Historia clínica

Interrogatorio

Fecha de última
menstruacion:

Consumo de sustancias Aborto(s): Consumo de ácido fólico:

nocivas y fármacos:

Si/No Si/No Si/No

¿Cuáles? Inducido/Espontáneo Etapa (mes):

Consumo actual: Si/No Causas: Lapso de tiempo de consumo:
Consumo antes y durante del embrazo: Número de abortos: Consumo de suplementos alimenticios: Si/No
¿Cuáles?
Si/No

Revisiones obstétricas y Embarazo: Antecedentes patológicos:

Ultrasonido: Si/No

Si/No Planeado (deseado):

Sistema
Sistema
cardiovascular:
Nervioso:
Número de revisiones: No deseado: Sistema músculo esquelético:
Tiempo (meses): Causas:
Sistema
Sistema
digestivo:
respiratorio:
Número de ultrasonidos: Sistema reproductor:

Presencia de infecciones
vaginales y sangrados: Alimentación: Peso: Talla:

Consultas nutricionales: Si/No Transtornos alimenticios: Actividad física:

Si/No Tiempo (meses): Si/No:
Sobrepeso:
Consumo de carbohidratos: Causas: Si/No:
Causas: Consumo de proteínas: Obesidad: Tiempo (meses/semanas):
Consumo de lípidos: Bajo peso: Tipo de actividad:
Tiempo (días/semanas/meses): Administración de vitaminas: Si/No
¿Cuáles?

Periodo prenatal Periodo perinatal Periodo postnatal:

Accidentes/Traumatismos: Lactancia: Si/No

Parto: vaginal/césarea: Parto Prematuro/Término:
Si/No Leche materna/formula:
Causas de césarea: Causas (parto prematuro):
Causas: Uso de biberón: Si/No
Causas:
Malformaciones/Patologías:
¿Cuáles? Complicaciones: Si/No
Diagnóstico de patologías:
Causas: Causas: Sistema nervioso:
Sistema digestivo:
Sistema músculo esquelético:
Complicaciones: Tiempo de parto (horas):
Sistema resporatorio:
Presión arterial alta: Condiciones del nacimiento: Sistema reproductor:
Preeclampsia: Si/No
Lugar (unidad hospitalaria/hogar/otro: ¿Cuál/es?
Diabetes gestacional: Causas:

Pruebas:

Periodo postnatal:
Prueba APGAR:
Si/No