F-456 DECLARACIÓN JURADA PARA RETENCIONES DE QUINTA

CATEGORÍ
A AÑO 2023

(No corresponde el uso para Practicantes)

*Por favor lea detenidamente la siguiente declaración jurada.

I. DATOS DEL COLABORADOR:

Apellidos y Nombres completos: ………………………………………………………………

Domicilio actual: ………………………………………..…………………………………………
DNI / C.E.: …………………………………………………………………………………………

II. REMUNERACIONES PERCIBIDAS:

(Marque con una X una de las tres alternativas)

1.- A partir de (colocar la fecha de ingreso a la planilla)......................................., la USIL

es mi único empleador. (marque con una X una de las dos opciones señaladas a
continuación):

No he percibido rentas de Quinta Categoría en el presente año.

Sí he percibido rentas de Quinta Categoría, por lo cual adjunto copia(s) de

mi(s) certificado(s) de Retenciones de Quinta Categoría
……………… (debe de ser del año en curso).

2.- La USIL es mi empleador principal y actualmente percibo, en forma adicional,

ingresos que generan renta de Quinta Categoría en una o varias empresas adicionales, por
lo cual Informaré mensualmente hasta el 15 de cada mes el importe percibido en las
otras empresas.

3.- La USIL no es mi empleador principal, por lo tanto, solicito que no me efectúen

las retenciones correspondientes al Impuesto a la Renta de 5ta Categoría.

Los datos consignados en el presente documento constituyen una declaración jurada, por lo tanto, ES SU
RESPONSABILIDAD consignar de manera completa, clara y fidedigna toda la información requerida. Si en
caso tenga alguna variación de su domicilio, cambio de empleador principal o demás datos, deberá de comunicar
de manera inmediata al área de Talento & Cultura.
La presente Declaración Jurada será presentada ante SUNAT, en caso sea requerida ante una inspección o
verificación.

Firmo la presente Declaración Jurada en señal de conformidad.

La Molina,......de....................................................del 2023
(la fecha de firma no debe de ser anterior a la fecha de ingreso a la planilla)

Firma del Colaborador

1 *Por favor llenar con lapicero y letra imprenta Actualizado: Diciembre 2021