parte II Rodilla
33. Kim W, Song JH, Kim JJ. Periprosthetic fractures of the distal femur
following total knee arthroplasty: even very distal fractures can be
successfully treated using internal fixation. Int Orthop 2015;39(10):
1951-7.
34. Chettiar K, Jackson MP, Brewin J, Dass D, Butler-Manuel PA. Supra-
condylar periprosthetic femoral fractures following total knee arthro-
plasty: treatment with a retrograde intramedullary nail. Int Orthop
2009;33(4):981-5.
35. McGraw P, Kumar A. Periprosthetic fractures of the femur after total
knee arthroplasty. J Orthop Traumatol 2010;11(3):135-41.
36. Rahman WA, Vial TA, Backstein DJ. Distal Femoral Arthroplasty for
Management of Periprosthetic Supracondylar Fractures of the Femur.
J Arthroplasty 2016;31(3):676‑9.
37. Tosounidis TH, Giannoudis PV. What is new in distal femur peripros-
thetic fracture fixation? Injury 2015;46(12):2293-6.
38. Wallace SS, Bechtold D, Sassoon A. Periprosthetic fractures of the
distal femur after total knee arthroplasty: Plate versus nail fixation.
Orthop Traumatol Surg Res 2017;103(2):257-62.
39. Hanssen AD, Stuart MJ. Treatment of periprosthetic tibial fractures.
Clin Orthop Relat Res 2000(380):91-8.
40. Seeger JB, Jaeger S, Röhner E, Dierkes H, Wassilew G, Clarius M.
Treatment of periprosthetic tibial plateau fractures in unicompart-
mental knee arthroplasty: plates versus cannulated screws. Arch Or-
thop Trauma Surg 2013;133(2):253-7.
41. Morwood MP, Gebhart SS, Zamith N, Mir HR. Outcomes of fixation
for periprosthetic tibia fractures around and below total knee arthro-
plasty. Injury 2019;50(4):978-82.
42. Bauer C, Zaharia B, Galliot F, Parot J, Houfani F, Mayer J, et al.
Management and results in periprosthetic tibial fracture after total
knee arthroplasty: Two-center 15-case retrospective series at 2 years’
follow-up. Orthop Traumatol Surg Res 2020;106(3):449-58.
43. Triplet JJ, Taylor BC, Brewster J. Outcomes and Review of Peripros-
thetic Tibial Fractures. Orthopedics 2020;43(3):182-6.
44. Parvizi J, Kim KI, Oliashirazi A, Ong A, Sharkey PF. Periprosthetic
patellar fractures. Clin Orthop Relat Res 2006;446:161-6.
45. Roth A, Ghanem M, Fakler J. Patella fractures in knee arthroplasty.
Orthopade 2016;45(5):416‑24.
46. Sa-Ngasoongsong P, Chulsomlee K, Wongsak S, Suphachatwong C,
Kawinwonggowit V. The Use of Dual Reconstruction Plates for
Failed Fixation of Patellar Fracture after Total Knee Replacement:
A Case Report. Malays Orthop J 2016;10(3):52-5.
47. Putman S, Boureau F, Girard J, Migaud H, Pasquier G. Patellar com-
plications after total knee arthroplasty. Orthop Traumatol Surg Res
2019;105(1s):S43-s51.
48. Conlisk N, Howie CR, Pankaj P. Optimum stem length for mitigation
of periprosthetic fracture risk following primary total knee arthro-
plasty: a finite element study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc
2018;26(5):1420-8.
49. Backstein D, Safir O, Gross A. Periprosthetic fractures of the knee.
J Arthroplasty 2007;22(4 Suppl 1):45-9.
50. Chen F, Mont MA, Bachner RS. Management of ipsilateral supracon-
dylar femur fractures following total knee arthroplasty. J Arthroplasty
1994;9(5):521-6.
51. Frenzel S, Vécsei V, Negrin L. Periprosthetic femoral fractures--inci-
dence, classification problems and the proposal of a modified classi-
fication scheme. Int Orthop 2015;39(10):1909-20.
52. Kim KI, Egol KA, Hozack WJ, Parvizi J. Periprosthetic fractures af-
ter total knee arthroplasties. Clin Orthop Relat Res 2006;446:167-75.
53. Marsh JL, Slongo TF, Agel J, Broderick JS, Creevey W, DeCoster
TA, et al. Fracture and dislocation classification compendium - 2007:
Orthopaedic Trauma Association classification, database and outco-
mes committee. J Orthop Trauma 2007;21(Suppl 10):S1-133.
54. Neer CS, 2nd, Grantham SA, Shelton ML. Supracondylar fracture of
the adult femur. A study of one hundred and ten cases. J Bone Joint
Surg Am 1967;49(4):591-613.
55. Rorabeck CH, Taylor JW. Periprosthetic fractures of the femur com-
plicating total knee arthroplasty. Orthop Clin North Am 1999;30(2):
265-77.
56. Su ET, DeWal H, Di Cesare PE. Periprosthetic femoral fractures above
total knee replacements. J Am Acad Orthop Surg 2004;12(1):12-20.
57. Duncan CP, Haddad FS. The Unified Classification System (UCS):
improving our understanding of periprosthetic fractures. Bone Joint
J 2014;96‑b(6):713-6.
 Capítulo 6 Patología traumática de la rodilla y la pierna
58. Rhee SJ, Cho JY, Choi YY, Sawaguchi T, Suh JT. Femoral Peripros-
thetic Fractures after Total Knee Arthroplasty: New Surgically Orien-
ted Classification with a Review of Current Treatments. Knee Surg
Relat Res 2018;30(4):284-92.
59. Rorabeck CH, Taylor JW. Classification of periprosthetic frac-
tures complicating total knee arthroplasty. Orthop Clin North Am
1999;30(2):209-14.
60. Unified Classification System for Periprosthetic Fractures (UCPF).
J Orthop Trauma 2018;32:S141-4.
61. Van der Merwe JM, Haddad FS, Duncan CP. Field testing the Unified
Classification System for periprosthetic fractures of the femur, tib-
ia and patella in association with knee replacement: an international
collaboration. Bone Joint J 2014;96‑B(12):1669-73.
62. Culp RW, Schmidt RG, Hanks G, Mak A, Esterhai JL Jr, Heppens­
tall RB. Supracondylar fracture of the femur following prosthetic
knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 1987;(222):212-22.
63. Shin JH, Chang MJ, Kang SB, Chang CB, Kim DH, Lee SA, et al. Ma-
nagement and clinical outcomes of periprosthetic fractures after total
knee arthroplasty with a stem extension. Med 2019;98(25):e16088.
64. Park J, Lee JH. Comparison of retrograde nailing and minimally in-
vasive plating for treatment of periprosthetic supracondylar femur
fractures (OTA 33-A) above total knee arthroplasty. Arch Orthop
Trauma Surg 2016;136(3):331-8.
65. Ristevski B, Nauth A, Williams DS, Hall JA, Whelan DB, Bhanda-
ri M, et al. Systematic review of the treatment of periprosthetic distal
femur fractures. J Orthop Trauma 2014;28(5):307-12.
66. Bologna MG, Claudio MG, Shields KJ, Katz C, Salopek T, West-
rick ER. Dual plate fixation results in improved union rates in com-
minuted distal femur fractures compared to single plate fixation. J
Orthop 2020;18:76‑9.
Roturas del aparato extensor de la rodilla
Vicente J. León Muñoz, Francisco Martínez Martínez, Fernando Santonja Medina
Resumen
Las roturas de los tendones cuadricipital y rotuliano son le­
siones poco frecuentes pero invalidantes, ya que pueden
impedir el normal funcionamiento del aparato extensor de la
rodilla. Su diagnóstico es, fundamentalmente, clínico y el
tratamiento dependerá de la extensión y la localización de
la rotura. Las roturas completas deben ser tratadas mediante
cirugía. Se han descrito diferentes alternativas, tanto repa­
raciones directas como plastias y procedimientos de aumen­
tación.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Introducción
La función adecuada del aparato extensor de la rodilla (AER)
es necesaria para la marcha normal, las actividades de la vida
diaria y la práctica de deportes.1 La rotura del AER se carac-
teriza por la solución de continuidad del complejo funcional
que forman las estructuras musculares, tendinosas y óseas que
producen la extensión de la pierna. En este capítulo abordare-
mos las lesiones de los tendones cuadricipital y rotuliano. El
AER está constituido, de proximal a distal, por el músculo
cuádriceps femoral, la rótula y el tendón rotuliano. El cuádri-
ceps es un grupo muscular formado por los músculos recto
Descargado para Armando Mendoza Sosa (armando_mendozas@my.uvm.edu.mx) en University of the Valley of Mexico - Tlalpan Campus de ClinicalKey.es por Elsevier en
agosto 09, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
229
67. Campbell ST, Lim PK, Kantor AH, Gausden EB, Goodnough LH,
Park AY, et al. Complication Rates after Lateral Plate Fixation of
Periprosthetic Distal Femur Fractures: A Multicenter Study. Injury
2020;51(8):1858-62.
68. Shah JK, Szukics P, Gianakos AL, Liporace FA, Yoon RS. Equiva-
lent union rates between intramedullary nail and locked plate fixation
for distal femur periprosthetic fractures - a systematic review. Injury
2020;51(4):1062-8.
69. Shin YS, Kim HJ, Lee DH. Similar outcomes of locking compres-
sion plating and retrograde intramedullary nailing for periprosthetic
supracondylar femoral fractures following total knee arthroplasty:
a meta-analysis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2017;25(9):
2921-8.
70. Saidi K, Ben-Lulu O, Tsuji M, Safir O, Gross AE, Backstein D.
Supracondylar periprosthetic fractures of the knee in the elderly pa-
tients: a comparison of treatment using allograft-implant composites,
standard revision components, distal femoral replacement prosthesis.
J Arthroplasty 2014;29(1):110-4.
71. Windhager R, Schreiner M, Staats K, Apprich S. Megaprostheses in
the treatment of periprosthetic fractures of the knee joint: indication,
technique, results and review of literature. Int Orthop 2016;40(5):
935-43.
72. Kim HJ, Park KC, Kim JW, Oh CW, Kyung HS, Oh JK, et al. Suc-
cessful outcome with minimally invasive plate osteosynthesis for
periprosthetic tibial fracture after total knee arthroplasty. Orthop
Traumatol Surg Res 2017;103(2):263-8.
73. Schreiner AJ, Schmidutz F, Ateschrang A, Ihle C, Stöckle U, Ochs BG,
et al. Periprosthetic tibial fractures in total knee arthroplasty - an
outcome analysis of a challenging and underreported surgical issue.
BMC Musculoskelet Disord 2018;19(1):323.
Capítulo 6.4
femoral o anterior, vasto lateral, vasto intermedio o crural y
vasto medial (fig. 6‑19). Estos cuatro músculos convergen pa-
ra formar el tendón del cuádriceps (de 70 a 80 ± 10 mm de
longitud y un volumen medio cercano a los 13 cm3),2 que se
ancla al polo superior de la rótula. La contracción sincroniza-
da de estos músculos produce la extensión de la pierna. La
rótula encaja en el surco troclear del fémur y actúa como una
polea de fricción, y al aumentar la distancia del AER al eje de
flexión de la rodilla incrementa el brazo de palanca y la fuer-
za de extensión. El tendón rotuliano (de 42 a 46 ± 5 mm de
longitud y un volumen medio de 4 cm3)2 se origina en el polo
inferior de la rótula y se inserta en la tuberosidad tibial anterior.
Para producir el fracaso del AER se estima una fuerza nece-
saria equivalente a 17,5 veces el peso corporal.3 Los retinácu-
los medial y lateral del AER están formados por expansiones
conectivas que enlazan la rótula al fémur, a los meniscos y a
la tibia. El cuádriceps está inervado por el nervio femoral
(L2-L4). Las lesiones del aparato extensor pueden presentar-
se como consecuencia de traumatismo o ser atraumáticas.
Existen factores predisponentes para la rotura del AER (cua-
dro 6‑2) que pueden agruparse en alteraciones de la resistencia
del colágeno y en lesiones locales que debilitan las estructuras
tendinosas o incrementan las solicitaciones mecánicas. Tam-
bién la obesidad condiciona un incremento en dichas solicita-
ciones.
230 Parte II Rodilla

Epidemiología y etiopatogenia
1
La rotura del TQ es, tras las fracturas de patela, la segunda lesión
traumática en frecuencia del AER,8 pese a que se ha estimado
2
3 una incidencia de rotura completa del TQ de 1,37 casos por
100.000 habitante y año.9 Es más frecuente en varones (89:21),9
ocurre a una edad media algo superior a los 50 años y con un
8 pico de incidencia en la sexta década.9,10 Se ha descrito hasta
un 12% de afectación bilateral,8 fundamentalmente en pacien-
4 tes con factores predisponentes. El mecanismo traumático más
frecuente es la sobrecarga excéntrica del AER con apoyo del
6
pie en el suelo y semiflexión de la rodilla (suele ser la contrac-
ción violenta y súbita del cuádriceps al intentar recuperar el
7 5
equilibrio para evitar una caída).11 Este tipo de traumatismo
indirecto es, también, el mecanismo lesivo más frecuente en los
9 casos que se producen en jóvenes durante la práctica deportiva
competitiva.12 La lesión se produce, fundamentalmente, en la
zona relativamente hipovascular situada 1 a 2 cm proximal al

Cuadro 6‑2 Factores predisponentes para la rotura

tendinosa del aparato extensor de la rodilla*
Factores de riesgo que causan debilidad del colágeno
• Lupus eritematoso sistémico.
Figura 6‑19 Visión esquemática del músculo cuádriceps femoral y del
• Esclerodermia.
aparato extensor de la rodilla. El músculo recto femoral (1) es biarticular.
Tiene su origen en la espina ilíaca anteroinferior (tendón directo), en el • Enfermedad renal crónica y hemodiálisis.
surco supraacetabular (tendón recurrente) y en el ligamento iliofemoral • Artritis reumatoide.
(tendón reflejo). Actúa como flexor de la cadera y extensor de la pierna. El • Diabetes mellitus.
músculo vasto lateral (2) se origina en el labio lateral de la línea áspera y • Hiperparatiroidismo.
en la superficie lateral del trocánter mayor. El músculo vasto medial (3) • Hiperuricemia y gota.
tiene su origen en el labio medial de la línea áspera y en la parte distal de • Alcaptonuria.
la línea intertrocantérea. El músculo vasto intermedio (en profundidad al • Artritis psoriásica.
recto femoral) se origina en la cara anterior de la diáfisis femoral. El mús- • Tuberculosis, tifus y sífilis.
culo articular de la rodilla o subcrural se origina en la cara anterior distal • Enfermedad por depósito de cristales de dihidrato de pi­
femoral en profundidad y se inserta distalmente en la cápsula superior rofosfato de calcio.
(evita el pinzamiento capsular en la extensión). 4, vasto oblicuo interno;
• Iatrógenos: uso crónico de esteroides, fluoroquinolonas,
5, retináculo medial; 6, rótula o patela; 7, retináculo lateral; 8, tendón cua-
estatinas y anabolizantes.
dricipital; 9, tendón rotuliano, con su inserción sobre la tuberosidad tibial
• Enfermedad mixta del tejido conectivo, conectivopatía
anterior.
indiferenciada y síndromes de superposición.
• Trastornos genéticos del tejido conectivo: síndrome de
Ehlers-Danlos, síndrome de Marfan y osteogénesis imper­
Rotura del tendón cuadricipital fecta.
El tendón del cuádriceps (TQ) consta de tres capas difíciles de • Procesos neoplásicos: tumor de células gigantes de vaina
tendinosa y sinovitis vellonodular pigmentada.
individualizar quirúrgicamente,4 formadas por seis elementos:
la aponeurosis lateral y la medial superficial y profunda del Lesiones locales
vasto intermedio, el vasto lateral, el tensor del vasto intermedio • Inestabilidad del aparato extensor: patela alta, excesiva
y el recto femoral.5,6 En condiciones de laboratorio se ha esti- báscula rotuliana, displasia troclear, hipoplasia del mús­
mado una resistencia media del TQ a la tracción de 3.660 ± culo vasto medial.
830 N.7 La rotura del TQ dificulta la extensión activa de la • Tendinopatías y procesos degenerativos tendinosos.
pierna y afecta a la función de la extremidad en función del • Infiltraciones de esteroides.
grado de lesión: roturas parciales pueden limitar mínimamente • Antecedente de zona dadora de injerto tendinoso u osteo­
la función extensora del AER, mientras que las roturas comple- tendinoso.
tas suelen impedir totalmente la extensión de la pierna. La al- • Antecedente de fractura o tumor.
teración funcional para la extensión depende del porcentaje de • Artrotomía pararrotuliana medial.
fibras en solución de continuidad y, también, de la indemnidad • Liberación retinacular lateral.
o afectación de los ligamentos retinaculares, los ligamentos
*Además, el proceso natural de envejecimiento incrementa la rigidez de
patelotibiales y patelofemorales y de la cintilla iliotibial. Cier- los tendones por acortamiento de las fibras de colágeno y se produce
ta extensión débil e incompleta sugiere que los retináculos per- degeneración grasa de los tejidos.
manecen indemnes.

Descargado para Armando Mendoza Sosa (armando_mendozas@my.uvm.edu.mx) en University of the Valley of Mexico - Tlalpan Campus de ClinicalKey.es por Elsevier en
agosto 09, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
 Capítulo 6 Patología traumática de la rodilla y la pierna 231

polo superior de la patela.13 Predisponen a la rotura del TQ la
obesidad y los factores descritos en el cuadro 6‑2. Destaca la
insuficiencia renal crónica en hemodiálisis: por un lado, el de-
pósito de b2-microglobulina en los tendones altera su elastici-
dad y, por otro, el hiperparatiroidismo secundario produce
calcificaciones distróficas y aumento de la resorción ósea, que
en las zonas de inserción tendinosa aumenta la fragilidad.14
Diagnóstico
El diagnóstico de rotura del TQ es, fundamentalmente, clínico
(anamnesis y exploración física detallada y comparación con
extremidad contralateral).11 Ante la sospecha, debe investigarse
la existencia de factores predisponentes. En roturas completas,
el paciente suele referir una sensación de desgarro o de «esta-
llido audible», que se acompaña por dolor brusco, severo y
suprapatelar y una inmediata impotencia funcional para el so-
porte de peso por la extremidad afectada, tumefacción y derra-
me. Existe incapacidad para la extensión activa de la pierna y
para mantener la extensión contra gravedad, sin afectación de
la flexión activa. Puede palparse un defecto («hachazo») en la
continuidad del AER proximal a la rótula.4 La depresión palpa-
ble proximal a la patela es patognomónica de rotura del TQ.11
Con frecuencia, las roturas parciales (y no es excepcional en
las completas, incluso en casos bilaterales)15,16 pasan inicial-
mente desapercibidas y sufren un retraso diagnóstico.
El estudio mediante radiografía simple puede ser útil al
objetivar la pérdida de la sombra del TQ, patela baja, calcifica-
ciones suprapatelares en forma de espolón, osteofitos rotulia-
nos proximales, avulsión de fragmento óseo del polo proximal
patelar o calcificaciones distróficas intratendinosas.10 Si la le-
sión pasa inicialmente desapercibida, a las 3 o 4 semanas apa-
rece tejido óseo heterotópico proximal a la rótula que es iden-
tificable en la radiografía.
El estudio ecográfico (fig. 6‑20) se puede emplear para eva-
luar el defecto y cómo este se incrementa con la flexión de la
rodilla.13 Además, puede determinar la existencia de hemato-
ma, derrame articular o presencia de calcificaciones. Es una
técnica sensible y específica que aporta información sobre la
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
localización de la lesión y su carácter parcial (zona de ecoge-
nicidad disminuida sin retracción tendinosa) o total (dismi­
nución de la ecogenicidad en todo el espesor tendinoso y re-
tracción de los cabos).4 La ecografía es una exploración idónea
para el seguimiento evolutivo.4
Las imágenes por resonancia magnética (RM) son las más
precisas para visualizar la lesión del TQ, el tipo (espesor, an-
chura y existencia de cambios degenerativos o patológicos pre-
vios) y su localización, por lo que son de utilidad para planifi-
car el tratamiento quirúrgico.6,17 La RM es la técnica de imagen
más sensible y está especialmente indicada cuando exista in-
certidumbre clínica. No es imprescindible ante la presencia de
la tríada diagnóstica de dolor súbito, impotencia funcional pa-
ra la extensión y disrupción palpable de la continuidad del TQ18
y no debe sustituir la adecuada anamnesis y exploración clíni-
ca. La ruptura parcial del TQ suele manifestarse por edema,
hematoma y heterogeneidad del tendón. En las roturas comple-
tas se suele observar la retracción de los extremos rotos, el
edema circundante y, con frecuencia, el derrame articular.17
Tratamiento
El tratamiento dependerá de la extensión y localización de la
rotura. Cuando existe certeza absoluta de que la rotura es in-
completa se opta, habitualmente, por el tratamiento conserva-
dor mediante la inmovilización en extensión completa de la ro-
dilla durante 4-6 semanas, dependiendo del tamaño de la
lesión.1,4,11 De forma precoz, se inician ejercicios isométricos
del cuádriceps. Posteriormente, se comienza la rehabilitación
encaminada a recuperar la movilidad y la fuerza para la exten-
sión y se retira la inmovilización de forma progresiva hasta
que el paciente consigue un adecuado control cuadricipital y
es capaz de elevar contra gravedad la extremidad en extensión
sin dolor.
Como norma general, se acepta la necesidad de la repara-
ción quirúrgica de las roturas completas agudas de TQ para
optimizar el resultado funcional.10,11,19-21 Las intervenciones en
las primeras 72 h obvian la retracción de los extremos tendino-
sos que dificulta su aposición. Se puede considerar como repa-

A B
Figura 6‑20 Imagen ecográfica de una rotura completa del tendón cuadricipital en su inserción rotuliana, con una retracción aproximada de 12 mm (A)
e imagen ecográfica no patológica del tendón cuadricipital de la rodilla contralateral (B), para su comparación.

Descargado para Armando Mendoza Sosa (armando_mendozas@my.uvm.edu.mx) en University of the Valley of Mexico - Tlalpan Campus de ClinicalKey.es por Elsevier en
agosto 09, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
232
Figura 6‑21 Ilustración de la reinserción del tendón cuadricipital so-
bre la rótula mediante la técnica de Kessler, túneles transóseos verticales y
sutura irreabsorbible. Actualmente, la mayoría de los cirujanos emplean
una sutura tendinosa según la técnica descrita por Krakow.22,34 (Adaptado
de Haas SB, Callaway H. Disruptions of the extender mechanism. Orthop
Clin North Am 1992;23(4):687-95, con autorización de Elsevier y del Pro-
fesor Steven B. Haas [Hospital for Special Surgery]).
ración en fase aguda la realizada en las primeras 2 semanas tras
la rotura.4 Existen diferentes modificaciones técnicas, pero
ninguna de ellas ha demostrado clara superioridad respecto al
resultado funcional. En las roturas en el espesor del tendón, con
suficiente extremo proximal y distal, se puede realizar una su-
tura terminoterminal con material no reabsorbible y puntos tipo
Bunnell, Kessler o Krackow22,23 (o sus variaciones). En las
avulsiones del polo proximal patelar o roturas con cabo distal
A B
Descargado para Armando Mendoza Sosa (armando_mendozas@my.uvm.edu.mx) en University of the Valley of Mexico - Tlalpan Campus de ClinicalKey.es por Elsevier en
agosto 09, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Parte II Rodilla
insuficiente se puede optar por emplear túneles transóseos pa-
telares para poder reinsertar el TQ a la patela, tras desbridar su
polo proximal.4 Haas y Callaway24 describen tres túneles verti-
cales tras una sutura tendinosa cuadricipital no reabsorbible
mediante técnica de Kessler (fig. 6‑21). Se ha publicado, como
alternativa, el empleo de anclajes tipo arpón atornillado de re-
inserción tendinosa25-27 obviando los túneles transóseos patela-
res. Tras la sutura o reinserción del TQ se suturan los retinácu-
los con material reabsorbible.1,3 En las roturas agudas no suele
ser necesario asociar procedimientos de aumentación con el
tercio distal del tendón rotuliano, el semitendinoso, aloinjertos
o politereftalato de etileno en forma de mallas, cintas o fibras.28
Tampoco suelen ser necesarias, en los casos agudos, técnicas
de colgajo como la descrita por Scuderi3,4,20 o como el método
de Codivilla.3,4,11,20
De forma postoperatoria se tiende a mantener la inmovi-
lización en extensión con órtesis de la extremidad hasta la
cuarta a sexta semana, autorizando la carga.16,21 Pese a una
tendencia al inicio precoz de la movilidad de la rodilla pro-
puesto por diferentes autores,19,28,29 no parece que la movili-
zación temprana reporte beneficios.30,31 El trabajo isométrico
cuadricipital sí debe iniciarse de forma precoz. Entre la cuar-
ta y sexta semana postoperatoria se inicia la movilización de
la rodilla protegida por la ortesis, que se retira a las 12 sema-
nas, cuando el paciente consigue el adecuado control cuadri-
cipital y es capaz de elevar contra gravedad la extremidad en
extensión.
Las roturas que pasan inicialmente inadvertidas15,16 y que
se tratan en fase crónica, presentan mayor dificultad técnica
por la frecuente retracción de los extremos4 y el resultado del
tratamiento suele ser menos satisfactorio que el de los casos
tratados en fase aguda.20,30 Si las condiciones locales lo per-
miten, se tratarán con idénticos gestos a los descritos para los
casos agudos. Cuando la retracción impide la sutura directa o
la reinserción, suele ser necesario realizar la técnica descrita
por Codivilla3,4,11,20 (fig. 6‑22), variaciones como la descri-
ta por Scuderi3,20 (fig. 6‑23) o procedimientos de aumentación
con tendón rotuliano, semitendinoso o aloinjertos cuando la
Figura 6‑22 Representación esquemática de
la técnica descrita por Codivilla para alargar el
tendón cuadricipital y reparar el defecto. El colga-
jo triangular de espesor completo (A) se voltea y
sutura sobre la rótula (B) y los lados del vértice se
suturan entre sí (C). (Adaptado de Scuderi C, Rup-
tures of the quadriceps tendon; study of twenty
tendon ruptures. Am J Surg 1958;95(4):626‑34,
C con autorización de Elsevier.)
 Capítulo 6 Patología traumática de la rodilla y la pierna
Figura 6‑23 Representación esquemática de la técni-
ca descrita por Scuderi, con un colgajo triangular de espe-
sor parcial (A), que se voltea y sutura (B) sobre la rótula.
Se añade una sutura alámbrica extraíble de Bunnell a am-
bos lados del aparato extensor (C) que se retira a las 6 se-
manas de la cirugía. (Adaptado de Scuderi C, Ruptures of
the quadriceps tendon; study of twenty tendon ruptures.
Am J Surg 1958;95(4):626‑34, con autorización de Else-
vier.) A B
obtención de la plastia autóloga no sea posible.4 Puede ser
necesario liberar, mediante procedimientos similares a la cua-
dricepsplastia descrita por Judet,4,32 las adherencias cuadrici-
pitales al fémur.
El procedimiento descrito por Codivilla (v. fig. 6‑22) per-
mite alargar el TQ y reparar el defecto por retracción de los
cabos.3,4,11,18,20 Se levanta un colgajo triangular de base distal
localizada a 1,5 cm de la rótula y de espesor completo del tercio
anterior del tendón cuadricipital. Dicho colgajo se voltea y su-
tura sobre el polo proximal de la rótula y se suturan los lados
del vértice abierto entre sí.
Scuderi describe una técnica similar a la de Codivilla, tam-
bién con un colgajo triangular acutángulo isósceles con base
distal cercana a la rótula, que se voltea sobre esta y se sutura
(v. fig. 6‑23).3,20 En su descripción, Scuderi preconiza el colga-
jo de espesor parcial (2 a 3 mm) y una sutura alámbrica extraí-
ble (pull-out) de Bunnell de descarga a ambos lados del AER,
que se retira a las 6 semanas.3,20
Resultados
Los resultados publicados para los casos operados en fase agu-
da son favorables,3,4,19,30 con independencia de la localización
de la rotura,21,30 del tipo de reparación30 y de la uni- o bilatera-
lidad de la rotura.19 Suele recuperarse el arco móvil pasivo y
con frecuencia se consigue la extensión activa completa.19,21 Sin
embargo, análisis isocinéticos en series con reparación precoz
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
y tardía muestran entre el 2231 y el 50%19 de pacientes con
potencia extensora cuadricipital inferior al 80% de la contrala-
teral. La mayoría de los pacientes vuelven a sus ocupaciones
previas a la rotura, pero menos de la mitad recuperan el nivel
previo para las actividades recreativas.19 Se han publicado me-
jores resultados tras cirugía del TQ que tras reparaciones del
tendón rotuliano.33 Para algunos autores, el factor que más em-
peora los resultados es el retraso diagnóstico y quirúrgico.3,4,30
Junto con el déficit de extensión completa se han descrito como
complicaciones, infecciones y dehiscencia de herida quirúrgica,
la re-rotura y alteraciones en la posición de la patela (alta, baja
o incongruente) que pueden condicionar cambios degenerativos
Descargado para Armando Mendoza Sosa (armando_mendozas@my.uvm.edu.mx) en University of the Valley of Mexico - Tlalpan Campus de ClinicalKey.es por Elsevier en
agosto 09, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
233
C
femoropatelares.3,11 La movilización temprana postoperatoria
se asocia a más eventos adversos.32
Rotura del tendón rotuliano
El tendón rotuliano (TR) se dirige desde el polo inferior y lados
del vértice de la rótula hasta la tuberosidad tibial anterior y
constituye una banda fuerte y aplanada. Algunas de sus fibras
superficiales continúan en la cara anterior patelar imbricándose
con el periostio de la rótula y con las fibras anteriores del TQ
(componente fibroso prerrotuliano).4 En condiciones de labo-
ratorio se ha estimado una resistencia media del TR a la tracción
de 1.920 ± 330 N.7 Existe cierta discrepancia en los vectores de
tracción entre el TQ y el TR en función del ángulo Q.
Epidemiología y etiopatogenia
La rotura del TR es menos frecuente que la del TQ (0,68 casos
por 100.000 habitante y año)9 y se produce en pacientes más
jóvenes, con un pico de incidencia en la tercera a cuarta décadas
de la vida.1,9,10,34 Es más frecuente en varones (78:22).9 La afec-
tación bilateral es menos frecuente que en las roturas del TQ y
extremadamente infrecuente en ausencia de enfermedades sis-
témicas.35 La rotura del TR se puede producir en deportistas por
un mecanismo indirecto de sobrecarga excéntrica del aparato
extensor en contracción.36 Deportistas con actividades de carre-
ra y salto (baloncesto, voleibol, fútbol, fútbol americano, gim-
nasia, etc.) someten el AER a grandes solicitaciones y pueden
presentar tendinopatías rotulianas previas (la llamada «rodilla
del saltador», del inglés jumper’s knee, que es el prototipo de
lesión por sobrecarga de la extremidad inferior), ocasionalmen-
te tratadas mediante infiltraciones con esteroides.4 Se han des-
crito roturas parciales en deportistas en este contexto de «rodi-
lla del saltador» con anormalidad tisular proximal del TR,
cerca del polo distal patelar,37 siendo excepcional la rotura
parcial distal.38 El TR soporta mayor carga tensora con la flexión
de la rodilla por encima de 60°. En la población no deportista,
la rotura del TR se ha asociado a varias enfermedades reflejadas
en el cuadro 6‑2 (lupus eritematoso sistémico, insuficiencia
234 Parte II Rodilla

renal crónica, artritis reumatoide e hiperparatiroidismo)10 y a Tratamiento

factores locales, fundamentalmente cirugía previa y tendinopa-
tía rotuliana. La localización más frecuente de la rotura del TR El tratamiento de las roturas de TR es quirúrgico y debe reali-
es a 1 cm o menos del polo inferior patelar (la tensión en la zarse lo antes posible (las primeras 2 semanas tras la lesión
interfaz tendón-hueso es mayor que en el cuerpo del tendón), marcan la diferencia entre agudas y crónicas).34 La técnica con-
seguida por la zona media o cuerpo del tendón (a 2 o 3 cm de creta más indicada dependerá del nivel de la rotura, de la calidad
la patela) y con menor frecuencia a nivel distal (más de 3 cm del tejido remanente y del tiempo transcurrido entre la lesión y
de la rótula) ya sea con o sin avulsión ósea tibial.34 la reparación.1,4,34,41 Se reserva el tratamiento conservador para
pacientes cuyas comorbilidades o edad contraindiquen la ciru-
Diagnóstico gía y en algunos casos de rotura parcial con mecanismo exten-
sor indemne.4 El tratamiento no quirúrgico consiste en la inmo-
Es, como en el caso de las roturas del TQ, fundamentalmente, vilización de la rodilla en extensión completa con un programa
clínico.4 Ante la sospecha, también debe investigarse la exis- de ejercicios en carga progresiva.
tencia de factores predisponentes (tendinopatía, infiltraciones El concepto de rotura parcial del TR se han redefinido re-
y enfermedades asociadas). El paciente suele referir dolor in- cientemente.42 Se considera que la tendinopatía rotuliana no
frapatelar brusco y severo e incapacidad para soportar el peso tratada y en la que no se suspende la actividad física, desenca-
del cuerpo y para extender la pierna.4,10 Puede explicar un chas- dena roturas parciales (microrroturas), que en ocasiones re-
quido y una sensación de que la rodilla cede y claudica súbita- quieren tratamiento quirúrgico (desbridamiento, resección
mente al momento del traumatismo indirecto (con frecuencia longitudinal de tejido patológico y de calcificaciones y cureta-
es una repentina contracción del cuádriceps, con la rodilla en je óseo del polo distal patelar).37,42 En adultos son infrecuentes
flexión, por ejemplo, en la recepción de un salto o al tropezar las roturas (aún más las parciales) del TR en proximidad a la
en las escaleras) y una posterior impotencia funcional para la tuberosidad tibial. En deportistas pueden requerir desbrida-
deambulación. En función del tiempo transcurrido desde el miento quirúrgico y reparación con suturas de anclaje óseo.43
traumatismo, se observará tumefacción, equimosis y derrame Las roturas completas agudas del TR próximas al polo
articular (habitualmente hemartros). Un ascenso de la rótula (es distal rotuliano (las más frecuentes), se tratan mediante sutu-
útil la comparación con la contralateral) y la palpación de una ras que se extienden desde el tendón y que reinsertan el TR a
hendidura («hachazo») a nivel de la rotura facilitan el diagnós- la rótula apoyándose en túneles transóseos1,3,4,34,41 (fig. 6‑24)
tico.1 Como en el caso del TQ, en las roturas completas puede o empleando suturas de anclaje óseo de tipo arpón atornilla-
existir incapacidad para la extensión activa de la pierna y para do. En las roturas agudas completas del espesor del TR, con
mantener la extensión contra gravedad, sin afectación de la suficiente extremo proximal y distal, se puede realizar una
flexión activa. Tal como ocurre con las roturas del TQ, cierta sutura terminoterminal con material no reabsorbible y puntos
extensión débil e incompleta sugiere que los retináculos per- tipo Bunnell, Kessler o Krackow22,23,34 (o sus variaciones). No
manecen indemnes.18 Ocasionalmente, la rotura pasa desaper- es infrecuente el refuerzo transóseo de la reparación. La dis-
cibida en iniciales asistencias (con mayor frecuencia cuando se
asocian enfermedades sistémicas) y el paciente presenta una
adaptación funcional para la marcha en flexo e impotencia pa-
ra la extensión activa en sus últimos grados.4
El estudio mediante radiografía simple no debe obviarse18
y puede objetivar el ascenso de la patela (patela alta).10,38,39 En
algún caso se observa avulsión de fragmento óseo del polo
distal patelar y, con mucha menor frecuencia en adultos, de la
inserción tibial.1
El estudio ecográfico muestra regiones hipoecogénicas en
un tendón con tendinopatía rotuliana.13 Caso de existir rotura
incompleta, se aprecian áreas de ecogenicidad disminuida.
Cuando la rotura es completa, se observa la disminución de
ecogenicidad en todo el espesor tendinoso con retracción de ca-
bos4 o bien no se identifica el tendón, y se observa en su lugar
material hipoecoico y heterogéneo sugestivo de hematoma.
Suele apreciarse edema de la grasa de Hoffa.
Las imágenes por RM no deben sustituir la adecuada anam-
nesis y exploración clínica y no son imprescindibles, salvo que
exista incertidumbre clínica en las roturas agudas.1 El estudio
por RM es más rentable en las lesiones crónicas (facilita infor-
mación sobre el tipo de lesión, su espesor y anchura y la exis-
tencia de cambios degenerativos o patológicos previos) y en los
casos en los que se sospechan lesiones asociadas (en un 30%
de las roturas del TR se asocian lesiones de ligamento cruzado Figura 6‑24 Ilustración de la reinserción del tendón rotuliano (al que
anterior, lesiones meniscales o lesiones osteocondrales; lo que se ancla una sutura según técnica de Krakow)22 sobre el polo distal de la
solamente ocurre en un 9,6% de los casos de rotura del TQ40). rótula mediante túneles transóseos verticales.

Descargado para Armando Mendoza Sosa (armando_mendozas@my.uvm.edu.mx) en University of the Valley of Mexico - Tlalpan Campus de ClinicalKey.es por Elsevier en
agosto 09, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
 Capítulo 6 Patología traumática de la rodilla y la pierna 235

continuidad de los retináculos debe ser suturada con suturas

reabsorbibles.3
En 1947 McLaughlin44 describe diferentes técnicas para
proteger las reparaciones tendinosas. Para las reparaciones del
TR propone una sutura alámbrica de descarga apoyada sobre
un tornillo transverso a nivel de la tuberosidad tibial, que se
retira a las 8 semanas. Posteriormente se han descrito diferentes
opciones de refuerzo con distintos materiales (suturas alámbri-
cas de Bunnell o cables de Dall-Miles, fibras o suturas de tere-
ftalato de etileno y otros tipos de poliéster).18,28,34 Básicamente,
y con independencia del material empleado, el marco se apoya
en un anclaje horizontal transpatelar o suprapatelar y en un
segundo anclaje a nivel de la tuberosidad tibial. Debe tensarse
con la rodilla a 60° de flexión, evitando una excesiva tensión
que provoque una patela baja (a 45° de flexión el polo distal
patelar debe situarse sobre el techo del surco intercondíleo3) y
evitando bascular la rótula en plano axial. La técnica descrita
por Kelikian et al.45 también se ha empleado como sistema de
descarga de otras reparaciones en fase aguda.40
En las roturas completas del TR tratadas en fase crónica
(pasadas 2 semanas de la lesión) no suelen ser viables técnicas
primarias de reparación,4,45 fundamentalmente por la existencia Figura 6‑25 Ilustración de la técnica descrita por Kelikian et al.45 me-
de inadecuado tejido remanente y por la contractura cuadrici- diante plastia con el tendón semitendinoso que se secciona lo más proxi-
pital, que condiciona el ascenso de la rótula. Ocasionalmente, malmente posible y, respetando su inserción tibial, se tuneliza a través de
un acusado ascenso de la patela requiere un descenso previo a la tuberosidad tibial y la patela, suturando el cabo libre sobre la inserción
la reparación mediante tracción transósea patelar o mediante tibial. (Adaptado de Kelikian H, Riashi E, Gleason J. Restoration of quadri-
sistemas de fijación externa.1,4,34 También se han asociado plas- ceps function in neglected tear of the patellar tendon. Surg Gynecol Obstet
tias en Z del TQ para poder ubicar la rótula a una altura ade- 1957;104(2):200-4, con autorización de Journal of the American College
of Surgeons, anteriormente Surgery Gynecology & Obstetrics.)
cuada.3,46 La intervención descrita por Scuderi se puede em-
plear para reforzar la reparación del TR si se emplea un
colgajo triangular más largo.3 Kelikian45 propone la reparación con un marco de descarga debe ser la técnica de elección para
de las lesiones del TR que han pasado desapercibidas median- las roturas completas tratadas en fase aguda atendiendo a una
te una plastia empleando el tendón del semitendinoso que, pre- baja tasa de fracaso (2%)34 y a adecuados resultados funciona-
servando su inserción tibial, se tunelizará en sentido horizontal les, sin limitaciones del arco móvil y con reincorporación a las
a través de la tuberosidad tibial y de la patela4,45 (fig. 6‑25). Se actividades cotidianas y deportivas.3,41 En los casos tratados en
han descrito diferentes técnicas de reparación (o sustitución) fase crónica, los resultados funcionales son menos satisfactorios
asociando el tendón del gracilis al del semitendinoso, con ban- que en las lesiones tratadas en fase aguda, pero suele ser posible
das aponeuróticas de fascia lata, con injerto autólogo contrala- recuperar una función del AER que permita las actividades bá-
teral hueso-TR-hueso o hueso-TQ o según la descripción de sicas de la vida diaria de los pacientes.46 Las complicaciones
Dejour et al. (TQ-hueso-TR-hueso47). Otra opción son los descritas son la infección quirúrgica, el déficit de extensión, la
aloinjertos, de TR con bloques óseos o de tendón de Aquiles re-rotura y alteraciones en la posición de la patela con secuelas
con bloque óseo calcáneo, etc.3,4,46 Con frecuencia se protege la de clínica álgica femoropatelar.3,34
reparación temporalmente con un marco de descarga o se in-
moviliza la extremidad en extensión (4 semanas). Funcional- Conclusiones
mente es beneficiosa la movilización precoz.34 Se iniciará la
rehabilitación lo antes posible en función de la solidez de la re- Las roturas de los tendones del aparato extensor de la rodilla
paración. Se estimulará al paciente de forma precoz a realizar son lesiones poco frecuentes. Se lesiona con más frecuencia el
ejercicios isométricos para evitar la atrofia cuadricipital. La tendón cuadricipital que el tendón rotuliano. Por lo general, el
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

flexión se incrementa de forma progresiva, alcanzándose el ar-
co completo de movilidad entre las 8 y 12 semanas del posto-
peratorio. El trabajo isocinético y las contracciones excéntricas
se pautarán en función de la solidez de la reparación y de la
evolución postoperatoria.
Resultados
Pese a la escasa incidencia en la población de roturas de TR,
existen numerosas técnicas descritas para su reparación. Las
reparaciones en fase aguda consiguen mejores resultados que
las intervenciones en fase crónica.3,4,42,46 La reparación primaria
tratamiento de las lesiones parciales es no quirúrgico y el de las
lesiones completas es quirúrgico, pero esto depende de diversos
factores relacionados con el paciente. Es frecuente el uso de
técnicas de protección de la reparación tendinosa. Los resulta-
dos del tratamiento de las lesiones crónicas son bastante peores
que los de las lesiones agudas.
Bibliografía
1. Saragaglia D, Pison A, Rubens-Duval B. Acute and old ruptures of
the extensor apparatus of the knee in adults (excluding knee replace-
ment). Orthop Traumatol Surg Res 2013;99(Suppl 1):S67-76.

Descargado para Armando Mendoza Sosa (armando_mendozas@my.uvm.edu.mx) en University of the Valley of Mexico - Tlalpan Campus de ClinicalKey.es por Elsevier en
agosto 09, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
236
2. Xerogeanes JW, Mitchell PM, Karasev PA, Kolesov IA, Romine SE.
Anatomic and morphological evaluation of the quadriceps tendon
using 3-dimensional magnetic resonance imaging reconstruction:
applications for anterior cruciate ligament autograft choice and pro-
curement. Am J Sports Med 2013;41(10):2392-9.
3. Scuderi GR, Easley M. Quadriceps and patellar tendon disruptions.
En: Insall JN, Scott WN, eds. Surgery of the Knee, 3rd ed. Madrid:
Marbán Libros; 2004. p. 1074-86.
4. Rodríguez Merchan EC, Fernández González J, Hernández Yáñez A.
Roturas del aparato extensor de la rodilla. En: Luis Ferrandez Portal,
ed. Actualizaciones en Cirugía Ortopédica y Traumatología (Actuali-
zaciones SECOT 4). Barcelona: Masson; 2003. p. 157-64.
5. Grob K, Manestar M, Filgueira L, Ackland T, Gilbey H, Kuster MS.
New insight in the architecture of the quadriceps tendon. J Exp Or-
thop 2016;3(1):32.
6. Zeiss J, Saddemi SR, Ebraheim NA. MR imaging of the quadriceps
tendon: normal layered configuration and its importance in cases
of tendon rupture. AJR Am J Roentgenol 1992;159(5):1031-4.
7. Adams DJ, Mazzocca AD, Fulkerson JP. Residual strength of the
quadriceps versus patellar tendon after harvesting a central free ten-
don graft. Arthroscopy 2006;22(1):76‑9.
8. Vidil A, Ouaknine M, Anract P, Tomeno B. Ruptures traumatiques du
tendon quadricipital. A propos de 47 cas [Trauma-induced tears of
the quadriceps tendon: 47 cases]. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar
Mot 2004;90(1):40-8.
9. Clayton RA, Court-Brown CM. The epidemiology of musculoskele-
tal tendinous and ligamentous injuries. Injury 2008;39(12):1338-44.
10. Pengas IP, Assiotis A, Khan W, Spalding T. Adult native knee exten-
sor mechanism ruptures. Injury 2016;47(10):2065-70.
11. Ilan DI, Tejwani N, Keschner M, Leibman M. Quadriceps tendon
rupture. J Am Acad Orthop Surg 2003;11(3):192-200.
12. Boublik M, Schlegel TF, Koonce RC, Genuario JW, Kinkartz JD.
Quadriceps tendon injuries in national football league players. Am J
Sports Med 2013;41(8):1841-6.
13. Prado-Costa R, Rebelo J, Monteiro-Barroso J, Preto AS. Ultrasound
elastography: compression elastography and shear-wave elastogra-
phy in the assessment of tendon injury. Insights Imaging 2018;9(5):
791-814.
14. Shiota E, Tsuchiya K, Yamaoka K, Kawano O. Spontaneous major
tendon ruptures in patients receiving long-term hemodialysis. Clin
Orthop Relat Res 2002;(394):236‑42.
15. Neubauer T, Wagner M, Potschka T, Riedl M. Bilateral, simultaneous
rupture of the quadriceps tendon: a diagnostic pitfall? Report of three
cases and meta-analysis of the literature. Knee Surg Sports Traumatol
Arthrosc 2007;15(1):43-53.
16. Li PL. Acute bilateral rupture of the quadriceps tendon--an obvious
diagnosis? Injury 1994;25(3):191-2.
17. Bencardino JT, Rosenberg ZS, Brown RR, Hassankhani A, Lustrin ES,
Beltran J. Traumatic musculotendinous injuries of the knee: diagno-
sis with MR imaging. Radiographics 2000;20 Spec No:S103-20.
18. Lee D, Stinner D, Mir H. Quadriceps and patellar tendon ruptures.
J Knee Surg 2013;26(5):301-8.
19. Konrath GA, Chen D, Lock T, Goitz HT, Watson JT, Moed BR, et al.
Outcomes following repair of quadriceps tendon ruptures. J Orthop
Trauma 1998;12(4):273-9.
20. Scuderi C. Ruptures of the quadriceps tendon; study of twenty tendon
ruptures. Am J Surg 1958;95(4):626‑34.
21. Rasul AT Jr, Fischer DA. Primary repair of quadriceps tendon
­ruptures. Results of treatment. Clin Orthop Relat Res 1993;(289):
205-7
22. Krackow KA, Thomas SC, Jones LC. Ligament-tendon fixation:
analysis of a new stitch and comparison with standard techniques.
Orthopedics 1988;11(6):909-17.
23. McKeon BP, Heming JF, Fulkerson J, Langeland R. The Krackow
stitch: a biomechanical evaluation of changing the number of loops
versus the number of sutures. Arthroscopy 2006;22(1):33-7.
24. Haas SB, Callaway H. Disruptions of the extensor mechanism. Or-
thop Clin North Am 1992;23(4):687-95.
25. Lighthart WA, Cohen DA, Levine RG, Parks BG, Boucher HR. Sutu-
re anchor versus suture through tunnel fixation for quadriceps tendon
rupture: a biomechanical study. Orthopedics 2008;31(5):441.
Descargado para Armando Mendoza Sosa (armando_mendozas@my.uvm.edu.mx) en University of the Valley of Mexico - Tlalpan Campus de ClinicalKey.es por Elsevier en
agosto 09, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Parte II Rodilla
26. Brossard P, Le Roux G, Vasse B. Orthopedics, Traumatology Society
of Western France (SOO). Acute quadriceps tendon rupture repaired
by suture anchors: Outcomes at 7 years’ follow-up in 25 cases. Or-
thop Traumatol Surg Res 2017;103(4):597-601.
27. Plesser S, Keilani M, Vekszler G, Hasenoehrl T, Palma S, Reschl M,
et al. Clinical outcomes after treatment of quadriceps tendon ruptures
show equal results independent of suture anchor or transosseus repair
technique used - A pilot study. PLoS One 2018;13(3):e0194376.
28. Fujikawa K, Ohtani T, Matsumoto H, Seedhom BB. Reconstruction
of the extensor apparatus of the knee with the Leeds-Keio ligament.
J Bone Joint Surg Br 1994;76(2):200-3.
29. West JL, Keene JS, Kaplan LD. Early motion after quadriceps and
patellar tendon repairs: outcomes with single-suture augmentation.
Am J Sports Med 2008;36(2):316‑23.
30. Rougraff BT, Reeck CC, Essenmacher J. Complete quadriceps ten-
don ruptures. Orthopedics 1996;19(6):509-14.
31. Serino J, Mohamadi A, Orman S, McCormick B, Hanna P, Weaver MJ,
et al. Comparison of adverse events and postoperative mobilization
following knee extensor mechanism rupture repair: A systematic re-
view and network meta-analysis. Injury 2017;48(12):2793-9.
32. Oliveira VG, D’Elia LF, Tirico LE, Gobbi RG, Pecora JR, Ca­
manho GL, et al. Judet quadricepsplasty in the treatment of posttrau-
matic knee rigidity: long-term outcomes of 45 cases. J Trauma Acute
Care Surg 2012;72(2):E77-80.
33. Hantes ME, Mathews R, Raoulis V, Varitimidis S, Karachalios T,
Malizos KN. Better knee function after surgical repair of acute
­
quadriceps tendon rupture in comparison to acute patellar tendon
rupture. Orthop Traumatol Surg Res 2019;105(1):119-23.
34. Gilmore JH, Clayton-Smith ZJ, Aguilar M, Pneumaticos SG, Gian-
noudis PV. Reconstruction techniques and clinical results of patellar
tendon ruptures: Evidence today. Knee 2015;22(3):148-55.
35. Taylor BC, Tancev A, Fowler T. Bilateral patellar tendon rupture at
different sites without predisposing systemic disease or steroid use.
Iowa Orthop J 2009;29:100-4.
36. Boublik M, Schlegel T, Koonce R, Genuario J, Lind C, Hamming D.
Patellar tendon ruptures in National Football League players. Am J
Sports Med 2011;39(11):2436‑40.
37. Karlsson J, Kälebo P, Goksör LA, Thomée R, Swärd L. Partial rup-
ture of the patellar ligament. Am J Sports Med 1992;20(4):390-5.
38. Siwek CW, Rao JP. Ruptures of the extensor mechanism of the knee
joint. J Bone Joint Surg Am 1981;63(6):932-7.
39. Kasten P, Schewe B, Maurer F, Gösling T, Krettek C, Weise K. Rup-
ture of the patellar tendon: a review of 68 cases and a retrospective
study of 29 ruptures comparing two methods of augmentation. Arch
Orthop Trauma Surg 2001;121(10):578-82.
40. McKinney B, Cherney S, Penna J. Intra-articular knee injuries in
patients with knee extensor mechanism ruptures. Knee Surg Sports
Traumatol Arthrosc 2008;16(7):633-8.
41. Greis PE, Holmstrom MC, Lahav A. Surgical treatment options for
patella tendon rupture, Part I: Acute. Orthopedics 2005;28(7):672-9;
quiz 680-1.
42. Golman M, Wright ML, Wong TT, Lynch TS, Ahmad CS, Thomo-
poulos S, et al. Rethinking Patellar Tendinopathy and Partial Pate-
llar Tendon Tears: A Novel Classification System. Am J Sports Med
2020;48(2):359-69.
43. Cooper ME, Selesnick FH. Partial rupture of the distal insertion of
the patellar tendon. A report of two cases in professional athletes. Am
J Sports Med 2000;28(3):402-6.
44. McLaughlin HL. Repair of major tendon ruptures by buried remova-
ble suture. Am J Surg 1947;74(5):758-64.
45. Kelikian H, Riashi E, Gleason J. Restoration of quadriceps func-
tion in neglected tear of the patellar tendon. Surg Gynecol Obstet
1957;104(2):200-4.
46. Greis PE, Lahav A, Holmstrom MC. Surgical treatment options for pa-
tella tendon rupture, part II: chronic. Orthopedics 2005;28(8):765-9;
quiz 770-1.
47. Dejour H, Denjean S, Neyret P. Traitement des ruptures anciennes ou
itératives du ligament patellaire par auto-greffe controlatérale [Treat-
ment of old or recurrent ruptures of the patellar ligament by con-
tralateral autograft]. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 1992;
78(1):58-62.
 Capítulo 6 Patología traumática de la rodilla y la pierna
Fracturas de la rótula
Antonio Miguel Royo Naranjo, Montserrat Arjona Díaz
Resumen
Las fracturas de rótula son infrecuentes en adultos y niños,
su mecanismo de producción es bimodal (por traumatismo
directo o por avulsión) y en su diagnóstico hemos de explo­
rar la indemnidad del aparato extensor, emplear radiografías
convencionales y, ocasionalmente, tomografía computariza­
da o resonancia magnética.
El tratamiento conservador se efectúa mediante una calza
de yeso o una ortesis en extensión, y el quirúrgico estaría
indicado cuando hay separación de fragmentos o escalón
articular, siendo el cerclaje alámbrico en obenque sobre
agujas el más empleado.
Introducción
Las fracturas de rótula suponen el 1% de las fracturas del es-
queleto. Son más frecuentes en el sexo masculino y entre los
20 y los 50 años. Rara vez presentan bilateralidad.1
El mecanismo de lesión es bimodal: traumatismo directo
sobre la rodilla y lesión indirecta en el contexto de caída con
contracción excéntrica del cuádriceps con la rodilla semiflexio-
nada. En el caso de traumatismos directos sobre la rodilla el
aparato extensor permanece íntegro, existe más riesgo de lesio-
nes en la piel y, por ello, de presentarse como fracturas abiertas;
el trazo de fractura presenta mayor variabilidad, desde fracturas
incompletas a fracturas conminutas o multifragmentarias. En el
caso de lesiones por mecanismo indirecto existe afectación de
otros componentes del complejo extensor de la rodilla, funda-
mentalmente el tendón patelar, existe separación de los fragmen-
tos debido a la lesión de los retináculos y suelen ser trazos de
fractura trasversos, incluyendo las afectaciones del polo distal o
avulsión del tendón rotuliano con gran desplazamiento.2
Históricamente se trataron de forma conservadora hasta el
inicio del siglo xx mediante inmovilización con yeso, posterior-
mente Heineck revisó 1.100 fracturas de rótula, en las que valo-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
A B
Figura 6‑26 Rótula. A. Vista anterior. B. Vista posterior.
Descargado para Armando Mendoza Sosa (armando_mendozas@my.uvm.edu.mx) en University of the Valley of Mexico - Tlalpan Campus de ClinicalKey.es por Elsevier en
agosto 09, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
237
Capítulo 6.5
ró la reducción abierta y osteosíntesis, considerando con ello la
reducción anatómica, el mantenimiento de la reducción hasta la
consolidación, la integridad de los tejidos blandos y la recupera-
ción funcional de la rodilla. Para la osteosíntesis de la rótula se
utilizaron varios materiales y técnicas, añadiendo la patelectomía
parcial y total en las técnicas quirúrgicas.3 El uso de la banda de
tensión, descrito por primera vez en 1950, permitió conseguir
rangos de movilidad activos de la rodilla de forma precoz.4
Anatomía
La rótula es considerada por muchos autores como un hueso
sesamoideo del tendón del músculo cuádriceps.5 Tiene una for-
ma de triángulo con una base proximal y un vértice distal
(fig. 6‑26). También identificamos un borde medial y uno late-
ral, así como una cara posterior o dorsal, cubierta por cartílago
hialino (el más grueso del cuerpo humano), y con dos carillas
articulares para el fémur separadas por una cresta medial (la
lateral más grande que la medial) y una cara anterior convexa
que está cubierta por fibras superficiales del tendón del múscu-
lo cuádriceps y del ligamento rotuliano.
Los cuatro vastos del cuádriceps se insertan en la base y
caras laterales de la rótula mediante el tendón cuadricipital
(fig. 6‑27), y ocasionan el desplazamiento proximal del frag-
mento superior, en caso de fracturas desplazadas de rótula.
Desde el vértice rotuliano hasta la tuberosidad tibial se extien-
Músculo vasto
medial
Músculo
vasto lateral Tendón
del cuádriceps
Banda Rótula
iliotibial
Retináculo
Retináculo medial
lateral
Tendón rotuliano
Tubérculo tibial
Figura 6‑27 Vista anterior de la musculatura de la rodilla.
238 Parte II Rodilla

de el tendón rotuliano, donde se inserta juntamente con algunas

fibras directas del recto anterior. Los retináculos rotulianos
medial y lateral no son más que unas expansiones aponeuróti-
cas de los vastos medial y lateral hacia ambos lados de la rótu-
la y que se insertan en los cóndilos respectivos femorales.
El aporte sanguíneo principal a la rótula procede (fig. 6‑28)
de la red anastomótica articular anterior de la rodilla, constitui-
da por las cuatro arterias geniculadas. Las ramas de estas arte-
rias entran en el hueso a través del tercio medio de la cara an-
terior o a través del vértice distal rotuliano (principal), por lo
que las fracturas que interrumpan dicho aporte de sangre o
incisiones quirúrgicas bilaterales muy próximas podrían ser
origen de necrosis avascular del fragmento proximal.
La rótula comienza a osificarse entre los 3 y los 5 años a
partir de un solo centro de osificación en el 80% de los casos,
mientras que en el 20% restante puede hacerlo a partir de dos o
tres centros separados. En aquellos casos en los que uno de estos
centros de osificación no se fusiona con el resto se origina una A B
rótula bipartita, que es la displasia rotuliana más frecuente.6 Su Figura 6‑29 Imagen radiográfica de paciente con fractura transversa
incidencia se estima entre el 0,2 y el 6% y se ha de diferenciar de rótula. A. Proyección anteroposterior. B. Proyección lateral.
de la fractura rotuliana por la clínica y la imagen radiográfica,
siendo los bordes lisos, redondeados y escleróticos en el caso de
la rótula bipartita, así como bilateral en el 50% de los casos. contexto de politraumatismo. Para el diagnóstico diferencial, tras
comprobar que la rótula no está fracturada, es obligatorio explo-
Clínica rar la capacidad de extensión de la rodilla para valorar la integri-
dad del aparato extensor (mantener extensión contra resistencia)
La clínica clásica incluye gonalgia aguda con limitación funcio- y descartar lesiones del tendón rotuliano.7,8 Igualmente es impor-
nal para la carga y dolor en la extensión de la rodilla. Suele tante realizar una anamnesis correcta para filiar un antecedente
cursar con hemartros que puede requerir artrocentesis si se en- quirúrgico de ligamentoplastia de ligamento cruzado anterior
cuentra a tensión. Es fundamental una anamnesis correcta de (LCA), siendo la técnica hueso-tendón-hueso de obtención de la
cara a filiar trastornos de la hemostasia que puedan comprometer plastia un factor de riesgo de fracturas de rótula.9,10 En ancianos
esta técnica. Según el mecanismo lesional, pueden asociarse otras con traumatismos indirectos de rodilla con radiografía que no
manifestaciones como defecto de continuidad de la piel, presen- muestra lesiones es necesario explorar la función del tendón cua-
tándose como fractura abierta. Las lesiones vasculares o nervio- dricipital, sobre todo en pacientes con antecedentes de patología
sas asociadas son poco frecuentes, salvo que se incluyan en el respiratoria que hayan precisado antibioterapia.11

Diagnóstico
Se basa en la asociación de anamnesis correcta, exploración
física y pruebas complementarias. Es importante valorar la edad,
el sexo, el mecanismo de lesión y la exploración física. A esto
Arteria
poplítea le asociamos las pruebas de imagen. De primera elección es la
radiografía simple de rodilla anteroposterior (AP) y lateral, con
ello suele ser suficiente para establecer el diagnóstico (fig. 6‑29).
Arteria En la radiografía puede valorarse el tipo de fractura, que
Arteria geniculada
geniculada
precisa realizar el diagnóstico diferencial con la rótula biparti-
superomedial ta, fácilmente identificable al existir ausencia de clínica com-
superolateral
patible con fractura, bordes redondeados y bilateral en el 50%
de los casos. En la radiografía AP debe valorarse la altura de la
patela, así como la inserción del tendón rotuliano.12,13
Arteria La necesidad de la tomografía computarizada (TC) es excep-
geniculada Arteria
geniculada
cional en fracturas agudas. Aporta más información que la radio-
inferolateral
inferomedial grafía convencional cuando existe asociación con lesiones dista-
les del fémur o proximales de la tibia. Su uso es de ayuda en
casos de incongruencia articular en consolidación viciosa o
pseudoartrosis y en alteraciones del alineamiento patelofemoral.
Arteria tibial Arteria tibial La resonancia magnética (RM) se usa para valorar lesiones
anterior posterior de tejidos blandos de la rodilla (tendón cuadricipital, tendón
rotuliano, LCA, meniscos, ligamentos colaterales y retinácu-
Figura 6‑28 Esquema de la irrigación arterial de la rótula. los) y descartar lesiones osteocondrales.14

Descargado para Armando Mendoza Sosa (armando_mendozas@my.uvm.edu.mx) en University of the Valley of Mexico - Tlalpan Campus de ClinicalKey.es por Elsevier en
agosto 09, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
 Capítulo 6 Patología traumática de la rodilla y la pierna
Transversa No desplazada
Conminuta
sin desplazamiento
Figura 6‑30 Clasificación de las fracturas de rótula según su mecanismo de producción.
La necesidad de gammagrafía ósea es excepcional; está
reservada a la sospecha de fracturas por estrés en jóvenes y
pacientes con parálisis cerebral.
Clasificación
La clasificación de las fracturas de rótula puede ser puramente
descriptiva del patrón de fractura (fig. 6‑30):
• Transversa.
• Vertical (raramente precisa de tratamiento quirúrgico).
• Conminuta o estrellada.
• Polo u hombrera proximal o distal (típico de adolescentes
donde se produce una epifisiolisis).
• Osteocondral.
• Desplazada cuando la separación entre fragmentos es supe-
rior a 3 mm o el escalón articular superior a 2 mm.
En la segunda revisión de 2018 del compendio de fracturas y
luxaciones AO/OTA,15 (fig. 6‑31) las fracturas de rótula se si-
guen encuadrando dentro del segmento 34 y se distinguen tres
tipos: fracturas extraarticulares, fracturas sagitales parcialmen-
te articulares y fracturas articulares completas, en el plano fron-
tal o coronal.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Fractura
extraarticular
Figura 6‑31 Clasificación AO/OTA de las fracturas de rótula.
Descargado para Armando Mendoza Sosa (armando_mendozas@my.uvm.edu.mx) en University of the Valley of Mexico - Tlalpan Campus de ClinicalKey.es por Elsevier en
agosto 09, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
239
Vertical Polo
Conminuta Osteocondral
desplazada
Tratamiento
Tratamiento conservador
Este tratamiento está indicado en las fracturas no desplazadas
(menos de 3 mm de separación o menos de 2 mm de escalón
articular) con indemnidad del aparato extensor (son capaces
de levantar la pierna extendida contra gravedad).
Consiste en la inmovilización con una calza de Böhler con
la rodilla en unos 5° de flexión, bien moldeada en los relieves
óseos externos y el tobillo libre o en el empleo de una ortesis
articulada de rodilla bloqueada a 0° extensión para pasar a las
2-3 semanas a permitir cierto grado de flexión.16
Durante el tiempo de inmovilización se permite la carga
parcial asistida con bastones desde el primer momento (con la
rodilla en extensión) y se insta a realizar ejercicios isométricos
de cuádriceps para evitar la amiotrofia.
Tratamiento quirúrgico
El tratamiento quirúrgico está indicado en fracturas con escalón
articular mayor de 2 mm, desplazamiento de los fragmentos más
de 3 mm o lesión del aparato extensor. El objetivo del tratamien-
to debe ser la reconstrucción anatómica de la superficie articular
Fractura articular Fractura completa articular,
parcial frontal/coronal plana
240
y del aparato extensor de la rodilla. Es necesario considerar la
necesidad de estabilización de fracturas en pacientes politrauma-
tizados, así como las lesiones por avulsión del tendón rotuliano.
Debe planificarse la posibilidad de una artrotomía lateral duran-
te la cirugía (si no está lesionada por la fractura) para conseguir
una reducción correcta, pero debe ser reparada posteriormente.
El tratamiento quirúrgico de las fracturas de rótula incluye
la reducción abierta y osteosíntesis mediante banda de tensión,
la patelectomía parcial y la patelectomía total.
Reducción abierta y osteosíntesis
• Cerclaje AO en banda de tensión. Está indicado en fractu-
ras transversas desplazadas o multifragmentarias con buena
reserva ósea. El tratamiento de elección es la osteosíntesis
mediante cerclaje sobre agujas aplicando el principio del
tirante (fig. 6‑32). Consiste en la fijación mediante dos agu-
jas de 2 mm de grosor y un cerclaje con función de com-
presión dinámica. Pueden usarse uno o dos cerclajes diná-
micos según la conminución. Posteriormente se autoriza la
movilización temprana en función de la estabilidad de la
fractura, permitiendo carga desde el postoperatorio inme-
diato y valorando la libertad en flexión y extensión. Tam-
bién puede aplicarse la banda de tensión sobre tornillos
canulados en fracturas transversas;17 esta modalidad de
tratamiento es biomecánicamente superior, pues permite
movilización precoz y se asocia a mejores resultados.18
• Osteosíntesis con tornillos. Generalmente se usa en fractu-
ras longitudinales desplazadas.
En las lesiones de los polos debe asociarse un cerclaje de descar-
ga apoyado con un tornillo transversal sobre la tibia para evitar
la patela alta o baja. Este cerclaje debe retirarse posteriormente.18
Patelectomía parcial
Indicada en la fractura irreconstruible de los polos. Se realiza
la reinserción del tendón sobre el remanente de patela. Puede
Figura 6‑32 Imagen radiográfica del paciente de la figura 6‑29 tras
una intervención mediante banda de tensión sobre aguja. A. Proyección
anteroposterior. B. Proyección lateral.
Descargado para Armando Mendoza Sosa (armando_mendozas@my.uvm.edu.mx) en University of the Valley of Mexico - Tlalpan Campus de ClinicalKey.es por Elsevier en
agosto 09, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Parte II Rodilla
producir una patela baja o alta, por ello está indicado realizar
un cerclaje de descarga.19
Patelectomía total
Indicada en casos de patela irreconstruible. Los resultados a
corto y largo plazo son comprometidos, se pierde movilidad y
fuerza. Es importante realizar la sutura de los alerones y reali-
zar una plastia del vasto medial para mantener la fuerza de
contracción del cuádriceps. Requiere inmovilización en 10°
de flexión de la rodilla durante 3-6 semanas.20,21
Técnicas asistidas por artroscopia
Existen publicaciones recientes que mencionan la asistencia
artroscópica en la fijación de fracturas mínimamente despla-
zadas. Dentro de las ventajas se incluyen la comprobación
de la reducción articular anatómica y la recuperación posto-
peratoria más rápida debido a la menor agresión quirúrgica.
Las fracturas conminutas o desplazadas no son candidatas
para beneficiarse de la artroscopia, ya que la apertura de los
retináculos compromete la visión mediante esta técnica. Una
técnica híbrida que incluya la reducción abierta y la artros-
copia puede proporcionar ventajas y limitar las complica-
ciones.22
Complicaciones
• Intolerancia o fracaso del material de osteosíntesis. Muy
común, más del 50% de los cerclajes precisan de su extrac-
ción. Más frecuente en fracturas abiertas por el compromi-
so de los tejidos blandos.
• Migración del material de osteosíntesis, asociado a cercla-
jes de banda de tensión con agujas.
• Pérdida de reducción (22%), más frecuente en casos de
pacientes con hueso osteoporótico.
• Pseudoartrosis (< 5%). Se puede considerar realizar pate-
lectomía parcial, aunque en la mayoría de las ocasiones es
bien tolerada.
• Necrosis avascular. Es rara, termina por revascularizarse
espontáneamente en unos 2 años.
• Infección. Más frecuente en fracturas abiertas.
• Rigidez/artrofibrosis. Principalmente se pierde rango de
flexión de rodilla.
• Dolor anterior de rodilla (más frecuente en los casos de
reducción abierta y osteosíntesis que en los casos de trata-
miento conservador).
• Patela baja. En aquellos casos en los que se dispone cer-
claje de descarga a través de la tuberosidad anterior (pa-
ra proteger la osteosíntesis), con una excesiva tensión,
ocasionando un acortamiento del tendón rotuliano. Para
prevenirlo hay que tomar como referencia la altura pate-
lar de la rodilla contralateral a la hora de colocar dicho
cerclaje.
Fracturas de rótula en niños
Representan el 1% de las fracturas pediátricas.23 Las fracturas
por mecanismo directo, transversas o conminutas del cuerpo de
la rótula son más frecuentes en adolescentes (en los que la
osificación es casi completa), mientras que las fracturas en man-
guito (sleeve fracture; fig. 6-33), como consecuencia de una
 Capítulo 6 Patología traumática de la rodilla y la pierna
avulsión del polo inferior o superior por un mecanismo indi-
recto (contracción poderosa del cuádriceps sobre una rodilla
flexionada), son más frecuentes en niños de 8 a 12 años.
En este caso, la sospecha diagnóstica de una fractura en
manguito viene dada por la aparición de pequeñas manchas de
hueso a distancia del polo superior o inferior patelar en una
radiografía lateral de un paciente sintomático. La realización
de radiografías comparadas de ambas rodillas en flexión indi-
caría la presencia de rótula alta o baja. Si la sospecha persiste
hay que realizar una RM o ecografía para confirmar el diag-
nóstico.
La indicación de tratamiento conservador o quirúrgico es
similar a los adultos, así como las técnicas empleadas.
Conclusiones
Las fracturas de rótula suponen el 1% de las fracturas del es-
queleto y del total de fracturas pediátricas.
Los mecanismos de producción pueden ser debidos a trau-
matismo directo o a contracción excéntrica del músculo cuá-
driceps con la rodilla en semiflexión.
En la exploración hemos de comprobar la indemnidad del
aparato extensor y la integridad de la piel.
Las pruebas de imagen de elección son las radiografías an-
teroposterior y lateral. En casos de sospecha de fracturas osteo-
condrales o por avulsión en pacientes pediátricos (sleeve frac-
tures), las RM pueden estar indicadas.
El tratamiento conservador estaría indicado en aquellas
fracturas no desplazadas (menos de 3 mm de separación o me-
nos de 2 mm de escalón articular), con indemnidad del aparato
extensor, y se aplica mediante inmovilización con calza de ye-
so inguinomaleolar moldeada u ortesis articulada de rodilla,
bloqueada en extensión.
El tratamiento quirúrgico tiene como objetivo la recons-
trucción anatómica de la superficie articular y del aparato ex-
tensor de la rodilla, siendo el más empleado la osteosíntesis
mediante cerclaje en banda de tensión.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Cartílago articular
Figura 6‑33 Esquema de la fractura en manguito (sleeve fracture).
Descargado para Armando Mendoza Sosa (armando_mendozas@my.uvm.edu.mx) en University of the Valley of Mexico - Tlalpan Campus de ClinicalKey.es por Elsevier en
agosto 09, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
241
Bibliografía
1. Harris RM. Fractures of the patella. En: Court-Brown CM, Heck-
man JD, McQuenn MM, Ricci WM, Tornetta III P, McKee MD, eds.
Rockwood and Green´s fractures in adults, 8th ed. Philadelphia: Lip-
pincott; 2014. p. 1970-96.
2. Rudloff MI. Fractures of the lower extremity. Patella. En: Azar FM,
Beaty JH, Canale ST, eds. Campbell´s operative orthopaedics, 13th
ed. Philadelphia: Elsevier; 2016. p. 2712-816.
3. Heineck AP. The modern operative treatment of fractures of the pate-
lla. Surg Gynecol Obstet 1909; 9:177-248.
4. Müller ME, Allgowër M, Schneider R, Willeneger H. Manual of in-
ternal fixation. Techniques Recommended by the AO-ASIF Group.
Berlin: Springer-Verlag; 1979.
5. Llusá M, Merí A, Ruano D. Capítulo IV: Cintura Pélvica y Miembro
Inferior. En: Llusá M, Merí A, Ruano D, eds. Manual y atlas fotográ-
fico de anatomía del aparato locomotor. Madrid: Médica Panameri-
cana; 2003. p. 295-408.
6. Maestro A, Fernández J. Fracturas de la rótula. En: Hernández D, Ma-
culé F, coords. Manual de cirugía ortopédica y traumatología, 2.ª ed.
Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2010. p. 1215-22.
7. Aguado I, García-Germán D, Delgado AD, Díaz A. Anatomo-
fisiología de la rodilla. Fracturas del extremo distal del fémur.
Fracturas de rótula. En: Delgado AD, ed. Cirugía Ortopédica y
Traumatología, 4.ª ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana;
2018. p. 653-64.
8. Keener E. Femoral Fractures. En: Grauer JN ed. OKU 12: Orthopae-
dic Knowledte Update. Rosemont: American Academy of Ortho­paedic
Surgeons; 2017. p. 451-66.
9. Stein DA, Hunt SA, Rosen JE. The incidence and outcome of patella
fractures after anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy
2002; 18:578-83.
10. Brownstein B, Bronner S. Patella fractures associated with acce­
lerated ACL rehabilitation in patients with autogenous patella tendon
reconstruction. J Orthop Sports Phys Ther 1997; 26:168-72.
11. Vainionpää, Böstman O, Pätiälä H. Rupture of the cuadriceps tendón.
Acta Orthop Scand 1985;56:433-5.
12. Liporace FA, Langford JR, Yoon RS, Haidukewych GJ. Fractures of
the patella. En: Scott WN, Diduch DD, Iorio R, Long WJ, eds. Insall
& Scott Surgery of the knee, 6th ed. Philadelphia: Elsevier; 2018.
p. 786‑98.
13. Riehl JT, Langford J. Knee dislocations and patella fractures. En:
Boyer MI, ed. AAOS comprehensive orthopaedic review, 2nd ed.
Rosemont: American Academy of Orthopaedic Surgeons; 2014.
p. 423-30.
14. Yu JS, Petersilge C, Sartroris DJ. MR Imaging of injuries of the ex-
tensor mechanism of the knee. Radiographics 1994;14:541-51.
15. Meinberg EG, Agel J, Roberts CS, Karam MD, Kellam J. Fracture
and dislocation classification compendium-2018. J Orthop Trauma
2018;32(1):1-170.
16. Hak DJ, Mauffrey C. Trauma. En: Miller MD, Thompson SR, eds. Mi-
ller´s Review of Orthopaedics, 7th ed. Philadelphia: Elsevier; 2016.
p. 767-855.
17. Berg E. Open reduction internal fixation of displaced transverse pa-
tella fractures with figure-eight wiring through parallel cannulated
compression screws. J Orthop Trauma 1997;11:573-6.
18. Carpenter JE, Kasman RA, Patel N, Lee ML, Goldstein SA. Bio-
mechanical evaluation of current patella fracture fixation techniques.
J Orthop Trauma 1997;11(5):351-6.
19. Andrews JR, Hughston JC. Treatment of patellar fractures by partial
patellectomy. South Med J 1977;70:809-13.
20. Gunal I, Karatosum V. Patellectomy: An overview with reconstruc-
tive procedures. Clin Orthop Relat Res 2001;389:74-8.
21. Petri M, Jagodzinski M. Patella Fractures and Extensor Mechanism
Injuries. En: Browner BD, Jupiter JB, Krettek CK, Anderson PA,
eds. Skeletal Trauma, 5th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2014.
p. 1907-36.
22. Tandogan RN, Demirors H, Tuncay CI. Arthroscopic-assisted per-
cutaneous screw fixation of select patellar fractures. Arthroscopy
2002;18:156‑62.
23. Silva M, Bowen RE, Thompson RM. Fractures around the knee in
children. En: Mencio GA, Frick SL, eds. Green’s skeletal trauma
in children, 6th ed. Philadelphia: Elsevier; 2020. p. 277-318.
242 Parte II Rodilla

Capítulo 6.6

Lesiones de los ligamentos de la rodilla

Diego García-Germán Vázquez, Virginia Herrero Sierra, Cristina Ávila López, Pablo Crespo Hernández

tensa en flexión y limita principalmente la traslación anterior.

Resumen
Las lesiones de las partes blandas de la rodilla han adquirido
una importancia creciente. El tratamiento habitual de las rotu­
ras del ligamento cruzado anterior suele ser la reconstrucción
quirúrgica mediante injerto tendinoso, con técnicas anatómi­
cas, valorando la necesidad de añadir un refuerzo extraarticu­
lar anterolateral. La mayoría de las lesiones del ligamento
colateral medial podrán ser tratadas inicialmente de forma
conservadora. Por el contrario, la mayoría de las lesiones pos­
terolaterales necesitarán cirugía. En lesiones multiligamento­
sas es esencial evaluar el estado neurovascular.
Introducción
Las lesiones de las partes blandas de la rodilla han adquirido una
importancia creciente dado el aumento de la práctica deportiva
recreativa y de competición; en deportes como el fútbol o el esquí
es la articulación que se lesiona con mayor frecuencia.
La rodilla es una articulación de alta complejidad biomecá-
nica, ya que al movimiento de flexoextensión se añade un mo-
vimiento de rotación limitado en función del propio grado de
flexoextensión. La estabilidad secundaria a la congruencia de
sus superficies óseas es limitada y necesita de la presencia
de los meniscos y ligamentos estabilizadores. En cada movi-
miento de la rodilla el control recae en una estructura ligamen-
tosa específica (estabilizador primario), cuya acción es refor-
zada por elementos adicionales (estabilizadores secundarios).
El posterolateral se tensa en extensión y en rotación interna,
limitando la rotación tibial interna. Este concepto ha sido cues-
tionado por estudios que definen su anatomía como plana o
acintada (ribbon-like), sin fascículos independientes.2
El LCA, por tanto, es un estabilizador primario de la tras-
lación anterior de la tibia, estabilizador secundario de la rota-
ción tibial interna y limita el varo-valgo cuando la rodilla está
en extensión.
El tipo de rotura más frecuente del LCA en adultos es la
desinserción femoral o intrasustancia; en el caso de los niños
es más frecuente la avulsión ósea en la tibia.
La rotura parcial es un concepto controvertido clínico-ra-
diológico. Se define como una lesión parcial del ligamento en
la resonancia magnética (RM) con mantenimiento de la estabi-
lidad de la rodilla. La presencia de un pivot-shift positivo ex-
cluye una rotura parcial. Habitualmente se lesiona uno de los
fascículos (más frecuente el anteromedial), y puede producirse
una deformidad plástica del otro fascículo. En caso de duda se
debe valorar la necesidad de realizar una exploración bajo
anestesia para comprobar la presencia de una inestabilidad ro-
tacional mediante pivot-shift.

Lesiones del ligamento cruzado

anterior
La incidencia de roturas del ligamento cruzado anterior (LCA) A
es aproximadamente de 1/3.000, y en la población entre 15 y
45 años asciende a 1/1.750. En EE. UU. se realizan aproxima-
damente 100.000 reconstrucciones de LCA anuales. Estas sue-
len ser secundaria a accidentes deportivos. El 70% de los pa-
cientes sienten un «pop» en el momento de la lesión. Las
mujeres presentan un mayor riesgo que los hombres a un mis-
mo nivel deportivo; para explicar esto se han propuesto: facto-
res hormonales, anatómicos, de control neuromuscular y ali-
neación axial.1
El LCA tiene 33 mm de longitud media y 11 mm de diá-
metro. Se inserta en la parte externa de la escotadura intercon-
dílea en la cara posterointerna del cóndilo femoral externo y en
la parte anterior de la meseta tibial, entre las espinas tibiales, B
ligeramente medial (fig. 6‑34). Figura 6‑34 A. Imagen artroscópica desde el portal anterolateral de
Su anatomía se ha descrito como dos fascículos definidos una rodilla izquierda con un LCA sano. B. Misma visión con rotura de
por su inserción tibial, uno anteromedial, más vertical y otro LCA; obsérvese la solución de continuidad entre el remanente del ligamen-
posterolateral, más horizontal. El fascículo anteromedial se to y su inserción en la cara medial del cóndilo femoral externo.

Descargado para Armando Mendoza Sosa (armando_mendozas@my.uvm.edu.mx) en University of the Valley of Mexico - Tlalpan Campus de ClinicalKey.es por Elsevier en
agosto 09, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
 Capítulo 6 Patología traumática de la rodilla y la pierna
La exploración de la estabilidad de la rodilla la realizare-
mos mediante los siguientes test: cajón anterior, Lachman y
pivot-shift. Pese a ser una maniobra clásica, el cajón anterior es
el test menos sensible y específico de todos, ya que está condi-
cionado por la integridad del menisco interno, el cual limita la
traslación tibial anterior en caso de insuficiencia del LCA. Si
existe una traslación anterior importante, a veces en dos tiem-
pos (signo de Finoschietto), suele deberse a una rotura en asa
de cubo del menisco interno. El test de Lachman se realiza con
la rodilla a 20-30° de flexión evaluando el grado de laxitud
anterior de la rodilla y siempre comparando con la rodilla sana.
Es más sensible y específico que el cajón anterior y es la explo-
ración más útil en la lesión aguda. El pivot-shift reproduce la
subluxación anteroexterna de la meseta tibial en los últimos
grados de extensión y es patognomónico de rotura del LCA.
En el diagnóstico por imagen radiográfica podemos encon-
trar la fractura de Segond, que describe una avulsión de la in-
serción del ligamento anterolateral (LAL), localizada entre el
tubérculo de Gerdy y la cabeza del peroné. Esta se produce
durante el episodio de subluxación de la meseta tibial externa
y se considera patognomónica de rotura del LCA.
Actualmente, la resonancia magnética es considerada de
referencia para estas lesiones. En ella se puede apreciar la ro-
tura del ligamento, que pierde su disposición anatómica
(fig. 6‑35), además de una serie de signos indirectos asociados.
En un 50% de los casos se apreciará una zona de edema óseo
en la parte anterior del cóndilo femoral externo y la parte pos-
terior de la meseta tibial externa en las secuencias de T2. Para
que este edema óseo aparezca es necesario que se haya produ-
cido un contacto entre estas dos zonas, separadas anatómica-
mente, solo posible si se ha producido la subluxación de la
meseta tibial externa por insuficiencia del LCA. Otros signos
indirectos de lesión del LCA son la presencia de una traslación
anterior de la tibia en los cortes sagitales y el acodamiento del
LCP por pérdida de tensión al desplazarse la tibia a­ nteriormente.
El tratamiento inicial consiste en medidas de control del
dolor y tumefacción, así como la recuperación temprana
del rango de movimiento, carga precoz y activación muscular.
Es frecuente la pérdida de la extensión completa debido al tope
que supone el muñón del ligamento alojado en la escotadura
intercondílea. La recuperación de la extensión completa es fun-
damental para el tratamiento quirúrgico.
El poder de cicatrización del LCA es escaso, ya que va a
ser imposible generar un hematoma contenido y un proceso de
reparación estando los extremos imbuidos en líquido sinovial
dentro de la articulación. El tratamiento conservador no irá en-
caminado a un proceso de reparación del ligamento con recu-
peración de su función, si no a mejorar la función de la rodilla,
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
persistiendo la laxitud.
El tratamiento no quirúrgico se puede plantear en pacientes
de mediana-avanzada edad que no realizan actividades de salto
o giro y con escasa laxitud clínica (< 10 mm) o en pacientes
mayores que no tienen sintomatología en su actividad habitual
y estén dispuestos a cambiar su actividad, como, por ejemplo,
evitar deportes de contacto. Este consiste en la rehabilitación
del cuádriceps e isquiotibiales, con entrenamiento propiocep-
tivo. Se pueden usar rodilleras simples en la práctica deportiva,
lo que aumenta la propiocepción y da sensación de mayor se-
guridad a los pacientes. Hay que tener en cuenta que el trata-
miento conservador en pacientes con roturas de LCA se asocia
Descargado para Armando Mendoza Sosa (armando_mendozas@my.uvm.edu.mx) en University of the Valley of Mexico - Tlalpan Campus de ClinicalKey.es por Elsevier en
agosto 09, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
243
Figura 6‑35 Imagen de corte sagital de RM de una rotura del LCA. Se
aprecia la pérdida de continuidad y la desestructuración de las fibras del
ligamento.
a un riesgo alto de roturas meniscales secundarias con un 70%
de los pacientes intervenidos mediante meniscectomía.3,4
El tratamiento habitual suele ser la reconstrucción quirúr-
gica mediante injerto tendinoso. Para establecer la indicación
quirúrgica tendremos en cuenta una serie de aspectos, como
son la edad, la madurez ósea, el nivel de actividad física, nece-
sidades funcionales y expectativas. Tendremos en cuenta ade-
más la presencia de lesiones meniscales acompañantes o de
otros ligamentos.
Estudios recientes han demostrado resultados similares y ni-
veles aceptables de satisfacción en mayores de 40 años, en com-
paración con jóvenes. En el adolescente que se encuentra en la
pubertad, llegando al final del crecimiento, no existe en la actuali-
dad contraindicación para realizar tratamiento quirúrgico, ya sea
mediante técnicas transfisarias o no. La evolución con tratamiento
conservador en niños con roturas de LCA y rodillas inestables es
mala, con alta incidencia de lesiones intraarticulares, especialmen-
te roturas del menisco interno y lesiones condrales.
La relación entre rotura del LCA y gonartrosis a largo plazo
sigue siendo controvertida. No hay evidencia de que la recons-
trucción del LCA prevenga el desarrollo de cambios degenerati-
vos. El traumatismo condral inicial y la situación proinflamatoria
intraarticular pueden ser factores fundamentales para el desarro-
llo de artrosis. El factor más importante para el desarrollo de
artrosis en estos pacientes es la pérdida de función meniscal, no
la reconstrucción o no del LCA; por tanto, es fundamental pre-
servar el menisco en la cirugía de reconstrucción del LCA. La
demora en el tratamiento quirúrgico aumenta el riesgo de lesión
meniscal, especialmente del interno, y en aquellos pacientes que
presentaban lesiones meniscales al diagnóstico empeorará el tipo
de rotura y la posibilidad de reparación de estas.
El tratamiento quirúrgico persigue una serie de objetivos,
como son conseguir una rodilla estable, eliminando la inesta-
bilidad anterior y rotacional, proteger los meniscos, mantener
un arco de movilidad completo, así como favorecer el retorno
a la actividad deportiva. Estará indicado siempre que exista
inestabilidad franca, en pacientes jóvenes y activos, cuando hay
lesiones intraarticulares asociadas y en pacientes que quieran
seguir realizando actividad física demandante.
244
Tras una lesión aguda no es aconsejable intervenir hasta que
se haya controlado completamente la inflamación, se haya recu-
perado todo el rango de movimiento y la función del cuádriceps
con una marcha adecuada. Si se operan antes de este momento
el riesgo de rigidez, artrofibrosis, puede ser mayor. Algunos tra-
bajos recientes han encontrado tasas similares de complicaciones
relacionadas con la rigidez en pacientes operados precozmente
y en aquellos en los que se ha dejado «enfriar» la rodilla.
En los casos de fractura-avulsión de la espina tibial, patrón
de lesión típico en pacientes esqueléticamente inmaduros, el
tratamiento consiste en la reinserción de la pastilla ósea con
suturas transóseas o con tornillos.
Recientemente se han reintroducido las técnicas, previamen-
te abandonadas por sus malos resultados, de reinserción directa
femoral en lesiones por desinserción femoral en las cuales per-
siste un buen remanente del LCA. Pese a los buenos resultados
publicados por algunos grupos puede decirse que no es el están-
dar de tratamiento en estos casos, ya que las tasas de revisión
pueden ser mayores que con una cirugía de reconstrucción.5
La mayoría de las técnicas consisten en realizar una recons-
trucción del ligamento, asistida por artroscopia, con una plastia
tendinosa. Existen diferentes autoinjertos. Los más utilizados
actualmente son la plastia hueso-tendón-hueso (HTH) de tendón
rotuliano y los tendones de los isquiotibiales. El HTH injerto se
obtiene del tercio central del tendón rotuliano, con una pastilla
ósea proximal y distal, de la misma rodilla lesionada. En el caso
de los isquiotibiales se utilizan los tendones del semitendinoso y
recto interno, obtenidos de la misma rodilla mediante una peque-
ña incisión (fig. 6‑36). La utilización de plastias de isquiotibiales
por debajo de 8 mm de diámetro se ha relacionado con una ma-
yor incidencia de re-rotura, y existen técnicas de preparación de
los tendones para ampliar el diámetro de la plastia.6
La utilización de HTH puede permitir una incorporación más
rápida, da mayor estabilidad objetiva y una incidencia menor de
pivot-shift residual, aunque la incidencia de dolor femoropatelar
al arrodillarse es más alta en HTH, frente a la baja morbilidad en
zona donante de la utilización de isquiotibiales. Ambas técnicas
Figura 6‑36 Abordaje anteromedial para la extracción del injerto autó-
logo de semitendinoso y recto interno para la reconstrucción del LCA.
Descargado para Armando Mendoza Sosa (armando_mendozas@my.uvm.edu.mx) en University of the Valley of Mexico - Tlalpan Campus de ClinicalKey.es por Elsevier en
agosto 09, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Parte II Rodilla
presentan resultados clínicos equiparables, por lo que la elección
dependerá de la preferencia del cirujano. Las plastias de ten-
dón cuadricipital están ganando protagonismo, sobre todo en
cirugía de revisión. Otras, menos usadas, serían las realizadas a
partir de cintilla iliotibial y de los tendones peroneos.
Otra opción son los aloinjertos criopreservados obtenidos de
cadáver. Tienen una menor morbilidad quirúrgica y menor tiem-
po quirúrgico, aunque presentan una serie de desventajas, como
peores resultados en pacientes jóvenes con mayores tasas de
re-rotura, pasando del 12% con autoinjerto al 35% con aloinjer-
to. Para su obtención es necesario un banco de tejidos. Este tipo
de injertos tienen riesgo, muy bajo, de transmisión de enferme-
dades, con un coste elevado y problemas logísticos, y el proceso
de remodelación es más lento.7 Pueden ser una opción en pacien-
tes de mediana edad con demandas deportivas moderadas.
Los ligamentos artificiales han sido abandonados, aunque
actualmente persisten los estudios sobre ellos. En la tabla 6‑5
podemos observar una comparativa de los principales tipos de
injertos empleados para la realización de plastias de LCA.
El factor pronóstico más importante de la cirugía es que la
técnica quirúrgica se realice correctamente, más que su elección.
Los objetivos de esta serán conseguir reproducir anatómicamen-
te el ligamento con una fijación primaria firme que permita una
recuperación precoz del rango de movimiento y la carga.
La colocación anatómica de los túneles óseos es esencial.
La reconstrucción con una técnica transtibial en posición ver-
tical no reproduce la compleja anatomía del LCA (fig. 6‑37).
El interés por la estabilidad rotacional ha llevado al desarrollo
de técnicas de reconstrucción bifasciculares con túneles inde-
pendientes para los fascículos AM y PL. Estas técnicas han
demostrado una mejor estabilidad rotacional en cadáver, pero
no han mostrado superioridad en estudios clínicos. La tenden-
cia actual es realizar reconstrucciones monofasciculares anató-
micas con técnicas de tunelización femoral independiente al
túnel tibial desde el portal anteromedial o con técnicas fue-
ra-dentro tunelizando el fémur desde proximal, anterógrada o
retrógradamente. De esta manera se consigue un túnel femoral
más horizontal, colocando el punto de inserción en la huella
anatómica del LCA e intentando reproducir la anatomía normal
y mejorar la estabilidad rotacional.8
Pese a la realización de una reconstrucción anatómica, en
un 5-30% de los pacientes persiste una inestabilidad rotacional
residual con un pivot-shift positivo. Esta ha dado lugar a una
búsqueda de las razones de esa inestabilidad y de las maneras
de solucionarla. El papel de las estructuras anterolaterales co-
mo el ligamento anterolateral (LAL), así como su reconstruc-
ción, ha adquirido gran importancia recientemente; también el
papel estabilizador de los meniscos, el estado de los ligamentos
colaterales y las alteraciones en el eje como factores de riesgo
para la inestabilidad residual.9
La incidencia de pivot-shift residual disminuye si se recons-
truye también el LAL durante la cirugía del LCA o se realizan
refuerzos extraarticulares (fig. 6‑38). Las indicaciones se están
ampliando y puede ser una buena opción en casos de cirugía de
revisión, pivot-shift de alto grado, hiperlaxitud, cronicidad
de la lesión, pacientes menores de 20 años y pacientes que rea-
licen deportes de pivotaje.10
El adecuado tratamiento de las lesiones meniscales con téc-
nicas de reparación para evitar la meniscectomía será impres-
cindible, no solo para proteger la rodilla del desarrollo artrósi-
 Capítulo 6 Patología traumática de la rodilla y la pierna 245

Tabla 6‑5 Tipos de injerto para la preparación de plastias de LCA6

Hueso-tendón-hueso (HTH) Semitendinoso-recto interno Cuádriceps Aloinjerto
Extracción sencilla + ++ ++ +++
Escasa morbilidad ++ +++ +++ +++
Reconstrucción sencilla + +++ ++ +++
Fijación estable +++ ++ ++ +
Incorporación biológica rápida +++ ++ ++ +
Resistente de inicio +++ ++ ++ +
No elongación +++ + ++ +

LCA, ligamento cruzado anterior.

A B
Figura 6‑37 A. Imagen de reconstrucción del LCA con técnica transtibial no anatómica. Obsérvese la disposición vertical del injerto. B. Imagen de
reconstrucción del LCA con técnica anatómica o de tunelización femoral independiente, con lo que se obtiene una plastia más similar al LCA nativo con
una inserción en la huella anatómica.

co a medio y largo plazo, sino también para mejorar la

estabilidad y los resultados clínicos de la cirugía. Los pacientes
en los cuales se realizan suturas meniscales presentan una me-
jor estabilidad. Algunos patrones específicos de lesiones, como
las roturas de la rampa posterior del menisco interno, pueden
tener un papel importante en la inestabilidad rotacional resi-
dual, y su reparación se ha propuesto como un gesto necesario
en los casos en los que se presente esta lesión.
Por otro lado, la reconstrucción concomitante de los liga-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

mentos colaterales está indicada si presenta un valgo mayor de

5 mm, tras el tratamiento conservador, para el ligamento cola-
teral medial y para todo tipo de inestabilidad del ligamento
colateral lateral.
En cuanto a los cuidados postoperatorios, los protocolos de
rehabilitación son variables en función de la técnica empleada
y las preferencias del cirujano, pero en cualquier caso es esen-
cial tener en cuenta que la rehabilitación precoz demasiado
agresiva puede ser un factor promotor del fallo de la plastia.
No hay evidencia sobre la utilización de ortesis postopera-
torias. Es muy importante no limitar la extensión durante el Figura 6‑38 Tenodesis extraarticular anterolateral de Lemaire modi-
postoperatorio inmediato, ya que se relaciona con un aumento ficada con preparación del injerto de cintilla iliotibial.

Descargado para Armando Mendoza Sosa (armando_mendozas@my.uvm.edu.mx) en University of the Valley of Mexico - Tlalpan Campus de ClinicalKey.es por Elsevier en
agosto 09, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
246
de rigidez y perdida de extensión posterior. Se debe enfatizar
en la recuperación precoz del rango de movimiento, sobre todo
de la extensión y la potenciación muscular con ejercicios de
cadena cerrada. La vuelta a la actividad deportiva intensa debe
retrasarse a los 8-9 meses; los plazos se están ampliando, espe-
cialmente en población pediátrica, llegando a 1 año.11 Estudios
recientes han señalado que por cada mes de anticipación en la
vuelta al deporte de contacto antes de los 9 meses aumenta el
riesgo de re-rotura un 50%.12
Las complicaciones de la cirugía son infrecuentes. Pode-
mos encontrar, como más frecuente, el fallo de la plastia por
re-rotura o falta de integración. Puede deberse a factores técni-
cos en un 77-90% de los casos. En este apartado se incluye la
fijación, la tensión insuficiente y sobre todo la mala posición
de los túneles óseos, especialmente la colocación anterior de
los túneles tibial y femoral y la verticalización del túnel femo-
ral, perdiendo la estabilidad rotacional. La colocación adecua-
da de los túneles óseos es el factor más importante en la cirugía
de reconstrucción del LCA, y la más frecuente es la mala po-
sición del túnel femoral.
También puede ser debido a factores biológicos como la
falta de ligamentización de la plastia, entendida como la sus-
titución progresiva del injerto por nuevo tejido vivo. La pre-
servación de los remanentes puede ayudar a la integración y
parece mejorar la propiocepción. Un nuevo episodio traumá-
tico podría condicionar el fallo de la plastia, pero también no
realizar el diagnóstico y la reconstrucción de lesiones de es-
tabilizadores secundarios, sobre todo el complejo posterola-
teral.
La segunda complicación más frecuente es el dolor anterior
de rodilla, que se presenta más frecuentemente con el uso de
plastias de HTH autóloga. El dolor al arrodillarse y la pérdida
de los últimos grados de flexión o extensión es más frecuente
con este tipo de plastias.
Otra complicación menos frecuente sería la lesión nerviosa,
sobre todo de la rama infrapatelar del nervio safeno interno. La
incidencia de infección es baja, inferior al 1%, pero puede tener
consecuencias desastrosas para la articulación. Se ha descrito
una disminución significativa de la infección, llegando al 0%,
cuando se empapa la plastia en una compresa con vancomicina
antes de su implantación.13
Ante una sospecha de infección debe realizarse una artros-
copia de lavado con toma de cultivos e instauración de trata-
miento antibiótico intravenoso. El mantenimiento de la plastia
y el material de fijación es controvertido; si en un primer lava-
do el aspecto de la plastia es bueno, se podría conservar, y sería
necesario retirarla si precisase nuevos lavados.
La rigidez es otra complicación posible que suele mejorar
con el tratamiento rehabilitador, pero ha de tenerse en cuenta
que puede ser secundaria a una mala posición de los túneles
óseos. La pérdida de extensión de la rodilla con frecuencia se
debe a la presencia de tejido cicatricial anterior al túnel tibial
que se interpone en la escotadura intercondílea, produciendo
una lesión en cíclope. Esta puede estar causada por la utiliza-
ción de rodilleras postoperatorias con limitación para la ex-
tensión, y su tratamiento consiste en una nueva artroscopia
para resecar la cicatriz. Por último, la fractura de rótula y
rotura del tendón rotuliano, complicaciones de la obtención
de la plastia HTH, que se presentan en menos de 1% de los
casos.
Descargado para Armando Mendoza Sosa (armando_mendozas@my.uvm.edu.mx) en University of the Valley of Mexico - Tlalpan Campus de ClinicalKey.es por Elsevier en
agosto 09, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Parte II Rodilla
Lesiones del ligamento cruzado
posterior
El ligamento cruzado posterior (LCP) es más grueso y potente
que el LCA. Entre el 5 y el 20% de las lesiones ligamentosas
de rodilla afectan al LCP. Es más frecuente que ocurran secun-
darias a traumatismos directos sobre la cara anterior de la tibia.
Suele ocurrir junto con lesiones de otros ligamentos; si se afec-
ta solo el LCP, la clínica de inestabilidad puede ser muy escasa
e incluso ausente, al contrario que en las roturas del LCA.
La prueba diagnóstica principal es el cajón posterior, du-
rante el cual se evidencia un aumento de la traslación posterior
de la tibia y ausencia de un tope firme. Se puede clasificar en
grado I con una traslación menor de 5 mm, grado II de 5-10 mm
y grado III mayor de 10 mm. Las lesiones de grado III suelen
asociar lesiones del complejo posterolateral,14 por ello habrá de
explorarse siempre la integridad de este. La rotación exter-
na, explorada mediante el Dial Test, estará aumentada a 30 y
90° de flexión si hay lesión de ambas estructuras.
La RM será esencial para el diagnóstico de la lesión del LCP
y para evaluar el estado del resto de las lesiones tendinosas.
La decisión de la opción terapéutica dependerá de una serie
de factores. El tratamiento conservador se indicará en lesiones
aisladas del LCP en pacientes con baja demanda. En estos ca-
sos se ha descrito la cicatrización del ligamento (al contrario
que el LCA), con una inmovilización inicial y rehabilitación
temprana enfocada en el fortalecimiento del cuádriceps y retra-
sando el ejercicio de los isquiotibiales.15
El tratamiento quirúrgico estará indicado en avulsiones
óseas desplazadas, lesiones aisladas que presentan signos de
inestabilidad tras el tratamiento conservador, pacientes de alta
demanda y en lesiones ligamentosas combinadas.
Las técnicas quirúrgicas son similares a las empleadas en
el LCA, y consisten en la reconstrucción con una plastia tendi-
nosa (fig. 6‑39). Si hay avulsión ósea se puede realizar una
reinserción artroscópica o abierta. Las técnicas de doble fas­
cículo con dos túneles femorales (anterolateral y posterome-
dial) presentan mejores resultados biomecánicos y clínicos,16
sobre todo cuando asocian lesión del complejo posterolateral.17
Las complicaciones más frecuentes son el dolor femoropa-
telar y la artrosis femoropatelar a largo plazo, provocadas por
la sobrecarga del cuádriceps para conseguir estabilizar la tibia
en casos de manejo conservador o ante el fracaso del tratamien-
to quirúrgico. Otra complicación infrecuente en los casos qui-
rúrgicos es la lesión neurovascular por la proximidad del túnel
tibial y peroneo al paquete vasculonervioso poplíteo.
Lesiones del ligamento colateral
medial
El ligamento colateral medial (LCM) es el ligamento más fre-
cuentemente lesionado de la rodilla. Está compuesto de una
porción superficial, insertada en el epicóndilo medial del fémur
proximalmente y a 6 cm de la interlínea articular en la tibial
distalmente y una porción profunda dividida en un ligamento
meniscofemoral y otro meniscotibial. El ligamento oblicuo
posterior (LOP) se inserta más proximal y posterior en la tibia,
anclándose en la cápsula posterior y las expansiones del semi-
membranoso.18
 Capítulo 6 Patología traumática de la rodilla y la pierna
A B
Figura 6‑39 Cirugía de reconstrucción del
ligamento cruzado posterior. A. Corte sagital de
RM de una rotura del LCP. B. Radioscopia de la
aguja guía para el túnel tibial con un protector.
C. Fotografía clínica de la tracción mediante su-
tura para pasar el injerto. D. Fotografía artroscó-
pica del LCA y el injerto de LCP en buena posi-
ción. C D
Suele lesionarse en traumatismos en valgo de la rodilla y el
paciente suele referir un chasquido en la cara interna. Se debe
explorar la estabilidad de la rodilla en valgo a 0 y a 30° de
flexión. En extensión completa el valgo de la rodilla está tam-
bién limitado por el LCA. Si existe un bostezo articular en
extensión completa, se trata de una lesión de grado III (> 10 mm
de apertura, sin tope firme), que suele asociarse a rotura de
LCA, LCP y LOP. La asociación entre lesión del LCA y del
LCM es frecuente.
En el diagnóstico por imagen la radiografía suele ser nor-
mal, puede mostrar la lesión de Pellegrini-Stieda caracterizada
por una calcificación de la inserción femoral del LCM en casos
crónicos. Las radiografías en estrés pueden estar indicadas pa-
ra valorar la competencia del LCM. La RM puede ayudar a
diagnosticar lesiones asociadas y confirmar el grado de lesión
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
del LCM.19
El tratamiento suele ser conservador para las lesiones de
grado I y II aisladas. La mayoría de las lesiones ocurren cerca
de su inserción proximal y su cicatrización es la norma. Se
permitirá carga parcial inicial con ayuda de muletas, frío, com-
presión, elevación y analgésicos. En los grados II y III puede
ser necesaria la utilización de ortesis articuladas de control
varo-valgo. Se deberá comenzar el tratamiento con fisioterapia
para el fortalecimiento muscular tan pronto como sea posible.
En las lesiones distales puede ser necesario un tratamiento
quirúrgico inicialmente, sobre todo en las lesiones de tipo Ste-
ner, debido a la interposición de los tendones de los isquioti-
Descargado para Armando Mendoza Sosa (armando_mendozas@my.uvm.edu.mx) en University of the Valley of Mexico - Tlalpan Campus de ClinicalKey.es por Elsevier en
agosto 09, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
247
biales o en casos de interposición intraarticular del ligamento
que impida la cicatrización.
En los casos de lesiones del LCM asociadas a roturas del
LCA se deberá tratar conservadoramente el LCM durante
6‑8 semanas, recuperar el rango de movimiento, la propiocep-
ción y la fuerza muscular antes de reconstruir el LCA. En casos
en los que la inestabilidad medial persista se deberá contemplar
la realización de una reconstrucción del LCM añadida.20
Las técnicas quirúrgicas incluyen la reparación directa y
reinserción mediante implantes asociados a suturas en casos
agudos y el avance de la inserción femoral con un efecto de
retensado. En los casos crónicos se realizará la reconstrucción
mediante una plastia.
Lesiones del complejo
posterolateral de la rodilla
La rodilla presenta una serie de estabilizadores del comparti-
mento lateral. Los estabilizadores dinámicos son la banda ilio-
tibial, el bíceps femoral y el gemelo lateral y los estabilizadores
estáticos que conforman el complejo posterolateral (CPL), que
incluye el ligamento colateral lateral, el tendón del poplíteo y
el ligamento fibulopoplíteo. Estos ligamentos son los estabili-
zadores primarios del varo de la rodilla. También son esta­
bilizadores de la traslación posterior de la tibia y de la rotación
externa de la tibia.
248
Las lesiones del complejo posterolateral son menos fre-
cuentes que las lesiones de la región medial (7-16% de todas
las lesiones ligamentosas de la rodilla). Suele lesionarse en
traumatismos de alta energía. Además, el nervio ciático po-
plíteo externo (CPE) puede lesionarse en el traumatismo en
varo y se asocia al 29% de las lesiones del complejo postero-
lateral.
La exploración ha de seguir una serie de puntos. La evalua-
ción neurovascular, con especial interés en el CPE, no ha de ser
obviada. La presencia de un bostezo en varo solo a 30° de fle-
xión se asocia a lesión aislada del complejo posterolateral. Si
existe una diferencia de más de 4 mm en el bostezo con respec-
to a la rodilla contralateral, nos encontraremos ante una lesión
del ligamento colateral lateral (LCL) y del complejo postero-
lateral.21 Si el bostezo también ocurre a 0° se asocia a lesión del
LCA o LCP.
Exploraremos también la diferencia en la rotación externa
en decúbito prono a 30 y a 90° mediante el Dial Test. Si la ro-
tación externa está aumentada 10-15° con respecto a la rodilla
contralateral a 30° de flexión, estará lesionado el CPL; si está
también aumentada a 90°, también estará lesionado el LCP. Es
esencial además explorar el cajón posterior, que estará aumen-
tado en casos de lesión del LCP y CPL.
En el estudio radiográfico pueden aparecer fracturas-avul-
siones de la cabeza del peroné, fractura de Segond si se asocia
a rotura del LCA. La RM es la prueba de imagen de elección,
informará sobre la localización, la gravedad y el tipo de le-
sión ligamentosa. Estas lesiones se clasifican según el grado de
inestabilidad en extensión, y se considerarán de grado I a aque-
llas con 0-5 mm de apertura en varo, II entre 5-10 mm, y
III mayores de 10 mm sin tope firme. Estas últimas suelen aso-
ciar lesiones del LCA y/o LCP. Es infrecuente la presencia de
roturas completas aisladas del CPL.
El tratamiento conservador estará indicado solo en lesiones
de grado I y II aisladas. Se realizará mediante inmovilización
con rodilla en extensión durante 2-3 semanas con carga parcial.
A partir de entonces se irá aumentando el rango de movimiento
y la fuerza muscular.
La mayoría de las lesiones del CPL son combinadas y ne-
cesitarán tratamiento quirúrgico. Está indicado en lesiones de
grado III, lesiones con componente de inestabilidad rotacional
o lesiones asociadas a roturas de ligamentos cruzados. Es im-
portante tratar adecuadamente las lesiones del complejo poste-
rolateral asociadas a roturas del LCA. Una causa frecuente de
fallo en la ligamentoplastia del LCA es la presencia de una
lesión del CPL no diagnosticada.
La reparación directa puede ser una opción antes de las
2 primeras semanas para evitar que la anatomía se distorsione
mucho. Sin embargo, se han descrito fracasos hasta en el 45%
de las reparaciones directas frente a un 4% con reconstrucción,
lo que ha llevado a algunos autores a recomendar la reconstruc-
ción diferida sin intento de reparación aguda.22
La reconstrucción debe reproducir las estructuras esencia-
les para mantener la estabilidad: el ligamento colateral lateral,
el tendón del poplíteo y el ligamento fibulopoplíteo. Dada la
longitud de la plastia que se precisa, se suele optar por aloin-
jerto de tendón de Aquiles. Es fundamental la correcta locali-
zación de los túneles óseos y la isometría de la plastia. En el
postoperatorio se debe proteger el varo y la rotación externa
durante 3 meses. Los resultados van a estar condicionados por
Descargado para Armando Mendoza Sosa (armando_mendozas@my.uvm.edu.mx) en University of the Valley of Mexico - Tlalpan Campus de ClinicalKey.es por Elsevier en
agosto 09, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Parte II Rodilla
las lesiones ligamentosas asociadas, la rigidez, la inestabilidad
residual y las lesiones neurológicas.
Lesiones multiligamentosas
Las luxaciones de rodilla suponen una emergencia con poten-
ciales consecuencias devastadoras para la extremidad e incluso
la vida del paciente. Es esencial un alto grado de sospecha
para identificar aquellos casos que han presentado una reducción
espontánea y que habrá que vigilar para diagnosticar precoz-
mente las complicaciones vasculares que puedan ocurrir. Es
frecuente este escenario en pacientes con sobrepeso con trau-
matismos indirectos de baja energía.
Es esencial una valoración vascular incluyendo la medi-
ción del índice tobillo-brazo,23 y en caso de ser patológico,
realizar un estudio vascular con ecografía Doppler, arteriogra-
fía o angio-TAC. La valoración neurológica es también esen-
cial, ya que asocian un 25% lesiones del CPE. En la mayoría
de los casos, la reducción puede mantenerse con una férula u
ortesis; en casos de inestabilidad grosera o necesidad de ciru-
gía vascular puede ser necesaria la colocación de un fijador
externo.
En la tabla 6‑6 se muestra la clasificación de Schenk modi-
ficada, que categoriza estas lesiones en función de la presencia
de lesiones de los ligamentos cruzados.
El mejor tratamiento de estas lesiones es controvertido, es-
pecialmente el papel de la reparación primaria y la cronología
del tratamiento; aparentemente presenta mejores resultados
realizar la cirugía en las primeras 3 semanas.24
Conclusiones
La selección del paciente es esencial para plantear un tratamien-
to conservador en roturas del LCA. Los aloinjertos se reserva-
rán para pacientes de mediana edad y baja demanda, y para
casos de revisión. Las inestabilidades mediales asociadas a
roturas del LCA, persistentes tras tratamiento conservador, de-
berán ser tratadas. La mayoría de las lesiones posterolaterales
se asocian a otras lesiones ligamentosas y deberán ser tratadas
quirúrgicamente. Frente a una sospecha de luxación de rodilla
deberá vigilarse estrechamente el estado neurovascular.
Tabla 6‑6 Clasificación de Schenck modificada
Clasificación Patrón de lesión
KD-I Lesión multiligamentosa que afecta
solo a un ligamento cruzado
KD-II Lesión del LCA y LCP
KD-III Lesión del LCA, LCP y complejo
posteromedial o posterolateral
KD-IV Lesión del LCA, LCP, complejo
posteromedial y posterolateral
KD-V Lesión multiligamentosa con fractura
periarticular
LCA, ligamento cruzado anterior; LCP, ligamento cruzado posterior.
 Capítulo 6 Patología traumática de la rodilla y la pierna
Bibliografía
1. Hewett TE, Zazulak BT, Myer GD. Effects of the menstrual cycle
on anterior cruciate ligament injury risk: A systematic review. Am J
Sports Med 2007;35(4):659-68.
2. Smigielski R, Zdanowicz U, Drwięga M, Ciszek B, Ciszkowska-Ły-
son B, Siebold R. Ribbon like appearance of the midsubstance fibres
of the anterior cruciate ligament close to its femoral insertion site:
A cadaveric study including 111 knees. Knee Surg Sports Traumatol
Arthrosc 2015;23(11):3143-50.
3. Frobell RB, Roos EM, Roos HP, Ranstam J, Lohmander LS. A ran-
domized trial of treatment for acute anterior cruciate ligament tears.
N Engl J Med 2010;363(4):331-42.
4. Granan LP, Bahr R, Lie SA, Engebretsen L. Timing of anterior
cruciate ligament reconstructive surgery and risk of cartilage le-
sions and meniscal tears: A cohort study based on the Norwegian
National Knee Ligament Registry. Am J Sports Med 2009;37(5):
955-61.
5. Taylor SA, Khair MM, Roberts TR, DiFelice GS. Primary repair
of the anterior cruciate ligament: A systematic review. Arthroscopy
2015;31(11):2233-47.
6. Samitier G, Vinagre G. Hamstring braid graft technique for anterior
cruciate ligament reconstruction. Arthrosc Tech 2019;8(8):815-20.
7. Wasserstein D, Sheth U, Cabrera A, Spindler KP. A systematic re-
view of failed anterior cruciate ligament reconstruction with au-
tograft compared with allograft in young patients. Sports Health
2015;7(3):207-16.
8. Liu A, Sun M, Ma C, Chen Y, Xue X, Guo P, et al. Clinical outcomes
of transtibial versus anteromedial drilling techniques to prepare the
femoral tunnel during anterior cruciate ligament reconstruction.
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2017;25(9):2751-9.
9. Kennedy MI, Claes S, Fuso FA, Williams BT, Goldsmith MT, Turn­
bull TL, et al. The anterolateral ligament: An anatomic, radiogra-
phic, and biomechanical analysis. Am J Sports Med 2015;43(7):
1606‑15.
10. Sonnery-Cottet B, Barbosa NC, Vieira TD, Saithna A. Clinical out-
comes of extra-articular tenodesis/anterolateral reconstruction in the
ACL injured knee. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2018;26(2):
596‑604.
11. Ellman MB, Sherman SL, Forsythe B, LaPrade RF, Cole BJ, Bach
BR Jr. Return to play following anterior cruciate ligament reconstruc-
tion. J Am Acad Orthop Surg 2015;23(5):283-96.
12. Grindem H, Snyder-Mackler L, Moksnes H, Engebretsen L, Ris-
berg MA. Simple decision rules can reduce reinjury risk by 84%
Lesiones meniscales de la rodilla
Antonio Maestro Fernández, Nicolás Rodríguez García, Carmen Toyos Munárriz, Iván Pipa Muñiz
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Resumen
La anatomía meniscal es la base del conocimiento de su com­
portamiento biomecánico en la dinámica articular y sus fun­
ciones específicas, situaciones ambas básicas para el estable­
cimiento de una actitud terapéutica. Los criterios exploratorios
y confirmatorios del tipo y características de la lesión meniscal
permitirán realizar una correcta planificación preoperatoria,
siempre con la premisa de mantenimiento o economía menis­
cal y reparación en los casos en que sea posible, partiendo del
conocimiento de que cuanto más menisco se mantenga será
mejor el pronóstico. El énfasis actual en lesiones tipo rampa o
Descargado para Armando Mendoza Sosa (armando_mendozas@my.uvm.edu.mx) en University of the Valley of Mexico - Tlalpan Campus de ClinicalKey.es por Elsevier en
agosto 09, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
249
a­ fter ACL reconstruction: the Delaware-Oslo ACL cohort study. Br
J Sports Med 2016;50(13):804-8.
13. Pérez-Prieto D, Torres-Claramunt R, Gelber PE, Shehata TM, Pelfort
X, Monllau JC. Autograft soaking in vancomycin reduces the risk of
infection after anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg
Sports Traumatol Arthrosc 2016;24(9):2724-8.
14. Sekiya JK, Whiddon DR, Zehms CT, Miller MD. A clinically rele-
vant assessment of the posterior cruciate ligament and posterolater-
al corner injuries: Evaluation of isolated and combined deficiency.
J Bone Joint Surg Am 2008;90(8):1621-7.
15. Shelbourne KD, Clark M, Gray T. Minimum 10-year follow-up of
patients after an acute, isolated posterior cruciate ligament injury
treated nonoperatively. Am J Sports Med 2013;41(7):1526‑33.
16. LaPrade CM, Civitarese DM, Rasmussen MT, LaPrade RF. Emerging
updates on the posterior cruciate ligament: A review of the current
literature. Am J Sports Med 2015;43(12):3077-92.
17. Whiddon DR, Zehms CT, Miller MD, Quinby JS, Montgomery SL,
Sekiya JK. Double compared with single-bundle open inlay posterior
cruciate ligament reconstruction in cadaver model. J Bone Joint Surg
Am 2008;90(9):1820-9.
18. Saigo T, Tajima G, Kikuchi S, Yan J, Maruyama M, Sugawara A,
et al. Morphology of the insertions of the superficial medial collateral
ligament and posterior oblique ligament using 3-Dimensional com-
puted tomography: a cadaveric study. Arthroscopy 2017;33(2):400-7.
19. LaPrade RF, Wijdicks CA. The management of injuries to the medial
side of the knee. J Orthop Sports Phys Ther 2012;42(3):221-33.
20. John A, Eric T, Bruce M, Asheesh B. Treatment of combined com-
plete tears of the anterior cruciate and medial collateral ligaments.
Arthroscopy 2012;28(1):110-22.
21. LaPrade RF, Heikes C, Bakker AJ, Jakobsen RB. The reproductibi­
lity and repeatability of varus stress radiographs in the assessment
of isolated fibular collateral ligament and grade-III posterolateral
knee injuries: An in vitro biomechanical study. J Bone Joint Surg Am
2008;90(1):2069-76.
22. Levy BA, Dajani KA, Morgan JA, Shah JP, Dahm DL, Stuart MJ.
Repair versus reconstruction of the fibular collateral ligament and
posterolateral corner in the multiligament-injured knee. Am J Sports
Med 2010;38(4):804-9.
23. Levy BA, Zlowodzki MP, Graves M, Cole PA: Screening for extre­
mity arterial injury with the arterial injury pressure index. Am J
Emerg Med 2005;23(5):689-95.
24. Levy BA, Dajani KA, Whelan DB, Stannard J, Fanelli GC, Stuart MJ,
et al. Decision making in the multiligament-injured knee: An eviden-
ce-based systematic review. Arthoscopy 2008;25(4):430-8.
Capítulo 6.7
raíz meniscal, ambas con claros efectos deletéreos sobre la
estabilidad de la rodilla (especialmente en asociación a otras
lesiones, como las del pivote central), ha permitido el desarro­
llo de técnicas reconstructivas para, tal y como se ha dicho
anteriormente, intentar mantener la estructura meniscal.
E igualmente, la presencia de variables como el menisco dis­
coideo exige un tratamiento específico. Existen diferentes téc­
nicas de reparación, todo dentro-fuera, todo fuera-dentro o
mixtas, la especificidad de la lesión permitirá u obligará a uti­
lizar una u otra, y por supuesto las fases postoperatorias y de
rehabilitación variarán dependiendo de la técnica realizada.
250
Introducción
La patología meniscal es una de las principales causas por la
que los pacientes acuden a consultas de traumatología, y por
este motivo debemos estar familiarizados con el manejo de es-
te tipo de lesiones.
A partir del conocimiento de las características anatómicas
y biomecánicas de dichas estructuras fibrocartilaginosas, debe-
mos comprender que no todas las lesiones meniscales son igua-
les e implican el mismo tipo de tratamiento; existen muchos
patrones de rotura y muchas variables que deben tenerse en
cuenta a la hora de ofrecer al paciente un tratamiento lo más
acertado posible, y por este motivo debemos entender por qué
ciertas roturas pueden llegar a cicatrizar, cuáles no es necesario
operar y cuáles son las variables que debemos tener en cuenta
para escoger el tratamiento más acertado, teniendo en cuen-
ta asimismo las posibles complicaciones que pueden surgir.
A lo largo de este capítulo nos familiarizaremos con las
funciones de los meniscos y por qué es primordial conservarlo
en la medida de lo posible. Mostraremos los pasos que debe-
mos seguir para el diagnóstico de la lesión meniscal y, una vez
diagnosticada, de qué alternativas terapéuticas disponemos y
qué criterios debemos emplear para realizar una u otra, así co-
mo los detalles quirúrgicos más relevantes de cada una de ellas.
Anatomía
Los meniscos son dos estructuras de fibrocartílago compuestas
por fibras de colágeno que recubren de la mitad a dos tercios de
las mesetas tibiales, y tienen ciertas particularidades anatómicas.
Tienen forma de semiluna, el interno es más alargado en el plano
anteroposterior, con forma de C, y el externo más ancho, con
forma de O. Ambos presentan una forma triangular, y se pueden
distinguir tres zonas anatómicas: un cuerno anterior, un cuerpo
meniscal y un cuerno posterior. Están anclados al hueso subcon-
dral de la meseta tibial mediante los cuernos anterior y posterior
y una inserción capsular periférica que es más firme en el interno
que en el externo. Esto es debido a que se une firmemente al
fascículo profundo del ligamento colateral medial, siendo esta
particularidad la que le hace menos móvil que el externo.
Existen asimismo unos ligamentos, inconstantes, denomi-
nados meniscofemorales, que se extienden desde el cuerno
posterior del menisco externo al cóndilo femoral medial, que
son los de Humphry o el de Wrisberg o posterior.
El aporte vascular de los meniscos proviene principalmente
de las arterias geniculares laterales y mediales, y varía con la
edad, ya que en el recién nacido el 50% de la región periférica
de cada menisco está vascularizada, para ser entre el 10 y el 30%
el menisco medial y entre el 10 y el 25% del menisco lateral en
el adulto, y según este aporte vascular se clasifican sus lesiones
en unas zonas roja, roja-roja, roja-blanca y blanca-blanca, con
suma importancia respecto a la curación meniscal.
Biomecánica
Las funciones mecánicas se pueden resumir en tres apartados:
1. A
 bsorción de cargas. Su principal función como elementos
de amortiguación de presiones entre el fémur y la tibia, lo
cual es facilitado por la disposición longitudinal de sus fi-
Descargado para Armando Mendoza Sosa (armando_mendozas@my.uvm.edu.mx) en University of the Valley of Mexico - Tlalpan Campus de ClinicalKey.es por Elsevier en
agosto 09, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Parte II Rodilla
bras, que permiten transformar las cargas de compresión
axial en cargas en fuerzas de tensión a lo largo del eje ma-
yor del menisco.
2. M
 ovilidad. Ya que no son estructuras fijas, sino que gozan de
cierto grado de movilidad:1 el externo es más móvil por la
menor congruencia del compartimento externo y por una me-
nor fijación a la cápsula articular, permitiéndole una mayor
movilidad (9-11 mm) sobre el platillo tibial; y el interno, al
presentar una estrecha relación con el ligamento colateral
medial y con la cápsula articular, tiene una menor movilidad,
lo que a su vez hace que la lesión de este menisco medial sea
más frecuente respecto al externo, con una proporción 2,5:1.
Durante el movimiento normal de flexión de la rodilla, los
cóndilos femorales y el punto de contacto se desplazan pos-
teriormente debido al mecanismo de «atornillado o roll-­
back», siendo a partir de los 90° cuando se ven más solicita-
dos, lo que origina que los pacientes con lesiones meniscales
presenten sintomatología con la flexión articular.
3. Estabilidad. El menisco interno tiene un papel importante
como estabilizador anteroposterior de la rodilla, lo que in-
crementa su importancia cuando nos encontramos con un
ligamento cruzado anterior insuficiente, que determina el
concepto de «economía meniscal» a la hora de tomar una
decisión terapéutica.2
Exploración
El diagnóstico de la lesión meniscal se realizará mediante una
adecuada anamnesis, exploración física y pruebas complemen-
tarias.3 Es importante saber si ha existido un antecedente trau-
mático, principalmente de flexión y torsión con el pie en apoyo
o un cambio brusco de dirección, o si por el contrario el dolor
ha aparecido de forma paulatina. Durante la exploración es im-
portante poner de manifiesto la presencia de derrame articular,
déficit de movilidad, atrofia muscular y dolor a la palpación de
la interlínea articular, principalmente en los dos tercios poste-
riores. La sensibilidad y la especificidad de las diferentes ma-
niobras meniscales son bajas, por lo que no existe ningún signo
patognomónico de la lesión meniscal, los principales son:3
• Test de McMurray. Se realiza en decúbito supino y palpan-
do la interlínea medial o lateral a la vez que se realiza rota-
ción externa o interna, respectivamente, junto con flexoex-
tensión pasiva.
• Test de Steinmann II. Con el paciente sentado y la rodilla
flexionada 90° se realiza flexión-extensión con rotación
externa e interna, lo cual produce un dolor que se desplaza
hacia la región anterior a nivel de la interlínea.
• Test de Apley. Se realiza en decúbito prono. La compresión
y rotación tibial produce dolor en la interlínea.
• Test de Steinmann I. Maniobra similar a esta en mandos
pero sin palpación a nivel de la interlínea, en este caso se
realizan rotaciones externas e internas bruscas con el pa-
ciente sentado con las rodillas flexionadas a 90°, la apari-
ción de dolor en la interlínea marcará patología meniscal.
Pruebas complementarias
Si bien en la fase aguda puede estar indicada la realización de
radiología simple, la prueba de elección es la resonancia mag-
 Capítulo 6 Patología traumática de la rodilla y la pierna
Figura 6‑40 Rotura longitudinal con el gancho explorador en el espe-
sor de la lesión del menisco.
nética, que presenta una especificidad del 88 al 95% y una
sensibilidad del 80-93% para detectar lesiones meniscales, apa-
reciendo el menisco normal como una estructura de baja señal
uniforme.4 La presencia de una imagen hiperintensa en secuen-
cias potenciada en T2 (aumento de señal lineal que contacta
con la superficie articular) es indicativa de rotura y resulta ne-
cesaria la correlación con la clínica para decidir el tratamiento;
es importante en determinados casos tener una visión global de
toda la extremidad inferior mediante la realización de una tele-
rradiografía de miembros inferiores, para conocer los ejes de
carga de la articulación y valorar la posible necesidad de otro
gesto quirúrgico asociado (osteotomía tibial o fémur). Hay que
destacar la importancia de la artro-TAC, cuya indicación puede
cobrar importancia en la evaluación de meniscos ya operados,
así como para la valoración de suturas y trasplantes meniscales.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
A B
Figura 6‑41 Rotura en asa de cubo con fragmento luxado en el intercóndilo (A) y posteriormente reducido mediante el gancho explorador previo a
la sutura (B).
Descargado para Armando Mendoza Sosa (armando_mendozas@my.uvm.edu.mx) en University of the Valley of Mexico - Tlalpan Campus de ClinicalKey.es por Elsevier en
agosto 09, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
251
Tipos de roturas
Podemos clasificar las lesiones meniscales por su morfología
y por su cronología.
Desde el punto de vista morfológico distinguimos:
• Roturas verticales:
• Longitudinal: son roturas que aparecen a través de las
fibras circunferenciales de colágeno (fig. 6‑40). Pueden
ser de espesor parcial o completo. Las roturas en asa de
cubo forman parte de este tipo (fig. 6‑41).
• Radial: son roturas que rompen las fibras de colágeno.
Se suelen producir a nivel de la unión del cuerpo y el
cuerno posterior (fig. 6‑42).
• Roturas horizontales: son roturas paralelas a la superficie del
platillo tibial. Dividen el menisco en dos hojas, una superior
y otra inferior, de ahí su definición en «hoja de libro».
• Roturas complejas: implican roturas en dos planos distin-
tos, es decir, vertical más horizontal.
Desde el punto de vista cronológico podemos distinguir:
• Agudas o traumáticas: este tipo de lesiones pueden apare-
cer cuando una fuerza excede la capacidad de carga de un
menisco sano o bien cuando una fuerza leve actúa sobre
un menisco ya alterado (fig. 6‑43).
• Degenerativas: son las lesiones que aparecen por la sobre-
carga repetida y microtraumática sobre los meniscos. Es
habitual que aparezcan a nivel del cuerno posterior de los
meniscos. Las fuerzas de cizallamiento sobre la rodilla pro-
ducen lesiones horizontales.
«Nuevas» antiguas lesiones
meniscales: rampa meniscal
y raíz menisacal
En los últimos años ha cobrado importancia un tipo de lesión
meniscal específica: las lesiones de la rampa y las de la raíz
252
Figura 6‑42 Rotura meniscal radial.
meniscal. Son un tipo de lesión clásicamente bien conocido
pero que recientemente ha experimentado modificaciones y
avances en lo que a su tratamiento se refiere.
Lesiones de la rampa meniscal
Se define como una lesión longitudinal,5 que afecta a la región
del cuerno posterior del menisco interno en la zona de la unión
meniscocapsular con una longitud < 2,5 cm y que implica dis-
tintos grados de lesión del ligamento meniscotibial.
Según el tipo de lesión de rampa meniscal, se clasifica en
cinco tipos:
• Tipo 1: cuando la lesión afecta a la unión meniscocapsular.
• Tipo 2: cuando la lesión es parcial y afecta a la cara supe-
rior de la región de rampa meniscal.
• Tipo 3: cuando la lesión es parcial y afecta a la cara inferior
de la región de la rampa meniscal.
Figura 6‑43 Imagen de resonancia magnética con rotura meniscal pe-
riférica con posibilidad de cicatrización; por tanto, candidata para sutura
meniscal.
Descargado para Armando Mendoza Sosa (armando_mendozas@my.uvm.edu.mx) en University of the Valley of Mexico - Tlalpan Campus de ClinicalKey.es por Elsevier en
agosto 09, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Parte II Rodilla
• Tipo 4: cuando hay lesión meniscal completa.
• Tipo 5: cuando hay lesión meniscal completa doble a nivel
de la región periférica del menisco.
Este tipo de lesiones están presentes en hasta un 17% de los casos
en que hay rotura del ligamento cruzado anterior (LCA), y el
problema radica en que en ocasiones son infradiagnosticadas en
estudios de resonancia magnética preoperatorios y pueden pasar
desapercibidas durante el procedimiento artroscópico (fig. 6‑44).
Por este motivo se recomienda siempre una exploración artros-
cópica sistemática y protocolizada, abordando el compartimento
posteromedial de la rodilla con el fin de valorar de forma ade-
cuada la rampa meniscal y descartar patología a dicho nivel, y si
es necesario, realizar el tratamiento pertinente.
Lesiones de la raíz meniscal
Se definen como roturas radiales completas6 a una distancia de
< 1 cm de la raíz del menisco o avulsión ósea de la inserción
de la raíz meniscal, el menisco pierde su fijación a la tibia y por
tanto la capacidad de soportar la tensión en aro hoop stress
(fig. 6‑45), perdiendo su capacidad biomecánica. En la RM se
podrá apreciar la rotura en la raíz principalmente en los cortes
axiales y coronales, y en estos últimos asimismo se podrá apre-
ciar la típica extrusión del cuerpo del menisco. El tratamiento
de este tipo de lesiones pasa por realizar una reinserción artros-
cópica con suturas y reanclaje transóseo.
Lesiones «sin rotura»: menisco
discoideo
El menisco discoideo es una variante anatómica del menisco
normal por la cual presenta un mayor tamaño y grosor. Su etio-
logía no está clara, Suele presentarse a nivel del menisco exter-
no con una incidencia entre el 0,4 y el 17%, y es extremada-
mente raro a nivel medial.7 Los meniscos discoideos tienden a
CFI
LMC
CPMI
Figura 6‑44 Lesión en rampa (flecha). CFI, cóndilo femoral interno;
CPMI, cuerno posterior del menisco interno; LMC, ligamento del menisco
capsular.
 Capítulo 6 Patología traumática de la rodilla y la pierna
Figura 6‑45 Rotura de raíz meniscal, con claro desplazamiento de esta.
sufrir roturas horizontales por la fuerza de cizallamiento que
produce el fémur sobre el menisco.
Según la clasificación de Watanabe8 existen tres tipos de
meniscos discoideos:
• Tipo I: completo. Cubre completamente el compartimento
externo y está bien anclado a la periferia.
• Tipo II: incompleto. No cubre completamente el platillo
tibial, pero su inserción, al igual que el tipo I, es firme.
• Tipo III; Wrisberg. Tiene un aspecto similar al normal. Su
cuerno posterior es estabilizado, únicamente, por el liga-
mento de Wirsberg al cóndilo femoral, lo que le confiere
cierta inestabilidad.
Los meniscos discoideos no tienen una forma de presenta-
ción clara. Pueden ser asintomáticos, o aparecer como una go-
nalgia inespecífica, insidiosa, que se presenta con el ejercicio
o incluso chasquidos con la flexoextensión de la rodilla. En
estos casos no suele existir rotura. De estar presente, la clínica
más típica sería con inflamación y derrame, déficit de movili-
dad e incapacidad para la carga de peso.
El manejo terapéutico de este tipo de lesiones está en debate.
La artroscopia solo se recomienda para aquellos pacientes que
presenten dolor, derrame articular, bloqueos articulares o déficit
de movilidad. La técnica quirúrgica consiste en la saucerización
del menisco, es decir, una meniscectomía parcial dejando un
remanente estable de unos 6‑8 mm. Un punto que se ha de tener
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
en cuenta es la estabilidad, ya que según Kligene9 se aprecia una
inestabilidad hasta el 28% de los casos, principalmente a nivel
cuerno anterior. Dicha inestabilidad sería necesario repararla.
Tipos de tratamiento
Tratamiento conservador
La lesión meniscal no es sinónimo de artroscopia. Las lesiones
degenerativas serán las que más se beneficien del tratamiento
conservador. La ESSKA, en su consenso sobre meniscos, reco-
mienda:10
Descargado para Armando Mendoza Sosa (armando_mendozas@my.uvm.edu.mx) en University of the Valley of Mexico - Tlalpan Campus de ClinicalKey.es por Elsevier en
agosto 09, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
253
• La artroscopia no debe ser la primera opción terapéutica.
• La artroscopia se realizará siempre tras la práctica de prue-
bas de imagen.
• La artroscopia se realizará si el dolor o los síntomas mecá-
nicos están presentes durante 3 meses.
• La artroscopia se contraindica si existe artrosis en la pro-
yección de Schuss.
Existen diferentes programas de rehabilitación de la rodilla.
Sin embargo, todos ellos irán encaminados a mejorar la mo-
vilidad articular, la fuerza y la propiocepción. En nuestro
caso recomendamos 4 semanas de terapia supervisada con
tres sesiones semanales de ejercicios de fortalecimiento mus-
cular y propiocepción. Posteriormente se instruyen ejercicios
domiciliarios permitiendo deportes en descarga como bici-
cleta y natación a partir de la 4 semana, la flexión por encima
de 90° se limita al segundo mes. Consideramos muy impor-
tantes los ejercicios propioceptivos sobre cojín o superficie
inestable.
Tratamiento quirúrgico
El objetivo del tratamiento quirúrgico pasa por preservar la
mayor cantidad de tejido meniscal viable, con el fin de que
haya la menor repercusión funcional. Existen diversas alterna-
tivas quirúrgicas.
Técnicas de resección: meniscectomía parcial
La técnica de resección meniscal consiste en eliminar el tejido
meniscal que se encuentra dañado y es inestable, intentando
preservar el mayor remanente.
El empleo de nuevas técnicas de meniscectomía a través de
radiofrecuencia térmica permite una mejor y más precisa regu-
larización meniscal.
Está indicada en casos en los que no es posible aplicar las
técnicas de reparación meniscal: roturas en zona avascular, ro-
turas radiales, roturas degenerativas, roturas horizontales, rotu-
ras complejas, roturas pediculadas y ante el fracaso del empleo
de técnicas de reparación.
Es un procedimiento quirúrgico que presenta baja morbili-
dad, permite una rápida reincorporación a la vida activa y prác-
tica deportiva del paciente.
Toda resección meniscal afectará a la transmisión de carga
femorotibial reduciendo la superficie de contacto, aumentando
el pico de presión y favoreciendo la degeneración condral. De-
be tenerse en cuenta que los buenos resultados precoces de la
meniscectomía podrán ir empeorando con el tiempo debido al
desarrollo o incremento de cambios degenerativos.
Técnicas de reparación
Las técnicas de reparación pasan por la sutura meniscal, y la
finalidad es conseguir la cicatrización de la lesión meniscal y
con ello preservar la totalidad del menisco y minimizar la re-
percusión biomecánica de la rodilla; es una técnica precisa11 y
tiene unas indicaciones claras:
• Roturas > 1 cm.
• Zona roja-roja o roja-blanca.
• Roturas verticales longitudinales.
• Roturas en asa de cubo.
254
Con la correcta selección de pacientes según las indicaciones
previas, aproximadamente el 10-15% de las lesiones menisca-
les son suturables, y la mayoría suelen asociarse a una recons-
trucción del LCA con un 90% de éxitos a los 5 años del trata-
miento. Según la topografía lesional del menisco afecto, se
pueden realizar diferentes tipos de técnicas de sutura:
• Dentro-fuera: roturas de la mitad meniscal posterior. Precisa
una incisión medial o lateral para recuperar las agujas. Su
principal desventaja es el riesgo de lesión neurovascular:
• Lateral: nervio ciático poplíteo externo (CPE) y arteria
poplítea.
• Medial: ramas del nervio safeno.
• Fuera-dentro: roturas de tercio meniscal anterior y medio.
• Todo dentro: lesiones periféricas del cuerpo y cuerno pos-
terior.
En la actualidad, el empleo de dispositivos biorreabsorbibles
de ácido poliláctico o mixtos, es decir, combinación de una
sutura con una barra biodegradable que ancla el borde perifé-
rico del menisco a la cápsula, es lo más utilizado.
Independientemente del tipo de técnica de sutura meniscal,
lo ideal desde el punto de vista biomecánico es dar el punto
meniscal con disposición vertical, ya que es más resistente y
por tanto proporciona una mayor estabilidad.12
Suele haber mayores tasas de reparación en los casos en
que se realiza sutura del menisco externo y en casos en que la
sutura meniscal se asocia a la realización de ligamentoplastia
de LCA en relación con los túneles óseos que se realizan a nivel
femoral y tibial, ya que liberan células pluripotenciales que
favorecen el poder de cicatrización meniscal.
Técnicas de sustitución
Dentro de las técnicas de sustitución nos encontramos con el
trasplante y el implante meniscales de colágeno, los cuales pre-
tenden retrasar el deterioro articular en casos de daño meniscal
muy severo y en casos de meniscectomía previa.
Trasplante meniscal
Se trata de una técnica compleja13 y con unas indicaciones pre-
cisas:
• Paciente joven < 50 años.
• Antecedente de meniscectomía subtotal o el equivalente
biomecánico de una meniscectomía total.
• Presencia de sintomatología.
• Ligamentos íntegros o susceptibles de reparación asociado
a la sustitución meniscal.
• Normoalineación en telerradiografía.
• Cambios degenerativos articulares de grados I o II.
Respecto a los tipos de injerto, puede ser fijado mediante cilin-
dros óseos en los cuernos meniscales, puentes óseos o a partes
blandas, para asegurar el aporte vascular periférico y dar un
soporte para el sustituto meniscal.
Implante meniscal de colágeno
Consiste en la colocación por vía artroscópica de un andamia-
je biorreabsorbible de colágeno tipo I para que actúe como guía
de crecimiento de un tejido fibrocondrocítico que se interponga
Descargado para Armando Mendoza Sosa (armando_mendozas@my.uvm.edu.mx) en University of the Valley of Mexico - Tlalpan Campus de ClinicalKey.es por Elsevier en
agosto 09, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Parte II Rodilla
entre fémur y tibia y así amortiguar cargas entre ambas super-
ficies de contacto, lo que requiere de la presencia de un muro
meniscal intacto al que se pueda suturar el implante meniscal.14
Postoperatorio y rehabilitación
Tras la cirugía meniscal, el postoperatorio y la rehabilitación
vendrán determinados por la técnica realizada, bien meniscec-
tomía o resección, o bien sutura o reconstrucción meniscal.
En el primer caso depende de la cantidad de menisco rese-
cado, pero de una forma generalizada se deberá instaurar una
rehabilitación funcional precoz, con movilizaciones según to-
lerancia y trabajo progresivo, de inicio siempre en cadena ci-
nética cerrada.
En el caso de la sutura meniscal, dependerá asimismo del
tamaño de la rotura y sobre todo de las posibilidades de cura-
ción de esta, por tanto, precisando un enfoque asociado y con-
junto desde los puntos de vista mecánico y biológico, a dife-
rencia del anterior, donde era más mecánico. Se deberá proteger
siempre la flexión en carga, teniendo en cuenta la necesidad de
las primeras 3 a 6 semanas. En ambas posibilidades terapéuti-
cas se manejan protocolos de rehabilitación muy sistemáticos
y se deberá tener muy presente el morfotipo del paciente en
base a su eje de la extremidad para proteger más o menos tiem-
po dependiendo especialmente de la patología meniscal exter-
na en el genu valgo y la interna en el varo.
Tras la cirugía de una meniscectomía podremos realizar
carga parcial durante las 2 primeras semanas y desde la tercera
una carga prácticamente total dependiendo del tipo de rotura y
tipo de cirugía. Empezaremos con ejercicios isométricos en
descarga, aumentando la exigencia y carga dependiendo de la
tolerancia del paciente. Asimismo se incluirá el trabajo de po-
tenciación muscular.
Desde la tercera o la cuarta semana podremos proceder a
la retirada de muletas, mantendremos todas las pautas anterio-
res, aumentando la carga y exigencia de trabajo, y además
empezaremos con ejercicios propioceptivos e iremos inclu-
yendo trabajo del gesto y readaptación deportivos. Si al pa-
ciente se le ha realizado una sutura meniscal, no deberá reali-
zar carga axial total durante las 3-4 primeras semanas; se
deberá de tener precaución con la flexión activa. Sí incluire-
mos trabajo isométrico en camilla de cuádriceps para, desde
la tercera o la cuarta semana, empezar con trabajo en carga
parcial, aumentando progresivamente, así como pauta en bici-
cleta estática y piscina.
Complicaciones
Existiendo la posibilidad de curación meniscal,15 el tratamien-
to de esta lesión vendrá determinado por la presencia de sinto-
matología limitante, o como medida de prevención de lesiones
futuras para no asumir riesgos;16 es muy importante la detención
o prohibición de situaciones de riesgo, como puede ser la rea-
lización de deporte,17 máxime teniendo en cuenta que no es una
cirugía exenta de complicaciones, algunas de ellas graves.
Inmediatas
Son aquellas que tienen su presentación de forma inmediata y
que fundamentalmente vendrán determinadas por la lesión de
 Capítulo 6 Patología traumática de la rodilla y la pierna
estructuras neurovasculares, con una sintomatología de frialdad,
palidez y ausencia de flujo de inicio en dedos, o alteraciones de
sensibilidad.18-20 En ocasiones pueden ser complicaciones muy
importantes y que pueden precisar inmediatez en su reparación.
Destacan, con sus diferentes etiologías, el tromboembolismo y
la infección.
Tardías
• La re-rotura viene a ser la complicación «no inmediata»
más frecuente, representa el 10-25% de las mismas, espe-
cialmente en los casos en que se ha hecho una sutura,21 y
no varía su incidencia según la técnica realizada.22 La pre-
sencia de bloqueo articular debe obligarnos a descartar es-
ta posibilidad mediante la correcta exploración y realiza-
ción de RM. La posibilidad de neosutura, si tenemos la
posibilidad de que el tejido tenga posibilidad de curación,
será la elección, de lo contrario la meniscectomía será ne-
cesaria, y deberá mantenerse la mayor cantidad de menisco
posible, especialmente el reborde o la periferia meniscal de
una forma uniforme para la mejor transmisión de cargas
futura; son muy importantes el morfotipo y el eje de la
extremidad, así como el compartimento implicado, ya que
se ha demostrado que la posibilidad de re-rotura en el me-
nisco medial es hasta seis veces menor que el la­teral.23
Desde el punto de visto etiológico es muy importante
conocer el tiempo desde cirugía, ya que si esta re-rotura es
atribuible a un problema de fijación o mecánico, y si suce-
de después de los 24 meses, puede deberse a una mala po-
sibilidad de curación y se consideraría como una neorrotu-
ra, con una menor posibilidad de reparación tras nueva
sutura.24 Tras los estudios de imagen (RM) y el consiguien-
te correcto diagnóstico, ante la persistencia clínica, la valo-
ración de una reartroscopia deberá tenerse en cuenta, y
considerar en este caso las posibilidades de curación me-
niscal tanto desde el punto vista mecánico como biológico
para la toma de decisiones intraoperatorias.
• La afectación cartilaginosa, del cartílago articular o con-
drolisis, representa una complicación muy seria y que re-
trasa o puede desmoronar las expectativas de la cirugía
meniscal. Si bien resulta aún de etiología idiopática, el au-
mento de las presiones compartimentales tras la resección
practicada, especialmente si el eje de la extremidad las in-
crementa (genu valgo en caso de menisco lateral, y genu
varo en el caso del medial), así como la posible inestabili-
dad consecutiva a la resección, se han considerado un factor
desencadenante.25
La clínica que muestra el paciente es igual que en los
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
casos de re-rotura basada en derrame y dolor que ocasiona
limitación funcional de tipo antiálgico, a diferencia de la
re-rotura que puede presentar un bloqueo de tipo mecánico,
lo que exige la realización de estudios de imagen (RM) que
serán definitorios en cuanto al diagnóstico.
En caso de presentar una condrolisis, resulta obligatoria
la descarga y el establecimiento de una pauta inflamato-
ria (medicamentosa y desde el punto de la fisioterapia), y
precisará un estricto control evolutivo para ir superando
fases, especialmente desde el punto de la carga.
• Respecto a las complicaciones tardías, y como se expondrá
más exhaustivamente en capítulos posteriores (en los que
Descargado para Armando Mendoza Sosa (armando_mendozas@my.uvm.edu.mx) en University of the Valley of Mexico - Tlalpan Campus de ClinicalKey.es por Elsevier en
agosto 09, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
255
se remarcará el punto de vista terapéutico), la osteonecrosis
y la gonartrosis representan el mal resultado de estas ciru-
gías. Si bien la primera (osteonecrosis posmeniscectomía)
no es habitual en pacientes jóvenes, la presencia de derrame
y limitación dolorosa posterior a los 2 meses de la interven-
ción debe establecer una sospecha o al menos un descarte
de la misma tras los casos de meniscectomía,26 estando su
diagnóstico representado en las manifestaciones clínicas y
los signos de RM.27 La degeneración articular o gonartrosis
tras la resección meniscal traduce el patrón de deterioro
articular que ocasiona sintomatología, mayor o menor, y
que se ha mostrado consecutiva a la resección meniscal,28
y cuyo último eslabón terapéutico es la implantación de una
prótesis de rodilla.
Conclusiones
Si bien la lesión meniscal representa una importante o alta fre-
cuencia de presentación en las consultas traumatológicas, su
individualización y selección terapéutica reviste máxima im-
portancia en la obtención de los resultados deseados y esperados
por el paciente. El concepto de «economía meniscal» deberá
estar siempre presente y las posibilidades de «reparación o su-
tura meniscal» han de adaptarse a las expectativas del paciente
y posibilidades de curación biológica. El conocimiento de las
posibles complicaciones precoces o tardías deberá protocolizar
muy exhaustivamente tanto la técnica quirúrgica como las pau-
tas postoperatorias.
Bibliografía
1. Renström P, Johnson R. Anatomy and biomechanics of the menisci.
Clin Sports Med 1990;9(3):523-38.
2. Abram SG, Beard DJ, Price AJ. BASK Meniscal Working Group.
National consensus on the definition, investigation, and classification
of meniscal lesions of the knee. Knee 2018;25(5):834-40.
3. Tria AJ. Exploración clínica de la rodilla En: WN Scott, ed. In-
sall y Scott. Cirugía de la Rodilla, 4.ª ed. Madrid: Elsevier; 2007.
p. 86‑98.
4. Lecouvet F, Van Haver T, Acid S, Perlepe V, Kirchgesner T, Vande
Berg B, et al. Magnetic resonance imaging (MRI) of the knee: Iden-
tification of difficult-to-diagnose meniscal lesions. Diagn Interv Ima-
ging 2018;99(2):55-64.
5. Chahla J, Dean CS, Moatshe G, Mitchell JJ, Cram TR, Yacuzzi C,
et al. Meniscal Ramp Lesions: Anatomy, Incidence, Diagnosis, and
Treatment. Orthop J Sports Med 2016;4(7):2325967116657815.
6. Pache S, Aman ZS, Kennedy M, Nakama GY, Moatshe G, Ziegler C,
et al. Meniscal Root Tears: Current Concepts Review. Arch Bone
Joint Surg 2018;6(4):250-9.
7. Kini SG, Walker P, Bruce W. Bilateral symptomatic discoid medial
meniscus of the knee: a case report and review of literature. Arch
Trauma Res 2015;4(1): e27115.
8. Watanabe M, Takeda S, Ikeuchi H. Atlas of arthroscopy, 3rd ed.
­Tokyo: Springer-Verlag; 1979.
9. Klingele KE, Kocher MS, Hresko MT, Gerbino P, Micheli LJ. Dis-
coid lateral meniscus: prevalence of peripheral rim instability. J Pe-
diatr Orthop 2004;24(1):79-82.
10. Beaufils P, Becker R, Kopf S, Englund M, Verdonk R, Ollivier M,
et al. Surgical management of degenerative meniscus lesions: the
2016 ESSKA meniscus consensus. Knee Surg Sports Traumatol Ar-
throsc 2017;25(2):335-46.
11. Beaufils P, Pujol N. Meniscal repair: Technique. Orthop Traumatol
Surg Res 2018;104(1S):137-45.
12. Tabrizi A, Shariyate MJ. Biomechanical Study of Meniscal Repair
Using Horizontal Sutures and Vertical Loop Techniques. Adv Bio-
med Res 2018;7:144.
256
13. Monllau JC, González-Lucena G, Gelber PE, Pelfort X. Allograft menis-
cus transplantation: a current review. Tech Knee Surg 2010;9(2):107-13.
14. Monllau JC, Gelber PE, Abat F, Pelfort X, Abad R, Hinarejos P, et al.
Outcome after partial medial meniscus substitution with the collagen
meniscal implant at a minimum of 10 years’ follow-up. Arthroscopy
2011;27(7):933-43.
15. Lynch MA, Henning CE, Glick KR Jr. Knee joint surface changes.
Long-term follow-up meniscus tear treatment in stable anterior cru-
ciate ligament reconstructions. Clin Orthop Relat Res 1983;172:
148-53.
16. Schupp CM. Sideline evaluation and treatment of bone and joint in-
jury. Curr Sports Med Rep 2009;8:119-24.
17. Honsik K, Boyd A, Rubin AL. Sideline splinting, bracing, and cast-
ing of extremity injuries. Curr Sports Med Rep 2003;2:147-54.
18. Espejo-Baena A, Golano P, Meschian S, Garcia-Herrera JM, Serra-
no Jiménez. Complications in medial meniscus suture: a cadaveric
study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2007;15(6):811-6.
19. Sanz-Pérez M, García-Germán D, Ruiz-Díaz J, Navas-Pernía I, Cam-
po-Loarte J. Localización de la arteria poplítea y su relación con el
riesgo vascular en la sutura del cuerno posterior del menisco externo.
Rev Esp Cir Ortop Traumatol 2015;59:165-71.
20. Jeffries JT, Gainor BJ, Allen WC, Cikrit D. Injury to the popliteal
artery as a complication of arthroscopic surgery. J Bone Joint Surg
1987;69:783-5.
Luxaciones de la rodilla
Alejandro Lizaur Utrilla, Francisco Antonio Miralles Muñoz, Matías Ruiz Lozano
Resumen
La luxación de rodilla representa un grave riesgo de lesión de
la arteria poplítea, y el diagnóstico de lesión vascular más rá­
pido es mediante el índice tobillo-braquial. La perfusión arte­
rial debe monitorizarse durante al menos 48 h. La reducción
articular debe ser urgente. La cirugía de las lesiones ligamen­
tosas, avulsiones y de fracturas articulares debe realizarse,
siempre que sea posible, entre la segunda y la tercera semana.
Nosotros recomendamos la reparación de todas las estructuras
de partes blandas, y de forma prioritaria la del ligamento cru­
zado posterior y del complejo posterolateral. En la mayoría de
los casos no se debe esperar una recuperación funcional com­
pleta, por alguna inestabilidad residual y rigidez en flexión.
Introducción
La luxación traumática de rodilla es infrecuente, pero constitu-
ye una lesión devastadora para el paciente y un desafío para el
cirujano por la extrema gravedad vital y funcional de la lesión.
Dada la frecuente asociación con lesión de la arteria poplítea,
constituye una verdadera urgencia cuyo retraso podría acabar
en la amputación del miembro.
Aunque hay un alto consenso respecto a la evaluación del
enfermo y la actuación inmediata, no lo hay respecto al trata-
miento definitivo de las lesiones ligamentosas ni al tiempo de
su reparación.
Por otro lado, debe tenerse en cuenta que, en la mayoría de
los casos, el resultado funcional será pobre a pesar de la repa-
Descargado para Armando Mendoza Sosa (armando_mendozas@my.uvm.edu.mx) en University of the Valley of Mexico - Tlalpan Campus de ClinicalKey.es por Elsevier en
agosto 09, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Parte II Rodilla
21. Vaquero-Picado A, Rodríguez-Merchán EC. Arthroscopic repair of
the meniscus: Surgical management and clinical outcomes. EFORT
Open Rev 2018;3(11):584-94.
22. Grant JA, Wilde J, Miller BS, Bedi A. Comparison of inside-out and
all-inside techniques for the repair of isolated meniscal tears: a sys-
tematic review. Am J Sports Med 2012;40(2):459-68.
23. Nawabi DH, Cro S, Hamid IP, Williams A. Return to play after lateral
meniscectomy compared with medial meniscectomy in elite profes-
sional soccer players. Am J Sports Med 2014;42(9):2193-8.
24. Pujol N, Barbier O, Boisrenoult P, Beaufils P. Amount of meniscal
resection after failed meniscal repair. Am J Sports Med 2011;39(8):
1648-52.
25. Mariani PP, Garofalo R, Margheritini F. Chondrolysis after partial
lateral meniscectomy in athletes. Knee Surg Sports Traumatol Ar-
throsc 2008;16(6):574-80.
26. Yao L, Stanczak J, Boutin RD. Presumptive subarticular stress reac-
tions of the knee: MRI detection and association with meniscal tear
patterns. Skeletal Radiol 2004;33:260-4.
27. Pollack MS, Dalinka MK, Kressel HY, Lotke PA, Spritzer CE. Mag-
netic resonance imaging in the evaluation of suspected osteonecrosis
of the knee. Skeletal Radiol 1987;16(2):121-7.
28. Roos H, Lindberg H, Gärdsell P, Lohmander LS, Wingstrand H. The
prevalence of gonarthrosis and its relation to meniscectomy in former
soccer players. Am J Sport Med 1994;22(2):219-22.
Capítulo 6.8
ración quirúrgica y que habrá un déficit en la movilidad de la
rodilla, sobre todo por rigidez en flexión.
Epidemiología
La luxación de rodilla es infrecuente.1 Afecta casi cuatro veces
más a hombres que a mujeres, de edad entre 20 y 40 años.2
Suele afectar a ambos ligamentos cruzados y a uno o ambos de
los ligamentos colaterales.
La mayoría de los casos requieren un traumatismo de alta
energía, generalmente accidentes de tráfico, caídas desde una
altura o aplastamientos. Sin embargo, casi un tercio de los ca-
sos se deben a traumatismos de moderada energía, generalmen-
te impactos o movimientos forzados practicando una actividad
deportiva de alta velocidad, como salto de trampolín, esquí,
patinaje, etc.3 En todo caso, la rodilla es estabilizada por poten-
tes ligamentos y músculos, por lo que precisa de una gran fuer-
za para luxarse. En las luxaciones de moderada energía se ha
descrito la obesidad como un factor de riesgo.4 El 40% presen-
tan algún tipo de fractura asociada y el 14% son abiertas.2
Lesiones neurovasculares
asociadas
La arteria poplítea se origina en la arteria femoral y es la encar-
gada de vascularizar la pierna y el pie. A nivel del hueco poplí-
teo, la arteria está firmemente sujeta en sus extremos, proximal-
mente por el hiato tendinoso del músculo aductor mayor y
distalmente por el arco tendinoso del músculo sóleo, por lo que
 Capítulo 6 Patología traumática de la rodilla y la pierna
P A
Figura 6‑46 Clasificación de Kennedy. A, anterior; L, lateral; M, medial; P, posterior; PL, posterolateral; PM, posteromedial.
está en elevado riesgo de sufrir lesiones por estiramiento en
caso de luxación de rodilla, sobre todo en la hiperextensión de
esta. Las ramas geniculadas, que proporcionan vascularización
auxiliar, son insuficientes para irrigar la pierna en ausencia de
la arteria poplítea.
Las lesiones de la arteria poplítea se asocian en el 15% de
los casos, y dos tercios de ellos precisarán de reparación vas-
cular.2 Es la más grave complicación de la luxación de rodilla.
En la luxación anterior, la arteria poplítea sufre un estiramien-
to en el 40% de los casos, pudiendo colapsarse o lesionarse la
capa íntima, y se produce la rotura a los 50° de hiperextensión.5
En la luxación posterior, la arteria es cizallada por el borde de
la meseta tibial, rompiéndose en el 45% de los casos.
El nervio tibial discurre junto a los vasos en el hueco poplí-
teo, y sufre el mismo mecanismo que aquellos. El nervio ciáti-
co poplíteo externo (o nervio peroneo común), rama terminal
del nervio ciático, se hace externo siguiendo al tendón del bí-
ceps femoral hasta situarse lateralmente al cuello del peroné y
penetrar por una abertura en el músculo peroneo largo, donde
se divide en dos ramas: el nervio peroneo profundo (o tibial
anterior) y el nervio peroneo superficial (o musculocutáneo).
Así, el nervio ciático poplíteo externo puede sufrir lesiones
ante una luxación de rodilla en el 6‑25% de los casos,2,6 gene-
ralmente más frecuente en la luxación medial y posterolateral,
y asociada a la lesión del ligamento colateral externo.
Clasificaciones y mecanismos
Se han utilizado dos tipos de clasificación: la de Kennedy,5
basada en la dirección del desplazamiento tibial; y la de Schenck
et al.,7 basada en la combinación de las lesiones ligamentosas.
Ambas son útiles para definir el patrón de la luxación, pero no
lo son para el tratamiento o pronóstico.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Tabla 6‑7 Características de los tipos de luxación
Tipo Frecuencia
Anterior 50-60%
Posterior 30%
Lateral/medial 12%
Rotacional 4%
Descargado para Armando Mendoza Sosa (armando_mendozas@my.uvm.edu.mx) en University of the Valley of Mexico - Tlalpan Campus de ClinicalKey.es por Elsevier en
agosto 09, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
257
L M PL PM
Clasificación de Kennedy
Según Kennedy,5 las luxaciones de rodilla se clasifican según
el desplazamiento de la tibia respecto del fémur (fig. 6‑46), y
se distinguen los siguientes tipos (tabla 6‑7):
• Anterior: es la más frecuente (50-60%), resultado de un
mecanismo de hiperextensión de la rodilla al aplicarse una
fuerza sobre la cara anterior del muslo distal (fig. 6‑47).
Dependiendo de la intensidad del traumatismo, sucesiva-
mente se rompen el ligamento cruzado anterior, la cápsula
posterior y el ligamento cruzado posterior. La arteria no se
interrumpe en los primeros estadios, pero puede sufrir trac-
ción y lesionarse la capa íntima. La arteria se desgarra a
partir de una hiperextensión de 50°.
• Posterior: es la segunda más frecuente (30%), debida a un
impacto anterior sobre la tibia proximal estando la rodilla
flexionada. Suele haber rotura de ambos ligamentos cruza-
dos y es posible que se asocie a la rotura del mecanismo
extensor. Es el tipo en que más frecuentemente se asocia la
rotura de la arteria poplítea.
• Lateral o medial: son menos frecuentes, con mayor inci-
dencia de la luxación posterolateral (fig. 6‑48), y son debi-
das a un movimiento forzado en varo o valgo, respectiva-
mente. Generalmente resultan con fracturas del fémur
distal o la tibia proximal, y presentan poca incidencia de
lesión arterial o nerviosa.
• Rotacional: es la menos frecuente. Se producen ante un
mecanismo complejo de hiperextensión junto con varo o
valgo forzado. A su vez se subdividen en anteromedial, an-
terolateral, posteromedial y posterolateral. En la luxación
posterolateral, el cóndilo femoral medial se introduce por
un ojal de la cápsula medial, quedando atrapado entre el
Mecanismo Lesión arterial Lesión nerviosa
Hiperextensión 40% Frecuente
Impacto anterior 50% Infrecuente
Varo/valgo Infrecuente Frecuente
Rotacional Infrecuente Frecuente
258
A B
ligamento colateral externo y el retináculo extensor, por lo
que suele ser irreducible de manera cerrada. Es la luxación
con mayor incidencia de lesión neurológica.
Clasificación de Schenck
La clasificación original,7 basada en el patrón de las lesiones
ligamentosas, distingue cinco tipos:
• Tipo I: lesión de un ligamento cruzado, anterior (LCA) o
posterior (LCP).
• Tipo II: lesión de ambos ligamentos cruzados.
• Tipo III: lesión de ambos ligamentos cruzados y un liga-
mento colateral; III-M si es el ligamento colateral medial
(LCM), o III-L si es el lateral (LCL).
A B
Descargado para Armando Mendoza Sosa (armando_mendozas@my.uvm.edu.mx) en University of the Valley of Mexico - Tlalpan Campus de ClinicalKey.es por Elsevier en
agosto 09, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Parte II Rodilla
Figura 6‑47 Luxación anterior. Radiografía
anteroposterior (A) y lateral (B).
• Tipo IV: lesión de ambos ligamentos cruzados y ambos li-
gamentos colaterales.
• Tipo V: luxación asociada a una fractura intraarticular
(fractura-luxación).
Evaluación inicial del paciente
Si la deformidad clínica está presente, el diagnóstico es eviden-
te. Sin embargo, en casi el 50% de los traumatismos se produ-
ce una reducción espontánea de manera inmediata.8 En este
último caso, el paciente refiere una rápida y sucesiva secuencia
de que se le «salió» la rodilla y luego se «recolocó», por lo que
el diagnóstico de luxación puede pasar inadvertido. El proble-
ma radica en que una reducción espontánea no resta gravedad
a una posible lesión vascular o nerviosa.
Figura 6‑48 Luxación posterolateral. Radio-
grafía anteroposterior (A) y lateral (B).
 Capítulo 6 Patología traumática de la rodilla y la pierna
Así, la evaluación del paciente debe centrarse en: 1) la his-
toria clínica; 2) presencia de deformidad de la rodilla; 3) esta-
bilidad de la rodilla; 4) perfusión arterial distal, y 5) evaluación
neurológica. Tanto para el tratamiento y pronóstico, como a
efectos legales, todos estos datos deben ser documentados en
la historia médica del ingreso.
Historia clínica
El paciente refiere haber sufrido un traumatismo, bien directo
sobre la rodilla o bien tras un movimiento forzado mientras
realizaba una actividad deportiva o laboral. Como se ha dicho,
puede haber una luxación evidente, o descrita por el paciente.
En este último caso, generalmente el paciente refiere un brusco
dolor en la rodilla e inestabilidad de la rodilla, que le impidió
continuar con la actividad que estaba realizando.
Exploración física
La rodilla suele estar inflamada, pero debe tenerse en cuenta
que al estar rota la cápsula no siempre es evidente el derrame
articular. Debe palparse el hueco poplíteo en busca de alguna
masa pulsátil.
En la luxación posterolateral puede estar presente el signo
del hoyuelo en la cara medial de la rodilla, consistente en un
pellizcamiento cutáneo entre el cóndilo femoral medial y la
tibia. Esta lesión cutánea contraindica la reducción cerrada de
la luxación, debe realizarse de manera abierta para evitar la
necrosis de la piel.
Si hubiera habido una reducción espontánea, la exploración
de la rodilla suele evidenciar la inestabilidad de esta, aunque
dicha exploración puede ser difícil debido al dolor y la infla-
mación, por eso debe realizarse después de ser reducida la lu-
xación y estando el paciente sedado. Las maniobras deben
realizarse cuidadosamente, sin intensidad que puedan provocar
nuevamente la luxación y utilizando las pruebas clásicas para
la inestabilidad mediolateral y anteroposterior de la rodilla. Los
ligamentos más frecuentemente lesionados son los dos cruza-
dos y el colateral medial, además de los ángulos de la cápsula
posterior.
Exploración vascular
Es la parte más importante de la evaluación inicial en caso de
luxación o sospecha de esta, pues la lesión arterial constituye
una urgencia. Como se ha mencionado, un 15% de las luxacio-
nes presentan algún tipo de lesión en la arteria poplítea que
conduce a una tasa de amputación global cercana al 10%.9 En-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
tre los casos con lesión de la arteria poplítea, el retraso en so-
lucionar la isquemia conduce a la amputación en el 20%, y si
el retraso es mayor de 8 h, en el 85%.10 Aún con reparación
arterial, un 4% de estos pacientes (cerca del 50% de los casos
con lesión arterial) tendrá que ser amputado.2
Si la lesión arterial es por alargamiento, podría haber una
recuperación de la irrigación distal tras realizar la reducción de
la luxación, aunque también podría conducir a una trombosis.
Por eso es importante revaluar la vascularización tras realizar
la reducción articular de urgencia.
La exploración habitual, mediante los pulsos en el tobillo
y el pie, de las arterias tibial posterior y pedia es esencial. Sin
Descargado para Armando Mendoza Sosa (armando_mendozas@my.uvm.edu.mx) en University of the Valley of Mexico - Tlalpan Campus de ClinicalKey.es por Elsevier en
agosto 09, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
259
embargo, podría palparse un pulso pedio debido a la irrigación
colateral a pesar de estar lesionada la arteria poplítea. Así, la
presencia de pulso distal o de una pierna caliente no excluye
inicialmente la lesión arterial en la rodilla, pues podría tratarse
de una lesión de la íntima con riesgo de oclusión o trombosis,
o bien que haya irrigación por ramas colaterales que están pre-
sentes en el 10% de los pacientes.
Debido a lo anterior, ha cobrado importancia el llamado
índice tobillo-braquial (ITB), que es la razón entre la presión
arterial sistólica en el tobillo a nivel supramaleolar (arteria pe-
dia o tibial posterior) y la del brazo, medidas con un simple
aparato de tensión. En ambos lados se infla el manguito y se
observa la señal de un Doppler hasta que desaparece. Luego,
se deshincha lentamente y se anota la presión cuando reapare-
ce la señal del Doppler, que es el valor válido de la presión
sistólica. Un índice entre el tobillo y el brazo de 0,9 o superior
se considera normal, y un valor inferior a 0,9 indica lesión ar-
terial susceptible de reparación, con un 100% de sensibilidad
y de especificidad,11 que aconseja la consulta inmediata con un
cirujano vascular.
Otra prueba de alta sensibilidad para el diagnóstico de le-
sión vascular es la utilización de la eco-Doppler, que también
debe realizarse en la primera atención y tras la reducción. La
angiografía es determinante para revelar una lesión arterial,
aunque debe indicarla el cirujano vascular y en el lugar donde
vaya a realizarse la reparación vascular, si es el caso. La angio-
grafía-TAC es una alternativa no invasiva a la angiografía clá-
sica. Así mismo, debe prestarse atención a los signos de apari-
ción de un posible síndrome compartimental, presente en el 6%
de los casos.2
Exploración neurológica
Puede lesionarse el nervio ciático poplíteo externo en la cara
lateral de la rodilla, o el nervio tibial en la cara posterior, si bien
es más frecuente el primero. El paciente pude referir tanto pa-
restesias como presentar una parálisis establecida. Sin embargo,
en los primeros momentos puede ser difícil la comprobación
debido al dolor.
En toda luxación de rodilla debe sospecharse que hay una
lesión nerviosa asociada del nervio ciático poplíteo externo,
sobre todo en las luxaciones posterolaterales y mediales o
cuando hay lesión del complejo ligamentoso lateral. Aun cuan-
do la exploración nerviosa inmediata es ineficaz, debido al do-
lor, falta de colaboración del paciente y dificultad en la explo-
ración física, debe advertirse de la posibilidad de este hecho al
paciente y a los familiares y realizar revaluaciones tras la fase
aguda.
El diagnóstico se basa en la exploración motora y sensiti-
va de ambos nervios, realizada clínicamente a la admisión del
paciente a urgencias, tras la reducción de la luxación y pasa-
dos 2-3 días, así como antes de realizar el tratamiento quirúr-
gico definitivo de las lesiones ósea o ligamentosas. No se
considera necesario realizar una electromiografía (EMG)
precoz al no estar indicada la exploración quirúrgica nerviosa
urgente a menos que sea necesario por otra causa. La EMG
solo tiene valor diagnóstico al menos 3 meses después de la
lesión.
La axonotmesis y neuroapraxia, como lesión parcial y ma-
nifestada con debilidad muscular, suele tener un buen pronós-
260 Parte II Rodilla

tico. Por el contrario, la lesión completa con parálisis tiene mal
pronóstico, con recuperación en solo un tercio de los casos.12
Examen radiológico
Deben realizarse radiografías anteroposterior y lateral de la
rodilla antes de proceder a la reducción, así como tras la misma
(v. fig. 6‑47). En caso de reducción espontánea, las radiografías
pueden ser normales, y se debe prestar atención a la asimetría
del espacio articular, así como a la presencia de fracturas o
avulsiones óseas, estas últimas sobre todo a nivel de la meseta
tibial externa (fractura de Segond).
La TAC y la RMN solo tienen indicación en el período
tardío, previo a la planificación de un tratamiento definitivo de
las lesiones ligamentosas.
Tratamiento inicial de urgencia
Reducción e inmovilización
Evaluada la rodilla y el estado vascular del miembro, debe pro-
cederse a la reducción urgente de la luxación con el paciente
sedado. La reducción debe realizarse de manera cerrada siem-
pre que sea posible. Generalmente, las maniobras son median-
te tracción de la tibia mientras un ayudante estabiliza el fémur
distal, y movimientos inversos al desplazamiento tibial. Debe
evitarse la presión en el hueco poplíteo.
En el caso de luxación posterolateral (signo del hoyuelo),
usualmente no es posible la reducción cerrada porque el cón-
dilo medial queda atrapado por la cápsula o por el ligamento
colateral medial, lo que hace necesaria la reducción abierta.
Otras circunstancias que precisan de la reducción abierta son
el paciente obeso en el que las maniobras de reducción sean
ineficaces, o ante una luxación abierta en la que es necesaria la
limpieza y el desbridamiento de la herida. La reducción abier-
ta debe realizarse sin torniquete de isquemia para no agravar
las posibles lesiones vasculonerviosas, y mediante una incisión
cutánea media y artrotomía parapatelar medial para facilitar el
posible acceso a cirugías posteriores.
Tras la reducción, la primera opción para estabilizar la ro-
dilla es mediante una férula posterior de yeso, con la rodilla en
flexión de unos 20° para relajar las estructuras del hueco poplí-
teo. La férula debe permitir la monitorización de la exploración
vascular posreducción.
Si el yeso es ineficaz para mantener la reducción, está indi-
cada la estabilización de la rodilla mediante un fijador externo,
anclado en el tercio diafisario distal del fémur y proximal de la
tibia, para facilitar posibles intervenciones ulteriores.13 Otras in-
dicaciones de la fijación externa pueden ser la luxación abierta,
la facilitación de cuidados en el politraumatizado o cuando se
precise la reparación vascular. Se ha comprobado que el uso de
un fijador externo provisional suele conducir a una menor movi-
lidad de la rodilla comparado con la inmovilización enyesada.14
Reexploración vascular
Inmediatamente tras la reducción y estabilización de la luxación
debe realizarse una revaluación vascular y nerviosa (fig. 6‑49).
La reducción puede tanto resolver como agravar el déficit vas-
culonervioso.

Luxación o sospecha

Exploración vascular
y nerviosa

Radiografías

Reducción urgente

Estabilización articular
Yeso a 20° de flexión
Fijador externo

Reexploración vascular

Normal ITB > 0,9 Asimétrica ITB > 0,9 Anormal ITB < 0,9

Cirugía vascular
Monitorizar pulsos Angiografía
ITB
Doppler
Angio-TAC
Figura 6‑49 Algoritmo de evaluación y tratamiento inmediato. ITB, índice tobillo-brazo.

Descargado para Armando Mendoza Sosa (armando_mendozas@my.uvm.edu.mx) en University of the Valley of Mexico - Tlalpan Campus de ClinicalKey.es por Elsevier en
agosto 09, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
 Capítulo 6 Patología traumática de la rodilla y la pierna
Se ha sugerido que en todos los casos de luxación de rodilla
debería realizarse una angiografía, pero actualmente esa sistemá-
tica se ha abandonado,15 y se reserva solo para los casos en que
tras la reducción persistiera un déficit de perfusión arterial, o la
sospecha de este. Actualmente, la angiografía solo debe realizar-
se en combinación con la consulta a un cirujano vascular.
En el caso de una perfusión arterial posreducción adecuada
(pulsos distales perceptibles, señal normal con eco-Doppler,
ITB igual o mayor de 0,9) no debe darse por concluida la reva-
luación, sino que es obligado que se monitorice el control del
estado vascular mediante su comprobación cada 4-6 h hasta al
menos 48 h después de la reducción. Aun cuando hubiera una
adecuada coloración y temperatura en el miembro distal, debe
tenerse presente la posibilidad de un paulatino compromiso
vascular grave por colapso o trombosis arterial.
Si la perfusión arterial posreducción fuera anormal o dudo-
sa, puede realizarse una angiografía-TAC, a menos que esto
retrasase su tratamiento por un cirujano vascular. En la prácti-
ca, un ITB menor de 0,9 es indicativo de consulta al cirujano
vascular y de la necesidad de reparación arterial.11 La consulta
debe realizarse de manera urgente, es inaceptable sugerir otras
causas menores, como un espasmo arterial, para justificar la
insuficiencia vascular y retrasar el tratamiento. No debe reali-
zarse arteriografía previa a la derivación del paciente, pues,
siendo ya conocida la localización de la lesión, aportaría poca
información y retrasaría la cirugía vascular reparadora.
En el caso de presentación de un síndrome compartimental,
con una presión mayor de 30 mmHg, está indicado realizar las
oportunas fasciotomías de manera convencional.
Tratamiento definitivo
Tratamiento conservador
El tratamiento conservador definitivo, no reparando quirúrgi-
camente las lesiones de los elementos estabilizadores de la
rodilla, es una posible opción. Esta puede estar indicada en los
pacientes de edad avanzada o sedentarios, que presenten una
rodilla posreducción relativamente estable y que mantengan la
integridad de ambos ligamentos colaterales. También suele con-
siderarse si ha sido necesaria una reparación vascular,16 tanto
por si hubiera un fracaso de dicha reparación, como para no
hacer fracasar la misma.
El tratamiento conservador consiste en la inmovilización de
la rodilla, mediante un yeso y luego con una ortesis estabilizado-
ra, durante 5-6 semanas. La norma es que la rodilla tratada con-
servadoramente, tras la inmovilización prolongada, resulte esta-
ble, pero con un déficit de la flexión y, en general, los resultados
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
funcionales son peores que con el tratamiento quirúrgico.17
Parece existir un cierto consenso respecto de los pacientes
mayores con cambios degenerativos significativos y baja de-
manda física, en los que el tratamiento de elección sería una
artroplastia total de rodilla constreñida a medio plazo, tras la
consolidación ósea en caso de fracturas asociadas.1
Tratamiento de las fracturas asociadas
Las fracturas articulares desplazadas deben ser estabilizadas
quirúrgicamente de manera precoz, dentro de las primeras 2 se-
manas y una vez solventado el riesgo vascular. Esta reparación
Descargado para Armando Mendoza Sosa (armando_mendozas@my.uvm.edu.mx) en University of the Valley of Mexico - Tlalpan Campus de ClinicalKey.es por Elsevier en
agosto 09, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
261
es necesaria para asegurar la correcta alineación del miembro
y, sobre todo, para poder determinar el patrón de las lesiones
de los ligamentos e indicar la oportunidad de su reparación.
Es importante reducir los hundimientos en los platillos ti-
biales, sobre todo del lateral, aunque los ligamentos colaterales
estuvieran intactos, porque la presión del cóndilo femoral pue-
de conducir a una inestabilidad permanente y comprometer la
posible reparación de los ligamentos cruzados.
Tratamiento de lesiones nerviosas
La neurolisis precoz del nervio ciático poplíteo externo, apro-
vechando la cirugía reparadora de las lesiones ligamentosas, no
suele dar buenos resultados.18
Se recomienda realizar una EMG si no hay evidencia de me-
joría clínica después de al menos 3 meses de la lesión. Si a los
6 meses persiste una parálisis completa sin evidencia de recupe-
ración clínica o electromiográfica, puede intentarse la exploración
y reparación microquirúrgica del nervio mediante sutura perineu-
ral o injerto autólogo interfascicular del nervio safeno interno
(sural), aunque presenta más del 50% de tasa de fracaso.18
Las incompletas (axonotmesis y neuroapraxias) suelen re-
vertir, aunque parcialmente en muchos casos, mientras que las
lesiones completas (neurotmesis) son permanentes. Global-
mente, la lesión del nervio ciático poplíteo externo es perma-
nente en el 50% de los casos.6
Tratamiento de las lesiones ligamentosas
Tiempo para la cirugía
Con relación al tratamiento quirúrgico definitivo de las lesiones
ligamentosas, hay cierto consenso en que no deben ser tratadas
de manera inmediata y que los mejores resultados funcionales se
obtienen cuando la cirugía se realiza entre la segunda y tercera
semana al reducir el riesgo de artrofibrosis y favorecer la recu-
peración de la movilidad de la rodilla,19,20 sobre todo si se preci-
sa la fijación de fracturas o avulsiones ligamentosas, así como si
hay rotura del tendón patelar. No obstante, en otros estudios la
cirugía diferida de los estabilizadores de la rodilla proporcionó
aceptables resultados, aunque no suele ser posible la recuperación
funcional completa, sobre todo por rigidez en flexión.21
Sin embargo, en muchos de los casos no es posible la rea-
lización de una cirugía precoz, y precisa una demora quirúrgi-
ca de al menos 4 semanas. El tiempo para la cirugía reparado-
ra está supeditado al estado vascular, estado de la piel, luxación
abierta y grado de inestabilidad residual. En caso de haberse
realizado una reparación vascular, la rodilla debe estar inmovi-
lizada por 3-6 semanas para proteger el injerto arterial. Ade-
más, debe tenerse en cuenta que si se optase por la reparación
artroscópica esta debe retrasarse unas 2 semanas, porque la
extravasación de líquido debido a la rotura capsular podría pro-
vocar un síndrome compartimental.
Etapas quirúrgicas
Hay controversia sobre si todas las estructuras ligamentosas
deben ser tratadas quirúrgicamente de manera simultánea en un
solo tiempo quirúrgico, o bien deben realizarse cirugías secuen-
ciales. Algunos autores recomiendan la cirugía simultánea de
todas las estructuras afectadas.20 Otros21,22 defienden la cirugía
secuencial de los ligamentos, iniciada con el tratamiento del
262
LCP y de los ligamentos colaterales, dejando sin reparar la
lesión del LCA (salvo que hubiera una avulsión ósea) para una
posterior cirugía si fuera necesario. Maslaris et al. 1 recomienda
estabilizar las fracturas, si las hubiera, en un primer estadio, y
reparar las estructuras ligamentosas en un segundo tiempo.
Así, con respecto al número de cirugías ligamentosas tras
una luxación de rodilla, actualmente no existe evidencia con-
vincente en favor de un tratamiento en dos etapas o de un solo
procedimiento quirúrgico, salvo para las avulsiones óseas que
requieren tratamiento precoz. En todo caso, la reparación pre-
coz del LCP y del complejo capsular posterolateral (CPL),
dentro de las 3 primeras semanas, es la llave para evitar la su-
bluxación residual de la rodilla y facilitar la recuperación fun-
cional.23 La reconstrucción del LCA también puede ser reali-
zada en el momento de la cirugía inicial, o bien plantear una
estrategia de dos etapas con reconstrucción tardía de este liga-
mento. Para algunos autores, la reparación precoz simultánea
del LCA junto con la del LCP puede ser un factor de riesgo de
rigidez articular.24
Procedimientos quirúrgicos
Debe tenerse en cuenta que, en las lesiones multiligamentosas,
las indicaciones son diferentes que para las lesiones aisladas y
que tras una luxación de rodilla raramente se obtendrá la recu-
peración completa de la rodilla tras las reparaciones quirúrgi-
cas.25 En general, las suturas directas de los ligamentos han
proporcionado malos resultados, siendo preferible la recons-
trucción ligamentosa con injertos.24
En la literatura hay pocas evidencias que sirvan de base
para establecer una pauta terapéutica en las lesiones multiliga-
mentosas de la rodilla, pues la mayoría son pequeñas series
donde se exponen las preferencias personales de los auto-
res. Los dos patrones de luxación de rodilla más frecuente
son:26 a) combinación de los dos ligamentos cruzados y el liga-
mento lateral interno, y b) combinación de los dos ligamentos
cruzados, el ligamento lateral externo y el ángulo posterola­
teral.
Teniendo en cuenta que la indicación quirúrgica de los li-
gamentos en la luxación difiere de las indicaciones de las lesio-
nes aisladas, una posible pauta ante lesiones ligamentosas com-
binadas podría ser:
• LCP: aunque en la lesión aislada de este ligamento cruzado
el tratamiento suele ser conservador, es recomendable el
tratamiento quirúrgico precoz en las primeras 3 semanas
cuando se combina con lesión del LCA y ligamentos cola-
terales, mediante reconstrucción con autoinjerto o aloinjer-
to, pues no es susceptible de reparación quirúrgica median-
te sutura directa. Con menos frecuencia, el LCP está solo
parcialmente roto, y no requiere cirugía.26 En el caso de
avulsión ósea debe procederse a su reinserción precoz. Es-
ta cirugía debe ser aprovechada para reparar el anclaje cap-
sular posterior si estuviera lesionado.
• CPL: debe repararse precozmente, en el mismo tiempo qui-
rúrgico que para la reconstrucción del LCP.
• LCA: el tratamiento es similar al del LCP, mediante recons-
trucción con autoinjerto o aloinjerto, pero de manera dife-
rida y a la vista de su repercusión funcional. No obstante,
si hay avulsión ósea, la reinserción del fragmento óseo
debe ser precoz.
Descargado para Armando Mendoza Sosa (armando_mendozas@my.uvm.edu.mx) en University of the Valley of Mexico - Tlalpan Campus de ClinicalKey.es por Elsevier en
agosto 09, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Parte II Rodilla
• LCM: en general, es conveniente su reparación precoz me-
diante sutura directa si está asociada a lesión de los liga-
mentos cruzados, y siempre que hubiera avulsión ósea con
un desplazamiento destacado mediante sutura anclada. No
obstante, algunos autores prefieren un tratamiento conser-
vador, aduciendo que la mayoría de esas lesiones provocan
escasa inestabilidad residual, además de reducir el riesgo
de rigidez postoperatoria.27
• LCL: tratamiento quirúrgico precoz si hubiera avulsión
ósea; en caso de rotura ligamentosa, reconstrucción quirúr-
gica precoz con sutura reforzada o autoinjerto, junto con re-
paración precoz del ángulo capsular posterolateral, con
reinserción del poplíteo, bíceps femoral y fascia lata en
caso de lesión.
Pauta recomendada
Nosotros preferimos la reparación simultánea de los ligamentos
cruzados mediante técnica artroscópica. Se realiza tras la se-
gunda semana si no hubiera lesiones vasculares asociadas o
complicaciones.
Mediante artroscopia, el LCP se reconstruye en primer lu-
gar utilizando aloinjerto de tendón de Aquiles para reconstruir
el fascículo anterolateral en la técnica monofascicular. Se uti-
liza un portal accesorio posteromedial para la limpieza de la
parte posterior de la rodilla y «la curva asesina» en el borde
posterior de la tibia proximal, con el fin de facilitar el paso de la
plastia de distal a proximal. A continuación, y también de ma-
nera artroscópica, se inicia la reconstrucción anatómica mo-
nofascicular del LCA con plastia autóloga de isquiotibiales.
Ambas plastias son pretensadas a unos 15 Newtons durante
15 min, antes de su implantación en la rodilla.
Primero se fijan ambos injertos en el túnel femoral median-
te sistema endobutton (LCA) y tornillo interferencial (LCP).
Posteriormente, con la rodilla a 90° de flexión, se fija la plastia
del LCP con un tornillo interferencial en túnel tibial, y a con-
tinuación con la rodilla en extensión se fija la plastia de LCA
con el mismo sistema.
Por último, se reparan mediante cirugía abierta las estruc-
turas posterolaterales, siendo fundamental restaurar los princi-
pales estabilizadores estáticos contra la rotación externa, el li-
gamento poplíteo-fibular y el tendón poplíteo, así como el
estabilizador principal ante las fuerzas en varo, el ligamento
lateral externo. En los casos evolucionados (más de 3 sema-
nas), la reconstrucción se realiza mediante aloinjertos, fijando
las plastias en rotación tibial interna con la rodilla en flexión
de 30°.
La lesión asociada del LCM se repara quirúrgicamente de
manera precoz solo si la inestabilidad en valgo es manifiesta o
si hay avulsión ósea. El nervio safeno debe ser identificado y
protegido durante todo el procedimiento.
Durante la reconstrucción lateral es imprescindible visua-
lizar y proteger el nervio peroneo, especialmente cuando se
perfora la cabeza del peroné en las reconstrucciones del CPL
con más de 3 semanas de evolución.
Pauta postoperatoria
Tras la cirugía reparadora de los ligamentos, la rodilla debe
inmovilizarse en extensión, mediante una férula posterior de
yeso u ortesis bloqueada durante 4 semanas, que se retira para
realizar fisioterapia con movilización pasiva o mecanizada. A la
 Capítulo 6 Patología traumática de la rodilla y la pierna
quinta semana se inicia rehabilitación con movilización activa
y flexión de hasta 45°, permitiendo la deambulación progresiva
con una ortesis bloqueada en extensión y ayuda de bastones.
A la sexta semana se permiten los ejercicios de flexión progre-
siva, y para la deambulación se mantiene la ortesis hasta la
octava semana.
La rehabilitación postoperatoria es esencial para reducir la
rigidez en flexión de la rodilla. El objetivo de la rehabilitación
es conseguir en 6 semanas una extensión completa y una fle-
xión de al menos 90°, pues en caso contrario debería realizarse
movilización bajo anestesia o desbridamiento artroscópico.
El retorno a las actividades o trabajos habituales se retrasa
hasta los 6 meses, y se desaconseja volver a realizar deporte, o
al menos no antes de 1 año.28
Conclusiones
Ante un traumatismo de alta energía en la rodilla debe tenerse
una alta sospecha de luxación, pues puede haber habido una
reducción espontánea.
La reducción de la luxación debe realizarse de manera ur-
gente.
Debe asumirse que toda luxación de rodilla se asocia a le-
sión vascular hasta que no se demuestre lo contrario. La pre-
sencia inmediata de pulsos distales, perfusión por eco-Doppler
o pierna caliente no descarta la lesión arterial. Aunque se nor-
malizase la perfusión arterial tras la reducción, es prioritario
monitorizar su control cada 4-6 h hasta al menos 24 h.
La lesión de la arteria poplítea puede ser diagnosticada clí-
nicamente de forma precoz mediante la exploración de los pul-
sos distales y el índice tobillo-braquial, cuyo valor menor de
0,9 sugiere la consulta inmediata con un cirujano vascular. La
arteriografía debe ser indicada por el cirujano vascular. El re-
traso de 8 h en la reparación arterial suele comportar la ampu-
tación del miembro.
La reparación ligamentosa precoz, antes de 3 semanas, fa-
vorece la recuperación funcional.
No se puede recomendar un protocolo estandarizado para
todos los casos, pues la estrategia dependerá de diversos facto-
res: a) las características del paciente (edad, peso, actividad
física previa, comorbilidades); b) fracturas concomitantes;
c) número de estructuras ligamentosas lesionadas, y d) compli-
caciones asociadas (vasculares, nerviosas, politraumatismo,
síndrome compartimental).
No obstante, la reparación precoz del LCP y del complejo
posterolateral es la llave para evitar la subluxación residual de
la rodilla y facilitar la recuperación funcional.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Bibliografía
1. Maslaris A, Brinkmann O, Bungartz M, Krettek C, Jagodzinski M,
Liodakis E. Management of knee dislocation prior to ligament re-
construction: what is the current evidence? Update of a universal
treatment algorithm. Eur J Orthop Surg Traum 2018;28:1001-15.
2. Chowdhry M, Burchette D, Whelan D, Nathens A, Marks P, Wassers-
tein D. Knee dislocation and associated injuries: an analysis of the
American College of Surgeons National Trauma Data Bank. Knee
Surg Sports Traumatol Arthrosc 2020;28:568-75.
3. Sillanpää PJ, Kannus P, Niemi ST, Rolf C, Felländer-Tsai L, Matti-
la VM. Incidence of knee dislocation and concomitant vascular injury
requiring surgery: a nationwide study. J Trauma Acute Care Surg 2014;
76:715-9.
Descargado para Armando Mendoza Sosa (armando_mendozas@my.uvm.edu.mx) en University of the Valley of Mexico - Tlalpan Campus de ClinicalKey.es por Elsevier en
agosto 09, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
263
4. Azar FM, Brandt JC, Miller RH III, Phillips BB. Ultra-low-velocity
knee dislocations. Am J Sports Med 2011;39:2170-4.
5. Kennedy JC. Complete dislocation of the knee joint. J Bone Joint
Surg Am 1963;45-A:889-904.
6. Bonnevialle P, Dubrana F, Galau B, Lustig S, Barbier O, Neyret P, et
al. Common peroneal nerve palsy complicating knee dislocation and
bicruciate ligaments tears. Orthop Traumatol Surg Res 2010;96:64-9.
7. Schenck RC Jr, Hunter RE, Ostrum RF, Perry CR. Knee dislocations.
Instr Course Lect 1999;48:515-22.
8. Seroyer ST, Musahl V, Harner CD. Management of the acute knee
dislocation: The Pittsburgh experience. Injury 2008;39:710-8.
9. Scarcella NR, Weinberg DS, Bowen S, Vallier HA. Clinical and func-
tional results of 119 patients with knee dislocations. J Orthop Trauma
2017;31:380-6.
10. Patterson BM, Agel J, Swiontkowski MF, Mackenzie EJ, Bosse MJ;
LEAP Study Group. Knee dislocations with vascular injury: outco-
mes in the lower extremity assessment project (LEAP) study. J Trau-
ma 2007;63:855-8.
11. Mills WJ, Barei DP, McNair P. The value of the ankle-brachial index
for diagnosing arterial injury after knee dislocation: a prospective
study. J Trauma 2004;56:1261-5.
12. Woodmass JM, Romatowski NP, Esposito JG, Mohtadi NG, Longi-
no PD. A systematic review of peroneal nerve palsy and recovery
following traumatic knee dislocation. Knee Surg Sports Traumatol
Arthrosc 2015;23:2992-3002.
13. Levy BA, Fanelli GC, Whelan DB, Stannard JP, MacDonald PA,
Boyd JL, et al. Controversies in the treatment of knee disloca-
tions and multiligament reconstruction. J Am Acad Orthop Surg
2009;17:197-206.
14. Fanelli GC, Stannard JP, Stuart MJ, MacDonald PB, Marx RG, Whe-
lan DB, et al. Management of complex knee ligament injuries. Instr
Course Lect 2011;60:523-35.
15. Nicandri GT, Chamberlain AM, Wahl CJ. Practical management
of knee dislocations: a selective angiography protocol to detect
limb-threatening vascular injuries. Clin J Sport Med 2009;19:125-9.
16. Matthewson G, Kwapisz A, Sasyniuk T, MacDonald P. Vascular injury
in the multiligament injured knee. Clin Sports Med 2019;38:199-213.
17. Levy BA, Dajani KA, Whelan DB, Stannard JP, Fanelli GC, Stuart MJ,
et al. Decision making in the multiligament-injured knee: an eviden-
ce-based systematic review. Arthroscopy 2009;25:430-8.
18. Goitz RJ, Tomaino MM. Management of peroneal nerve injuries as-
sociated with knee dislocations. Am J Orthop 2003;32:14-6.
19. Jiang W, Yao J, He Y, Sun W, Huang Y, Kong D. The timing of sur-
gical treatment of knee dislocations: a systematic review. Knee Surg
Sports Traumatol Arthrosc 2015;23:3108-13.
20. McKee L, Ibrahim MS, Lawrence T, Pengas IP, Khan WS. Current
concepts in acute knee dislocation: the missed diagnosis? Orthop
J 2014;8:162-7.
21. Bin SI, Nam TS. Surgical outcome of 2-stage management of multiple
knee ligament injuries after knee dislocation. Arthroscopy 2007;23:
1066-72.
22. Ohkoshi Y, Nagasaki S, Shibata N, Yamamoto K, Tomoyuki H, Ya-
mane S. Two-stages reconstruction with autografts for knee disloca-
tions. Clin Orthop Relat Res 2002;398:169-75.
23. Robertson A, Nutton RW, Keating JF. Dislocation of the knee. J Bone
Joint Surg Br 2006;88-B:706-11.
24. Vicenti G, Solarino G, Carrozzo M, De Giorgi S, Moretti L, De Cres-
cenzo A, et al. Major concern in the multiligament-injured knee treat-
ment: a systematic review. Injury 2019;50(Suppl 2):S89-94.
25. Alentorn-Geli E, Lazarides AL, Utturkar GM, Myers HS, Samuels­
son K, Choi JHJ, et al. Factors predictive of poorer outcomes in the
surgical repair of multiligament knee injuries. Knee Surg Sports
Traumatol Arthrosc 2019;27:445-59.
26. Chhabra A, Cha PS, Rihn JA, Cole B, Bennett CH, Waltrip RL, et al.
Surgical management of knee dislocations. J Bone Joint Surg Am
2005;87-A(Suppl 1):1-21.
27. Halinen J, Lindahl J, Hirvensalo E, Santavirta S. Operative and no-
noperative treatments of medial collateral ligament rupture with early
anterior cruciate ligament reconstruction: a prospective randomized
study. Am J Sports Med 2006;34:1134-40.
28. Medvecky MJ, Zazulak BT, Hewett TE. A multidisciplinary approach
to the evaluation, reconstruction and rehabilitation of the multi-liga-
ment injured athlete. Sports Med 2007;37:169-87.
264
Fracturas diafisarias de la tibia y el peroné
Manuel Godino Izquierdo, Laura Ramos González
Resumen
Las fracturas de la diáfisis tibial presentan una gran inciden­
cia en las urgencias traumatológicas. Generalmente se de­
ben a traumatismo de alta energía y su tratamiento suele ser
quirúrgico, generalmente con enclavamiento intramedular
fresado y bloqueado. La osteosíntesis con placas suele pre­
sentar su indicación en las fracturas metafisarias y la fijación
externa suele reservarse para las fracturas abiertas general­
mente de grado IIIb y IIIc. Las complicaciones asociadas a
este tipo de fractura no son infrecuentes, las más comunes
son la infección, en el caso de las fracturas abiertas, o el re­
tardo de consolidación. Hay otras, como el síndrome com­
partimental, que, por su carácter devastador, siempre se de­
ben tener en cuenta.
Introducción
Las fracturas de tibia son las más frecuentes en los huesos
largos del cuerpo humano, constituyen el 2% de todas las frac-
turas, con una incidencia variable en diferentes países pero que
oscila alrededor de 20 por cada 100.000 habitantes.1,2 Actual-
mente existen diversos métodos de tratamiento, como el en-
clavamiento, la fijación interna con diversos tipos de placas y
la fijación externa. El clavo intramedular se considera el están-
dar de oro para el tratamiento de las fracturas localizadas en
la diáfisis tibial, que pueden cursar con retraso de consolidación
e incluso no consolidación, lo que acontece hasta en el 10%
de los casos de estas fracturas. El mecanismo de producción
suele deberse a caídas, lesiones deportivas, traumatismo direc-
to, accidente de tráfico o laboral, y heridas por arma de fuego.3
En pacientes jóvenes varones, las lesiones deportivas son la
causa más frecuente, con un pico entre los 10 y los 20 años,
mientras que en las mujeres presentan una distribución unifor-
me a partir de los 30 años, con mecanismo de baja energía
debido a una caída durante la marcha como causa principal.
La diáfisis es la localización más frecuente y en el 80% de los
casos se asocia a fractura de peroné, y también a fracturas de
tobillo en el 21%.4
Anatomía quirúrgica
Las características anatómicas de la tibia, con su borde antero-
medial completamente subcutáneo, sin masa muscular y con
pobre vascularización, lo convierten en un hueso susceptible de
lesión, lo que hace que el 24% de las fracturas sean abiertas y,
de ellas, el 60% de grado III, según la clasificación de Gusti-
lo-Anderson.5 La cortical de la diáfisis tibial se va haciendo más
fina distalmente, aumentando el riesgo de fractura por torsión,
por ello el 25,5% de las fracturas son espiroideas. El peroné
fracturado tiene una excelente cobertura muscular y vascular,
Descargado para Armando Mendoza Sosa (armando_mendozas@my.uvm.edu.mx) en University of the Valley of Mexico - Tlalpan Campus de ClinicalKey.es por Elsevier en
agosto 09, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Parte II Rodilla
Capítulo 6.9
y por ello suele consolidar sin problemas; sin embargo, en las
fracturas proximales se puede comprometer al nervio ciático
poplíteo externo.
Igualmente es importante considerar los compartimen-
tos de la pierna, debido a que en esta región anatómica es
donde se localiza con mayor frecuencia el síndrome com-
partimental (v. capítulo 13). La pierna posee cuatro compar-
timentos:6
1. Anterior: músculos tibial anterior, extensor común de los
dedos, extensor del primer dedo, peroneo anterior o tercero,
arteria tibial anterior y nervio peroneo profundo.
2. Lateral: músculos peroneo lateral largo y peroneo lateral
corto. Entre ellos y el extensor común de los dedos, perte-
neciente al compartimento anterior, discurre el nervio pe-
roneo superficial.
3. Posterior profundo: músculos tibial posterior, flexor co-
mún de los dedos, flexor del primer dedo y nervio tibial
posterior, además de las arterias peronea y tibial poste-
rior.
4. Posterior superficial: músculos gemelos, sóleo, plantar del-
gado y poplíteo con el nervio sural, y las venas safena in-
terna y externa.
Evaluación clínico-radiológica
Tras un traumatismo en la tibia el paciente presenta dolor,
deformidad con rotación e impotencia funcional de la pierna.
Hay que valorar el estado de los tejidos blandos y cerciorarse,
ante la presencia de heridas, de diagnosticar si la fractura es
abierta; una exploración neurovascular meticulosa debe com-
pletar la evaluación. Dado que no es infrecuente la asociación
de las fracturas de tibia y peroné con otras lesiones en la rodi-
lla o el tobillo, deben explorarse igualmente estas regiones
anatómicas, así como descartar otras fracturas en el caso de
los pacientes gravemente traumatizados. Tras el diagnóstico
clínico se debe proceder a estabilizar la fractura provisional-
mente para su evaluación definitiva mediante un estudio radio-
lógico con dos proyecciones de la pierna, que incluya rodilla
y tobillo; es conveniente practicarlas de forma independiente
para cada articulación si no es de calidad al incluirlas en una
sola radiografía.
Con el objetivo de agrupar los tipos de fracturas a fin de
homogenizar el mejor tratamiento para cada una, se han des-
crito varias clasificaciones (tabla 6‑8 y cuadros 6‑3 y 6‑4), de
las cuales las más importantes atienden al trazo de fractura,7 al
mecanismo lesional8 o al estado de la piel,5 siendo la más com-
pleta la de la OTA/AO en relación con las características mor-
fológicas del hueso,9 aunque otras variables como los tejidos
blandos no las considera; la clasificación de la AO es útil para
actividades de auditoría pero es de difícil utilización en la prác-
tica clínica diaria.
 Capítulo 6 Patología traumática de la rodilla y la pierna 265

Tabla 6‑8 Clasificación pronóstica de Trafton

Grado I (leve) II (moderado) III (grave)
Energía Baja Moderada Alta
Mecanismo Indirecto Directo Directo
Trazo Espiroideo Oblicuo Multifragmentario
Desplazamiento Menor del 50% Mayor del 50% Mayor del 100%
Conminución Nula Tercer fragmento Dos o más fragmentos
Partes blandas en fracturas cerradas Tscherne 0 Tscherne I Tscherne II-III
Partes blandas en fracturas abiertas Gustilo I Gustilo II Gustilo III
Tratamiento Yeso Clavo endomedular Fijador externo

Cuadro 6‑3 Clasificación de Tscherne
C0
Fractura de trazo simple, con poca o ninguna lesión de partes
blandas.
C1
Fractura con abrasión superficial con fracturas leve-modera­
das.
C2
Fractura de gravedad moderada (bifocales) con contamina­
ción profunda, contusión en piel y músculo.
C3
Fracturas graves, conminutas con lesión grave de piel y des­
trucción muscular.
Cuadro 6‑4 Clasificación de Gustilo y Anderson
Tipo I
Fractura abierta con una herida < 1 cm de largo y limpia.
Tipo II
Fractura abierta con una laceración > 1 cm de largo sin daño
extenso de tejidos blandos, colgajos o avulsiones.
Tipo III
Fractura segmentaria abierta, fractura abierta con daño ex­
tenso de tejidos blandos o una amputación traumática. En
1984 se dividieron las lesiones de tipo III en tres subtipos.
Tipo IIIa
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Tratamiento
Tratamiento no quirúrgico de las fracturas
cerradas
El tratamiento no quirúrgico consiste en la reducción cerrada y
estabilización con un vendaje enyesado. Su indicación funda-
mental se dirige a las fracturas no desplazadas o mínimamente
desplazadas que se reducen fácilmente con buena alineación.
Los criterios de reducción aceptable consisten en: varo/valgo
máximo de 5°, angulación en plano sagital máximo 10°, apo-
sición de corticales al menos 50%, acortamiento máximo de
1 cm y rotación máxima de 5°.
Tanto en el tratamiento no quirúrgico como en el quirúr-
gico, la técnica de reducción consiste en una tracción de la
tibia con la rodilla en flexión de 20-30°, lo que permite con-
trolar las angulaciones y rotaciones (fig. 6‑50); la inmoviliza-
ción enyesada se coloca inguinopédica con una flexión de
rodilla de 5-10° y el tobillo en flexión de 90° durante 4 sema-
nas, tras las cuales se cambia por otro vendaje enyesado u
ortesis funcional, pero ya solo incluyendo la pierna. Esta in-
movilización se mantiene hasta la consolidación radioló­
gica.10

Cobertura adecuada de tejidos blandos de un hueso fractu­

rado a pesar de la laceración o colgajos extensos de tejidos
blandos, o traumatismos de alta energía independientemen­
te del tamaño de la herida.
Tipo IIIb
Lesión extensa de tejidos blandos con desprendimiento pe­
rióstico y exposición ósea. Esto generalmente se asocia con
contaminación masiva.
Tipo IIIc
Fractura abierta asociada con lesión arterial que requiere re­
paración. Figura 6‑50 Posicionamiento de un paciente para reducción y encla-
vamiento de fractura de tibia y peroné derechos.

Descargado para Armando Mendoza Sosa (armando_mendozas@my.uvm.edu.mx) en University of the Valley of Mexico - Tlalpan Campus de ClinicalKey.es por Elsevier en
agosto 09, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
266
Figura 6‑51 Fractura abierta de tibia derecha de grado IIIb de Gustilo
en un paciente con fractura abierta de fémur ipsilateral y cerradas de fémur
y tibia contralateral.
Determinados trazos de fracturas, como las transversas pu-
ras, aun siendo simples, o las fracturas bifocales, responden
mal al tratamiento conservador, salvo en el caso de los niños,
y debe optarse por el tratamiento quirúrgico.
Tratamiento quirúrgico de las fracturas
cerradas
El tratamiento quirúrgico encuentra su máxima indicación en
las fracturas desplazadas y en las que tienen un trazo transver-
sal o son bifocales. Tienen, además, especial indicación en las
que cursan con lesión vascular concomitante, con síndrome
compartimental, con fractura de fémur ipsilateral, con afecta-
ción de tejidos blandos y en los casos de politraumatizados o
de obesidad mórbida (figs. 6‑51 y 6‑52). Puede tener también
indicación en los casos de fracturas de tibia bilaterales, puesto
que permite movilizar al paciente con facilidad.
Enclavado intramedular
El enclavado intramedular anterógrado fresado suele ser la téc-
nica de elección11 (fig. 6‑53), ya que, con respecto al tratamien-
Figura 6‑52 Mismo caso de la figura 6‑51. Fijación externa en urgen-
cias, de ambas extremidades.
Descargado para Armando Mendoza Sosa (armando_mendozas@my.uvm.edu.mx) en University of the Valley of Mexico - Tlalpan Campus de ClinicalKey.es por Elsevier en
agosto 09, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Parte II Rodilla
to conservador, aumenta la incidencia de consolidación y en
menor tiempo, además de preservar la movilidad articular. Ac-
tualmente hay en uso dos tipos de acceso a la diáfisis: el acce-
so infrapatelar, que es la vía clásica utilizada habitualmente, y
el acceso suprapatelar, que se realiza a través de la articulación
femoropatelar con la rodilla en flexión de 30°. Su indicación se
dirige a las fracturas más proximales, de difícil reducción y
cuando hay lesión de tejidos blandos en la cara anterior de la
tibia. Según las series publicadas, este último acceso disminu-
ye el dolor patelar, mejora la función de la rodilla y proporcio-
na mejor alineación.12
A pesar de ser las fracturas de tibia y peroné tan frecuentes,
aún se publica una prevalencia muy alta de mala alineación
rotacional después del enclavado tibial intramedular. Por otra
parte, las fracturas del tercio distal de tibia tienen una alta tasa
de fracturas de tobillo asociadas, cuyo patrón más comúnmen-
te observado consiste en una fractura de la diáfisis tibial del
tercio distal en espiral asociada con una fractura del maléolo
posterior mínimamente o no desplazada. La tomografía com-
putarizada (TC) de rutina, incluyendo el tobillo, debe tenerse
muy en cuenta en este tipo de fracturas porque muestra fractu-
ras del pilón tibial que pasan desapercibidas en las radiografías,
a veces con un grado de conminución importante.13
Las fracturas diafisarias con extensión articular tanto al to-
billo como a la rodilla se tratan con enclavado intramedular
más osteosíntesis del tobillo de forma independiente, no ha-
biendo un aumento notable de consolidación defectuosa o re-
tardada, infección o artrosis del tobillo.
En estos casos, el clavo se debe bloquear distalmente con
solo dos pernos para dejar más sitio a la osteosíntesis del tobi-
llo, dado que la estabilidad del bloqueo es similar con dos o tres
pernos.14
La colocación del clavo tibial por sí sola no da como resul-
tado una reducción adecuada de la fractura, por lo que debe
mantenerse la alineación durante todo el proceso de fresado y
colocación del implante. Si bien la aplicación de tracción lon-
Figura 6‑53 Enclavamiento no fresado y cerrojado de la tibia izquier-
da con control radiográfico de la fractura.
 Capítulo 6 Patología traumática de la rodilla y la pierna
gitudinal suele mejorar la alineación de la fractura mediante
ligamentotaxis, la tracción manual no suele proporcionar una
alineación tan adecuada como la llevada a cabo en una mesa
ortopédica, sea el tratamiento quirúrgico o no (v. fig. 6‑50).
Técnica quirúrgica
Las maniobras de reducción cerradas se pueden facilitar me-
diante herramientas directas de reducción externa, si bien de-
bido a la presión significativa que ejercen sobre los tejidos
debe evitarse la aplicación prolongada de estos dispositivos,
cuyo uso no está generalizado. Algunas fracturas también son
susceptibles para la colocación de pinzas de reducción por vía
percutánea; así como de un distractor universal.
Las maniobras de reducción abiertas no solo permiten la
colocación de pinzas de reducción quirúrgicas adecuadas, sino
que también brindan la oportunidad de aplicar una placa de
osteosíntesis en el sitio de la fractura para lograr y mantener la
reducción de la fractura durante el procedimiento de enclavado
intramedular. Este era el antiguo procedimiento de la AO mien-
tras se realizaba el fresado; no obstante, se deben evitar, en lo
posible, estos procedimientos abiertos debido al riesgo cutáneo
que aumenta la incidencia de infección.
Un sistema muy útil para la alineación de la fractura está
constituido por los tornillos de bloqueo tipo poller, cuyo pro-
pósito consiste en estrechar el canal en el área metafisaria y
sustituir una cortical deficiente. Estos tornillos se colocan antes
del proceso de fresado y colocación del clavo.15,16
Osteosíntesis con placas
Las osteosíntesis con placa se indican en fracturas metafisarias
proximales y distales. Actualmente se suele utilizar el acceso
mínimamente invasivo (MIPO).
Junto con el enclavado intramedular, la osteosíntesis con
placa mediante acceso MIPO es un método muy bueno para el
tratamiento de las fracturas distales de la tibia. La MIPO es
superior al enclavado para la prevención de la consolidación
viciosa, pero el enclavado intramedular reduce las complica-
ciones de la herida quirúrgica, sobre todo cuando la piel está
traumatizada. Por ello, aunque los dos tratamientos son aptos,
para las fracturas distales de la diáfisis tibial la MIPO es más
recomendable.17
Fijación externa
La fijación externa es un buen método de estabilización tem-
poral de las fracturas cuando no se puede realizar un enclava-
miento, aunque también, rara vez, puede serlo definitivo. Las
indicaciones fundamentales de la fijación externa son las si-
guientes:
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
• Fracturas abiertas de alta energía. Grados IIIb y c de la
clasificación de Gustilo-Anderson.5 En el grado IIIa se pue-
de realizar un enclavamiento intramedular directamente.
• Como segunda opción en las fracturas metafisarias.
• Fracturas diafisarias complicadas con quemaduras o sín-
drome compartimental.
• En politraumatizados como primera opción en control de
daños, para posterior reconversión en estabilización defini-
tiva, siendo aconsejable antes de 15 días desde la fijación
para evitar la contaminación del trayecto de los clavos o del
propio canal medular.
Descargado para Armando Mendoza Sosa (armando_mendozas@my.uvm.edu.mx) en University of the Valley of Mexico - Tlalpan Campus de ClinicalKey.es por Elsevier en
agosto 09, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
267
Siendo muy útil en las indicaciones referidas, la fijación exter-
na tiene una mayor tasa de consolidación viciosa, retardo de
consolidación y pseudoartrosis que la tratada con enclavamien-
to intramedular u osteosíntesis con placa.
Las opciones técnicas de la fijación externa son:
• Fijación monolateral: con clavos o pinzas (clamps), en uno
o dos planos, y uni- o bilateral.
• Circular: agujas pretensadas en un anillo en los dos extre-
mos del fijador.
• Híbrida: agujas pretensadas en un extremo proximal o dis-
tal de un anillo, y en el otro extremo los clavos.
Terapias biológicas
Aunque hay algunas evidencias para el uso de proteínas mor-
fogenéticas recombinantes en el tratamiento de lesiones óseas
graves por fracturas abiertas de tibia, y en las no consolidacio-
nes, no la hay aún para el uso factores de crecimiento y aspira-
dos de células.18 En cualquier caso, la terapia biológica requie-
re estudios más profundos sobre su aplicación según variables
independientes no estudiadas, y actualmente se puede decir que
no forma parte del tratamiento de las fracturas de tibia o sus
complicaciones.
Tratamiento de las fracturas abiertas
El riesgo fundamental de una mala evolución en las fracturas
abiertas está en la infección y la necrosis cutánea del hueso por
falta de cubrimiento. La probabilidad de desarrollar infección
aumenta sobre todo debido al grado de fractura abierta —le-
sión cutánea y exposición de hueso—, si bien el consumo de
tabaco, la presencia de enfermedades de base como la diabetes,
el mayor tiempo quirúrgico, el grado de contaminación de la
herida y el retraso en la antibioterapia son variables importan-
tes para desarrollar esta complicación. En general se debe seguir
la siguiente secuencia (v. figs. 6‑51 y 6‑52):
• Administración de antibioterapia antes de las 3 h postrau-
matismo. Cefalosporinas de segunda o tercera generación
en las fracturas de grado I y II, más gentamicina en las de
grado III durante 3 días, acompañando de penicilina G en
dosis elevadas, sobre todo cuando la fractura ha ocurrido
en un lugar donde puede haber Clostridium, como granjas
o la propia carretera.
• Realizar el desbridamiento y lavado en el quirófano lo antes
posible. Repetir cada 2-5 días, según la evolución de la herida.
• Lavado no pulsátil de hasta 10 l de suero fisiológico, al cual
se le puede asociar un antiséptico muy diluido, si bien su
efectividad no está totalmente demostrada.
• El uso de antibióticos locales y terapia de presión negativa
puede ser positivo, pero no hay una certeza sobre su efec-
tividad.
• Realizar cobertura cutánea en 4-7 días. Aunque se debe
valorar el uso de un colgajo cutáneo para cubrir el hueso y
evitar su necrosis de forma inmediata, o al menos en las
primeras 24-48 h (fix and flap).
Una vez limpia la herida, se procederá a la fijación de la frac-
tura. La primera opción es el clavo intramedular en las fracturas
268
de grado I, II e incluso IIIa de Gustilo,5 en fracturas con menos
de 10 h de evolución o si la herida está poco contaminada. En
las fracturas IIIb y IIIc se debe utilizar la fijación externa
(v. figs. 6‑51 y 6‑52).
Los clavos fresados no aumentan la tasa de infección,
y proporcionan menor número de fracasos (consolidación
­viciosa, rotura de material, etc.). El fijador externo se debe re-
convertir en fijación definitiva lo más pronto posible, preferen-
temente antes de las 2 semanas, como se ha expresado anterior-
mente, porque la osteosíntesis mediante enclavamiento facilita
el cuidado de la herida, al no interferir como hace el fijador
externo, a la vez que proporciona mejores resultados en rela-
ción con la infección, aunque en un metaanálisis reciente no se
han encontrado diferencias en relación con el tiempo de con-
solidación entre ambos métodos.19
Complicaciones de la fractura
diafisaria de tibia
Síndrome compartimental agudo
En los días posteriores a la lesión, los pacientes con fracturas
de la diáfisis tibial presentan un riesgo relativamente alto de
desarrollar un síndrome compartimental agudo. Los pacientes
deben ser monitorizados de cerca para detectar sus signos clí-
nicos.20 El capítulo 13 de este volumen trata del síndrome com-
partimental.
Infección
Se considera infección aguda a la ocurrida en las primeras 4 se-
manas desde la fractura o el tratamiento quirúrgico. La infección
aguda se ha relacionado con la fractura abierta y la lesión de
tejidos blandos, con el tiempo transcurrido hasta el tratamiento
definitivo, el retardo en el cierre cutáneo, la reducción abierta
—aunque estudios recientes no muestran diferencias estadísti-
camente significativas entre la reducción cerrada y la abier-
ta—,21 la hiperglucemia y el uso de AINE. La fasciotomía de
los cuatro compartimentos, aunque imprescindible para el tra-
tamiento del síndrome compartimental, ha demostrado aumen-
to en la incidencia de infección en las fracturas complicadas
con síndrome compartimental agudo, si bien podría ser debido
al estado de deterioro de los tejidos blandos afectados de este
síndrome. El tratamiento de elección de la infección aguda es
el lavado y desbridamiento quirúrgico, previa toma de muestras
para cultivo microbiológico y tratamiento antibiótico. En la
infección crónica existen múltiples variables implicadas, como
las fracturas de alta energía, el grado de contaminación inicial
y el estado de los tejidos blandos. El tratamiento de la infección
crónica se basa en la clasificación de Cierny-Mader (cua-
dro 6‑5), cuya piedra angular es el desbridamiento y la retirada
del biofilm junto con la cobertura antibiótica adecuada. Este
tratamiento se puede realizar en dos tiempos.22
Fracaso de la fijación
Cualquier sistema de fijación puede fallar en cualquier momen-
to. Si esto ocurre, es frecuente que sea por causa mecánica; es
decir, que la fijación interna sea inadecuada o insuficiente. El
Descargado para Armando Mendoza Sosa (armando_mendozas@my.uvm.edu.mx) en University of the Valley of Mexico - Tlalpan Campus de ClinicalKey.es por Elsevier en
agosto 09, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Parte II Rodilla
Cuadro 6‑5 Clasificación de osteomielitis
Cierny-Mader
Tipo anatómico
• Tipo I: osteomielitis medular. Infección limitada a médula
ósea.
• Tipo II: osteomielitis superficial. Infección limitada a hue­
so cortical.
• Tipo III: osteomielitis localizada. Infección con bordes
bien definidos.
• Tipo IV: osteomielitis difusa. Infección propagada.
Clase fisiológica
• Huésped A. Buen sistema inmune.
• Huésped B. Compromiso local (BL). Compromiso sistémi­
co (BS).
• Huésped C. El tratamiento quirúrgico causaría más daño
que la enfermedad.
tratamiento generalmente requiere una reintervención. Se debe
descartar siempre una infección ante el fracaso de una osteo-
síntesis, tomando muestras para estudio microbiológico. Por
otra parte, constituye un error, ante una infección, retirar un
material de osteosíntesis estable o, en caso de inestabilidad, no
estabilizar la fractura o no consolidación con otro sistema es-
table y más acorde con la situación local; nunca se debe dejar
inestable un foco de fractura infectado.
Deformidad residual o consolidación viciosa
Los parámetros que se utilizan para la evaluación de la alinea-
ción tibial están definidos anteriormente en el epígrafe «Trata-
miento no quirúrgico de las fracturas cerradas».
Retardo de consolidación y pseudoartrosis
Las posibles complicaciones a más largo plazo incluyen el retar-
do de consolidación y la pseudoartrosis, cuya incidencia se esti-
ma alrededor del 18%, que se eleva a más de un 40% en fracturas
abiertas. El impacto que tiene la pseudoartrosis en el paciente
puede ser devastador. El factor más comúnmente asociado al
retardo de consolidación en las fracturas diafisarias tibiales es la
gravedad de la lesión inicial, aunque existen muchos otros fac-
tores descritos como la infección oculta, la técnica quirúrgica
inadecuada, el pobre aporte sanguíneo y la descarga prolongada.
Las pseudoartrosis de tibia también pueden clasificarse, como en
cualquier otra localización, en atróficas o hipertróficas, depen-
diendo de la cantidad de hueso formado en los extremos de la
fractura. Es fundamental el diagnóstico correcto, puesto que las
atróficas precisan estimulación biológica (figs. 6‑54 a 6‑59),
mientras que la hipertrófica tiene buen potencial de curación y
suele responder bien con el aumento de la estabilidad y la correc-
ción de la mala alineación, si esta existe. Existen otros factores
de riesgo que dificultan la curación de la pseudoartrosis, como
la infección, el tabaquismo, la osteopenia, la insuficiencia vas-
cular o la obesidad. En los casos donde exista duda diagnóstica
sobre su existencia debe realizarse una TC.
Entre los tratamientos quirúrgicos para el retardo de con-
solidación está el enclavado endomedular en fracturas trata-
 Capítulo 6 Patología traumática de la rodilla y la pierna
das de forma conservadora; la dinamización monoaxial o el
cambio del clavo endomedular a uno fresado más grueso en
los casos hipertróficos, la fijación con placa a compresión y
el aporte de injerto óseo, teniendo en cuenta que es necesa-
rio que haya suficiente cobertura sana de tejidos blandos
(v. figs. 6‑54 a 6‑59). La fijación externa se utiliza en las
pseudoartrosis infectadas y en grandes deformidades y pérdi-
das óseas. El uso de proteínas recombinantes como la bone
morphogenetic protein-7 (BMP-7), en combinación con el
injerto óseo autólogo, puede tener un efecto sinérgico, aunque
Figura 6‑54 Unión atrófica en la tibia izquierda de un paciente referido
a nuestro servicio tras 6 meses de fijación externa. Imagen anteroposterior.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 6‑55 Mismo caso de la figura 6‑54. Imagen lateral.
Descargado para Armando Mendoza Sosa (armando_mendozas@my.uvm.edu.mx) en University of the Valley of Mexico - Tlalpan Campus de ClinicalKey.es por Elsevier en
agosto 09, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
269
se ignoran sus dosis y las combinaciones adecuadas de las
BMP con injerto u otros sucedáneos óseos.23
Refractura
Esta puede aparecer debido a una carga excesiva antes de la
consolidación completa o también cuando se retira el implante
demasiado precozmente. En la tibia y en huesos largos no es
aconsejable retirar el implante antes de 1 año tras la consolida-
ción completa.
Figura 6‑56 Mismo caso de la figura 6‑54. Acceso quirúrgico a la tibia
obviando la cara anteromedial y la cresta, sobre el plano muscular del
compartimento anterior.
Figura 6‑57 Mismo caso de la figura 6‑54. Extracción del fijador ex-
terno y, a las 2 semanas, decorticación, extirpación del callo fibroso, apor-
te de injerto autólogo y osteosíntesis con placa AO LC-DCP a compresión
y neutralización.
270
Figura 6‑58 Mismo caso de la figura 6‑54. Aspecto de la herida qui-
rúrgica a los 3 meses de la cirugía. No deben extirparse los restos aposti-
llados de la piel dado que, al ser muy fina en la cara anteroposterior, po-
drían dejar zonas de hueso al descubierto. Tras la evolución de unos meses,
desaparecen debido al crecimiento de tejido subcutáneo.
Rigidez
La rigidez de tobillo es muy frecuente tras la inmovilización
prolongada con yeso y debe tratarse mediante fisioterapia pro-
longada.
Síndrome de embolia grasa
Ocurre tras un traumatismo de alta energía y puede poner en
peligro la vida del paciente. Las manifestaciones comunes in-
cluyen signos de dificultad respiratoria, como hipoxemia, disnea
y taquipnea, seguidos de anomalías neurológicas, que a menu-
do provocan confusión y depresión. La embolia puede ocurrir
tanto antes como después de la intervención quirúrgica. Las
fracturas de los huesos largos deben fijarse de forma inmediata
tanto en los pacientes traumatizados graves como en los que
presentan una fractura aislada con el objetivo de evitar la em-
bolia grasa.
Pérdida ósea
En defectos menores de 6 cm, la mejor opción de tratamiento
es la técnica de Masquelet. Esta técnica se basa en dejar un le-
cho óseo sangrante limpio de fibrosis con colocación de un
espaciador de cemento de polimetilmetacrilato (PMMA), el cual
genera a su derredor una membrana biológica inducida. Secuen-
cialmente, en un segundo tiempo, se retira el espaciador sec-
cionando longitudinalmente esta membrana, pero sin lesionar-
la, y se rellena la cavidad con injerto óseo, preferentemente
autólogo, suturando la membrana sobre él.24 La biomembrana
previene la reabsorción del injerto, evita la interposición de
Descargado para Armando Mendoza Sosa (armando_mendozas@my.uvm.edu.mx) en University of the Valley of Mexico - Tlalpan Campus de ClinicalKey.es por Elsevier en
agosto 09, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Parte II Rodilla
Figura 6‑59 Mismo caso de la figura 6‑54. Imagen radiográfica a los
6 meses que muestra la consolidación completa y el remodelado del callo
óseo.
tejido fibroso y secreta factores de crecimiento que contribuyen
a la multiplicación de células del linaje mesenquimático y su
diferenciación a la línea osteogénica, facilitando la consolida-
ción ósea. Esta también está indicada para los casos de pseu-
doartrosis infectada u osteomielitis crónica postraumática
(figs. 6‑60 a 6‑63).
Para pérdidas óseas mayores de 6‑10 cm, es preciso recurrir
a otras técnicas, como el peroné vascularizado transferido me-
diante microcirugía o los transportes óseos. El método de trans-
porte óseo se basa en un principio fundamental, que es la in-
ducción de la osteogénesis por distracción de fragmentos
óseos, mediante el traslado de un segmento de hueso en direc-
ción longitudinal, bajo los principios de tensión-estrés. Ilizarov
demostró cómo la tracción gradual del callo estimula no solo
la osteogénesis sino también el crecimiento y la regeneración
de los tejidos blandos circundantes tales como piel, músculos,
nervios y vasos sanguíneos.25
En los casos de pérdida cutánea se debe cubrir el hueso y
los tendones con suma precocidad, dada su tendencia fácil a
la necrosis, optándose por la cobertura cutánea como primera
opción, sobre todo en los casos extensos o, en los casos menos
extensos, mediante el cierre asistido por vacío (VAC). Esta
técnica, basada en la cura oclusiva desarrollada a mediados
del siglo pasado por Trueta y Orr, ha surgido como un método
útil para acelerar la cicatrización de la herida al disminuir el
edema crónico, eliminar el caldo de cultivo de bacterias, au-
mentar el flujo sanguíneo local y la formación de tejido de
granulación.26
Algunos métodos de salvamento de la extremidad median-
te estos métodos de «cura biológica» se han basado en la téc-
nica de Papineau, olvidada en los últimos años, aunque, si-
guiendo sus fundamentos, aunque con modificaciones más
 Capítulo 6 Patología traumática de la rodilla y la pierna 271

Figura 6‑60 Paciente con osteomielitis crónica postraumática. Primer Figura 6‑62 Mismo caso de la figura 6‑60. A los 50 días, apertura del
tiempo de la técnica de Masquelet, con limpieza del foco osteomielítico foco, extracción del cemento y relleno con hueso esponjoso autólogo.
hasta el tejido óseo sangrante y relleno con cemento acrílico.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 6‑61 Mismo caso de la figura 6‑60. Imagen radiográfica del Figura 6‑63 Mismo caso de la figura 6‑60. Imagen radiográfica al año
foco con el cemento. en la que se aprecia reconstrucción completa.

recientes, se han conseguido técnicas muy útiles ante pérdidas
óseas extensas o infecciones posfracturas.27
Otras complicaciones
Otras complicaciones relacionadas con la intervención quirúr-
gica, como gonalgia, edema, movilidad reducida del tobillo,
atrofia de los músculos del muslo y la pantorrilla y artrosis de
las articulaciones adyacentes no son infrecuentes. La lesión del
nervio peroneo ocurre con mayor frecuencia en las fracturas
tratadas quirúrgicamente, pero el déficit resultante suele ser
sensitivo y temporal.3
Amputación
Algunos casos de fracturas abiertas, sobre todo IIIc, son sus-
ceptibles de amputación, para lo que son muy útiles algunas
guías clínicas, como el Mangled Extremity Severity Score

Descargado para Armando Mendoza Sosa (armando_mendozas@my.uvm.edu.mx) en University of the Valley of Mexico - Tlalpan Campus de ClinicalKey.es por Elsevier en
agosto 09, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
272
(MESS),28,29 que hace referencia a la edad del paciente y su
estado general, la isquemia de la pierna y el tipo de energía en
el traumatismo, aunque requiere revisión tras estar en vigor más
de 30 años.
Conclusiones
Las fracturas diafisarias de tibia ocurren, sobre todo, a trauma-
tismo de alta energía en pacientes jóvenes. El tratamiento de
elección suele ser el enclavamiento intramedular fresado y blo-
queado. Los resultados clínicos son favorables, y queda un
pequeño porcentaje de mala alineación o no consolidación. Las
fracturas abiertas se tratan de urgencias con desbridamientos,
antibioterapia intravenosa y fijación externa, pasando a encla-
vamiento en un segundo tiempo. Las complicaciones más fre-
cuentes son la mala alineación, la infección, especialmente en
fracturas abiertas, y la no consolidación.
Enlaces de vídeos
Yeso funcional en fractura de tibia. https://www.youtube.com/
watch?v=hxn7SpiRRyM
Enclavamiento intramedular tibia. https://www.vumedi.
com/video/starting-points-for-tibial-nails/
Fijación externa de tibia. https://www.vumedi.com/video/
tibial-ao-external-fixeter-application/
Bibliografía
1. Larsen P, Elsoe R, Sandra Hope S. Incidence and epidemiology of
tibial shaft fractures. Injury 2015;46:746‑50.
2. Complications and subsequent surgery after intra-medullary nail-
ing for tibial shaft fractures: Review of 8110 patients. Injury
2020;51:1647-54.
3. Tornetta P, Ricci W, Court-Brown CM, McQueen MM, McKee M.
Rockwood and Green’s Fractures in Adults, 9th ed. Philadelphia:
Lip­pincott; 2019.
4. Wennergren D, Bergdahl C, Ekelund J, Juto H, Sundfeldt M, Möller M.
Epidemiology and incidence of tibia fractures in the Swedish Frac-
ture Register. Injury 2018;49:2068-74.
5. Kim PH, Seth SL. In brief: Gustilo-Anderson classification. [correc-
ted]. Clin Orthop Relat Res 2012;470:3270-4.
6. Browner BD, Jupiter JB, Krettek C, et al. Skeletal Trauma: Basic
Science, Management, and Reconstruction, 6th ed. Philadelphia:
Saunders; 2020.
7. Tcherne H, Gotzen L. Fractures with soft tissue injuries. Berlin:
Springer-Verlag; 1984.
8. Trafton PG. Closed unstable fractures of the tibia. Clin Orthop Relat
Res 1988;230:58-67.
9. OTA-AO. Fracture and dislocation classification Compendium 2018.
J Orthop Trauma 2018;32:S1-170.
10. Sarmiento A, Latta L. Fractures of the middle third of the tibia treated
with a functional brace. Clin Orthop Relat Res 2008;466:3108-15.
11. Swart E, Lasceski C, Latario L, Jo J, Nguyen UDT. Modern treatment
of tibial shaft fractures: Is there a role today for closed treatment?
Injury 2020;S0020-1383(20)30816‑0.
Descargado para Armando Mendoza Sosa (armando_mendozas@my.uvm.edu.mx) en University of the Valley of Mexico - Tlalpan Campus de ClinicalKey.es por Elsevier en
agosto 09, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Parte II Rodilla
12. Lu Y, Wang G, Hu B, Ren C, Sun L, Wan Z, et al. Comparison of su-
prapatellar versus infrapatellar approaches of intramedullary nailing
for distal tibia fractures. J Orthop Surg Res 2020;15:422-6.
13. Metcalf KB, Brown CC, Barksdale EM 3rd, Wetzel RJ, Sontich JK,
Ochenjele G. Clinical Outcomes After Intramedullary Nailing of In-
traarticular Distal Tibial Fractures: A Retrospective Review. J Am
Acad Orthop Surg Glob Res Rev 2020;4(6):20.0008.
14. Ramos L, Bertrand, ML, Benitez-Parejo N, Guerado E. How many
distal bolts should be used in unreamed intramedullary nailing for
diaphyseal tibial fractures? Injury 2012;43:S59-62.
15. Zelle BA, Boni G. Safe surgical technique: intramedullary nail fixa-
tion of tibial shaft fractures. Patient Saf Surg 2015;9:40-6.
16. Tennyson M, Krkovic M, Fortune M, Abdulkarim A. Systematic re-
view on the outcomes of poller screw augmentation in intramedullary
nailing of long bone fracture. EFORT Open Rev 2020;5:189-203.
17. Liu XK, Xu WN, Xue QY, Liang QW. Intramedullary Nailing Versus
Minimally Invasive Plate Osteosynthesis for Distal Tibial Fractures:
A Systematic Review and Meta-Analysis. Orthop Surg 2019;11:
954-65.
18. Marongiu G, Contini A, Cozzi Lepri A, Donadu M, Verona M, Ca-
pone A. The Treatment of Acute Diaphyseal Long-bones Fractures
with Orthobiologics and Pharmacological Interventions for Bone
Healing Enhancement: A Systematic Review of Clinical Evidence.
Bioengineering (Basel) 2020;7:22.
19. Fu Q, Zhu L, Lu J, Ma J, Chen A. External Fixation versus Unreamed
Tibial Intramedullary Nailing for Open Tibial Fractures: A Me-
ta-analysis of Randomized Controlled Trials. Sci Rep 2018;8:127.
20. Wuarin L, Gonzalez AI, Zingg M, Belinga P, Hoffmeyer P, Peter R,
et al. Clinical and radiographic predictors of acute compartment syn-
drome in the treatment of tibial shaft fractures: a retrospective cohort
study. BMC Musculoskelet Disord 2020;21(1):25.
21. Li J, Wang Q, Lu Y, Feng Q, He X, Li Z, et al. Relationship Between
Time to Surgical Debridement and the Incidence of Infection in Pa-
tients with Open Tibial Fractures. Orthop Surg 2020;12:524-32.
22. Whiting PS, Galat DD, Zirkle LG, Shaw MK. Risk Factors for In-
fection After Intramedullary Nailing of Open Tibial Shaft Fractures
in Low- and Middle-Income Countries. J Orthop Trauma 2019;33:
234-9.
23. Tian R, Zheng F, Zhao W, Zhang Y, Yuan J, Zhang B, et al. Preva-
lence and influencing factors of nonunion in patients with tibial frac-
ture: systematic review and meta-analysis. J Orthop Surg Res 2020;
15:377.
24. Masquelet AC, Begue T. The concept of induced membrane for re-
construction of long bone defects. Orthop Clin North Am 2010; 41:
27-37.
25. Papakostidis C, Bhandari M, Giannoudis PV. Distraction osteoge­
nesis in the treatment of long bone defects of the lower limbs: effec-
tiveness, complications and clinical results; a systematic review and
meta-analysis. J Bone Joint Surg 2013;95:1673-80.
26. Norman G, Goh EL, Dumville JC, et al. Negative pressure wound
therapy for surgical wounds healing by primary closure. Cochrane
Database Syst Rev 2020;6(6):CD009261.
27. Bao T, Han F, Xu F, Yang Y, Shu X, Chen K, et al. Papineau technique
combined with vacuum-assisted closure for open tibial fractures: cli-
nical outcomes at five years Int Orthop 2017;41:2389-96.
28. Johansen K, Hansen ST. MESS (Mangled Extremity Severity Score)
25 years on: Time for a reboot? J Trauma Acute Care Surg 2015;
79:495-6.
29. Bolourani S, Thompson D, Siskind S, Kalyon BD, Patel VM, Mussa
FF. Cleaning Up the MESS: Can Machine Learning Be Used to Pre-
dict Lower Extremity Amputation after Trauma-Associated Arterial
Injury? J Am Coll Surg 2021;232(1):102-113.e4.