Ciudad día mes año

DECLARACIÓ N EMPLEADOR ELIMINACIÓ N MOROSIDAD /DEUDA

Yo,_____________________________________________ Cargo____________________________RUT___________________
de Nombre Empresa……………………………………………… RUT…………………………, con domicilio en
……………………………..………………………………………………… declaro que no se realizó el descuento
de la remuneració n del trabajador indicado má s adelante, de acuerdo a lo requerido en la
suscripció n y/o mandato que registra con AFP..……………………..:

(Indicar una X en el concepto que corresponda)

_______Ahorro Previsional Voluntario (APV)
_______Depósito Convenido
_______Ahorro Voluntario (Cuenta 2)

Lo anterior debido a (SOLO SELECCIONAR UNA)

____ Se realizó pago en AFP correcta, sin embargo, se pagó el producto voluntario equivocado.
____ No llego notificació n para realizar pago a esa AFP
____ Trabajador solicito que no se realizara descuento.
____ Trabajador tiene afiliació n de cotizació n obligatoria en AFP distinta a la de cobro (SOLO
PARA CUENTA 2)

Periodos no descontados: mes-años –( DESDE - HASTA LA FECHA)

Trabajador (es) involucrado (s)

Nombre completo trabajador:
RUT:

Firmo esta Declaració n, asumiendo que lo indicado en ella es fidedigno, para solicitar a
ustedes eliminen la morosidad presunta y/o deuda que registra nuestra empresa, de acuerdo
al detalle indicado.

Firma con Nombre y cargo del firmante y Timbre Empresa>

Incluir copia de la Cedula de Identidad lado anverso