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RESEÑAS Y ACTUALIZACIONES CONTEMPORÁNEAS

Diario Ochsner18:242–252, 2018

© División Académica de la Fundación Clínica Ochsner
DOI: 10.31486/toj.17.0079

Dislocación de la cadera: una revisión de tipos, causas

y tratamiento
Kwesi Dawson-Amoah, BS,1Jesse Raszewski, BS, MBS,2Dr. Neil Duplantier,3Bradford Sutton Waddell, MD3

1Escuela de Medicina Rutgers Robert Wood Johnson, New Brunswick, NJ2Colegio de Medicina Osteopática de Alabama, Dothan, AL
3Departamento de Cirugía Ortopédica, Fundación Clínica Ochsner, Nueva Orleans, LA

Fondo:La luxación de cadera es un evento bien descrito que ocurre junto con un traumatismo de alta energía o después de una
operación de reemplazo total de cadera.
Métodos:En esta revisión, se analizan e ilustran los tipos, las causas y las modalidades de tratamiento de la luxación de cadera, con especial
énfasis en la evaluación, el tratamiento y las complicaciones de las luxaciones posteriores al reemplazo total de cadera. Resultados:Las luxaciones
de cadera se clasifican comúnmente según la dirección de la luxación de la cabeza femoral, ya sea anterior o posterior, y se tratan con técnicas
específicas de reducción. En general, la reducción cerrada es el método de tratamiento inicial y generalmente se lleva a cabo en la sala de
emergencias. Bigelow describió por primera vez el tratamiento cerrado de una luxación de cadera en 1870 y desde entonces se han propuesto
muchas técnicas de reducción. Cada método tiene ventajas y desventajas únicas. La luxación anterior de la cadera suele reducirse mediante
tracción en línea y rotación externa, con un ayudante empujando la cabeza femoral o tirando del fémur lateralmente para ayudar a la reducción.
Las luxaciones posteriores de cadera son el tipo más común y se reducen aplicando tracción longitudinal con rotación interna sobre la cadera.

Conclusión:Los pacientes con dislocaciones de cadera deben recibir un diagnóstico cuidadoso y el médico tratante debe estar bien versado en las
diferentes formas de tratar la lesión y las posibles complicaciones. La evaluación y el tratamiento oportunos, incluido el reconocimiento de las
posibles complicaciones, son necesarios para ofrecer el mejor resultado para el paciente.

Palabras clave:Luxación, cadera, reducción, artroplastia total de cadera

Dirija la correspondencia a Bradford Sutton Waddell, MD, Department of Orthopaedic Surgery, Hospital for Special Surgery, 535 East 70th St., New York, NY 10021.
Tel: (212) 606-1000 . Correo electrónico: brad.waddell1@gmail.com

INTRODUCCIÓN yendo posteriormente.1El principal suministro de sangre a la cabeza

Anatomía
La cadera es una articulación esférica que es intrínsecamente estable
debido a su geometría ósea y ligamentos fuertes, lo que le permite
resistir aumentos significativos en el estrés mecánico. Los componentes
anatómicos que contribuyen a la estabilidad de la cadera incluyen la
profundidad del acetábulo, el labrum, la cápsula articular, el soporte
muscular y los ligamentos circundantes.1Los principales ligamentos que
estabilizan la articulación de las fuerzas direccionales incluyen el
ligamento iliofemoral ubicado en la parte anterior y el ligamento
isquiofemoral ubicado en la parte posterior. Debido a que los
ligamentos anteriores son más fuertes, el traumatismo de la cadera
suele presentarse como una luxación posterior cuando se descubre
(90% de los casos).2,3El soporte muscular dinámico incluye el recto
femoral, los músculos de los glúteos y los rotadores externos cortos.3Es
importante comprender la vasculatura porque un traumatismo en la
cadera puede desplazar la cabeza femoral e interrumpir el suministro de
sangre, lo que lleva a una necrosis avascular (NAV). Las ramas de la
arteria ilíaca externa forman un anillo alrededor del cuello del fémur,
con la arteria circunfleja femoral lateral en dirección anterior y la arteria
circunfleja femoral medial.
femoral es la arteria circunfleja femoral medial.2-5
Causas
Las luxaciones de cadera se pueden clasificar como congénitas o
adquiridas. Las luxaciones congénitas resultan de la posición fisiológica
del feto en el útero presionado contra la pared abdominal de la madre,
con el componente adicional de la fuerza posterior que actúa contra una
articulación displásica de la cadera en flexión.6Ambos factores juntos
dan como resultado una luxación parcial o completa en un recién
nacido; sin embargo, este tema está más allá del alcance de este
documento. Las luxaciones de cadera adquiridas son luxaciones nativas
o luxaciones después de un reemplazo total de cadera (Figura 1).3,7-10La
mayoría de las dislocaciones nativas de cadera son el resultado de
colisiones de vehículos de motor.4En el escenario típico, el paciente está
sentado con la cadera en flexión y, al impactar, el muslo golpea el
salpicadero, enviando una fuerza dirigida hacia atrás a la articulación y
provocando una luxación posterior.4,11
La luxación adquirida más común es la luxación de cadera que
ocurre dentro de los primeros 3 meses posteriores al reemplazo
total de cadera.12Este escenario ocurre cuando el paciente alcanza

242 Diario Ochsner


Figura 1. Las radiografías ilustran la luxación post-reemplazo total de cadera
(izquierda) y la luxación de cadera nativa (derecha).
los extremos del rango de movimiento protésico y el cuello femoral hacen
palanca en la copa acetabular, lo que permite que la cabeza femoral escape
del acetábulo. Otras condiciones comunes que pueden conducir a
dislocaciones posoperatorias incluyen laxitud o incompetencia de los tejidos
blandos que rodean la articulación de la cadera (es decir, revisión),
posicionamiento incorrecto de los componentes protésicos,
y trastornos neuromusculares (p. ej., enfermedad de Parkinson).9
Los factores predisponentes para las luxaciones de cadera siguen
aumentando.2,10,13,14Un informe de 2014 de la Administración Nacional de
Seguridad del Tráfico en Carreteras señaló que se produjeron más de 2,3
millones de lesiones relacionadas con vehículos motorizados entre
conductores predominantemente jóvenes, un aumento del 1,1 % desde 2013.
15Un estudio sumativo de 1982 realizado por Woo y Morrey encontró una tasa
de dislocación del 3,2 % en más de 10 000 procedimientos primarios de
reemplazo total de cadera.dieciséisOtros estudios informaron tasas de luxación
de hasta el 10 % para los procedimientos primarios y hasta el 28 % para la
revisión.10,12,17,18Para 2030, se prevé que la cantidad de procedimientos
aumente un 174 % para reemplazos primarios de cadera y un 137 % para
revisiones, lo que sugiere que la cantidad de pacientes que presentan
dislocaciones también puede aumentar.13,17La evaluación, el tratamiento y las
complicaciones de las luxaciones posteriores al reemplazo total de cadera son
el énfasis principal de esta revisión.
EVALUACIÓN
Las dislocaciones de cadera son emergencias médicas sensibles al
tiempo que deben tratarse de inmediato para evitar complicaciones
permanentes.19,20Debido a la naturaleza traumática de las lesiones
nativas de la cadera, es fundamental dar los primeros pasos en el
soporte vital avanzado para traumatismos para estabilizar al paciente
lesionado. Si la lesión es de baja energía, aún se debe realizar un
examen completo para descartar lesiones por fragilidad o lesiones
concomitantes. Un historial completo y un examen físico le indicarán al
profesional de la salud la causa de la luxación (posterior al reemplazo
total de cadera versus nativo) y el tipo (posterior versus anterior).2-4,21Un
examen físico es crucial en el estudio de una posible luxación de cadera.
Las lesiones de los tejidos blandos y las lesiones ipsilaterales de las
extremidades inferiores pueden impedir una reducción cerrada exitosa.
Es importante reconocer pronto estas lesiones concomitantes porque
pueden exacerbarse con la reducción cerrada. También debe
descartarse una lesión en la rodilla ipsilateral, ya que la rodilla se utiliza
como palanca para reducir la cadera.22
Volumen 18, Número 3, Otoño 2018
Dawson-Amoah, K.
Los pacientes con una luxación posterior presentan una extremidad
en aducción, flexión, rotación interna y acortamiento. Las luxaciones
anteriores de la cadera se clasifican como superior-anterior (púbica) o
inferior-anterior (obturador).7,23,24Las luxaciones de tipo púbico resultan
de la abducción, extensión y rotación externa de la cadera. Las
luxaciones de tipo obturador resultan de la abducción, flexión y rotación
externa de la cadera.4,7,25Los pacientes con luxaciones anteriores pueden
tener una cabeza femoral palpable en el triángulo femoral en contraste
con una cabeza femoral palpable en el área de los glúteos con
luxaciones posteriores.2
Evaluación de dislocación nativa
El traumatismo de alta energía puede causar lesiones secundarias,
por lo que después de la anamnesis y el examen físico, un proveedor
debe completar un examen neurovascular antes de intentar la reducción
cerrada. Si bien es raro, las complicaciones nerviosas más comunes
asociadas con las luxaciones posteriores de la cadera son la lesión del
nervio ciático (10% de los casos) y, con menos frecuencia, la lesión de la
rama peronea y la raíz lumbosacra.2,3,5,26Para evaluar el daño del nervio
ciático, evalúe si la dorsiflexión del tobillo y los dedos del pie están
alteradas.5Las complicaciones neurovasculares asociadas con
dislocaciones anteriores también son raras, pero incluyen lesiones en el
nervio, la arteria y la vena femorales.2,3,5
Las imágenes son fundamentales para confirmar el diagnóstico y descartar
posibles fracturas. En casi todos los casos, la luxación se puede confirmar con
una radiografía anteroposterior (AP) de la cadera, pero si el hallazgo es vago,
se pueden realizar radiografías adicionales (laterales de ancas de rana,
laterales cruzadas, vistas de Judet). tomado según sea necesario.2,5
Una vista AP no solo confirma la causa y el tipo de luxación, sino que
también puede mostrar signos de lesión lumbar y fracturas
acetabulares. Normalmente, las cabezas femorales de ambas
extremidades deben ser del mismo tamaño y congruentes dentro del
acetábulo.5En una radiografía AP, una luxación posterior muestra una
cabeza femoral más pequeña en el acetábulo, ya que el hueso se coloca
más lejos de la fuente de rayos X y más cerca de la película. Se debe usar
una vista lateral para confirmar este hallazgo.2En una luxación anterior,
la cabeza femoral parece más grande que la cadera no afectada porque
el hueso se coloca más cerca de la fuente de rayos X y más lejos de la
película.3Se deben tomar radiografías posteriores a la reducción para
confirmar la reducción, seguidas de una tomografía computarizada (TC)
en cortes de 1 a 3 mm a través de la pelvis para mostrar una reducción
concéntrica.2,3Las tomografías computarizadas también detectarán
fragmentos sueltos y fracturas ocultas, especialmente de la cabeza o el
cuello femoral.2,27La resonancia magnética nuclear (RMN) se ha utilizado
para complementar las tomografías computarizadas; sin embargo, se
debate la rentabilidad de la resonancia magnética y su capacidad para
identificar pequeños fragmentos óseos.2,28
Evaluación de la luxación protésica postoperatoria
Las luxaciones después del reemplazo total de cadera suelen ser el resultado de
un traumatismo de baja energía; sin embargo, ocurren dislocaciones de alta energía
y requieren un estudio secundario más detallado. Las dislocaciones protésicas son
una emergencia médica sensible al tiempo.29
Aunque el protocolo para tratar las luxaciones posoperatorias aún no se ha
estandarizado, un informe de 2014 de Dargel et al presenta un algoritmo de
tratamiento integral.12Una variedad de factores de riesgo relacionados con el
paciente y la cirugía pueden estar asociados con las luxaciones
posoperatorias. El tiempo transcurrido desde el procedimiento de reemplazo
total de cadera primario/de revisión puede informar al médico si el factor
desencadenante fue una cicatrización inadecuada de los tejidos blandos o una
malposición protésica (luxaciones tempranas) o desgaste protésico
(luxaciones tardías). Información necesaria
243
Dislocación de la cadera
para una historia detallada incluye cuándo el paciente recibió el
reemplazo de cadera, qué abordaje se utilizó, cómo ocurrió la
luxación, el número de luxaciones previas y el cumplimiento del
paciente con las restricciones del rango de movimiento
postoperatorio.8Además, las preguntas sobre condiciones médicas
(p. ej., enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple, alcoholismo) y
cirugías previas son importantes porque cada condición es un
factor de riesgo potencial que puede precipitar dislocaciones por
debilidad muscular y desequilibrio.29Durante el examen físico, el
médico debe evaluar el estado neurovascular, así como la
apariencia de la extremidad afectada y las cicatrices de la incisión
quirúrgica que pueden alertar al médico sobre el abordaje utilizado.
Una buena práctica es pedir cultivos, ya que una infección no
reconocida puede haber causado la inestabilidad y la dislocación.
12,29
El diagnóstico por imágenes de las luxaciones de reemplazo total de
cadera comienza con radiografías AP y laterales de la cadera.8,29
La posición del componente femoral y la versión e inclinación del
acetábulo, junto con los cambios en la compensación y la longitud de la
pierna, ayudarán a guiar el tratamiento inicial a través de la reducción
cerrada.8Otros factores importantes incluyen el tamaño de la cabeza
femoral y el tipo de prótesis que se ha encontrado que juegan un papel
importante en la tasa de luxación. Un estudio de 2005 de más de 20,000
reemplazos totales de cadera encontró una tasa significativamente
menor de dislocación con el uso de cabezas femorales más grandes.30
Estratificados por el tamaño de la cabeza femoral, las tasas de luxación
fueron del 3,6 % para 28 mm, del 4,8 % para 26 mm y del 18,8 % para 22
mm.8Otros estudios han notado la efectividad de tamaños de cabeza
aún más grandes que van desde 28 a 40 mm.31,32Los tipos de prótesis
incluyen revestimientos constreñidos e implantes de doble movilidad,
cada uno con ventajas y desventajas.33,34Los insertos constreñidos se
utilizan en ciertos pacientes para mantener la estabilidad y
generalmente se pueden identificar por un anillo extra circular de metal
en la periferia del inserto de polietileno (Figura 2). El desafío con estas
prótesis es que, al restringir el movimiento, tienden a fallar
catastróficamente y las dislocaciones pueden requerir una reducción
abierta o una revisión. La reducción cerrada puede ser posible; sin
embargo, el médico tratante debe reconocer la razón por la que falló la
restricción, lo que provocó la luxación.
Figura 2. La radiografía muestra el revestimiento constreñido en el
reemplazo total de cadera. Obsérvese el anillo de metal en el polietileno
que sujeta la cabeza femoral dentro del acetábulo.
244
La falla de la restricción podría atribuirse a la mala posición del
componente o al desgaste del implante, los cuales podrían requerir una
revisión.35Los implantes de doble movilidad son componentes
relativamente nuevos (introducidos en 2009) en los Estados Unidos que
brindan un rango adicional de movimiento de la articulación de la
cadera antes del pinzamiento y la subsiguiente dislocación.14Los
implantes fijos de cabeza femoral normalmente tienen un punto de
articulación, una pequeña cabeza femoral de metal/cerámica dentro de
un componente acetabular. En los implantes de doble movilidad, están
en juego dos puntos de articulación, con el primer punto de articulación
entre una cabeza femoral pequeña de metal/cerámica dentro de una
cabeza femoral de polietileno más grande, y un segundo punto de
articulación con la cabeza femoral de polietileno más grande y el
componente acetabular. . Cuando la cabeza femoral pequeña alcanza el
límite de su rango de movimiento, la cabeza femoral más grande se
moverá, lo que permite un mayor rango de movimiento antes del
pinzamiento (Figura 3A).14,35,36Sin embargo, debido al apoyo adicional en
comparación con el reemplazo total de cadera de apoyo fijo, puede
ocurrir una luxación única conocida como luxación intraprotésica (DPI)
(Figura 3B).14,35En un IPD, la cabeza femoral de polietileno más grande
se disocia de la cabeza femoral más pequeña.35,36Las radiografías
posteriores a la reducción pueden mostrar lo que parece ser una
reducción exitosa; sin embargo, en una IPD, la cabeza femoral está
ubicada de manera excéntrica en el acetábulo y una evaluación
detallada revela un halo en el tejido blando, que representa el
polietileno que se ha disociado (Figura 3B). La revisión abierta es
necesaria para tratar una ENI. El tratamiento temprano es necesario ya
que se producirá inestabilidad con la articulación incorrecta de la
pequeña cabeza femoral de metal/cerámica en la copa acetabular
mucho más grande, y la cabeza femoral de metal/cerámica dañará la
copa acetabular, lo que requerirá su revisión.35
Un fenómeno recientemente reconocido en pacientes que han tenido
un reemplazo de cadera y luego se someten a una cirugía de fusión
lumbar es la luxación que ocurre debido al cambio en la pendiente sacra
y la inclinación pélvica. Este cambio puede conducir a una retroversión
relativa del acetábulo ya la inestabilidad de la cadera. La columna
lumbar debe investigarse en casos de luxación tardía.37,38
TRATAMIENTO
Como se mencionó anteriormente, todos los tipos de dislocación de
cadera son emergencias sensibles al tiempo que deben recibir
tratamiento inmediato. No deben transcurrir más de 6 horas entre la
presentación y la reducción. Las complicaciones permanentes y los
procedimientos invasivos pueden volverse necesarios si la cadera no se
reduce dentro de la ventana de 6 horas.2-4En ausencia de
contraindicaciones como fracturas, IPD o lesión de rodilla ipsilateral,
generalmente se puede realizar una reducción cerrada oportuna con
suficiente sedación en el departamento de emergencias.3,34
Las luxaciones nativas son las luxaciones más sensibles al
tiempo, ya que la luxación prolongada de la cadera nativa puede
tener efectos perjudiciales sobre la cabeza femoral (AVN) y la
superficie condral (condrólisis).3,4Debido al potencial de fractura si
los músculos del paciente permanecen activos, Frymann et al
recomiendan la sedación consciente para reducir el trauma de la
cadera y reducir el tiempo para lograr la reducción.39Por otro lado,
se ha demostrado que la administración de sedación intravenosa,
general o regional reduce las complicaciones y facilita los modos de
reducción en numerosos estudios.2,4,7,8,34,39
En las luxaciones postoperatorias de reemplazo total de cadera, si los
componentes protésicos se colocan adecuadamente, la mayoría de los
pacientes (67 %) que se someten a una reducción cerrada exitosa no
experimentarán otra luxación.8La sedación adecuada es
Diario Ochsner
 Dawson-Amoah, K.

Figura 3. (A) Los componentes del implante de doble movilidad incluyen una pequeña cabeza
central de metal o cerámica unida a una cabeza de polietileno más grande dentro de una copa
acetabular. (B) La radiografía muestra la cabeza de polietileno dislocada y desacoplada en el
tejido blando del paciente. Las flechas negras que delimitan el “signo de la burbuja” indican la
cabeza de polietileno.

necesarios para relajar adecuadamente los músculos y reducir el Maniobra de Lefkowitz:El paciente está en posición supina y
riesgo de lesionar al paciente o al médico.7,34La sedación adecuada el médico se para al lado de la extremidad afectada. El médico
también reduce el riesgo de intentos repetidos de reducción coloca su rodilla flexionada debajo de la rodilla ipsilateral del
cerrada que pueden dañar la prótesis o lesionar al paciente.3 paciente en la fosa poplítea y su pie sobre la camilla. Con la
Bigelow describió por primera vez el tratamiento cerrado de una rodilla del paciente flexionada sobre la pierna del médico, el
luxación de cadera en 1870 y desde entonces se han propuesto médico aplica una fuerza suave hacia abajo sobre la pierna
muchas técnicas de reducción.7Debido a que las técnicas de hasta que se reduce la cadera (Figura 6).7,42
reducción cerrada requieren colocar al paciente en diferentes Técnica del Capitán Morgan:El paciente está en decúbito supino y
posiciones (p. ej., prono, supino, decúbito lateral), la elección de la el médico se para sobre el lado afectado. La pelvis se fija y estabiliza
técnica debe minimizar la lesión adicional en el momento de la contra la camilla. La cadera y la rodilla del paciente se flexionan a
presentación. Aunque el dominio de cada técnica no es obligatorio, 90° y el médico coloca la rodilla flexionada debajo de la rodilla
dominar algunas técnicas ayudará a la flexibilidad del tratamiento ipsilateral en la fosa poplítea. El médico agarra el tobillo ipsolateral
cuando un enfoque no funcione.2,7Los métodos de reducción con una mano y coloca la mano libre debajo de la rodilla ipsolateral,
posterior y anterior se describen e ilustran a continuación. aplicando una fuerza hacia arriba mediante la flexión plantar del pie
hasta que se reduce la cadera. Aunque similar a la maniobra de
Reducción cerrada para luxaciones posteriores Lefkowitz, la maniobra del Capitán Morgan utiliza la estabilización
Maniobra de Allis:El paciente está en posición supina con el de la pelvis contra
médico de pie sobre el paciente. El médico aplica tracción en línea
sobre la pierna ipsilateral, flexionando la rodilla ipsilateral a 90°
mientras un ayudante estabiliza la pelvis contra la camilla para
contratracción. La extensión suave de la pierna ipsolateral con
rotación externa a medida que se reduce la cadera permite que la
cabeza femoral entre en el acetábulo. Se escucha un sonido
audible, o "clunk", con la reducción exitosa (Figura 4).4,7,40
Maniobra de Bigelow:Con el paciente en decúbito supino, el
médico agarra la extremidad ipsilateral por el tobillo con una mano
y coloca la mano libre detrás de la rodilla. Un ayudante aplica una
fuerza hacia abajo sobre la espina ilíaca anterosuperior para
contrarrestar la tracción. El médico aplica tracción longitudinal en
línea, flexionando la rodilla del paciente a 90°. A medida que se
reduce la extremidad, el médico aplica extensión, abducción y
rotación externa suaves para que la cabeza femoral se mueva hacia
el acetábulo. Los médicos deben pararse al costado de la cama
mientras realizan esta maniobra para mejorar la seguridad (Figura
5).2,7,41 Figura 4. Maniobra de Allis.7

Volumen 18, Número 3, Otoño 2018 245

Dislocación de la cadera
Figura 5. Maniobra de Bigelow.7
la camilla y la mano libre por debajo de la rodilla ipsolateral
(Figura 7).7,43
Ascensor del este de Baltimore:El paciente está en decúbito
supino. El médico se para en el lado afectado y un asistente se para
en el lado opuesto. La extremidad ipsilateral se flexiona de modo
que la cadera y la rodilla estén a 90°. Con el médico y el asistente
mirando hacia la cabecera de la cama, ambos colocan un brazo
debajo de la rodilla de la cadera ipsilateral, enganchando los brazos
debajo de la fosa poplítea y apoyando las manos en los hombros
del otro. Con el médico estabilizando la pelvis con la mano libre, un
segundo asistente aplica una fuerza hacia abajo mientras que el
médico y el primer asistente aplican una fuerza hacia arriba en línea
con la extensión de las rodillas. A medida que se reduce la
extremidad, el médico también puede aplicar aducción, abducción y
rotación interna y externa utilizando el tobillo ipsilateral. Si solo hay
2 personas disponibles, esta técnica aún se puede completar. El
médico usa el brazo más cercano a la cadera ipsolateral del
paciente como pivote y el otro brazo para agarrar la pierna
ipsolateral. El asistente estabiliza la pelvis mientras ayuda al médico
a aplicar tracción en línea a la extremidad ipsilateral extendiendo
las piernas hasta que se reduce la cadera (Figura 8).7,44
Maniobra de Howard:El paciente está en decúbito supino, y tanto
el médico como el asistente se paran sobre el lado afectado. La
cadera ipsolateral se flexiona a 90°. El asistente agarra el muslo y
aplica una fuerza de tracción lateral. Un segundo asistente
estabiliza la pelvis mientras se reduce la extremidad. Si no hay un
segundo asistente disponible, el primer asistente estabiliza la pelvis
mientras el médico sostiene la parte inferior de la pierna del mismo
lado por la rodilla. El médico aplica tracción en línea con rotación
interna y externa hasta reducir la cadera (Figura 9).7,45
Figura 6. Maniobra de Lefkowitz.7
246
Figura 7. Técnica del Capitán Morgan.7
Método de tracción lateral:Con el paciente en decúbito supino, el
asistente envuelve un paño o sus manos alrededor de la cara interna del
muslo ipsolateral del paciente. El médico aplica una fuerza longitudinal a
lo largo del fémur con la rodilla extendida mientras el ayudante tira de la
tela para aplicar tracción lateral. A medida que se reduce la extremidad,
se puede utilizar la rotación interna si es necesario (Figura 10).7,46
Método a cuestas:El paciente está en decúbito supino en el borde
de la camilla y la cadera ipsolateral está flexionada a 90°. El médico
coloca la rodilla del paciente sobre sus hombros y, utilizando el
hombro como punto de apoyo, aplica una fuerza hacia abajo sobre
la tibia para crear una fuerza dirigida anteriormente en la cadera
hasta que se reduzca (Figura 11).7,47
Técnica Tulsa/Método Rochester/Técnica Whistler: El paciente
está en decúbito supino y el médico se para sobre el lado
afectado, colocando la rodilla contralateral en 130° de flexión.
El médico coloca su brazo debajo de la rodilla ipsilateral de
modo que la pierna quede flexionada sobre el antebrazo y usa
la misma mano para sujetar la rodilla contralateral. Con la
mano libre, el médico fija el tobillo ipsilateral contra la camilla y
aplica tracción hacia abajo con el tobillo junto con rotación
interna y externa hasta reducir la cadera (Figura 12).7,21,46,48,49
Maniobra de Skoff:El paciente se encuentra en decúbito lateral
con el miembro ipsolateral hacia arriba. El médico se para del lado
que mira el paciente. La extremidad se coloca en flexión de cadera
de 90°, rotación interna de 45°, aducción de 45° y flexión de rodilla
de 90°. Se proporciona tracción lateral cuando el asistente se inclina
hacia atrás en línea con el fémur. Luego, el médico palpa la
protuberancia en la región glútea y empuja la cabeza femoral
dislocada hasta que se reduce la cadera (Figura 13).7,50
Maniobra de gravedad de Stimson:El paciente está en decúbito prono,
con la cadera y las rodillas a 90° de flexión sobre el borde de la camilla.
Con un ayudante que estabiliza la pelvis, el médico sostiene la rodilla y el
tobillo ipsilaterales y aplica una presión hacia abajo en la extremidad
distal a la rodilla hasta que se reduce la extremidad. El médico puede
aplicar rotación interna y externa para ayudar en la reducción. Se debe
tener precaución con esta técnica, ya que un paciente sedado en
decúbito prono debe tener sus vías respiratorias monitoreadas
continuamente. Se debe tener más precaución para evitar que el
paciente se caiga de la camilla (Figura 14).4,7,51
Maniobra de tracción-contratracción:Esta técnica es una modificación
de la maniobra de reducción lateral de Skoff y requiere 2 personas. El
paciente se encuentra en decúbito lateral con el miembro ipsolateral
hacia arriba. Un asistente mueve la extremidad afectada a 90° de flexión
de cadera, 45° de rotación interna,
Diario Ochsner

Figura 8. Ascensor del este de Baltimore.7
45° de aducción y 90° de flexión de rodilla. Usando sábanas de
hospital anudadas para formar un lazo, un asistente se para en el
lazo y coloca la correa a través de la ingle del paciente y sobre la
cresta ilíaca. Se coloca un segundo lazo detrás de la rodilla
ipsilateral, con el médico de pie en el lazo. El médico proporciona
tracción lateral en línea con el fémur reclinándose hacia atrás
mientras usa sus manos libres para manipular la extremidad
inferior. Simultáneamente, el asistente se inclina hacia atrás para
proporcionar tracción lateral contra el lazo, mientras usa las palmas
de sus manos para empujar la deformidad en la región glútea hasta
reducir la cadera (Figura 15).7,52
Método de aducción de flexión:Con el paciente en decúbito
supino, el médico se para en el lado contralateral y levanta la
pierna ipsilateral a 90° de flexión y aducción máxima. El médico
aplica tracción en línea con el fémur mientras un asistente
estabiliza la pelvis y empuja la cabeza del fémur hacia el
acetábulo hasta que se reduce la cadera (Figura 16).7,53
Maniobra de pie-fulcro:El paciente está en decúbito supino
con el médico sentado a los pies de la cama. Para reducir el
riesgo de golpear la cabeza femoral contra el borde superior
del acetábulo durante la reducción, el médico maniobra
suavemente la extremidad afectada hasta la flexión máxima
permitida para mover la cabeza femoral dislocada a una
posición más posterior. A los pies de la cama, el médico crea un
fulcro colocando su pie interno contra la superficie anterior del
tobillo ipsilateral y colocando el pie externo contra el
Figura 9. Maniobra de Howard.7
Volumen 18, Número 3, Otoño 2018
Dawson-Amoah, K.
posterolateral de la cadera para palpar la luxación con la suela. Luego, el
médico aplica tracción longitudinal en línea con el fémur sujetando la
rodilla flexionada del mismo lado e inclinándose hacia atrás hasta que se
reduce la cadera. La rotación interna se puede aplicar según sea
necesario inclinándose de lado a lado (Figura 17).7,10
Técnica Waddell:Esta técnica utiliza elementos de las
maniobras de Allis y Bigelow y se modifica para proteger al
médico de la tensión en la espalda durante la reducción.
Esta técnica requiere 2 personas. Con un asistente
estabilizando la pelvis del paciente contra la camilla, el
médico se sube a la camilla. El médico coloca la pierna
ipsilateral entre sus piernas y coloca su antebrazo debajo
de la rodilla para que esa extremidad se flexione sobre el
brazo. Para bloquear la extremidad de forma segura en su
lugar, el médico apoya el antebrazo sobre las rodillas de
modo que el codo esté sobre una rodilla y la mano sobre la
otra. Con la rodilla ipsolateral cerca del tórax del médico, el
médico maniobra la cadera a 60°-90° de flexión y la rodilla a
90° de flexión. El médico aplica tracción sobre el fémur
inclinándose hacia atrás, usando los pies como pivote y
continuando hasta que se reduce la extremidad,7
Los autores prefieren utilizar la técnica de Waddell para la
reducción cerrada de luxaciones posteriores. Esta técnica reduce el
estrés en la espalda del médico tratante siguiendo los principios de
la Administración de Salud y Seguridad Ocupacional de mantener la
carga pesada cerca del cuerpo y usar los pies como palanca para
aplicar tracción en línea a la pierna y la cadera del paciente.
Además, esta técnica permite que la
Figura 10. Método de tracción lateral.7
247
Dislocación de la cadera
Figura 11. Método piggyback.7
médico tratante permanezca agachado y mantenga la estabilidad mientras
está en la camilla con el paciente.
Reducción cerrada para luxaciones anteriores
Las técnicas de reducción cerrada para las luxaciones anteriores
requieren una ligera variación en las maniobras, pero el tratamiento
requiere la misma tracción en línea sobre el fémur, la extensión de la
cadera y la rotación externa. A menos que se reduzcan las luxaciones de
tipo obturador, la flexión de la cadera no es posible ya que la cabeza
femoral descansa sobre la superficie anterior de la pelvis. No hemos
incluido ilustraciones de las reducciones para luxaciones anteriores
porque se realizan con el mismo montaje que las luxaciones posteriores.
ciones.7,24,25,37,54
Método de extensión de pierna de Allis:El paciente está en decúbito
supino y el médico puede subirse a la camilla o permanecer de pie sobre
el lado afectado. Con un ayudante que estabiliza la pelvis del paciente, el
médico agarra la rodilla ipsolateral y aplica tracción en línea hasta que
se reduce la cadera. Para las luxaciones de tipo púbico, se requiere
hiperextensión de la cadera para la reducción.7,24,40,54
Figura 12. Técnica de Tulsa/método de Rochester/técnica de
Whistler.7
248
Figura 13. Maniobra de Skoff.7
Método de Bigelow inverso:El paciente está en decúbito supino y
el médico agarra la extremidad ipsolateral a la altura del tobillo con
una mano y coloca la mano libre detrás de la rodilla. Se aplica
tracción en línea con la deformidad y se realiza aducción, rotación
interna y extensión de la cadera.4,7Si no es necesario subirse a la
camilla, es preferible pararse en el costado de la camilla por
seguridad del médico.7,41
Método de tracción lateral:El paciente está en decúbito supino y el
asistente envuelve un paño alrededor de la cara interna del muslo ipsilateral.
El médico aplica fuerza longitudinal a lo largo del fémur mientras el ayudante
tira de la tela para aplicar tracción lateral a medida que se reduce la cadera. La
rotación externa se utiliza según sea necesario para ayudar en la reducción.
4,46
Figura 14. Maniobra de gravedad de Stimson.7
Diario Ochsner

Figura 15. Maniobra de tracción-contratracción.7
Método de gravedad de Stimson:El paciente está en decúbito
prono, con la cadera y las rodillas a 90° de flexión sobre el borde de
la camilla. Con un ayudante que estabiliza la pelvis, el médico
sostiene la rodilla y el tobillo ipsilaterales y aplica una presión hacia
abajo en la extremidad distal a la rodilla hasta que se reduce la
cadera. El médico puede aplicar rotación interna y externa para
ayudar en la reducción. Se debe tener precaución con esta técnica,
ya que un paciente sedado en decúbito prono debe tener sus vías
respiratorias monitoreadas continuamente. Además, se debe tener
cuidado para evitar que el paciente se caiga de la camilla.4,7,51
Debido a que las luxaciones de tipo púbico son lesiones por hiperextensión,
es posible que no se logre la reducción en estos pacientes porque no es
posible la flexión de la cadera.7,23
Figura 16. Maniobra de flexión aducción.7
Volumen 18, Número 3, Otoño 2018
Dawson-Amoah, K.
Figura 17. Maniobra de fulcro de pie.7
Reducción abierta
Si falla la reducción cerrada, se indica la reducción abierta. Las
indicaciones para la reducción abierta incluyen caderas que han
estado dislocadas durante largos períodos de tiempo, incapacidad
para lograr una sedación adecuada en forma segura en el
departamento de emergencias, dislocaciones que son irreductibles,
fracturas de la cabeza o diáfisis femoral e inestabilidad persistente
o nueva dislocación después del tratamiento.9,55Las luxaciones
posteriores irreductibles de la cadera se pueden tratar con el
abordaje de Kocher-Langenbeck en el que el cirujano accede a las
estructuras posteriores del acetábulo demarcando la espina ilíaca
posterosuperior, el trocánter mayor y la diáfisis femoral. Las
luxaciones anteriores de la cadera se pueden tratar con el abordaje
de Smith-Petersen o Watson-Jones en el que el cirujano accede a las
estructuras anteriores del acetábulo demarcando la espina ilíaca
anterosuperior, el trocánter mayor y la diáfisis femoral. En el caso
de una luxación protésica, se debe considerar el abordaje
quirúrgico previo, así como la familiaridad y comodidad del cirujano
con el abordaje.2,4,56
CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES: REVESTIMIENTOS
CONSTRUIDOS E IMPLANTES DE DOBLE MOVILIDAD
Como se mencionó anteriormente, los insertos constreñidos se
utilizan en pacientes con inestabilidad de la cadera por diversas razones,
como luxaciones recurrentes con componentes correctamente alineados
y laxitud de los tejidos blandos. Estos implantes están diseñados para
que el polietileno sostenga la cabeza femoral en la cavidad de la cadera
agregando una fuerte restricción alrededor de la cabeza femoral; el
polietileno se ajusta circunferencialmente alrededor de la cabeza
femoral y el polietileno está estabilizado por un anillo de metal circular
en la parte superior del polietileno. En casos de luxación, puede ser
difícil reducir la cabeza femoral a través del polietileno constreñido. Por
lo general, en las luxaciones tardías, el polietileno se ha desgastado, por
lo que es posible la reducción. En un intento de reducción, la cabeza
femoral debe retraerse manualmente a la copa acetabular y al
polietileno mediante una de las técnicas descritas anteriormente. Por lo
general, la cabeza femoral se posará sobre el borde constreñido. El
médico debe confirmar la posición con fluoroscopia y luego aplicar una
fuerza medial en la cara lateral de la cadera para intentar forzar la
cabeza femoral hacia el acetábulo. Este procedimiento se describe
249
Dislocación de la cadera
Figura 18. Técnica de Waddell.7
en un informe de caso de 2012 que examinó el resultado exitoso
posterior a la reducción cerrada de un implante de doble movilidad en
una persona mayor con factores de riesgo de dislocación.33
Los implantes de doble movilidad se introdujeron en los Estados
Unidos en 2009.36Como se señaló anteriormente, estos implantes tienen
una articulación pequeña y otra grande que pueden disociarse durante
la dislocación o un intento de reducción. La IPD puede ocurrir durante
un intento de reducción cuando la cabeza femoral de plástico más
grande se engancha en el acetábulo y se disocia de la cabeza más
pequeña, similar al efecto de una tapa de botella. Para evitar esta
complicación, primero reconozca el implante. En segundo lugar,
proporcione una sedación adecuada para lograr una relajación muscular
completa que facilite la reducción. Para las luxaciones posteriores, la
rotación interna debe ser adecuada para evitar que la cabeza femoral se
enganche en la copa acetabular. Para las luxaciones anteriores, se debe
aplicar rotación externa para evitar que la cabeza femoral entre en
contacto con el revestimiento acetabular. Finalmente, la centricidad de la
cabeza femoral debe confirmarse en las radiografías posteriores a la
reducción.35
COMPLICACIONES DESPUÉS DE LA LUXACIÓN
Las luxaciones nativas tienen una mayor tasa de complicaciones que
las luxaciones protésicas debido a la diferencia de fuerza requerida para
que ocurra el evento.5,57,58Debido a la robusta estabilidad de la
articulación nativa de la cadera, se requiere un traumatismo de alta
energía (es decir, una colisión de un vehículo motorizado) para causar
una luxación de la cadera nativa y, por lo tanto, se ve comúnmente con
politraumatismos en hasta el 95% de los pacientes.2,25,58,59Por el
contrario, debido a que las caderas protésicas son intrínsecamente
menos estables, pueden dislocarse con fuerzas de baja energía.5,58Las
secuelas adversas de las luxaciones nativas incluyen fracturas de fémur
y acetabular, lesiones de rodilla, artritis postraumática, parálisis del
nervio ciático, AVN y osificación heterotópica.2-4,58-60
En las luxaciones nativas de cadera, las fracturas de cabeza femoral son
menos comunes que las fracturas acetabulares, con una tasa de incidencia del
5 al 15%.3,4Las fracturas acetabulares se producen con mayor frecuencia por
dislocaciones posteriores resultantes de traumatismos o métodos de
reducción cerrada cuando la cabeza femoral se empuja con fuerza contra el
borde posterior del acetábulo.3,45,60La tasa de incidencia de fracturas
acetabulares es tan alta como 70%.2,60Se puede observar una amplia gama de
lesiones de rodilla ipsilaterales, en especial después de luxaciones nativas. Las
lesiones de rodilla significativas incluyen derrame (37 %), hematomas óseos
(33 %) y desgarros de meniscos (30 %).19,22,58La artritis postraumática
representa la más
250
secuela común a largo plazo de la luxación nativa simple, con una tasa
de incidencia de aproximadamente el 20%.2,3,56,57,59La parálisis del nervio
ciático (componente peroneo) es la estructura neurológica más común
dañada como resultado del estiramiento de la cabeza femoral del nervio
durante la dislocación o cicatrización quirúrgica.2-5,26,60La tasa de
incidencia informada de parálisis del nervio ciático es del 10% al 15%.
2,3,5,60Debido a que esta lesión también es sensible al tiempo, la demora
en la reducción puede afectar permanentemente la función nerviosa y
los pacientes pueden ver una recuperación parcial.2,3,19,26La AVN puede
ocurrir por una luxación prolongada después de un traumatismo o
intentos repetidos de reducción.2,19La tasa de incidencia de AVN después
de una luxación de cadera es de aproximadamente 2% a 10%, con tasas
crecientes pasadas las 6 horas.2,19,20,57,58La osificación heterotrófica da
como resultado la presencia de hueso en el tejido blando después de
repetidos intentos de reducción cerrada.2,19La tasa de incidencia de la
osificación heterótrofa oscila entre el 2,8% y el 9%.3
Las secuelas adversas de las luxaciones protésicas de cadera son
emergencias sensibles al tiempo, pero implican eventos
desencadenantes menos traumáticos que las luxaciones nativas.5,57,58
Estas complicaciones incluyen daño a la prótesis, daño al tejido blando
que conduce a una mayor inestabilidad, IPD, fractura del fémur, lesión
de la rodilla y daño a las estructuras neurovasculares circundantes. En
general, sin embargo, la reducción protésica de cadera tiene éxito y no
conduce a una mayor incidencia de inestabilidad en el futuro.2,3,19,58
RESULTADOS DESPUÉS DE LA LUXACIÓN
Debido a la naturaleza de alta energía de las luxaciones nativas
de cadera, rara vez se observan sin lesiones concurrentes.58,60,61
Minimizar el tiempo de reducción es fundamental para prevenir AVN de la
cabeza femoral. Si la cadera se reduce dentro de las 6 horas, la incidencia de
AVN disminuye significativamente.2,4,19,56Un metanálisis de 2016 de AVN
después de una luxación traumática de cadera encontró que si la extremidad
se reduce después de 12 horas, las probabilidades de desarrollar AVN son 5,6
veces mayores que la reducción antes de las 12 horas.2,19,20,56,57Las luxaciones
de cadera recurrentes después de una luxación de cadera simple inicial son
raras, con una tasa de incidencia de solo el 1%.2
Las dislocaciones de reemplazo total de cadera requieren un manejo
adicional. Si bien el tiempo de reducción no juega un papel en la AVN o
la condrólisis ya que la articulación ha sido reemplazada, es necesario
minimizar el tiempo de reducción debido a la contractura muscular.
Después de la reducción exitosa de una prótesis de cadera, se debe
lograr un equilibrio entre la inmovilización y la movilización protegida.4
Se pueden usar inmovilizadores de rodilla o aparatos ortopédicos de
abducción de cadera para evitar que los pacientes
Diario Ochsner

de romper las precauciones asociadas con su abordaje quirúrgico.8,62En las
luxaciones posteriores, la ortesis debe restringir la flexión de la extremidad a
90° y evitar la rotación interna y la aducción. En las luxaciones anteriores, los
aparatos ortopédicos y las precauciones deben restringir toda extensión y
rotación externa de la extremidad.8Una desventaja de los aparatos
ortopédicos externos es la reducción del cumplimiento del paciente debido a
la inconveniencia y la naturaleza difícil de manejar de estos dispositivos. Sin
embargo, aproximadamente dos tercios de los pacientes pueden manejarse
con éxito con una reducción cerrada seguida de un aparato ortopédico
externo.29Cuando falla la reducción cerrada o persiste la inestabilidad, los
métodos invasivos incluyen el cambio de prótesis, el uso de cabezas
femorales grandes, el uso de implantes de doble movilidad y/o el uso de
insertos constreñidos.29,36
CONCLUSIÓN
Con el aumento de las tasas de traumatismos de alta energía y el número
de reemplazos totales de cadera realizados, es probable que aumente el
número de luxaciones de cadera nativas y posteriores al reemplazo. Los
proveedores de salud deben estar familiarizados con las mejores prácticas
para diagnosticar y tratar a estos pacientes. Los pacientes con luxaciones de
reemplazo total de cadera nativas y posoperatorias deben recibir un estudio
de diagnóstico cuidadoso, y el médico tratante debe estar bien versado en las
diferentes formas de tratar la lesión y las posibles complicaciones. La
evaluación y el tratamiento oportunos, incluido el reconocimiento de las
posibles complicaciones, son necesarios para ofrecer el mejor resultado para
el paciente.
EXPRESIONES DE GRATITUD
Las figuras 4 a 18 se publicaron previamente en Waddell BS,
Mohamed S, Glomset JT, Meyer MS, "Una revisión detallada de las
maniobras de reducción de cadera: un enfoque en la seguridad del
médico e introducción de la técnica de Waddell".7un artículo de acceso
abierto distribuido bajo los términos de la Licencia no comercial de
atribución de Creative Commons que permite el uso, la distribución y la
reproducción sin restricciones y sin fines comerciales en cualquier
medio, siempre que se cite correctamente el trabajo original.
El Dr. Bradford Waddell ahora está afiliado al Hospital for
Special Surgery, New York, NY. El Dr. Neil Duplantier ahora está
afiliado a Bone & Joint Clinic, Gretna, LA.
Los autores no tienen ningún interés financiero o de propiedad
en el tema de este artículo.
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Diario Ochsner