2b. Linfoma Hodgkin y No Hodgkin

CLASE N°2B: LINFOMA HODGKIN Y NO HODGKIN
UNIDAD V – HEMATOLOGÍA | MEDICINA INTERNA II | MEDICINA | 2015

DR. MAURICIO CHANDÍA C.
LINFOMA NO HODGKIN
DEFINICIÓN. Los linfomas no hodgkin (LNH) corresponden a un grupo heterogéneo de enfermedades

clonales con un origen común en la estirpe linfoide.
EPIDEMIOLOGÍA. En Chile, la edad de presentación está entre los 45 y 70 años, con una mediana en los 54
años. La tasa de incidencia LNH en 2008 era de 4,9 por 100.000, lo cual es cinco veces más frecuente que el
Linfoma de Hodgkin (LH). Así también, la sobrevida en 2008 para esta enfermedad era de 60% a los 5 años.
ETIOLOGÍA.
Etiología Linfoma asociado

Agentes infecciosos.
Helicobacter pylori Linfoma MALT gástrico.
Virus Epstein Barr (VEB) Linfoma senil asociado a VEB.
Linfoma de Burkitt.
Linfoma post trasplante,
Linfomas de efusión.
HTLV-1 Linfoma/Leucemia T del adulto.
HHV-8 Linfomas de efusión.
Inmunodeficiencias.
VIH Riesgo aumentado de LNH en 90-100 veces.
Pacientes Trasplantados Riesgo aumentado en 25-50 veces para LNH,
mayor para extranodales.
Otras Inmunodeficiencias Síndrome de Wiscott-Aldrich.
Síndrome de Duncan.
Enfermedades Autoinmunes.
Sindrome de Sjögren Linfoma MALT lacrimal.
LES.
Artritis Reumatoide
Tiroiditis de Hashimoto.
Enfermedad de Crohn.
Enfermedad celíaca Linfoma T asociado a mucosas.
Agentes físicos y químicos.
Quimioterapias previas (alquilantes).
Radiación previa.
Pesticidas.
Tinturas de pelo.
Tabla 1. Listado de etiologías más frecuentes de LNH, con linfoma específico asociado en caso de presentarlo.
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FISIOPATOLOGÍA. Los LNH se diferencian en base al linaje de origen, ya sea linaje T, B o NK. Muchas veces
cuando el linfoma proviene de una línea madura no se logra diferenciar si es T o NK por que se denominan
T/NK.
Imagen 1. Estadios de maduración de células B. Los linfocitos B luego de ser liberados de la médula ósea,
salen al torrente sanguíneo como célula B Naive. Cuando toman contacto con un antígeno, llegan a un
linfonodo y pasan por distintas etapas: célula del manto, blasto folicular, centroblasto, y centrocito. Si pasan
por zona oscura y clara se liberan como células B marginales que expresan IgM. Si se desarrollan como
inmunoblastos, posteriormente pasarán a ser células plasmáticas. De cada uno de estos estadios se pueden
desarrollar distintos tipos de linfomas.
CLASIFICACIONES. Para clasificar los LNH se pueden utilizar dos escalas: la clasificación REAL, y la propuesta
por la OMS. Ésta última es considerada la más acertada actualmente.
A. CLASIFICACION REAL
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a. Linfomas indolentes: Producen muerte en años.

b. Linfomas agresivos: Producen muerte en meses.
c. Linfomas muy agresivos: Producen muerte en semanas.
B. CLASIFICACION DE LA OMS
La clasificación de la OMS se encarga de diferencias las neoplasias linfoides de acuerdo al linaje afectado y el
estadio en el que se encuentra la célula afectada.
TIPO SUBTIPO
Neoplasias de Células B.
Precursoras de células B Linfoma/Leucemia linfoblástico de células B.
Maduras de células B Leucemia/Linfoma linfática crónica de células B
Leucemia pro linfocítica de células B
Linfoma linfoplasmocítico (M. de Waldenstrôm)
Linfoma Marginal (Esplénico, Nodal, MALT)
Mieloma células plasmáticas o plasmocitoma
Gammapatía monoclonal de significado incierto (MGUS)
Plasmocitoma solitario
Amiloidosis
Leucemia de células velludas
Linfoma folicular
Linfoma del manto
Linfoma difuso de células B grandes
Linfoma mediastínico de células B grandes
Linfoma de efusión primario
Linfoma de Burkitt.
Neoplasias de Células T/NK.
Precursoras de células T. Linfoma/Leucemia linfoblástico T
Maduras de células T/NK Leucemia prolinfocítica de células T
Leucemia linfocítica de células T granulares
Leucemia agresiva de células NK
Leucemia/linfoma de células T del adulto
Linfoma extranodal NK/células T, tipo nasal
Linfoma tipo enteropático de células T
Linfoma hepatoesplénico gammadelta células T
Linfoma tipo subcutáneo/paniculitis de células T
Micosis fungoides o Sd Sezary
Linfoma anaplástico de células grandes, Tcell/null cell, tipo primario
cutáneo
Linfoma periférico de células T sin otra característica
Linfoma angioinmunoblástico de células T
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Linfoma anaplástico de células grandes, Tcell/null cell, tipo sistémico

primario
Tabla 2. Clasificación de la OMS para LNH.
CLÍNICA. Generalmente relacionada con su comportamiento y nivel de compromiso. El linfoma no Hodgkin

puede emerger en cualquier sitio del tejido linfoide y predomina la sintomatología relacionada con los sitios
primariamente comprometidos. En la Tabla 3 se describe la presentación habitual según el tipo de linfoma.
Tipo de Linfoma Presentación habitual
Linfomas agresivos Adenopatías de rápido crecimiento (meses), síntomas B.
Linfomas indolentes Adenopatías de crecimiento lento (años), hepato-

esplenomegalia, citopenias.
Linfomas con compromiso de TGI Anorexia, baja de peso, vómitos, perforación intestinal,
obstrucción, entre otros.
Linfoma con compromiso del SNC Cefalea, letargia, convulsiones, paresias.
Tabla 3. Presentaciones habituales para cada tipo de linfoma.
Dentro de las manifestaciones clínicas menos frecuentes de los linfomas T se encuentran el rash cutáneo, fatiga
generalizada, compromiso del estado general, fiebre de origen desconocido, ascitis, efusiones pleurales, entre
otros.
Otra forma de presentación puede ser como emergencia oncológica. En estos casos tenemos por ejemplo:
 Compresión de Médula espinal: Como síndrome de cauda equina.

 Taponamiento cardíaco.
 Hipercalcemia: Especialmente al diagnóstico en Leucemia/Linfoma T del adulto.
 síndrome de vena cava superior.
 Meningitis linfomatosa.
 Síndrome de lisis tumoral.
 Síndrome de Hiperviscosidad como en la macroglobulinemia de Waldenstrôm.
 Disfunción Hepática.
ALTERACIONES DE LABORATORIO.
Las alteraciones de laboratorio serán variables entre cada tipo de LNH.
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 Hemograma: Anemia, trombocitopenia, y leucopenia. Pueden estar las tres presentes o ninguna.
 Hipercalcemia: 15% durante transcurso de la enfermedad.
 Hiperuricemia.
 LDH elevada >2-3 veces, signo de mal pronóstico.
 Electroforesis de proteínas: Sirve para estudiar la gammapatía monoclonal en Waldenstrom y otros
linfomas indolentes.
EVALUACION
A. Evaluacion inicial.
 Anamnesis: Enfocada en enfermedades asociadas a LNH (artritis reumatoide, LES, enfermedad de
Crohn, entre otros; ver tabla 1. Etiología) antecedentes familiares de LNH, y presencia de síntomas B,
tales como: 1. Fiebre >38ºC; 2. Baja de peso >10% en los últimos 6 meses; 3. Sudoración nocturna
profusa; y 4. Linfadenopatías indoloras, que no se adhieren a planos profundos, y que crecen
constantemente.
 Examen físico General: Debe estar enfocado al estado del paciente, lo cual es importante en la
diferenciación de un linfoma agresivo versus un no agresivo. Para ello se utilizan las escalas de ECOG y
Karnofsky. Así mismo se debe buscar en todos los posibles sitios de adenopatías
 Examen segmentario:
o Cabeza: Se deben buscar sitios de adenopatías, anillo de Waldeyer (tonsilas, base de lengua,
nasofaringe), y compromiso periorbitario.
o Tórax: Principalmente en búsqueda de derrames, y frotes.
o Abdomen: Evaluar tamaños de bazo, riñón e hígado, descartar la presencia de ascitis, y buscar
sitios extranodales.
o Examen de piel, mamas, testículos.
o Examen neurológico.
 Biopsia de adenopatías con crecimiento ≥ 6-8 semanas. Recordar que toda adenopatía que no resuelva
en 6-8 semanas y que mida más de 1 cm, debe ser biopsiada.
 Biopsia de Médula ósea.
 Inmunofenotipo de tejidos comprometidos, por ejemplo, la citometria de flujo del líquido pleural para
evaluar malignidad de un derrame pleural.
 TAC (con o sin PET-CT) de tórax, abdomen y pelvis.
B. Estudios adicionales.
 Perfil bioquímico y LDH.
 Cuantificación de Inmunoglobulinas (Igs)
 Electroforesis de proteínas.
 Beta 2 microglobulina.
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 Serologías virales: ELISA para VIH de regla, sin embargo, bajo sospecha se puede pedir ELISA para Virus
de Epstein Barr, HTLV-1, entre otras.
Imagen 3. Linfonodos más comúnmente afectados específicamente en el Linfoma folicular. Útil para
calcular el pronóstico por FLIPI (Follicular Lymphoma International Prognostic Index). Las 8 áreas incluyen
cervical, axilar, epitroclear, metiastinal, mesentérico, paraaórtico, inguinal y áreas poplíteas.
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A. B.
Imagen 4.
A) Radiografia de torax PA y
lateral que muestra un linfoma
mediastinal derecho (flechas).
B) TC de torax sin contraste,
que muestra masa mediastinal
anterior de gran tamaño.
A. B.
Imagen 5.
A) TAC de abdomen con
múltiples linfadenopatías
retroperitoneales.
B) Resonancia nuclear
magnética con contraste que
muestra signos de intensidad
anormal en tibia proximal,
envolviendo todo el espacio
intramedular. Linfoma con
compromiso óseo.
El examen que actualmente se utiliza en los linfomas agresivos es el PET-TC el cual nos permite superponer
imágenes de avidez del radiofármaco con el scanner, pudiendo analizar lugares de mayor intensidad como
sitios de neoplasia activa.
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LINFOMAS CON RIESGO DE COMPROMISO DEL SNC. Existe un grupo de linfomas específicos que tienen
mayor riesgo de presentar compromiso del sistema nervioso central. Estos son:
 Linfomas muy agresivos.

 Pacientes VIH (+)
 Linfomas agresivos con compromiso de:
o Médula Ósea
o Cavidades paranasales
o Testículos.
o Mamas.
o 2 o más sitios extranodales simultáneos.
Frente a la sospecha de compromiso del SNC se deberán realizar exámenes adicionales dirigidos, tales como:
TAC/RNM de cerebro, punción lumbar (realizar siempre en compromiso de MO, mamas o testicular), y examen
con lámpara de hendidura (permite observar compromiso del humor vítreo).
ESTUDIO CITOGENÉTICO (FISH, PCR). Existen marcadores de traslocaciones de genes, que generalmente
involucran un tipo específico de linfoma asociado. El que más se repite es la traslocación del gen de la cadena
pesada de las inmunoglobulinas (14). En la mayoría de los casos, la determinación de una traslocación por FISH
(más sensible que PCR), va a ser prácticamente diagnóstico del linfoma específico.
Translocación Tipo de Linfoma asociado
t(14,18) Folicular (B)
t(11;14) Manto (B)
t(2;8), t(8;14), T(8;22) Burkitt (B)
t(2;5) Anaplásico células T
Tabla 4. Traslocación genética en LNH más comunes.
ETAPIFICACIÓN. Para la etapificación del LNH será necesaria información de toda la evaluación previa. La
clasificación de Ann Arbor es la más ampliamente usada, sin embargo, en base a esta clasificación se creó una
nueva, la clasificación de Lugano (Tabla 5), la cual se encuentra validada.
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Estadio Compromiso nodal Estado extranodal

Limitado
I Un nódulo o un grupo de nódulos Lesión única extranodal sin
adyacentes. compromiso nodular.
II Dos o más grupos de nódulos en Estadio I o II por extensión nodal
el mismo lado del diafragma con compromiso extranodal
contiguo limitado.
II Bulky* Estadio II con enfermedad de No aplica
Bulky
Avanzado
III Nódulos en ambos lados del No aplica
diafragma; nódulos sobre el
diafragma con compromiso
esplénico.
IV Compromiso extralinfático no No aplica.
contiguo adicional
Tabla 5. Clasificación de Lugano
Imagen 6. Clasificación de Ann Arbor
PRONÓSTICO
El pronóstico de sobrevida de los pacientes con LNH se calcula en base al índice IPI (International Prognostic
Index), el cual consta de 5 ítems, entregándole un punto por cada ítem. Con el propósito de recordarlo más
fácilmente se puede utilizar la mnemotécnia ELENA:
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 E: Edad > 60 años

 L: LDH > Normal
 E: ECOG performance status > 2
 N: Nº de sitios extra nodales >1
 A: Ann Arbor etapa III o IV
De acuerdo al puntaje obtenido se puede definir qué pronóstico de sobrevida y plan de tratamiento se le entrega al
paciente (Tabla 6).
Score Grupo de riesgo Sobrevida a 5 años Frecuencia de respuesta
0-1 Bajo 73% 87%
2 Bajo-Intermedio 51% 67%
3 Intermedio-Alto 43% 55%
4-5 Alto 26% 44%
Tabla 6. IPI (International Prognostic Index)
SUBTIPOS DE LINFOMA NO HODGKIN
A. LINFOMA FOLICULAR
Corresponde al LNH indolente más común (70%). En Chile en 2007 correspondía al 16-22% de todos los
linfomas. La mediana de presentación es alrededor de los 60 años, con una preferencia por el sexo masculino
sobre el femenino en una proporción 1,7:1 respectivamente. Común en razas mediterráneas y raro en razas
negras y asiáticas. Entre los subtipos, el Grado 1 es el más común.
La principal forma de presentación es por adenopatías periféricas de varios meses de evolución, pudiendo estar
asociado a masas abdominales (con o sin obstrucción). El compromiso de SNC es raro, así como la compresión
radicular y los síntomas B (20%). El compromiso extranodal está dado en un 40% por el bazo, 50% el hígado, y
60-70% médula ósea.
En la histología se observarán dos tipos celulares en distintas proporciones: centrocitos y centroblastos. Si

existe mayor proporción de centroblastos significa que es un linfoma con menor diferenciación y por lo tanto
mayor grado de agresividad. Al contrario, si existe mayor proporción de centrocitos, el linfoma es más
diferenciado por lo que tiene mejor pronóstico.
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A B C
Imagen 7. A. Corte histológico de Linfoma Folicular. Se observan los tipos de células centrocitos (clivadas) y
centroblastos (no clivadas); B. Patrón de crecimiento de linfonodo reactivo; se observan centros germinales
que simulan neoplasia, sin embargo no se pierde la arquitectura del linfonodo; C. Linfonodo con linfoma
folicular; pérdida de la arquitectura, e indiferenciación entre cortex y médula.
CLASIFICACION SEGÚN GRADO (OMS)
 GRADO I (LF de células pequeñas clivadas): 0 a 5 centroblastos por campo de aumento mayor.
 GRADO II (LF mixto): 6 a 15 centroblastos por campo de aumento mayor.
 GRADO III (LF de células grandes): Más de 15 centroblastos por campo de aumento mayor.
o Grado IIIa: con centrocitos presentes.
o Grado IIIb: con bandas de centroblastos.
A B C
Imagen 8. A. Linfoma Folicular Grado I; B. Linfoma Folicular Grado II; C. Linfoma Página 11 de
Folicular Grado III.
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PRONOSTICO. FOLICULLAR LYMPHOMA INTERNATIONAL PROGNOSTIC INDEX (FLIPI)
FLIPI (Follicular Lymphoma International Prognostic Index): Corresponde a un índice de pronóstico y sobrevida
para el linfoma folicular y linfoma del manto. Consta de 5 ítems con un punto por cada una.
 H: Hemoglobina < 12 g/dL

 E: Edad > 60 años
 L: LDH > Normal
 N: Nº de sitios extranodales >4
 A: Ann Arbor etapa III o IV
Score Grupo de riesgo Sobrevida a 5 años
0-1 Bajo riesgo 91%
2 Intermedio 78%
3 o más Alto 52%
Tabla 7. FLIPI (Follicular Lymphoma International Prognostic Index)
TRATAMIENTO
Pacientes con indicación de tratamiento:
 Etapa I o II no Bulky se indica radioterapia.

 Etapa III-IV.
o Lo que se recomienda como tratamiento de primera línea es comenzar con bendamustina y rituximab.
En caso de no tolerar los quimioterapéuticos comenzar solo con rituximab.
o Cuando se asocian a quimioterapia:
 Pacientes jóvenes se prefiere el esquema CHOP-R: ciclofosfamida, doxorrubicina (adriamicina),
vincristina, prednisona y Rituximab.
 Pacientes ancianos se prefiere el esquema COP-R, en el que se elimina la doxorrubicina.
*Rituximab: El rituximab es un anticuerpo monoclonal IgG que se une específicamente al antígeno CD20, una
fosfoproteína transmembranaria no glucosilada que se expresa en los linfocitos pre-B y B maduros (presente
en 95% de LNH). Los mecanismos posibles de la lisis celular mediada por rituximab se observan en la Imagen 9,
e incluyen: a. citotoxicidad dependiente del complemento con formación del complejo ataque de membrana;
b. citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos mediada por receptor en macrófagos; y c. lisis celular
directa por reconocimiento de células NK.
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Imagen 9. Mecanismos de acción del rituximab. Células b

opsonizadas por rituximab están sujetas a ataque y muerte por
al menos tres vías.
B. LINFOMA DIFUSO DE CELULAS GRANDES B
Es el tipo histológico de linfoma más común (25% de todos los LNH), y en Chile corresponde al 40% de LNH.
Existe mayor frecuencia en blancos y sexo masculino, y presenta una predisposición familiar.
En cuanto a la fisiopatología, tiene su origen en una Célula B madura, que puede ser centrocito o centroblasto,
y puede originarse de novo o como transformación de otros linfomas de bajo grado como leucemia linfática
crónica (síndrome de Richter), linfoma de zona marginal esplénico, linfoma MALT y linfoma folicular.
Las manifestaciones clínicas son generalmente como presentación de enfermedad agresiva, con adenopatías
de rápido crecimiento, y síntomas B en el 30% de los pacientes. El diagnóstico se realiza en etapas III-IV en el
60% de los pacientes, y el compromiso de la médula ósea al diagnóstico se encuentra en un 30%. El
compromiso extranodal al diagnóstico se encuentra en un 30-40%, es principalmente de tipo gastrointestinal.
En el inmunofenotipo de esta enfermedad se puede encontrar:
 Ag Pan B (CD19, CD20, CD22, CD79a).

 Restricción de cadena liviana
 BCL-2 (+)
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 BCL-6 (+)
 CD10 (+) en la minoría
CLASIFICACION: La clasificación se realiza de acuerdo a los perfiles de expresión génica.
 Tipo centro germinal: A la histología se asemeja célula B centro germinal normal. Es frecuente encontrar
la traslocación (14;18) (+). Este tipo constituye un mejor pronóstico.
 Tipo Célula B activada: A la histología asemeja una célula B post-centro germinal, ya en etapa de
diferenciación a plasmocito, y tiene peor pronóstico, sin embargo, responde muy bien a rituximab por
lo que el pronóstico puede llegar a equipararse a un tipo centro germinal.
TRATAMIENTO
 Cuando se encuentra en etapas localizadas se utiliza el esquema 3 CHOP-R más Radioterapia.

 En etapas avanzadas se utiliza 6-8 ciclos CHOP-R. Indicaciones especiales: Profilaxis de SNC con
quimioterapia intratecal, y radioterapia a masas Bulky.
 En los pacientes con recaídas o refractarios se utiliza quimioterapia de rescate y si responden se realiza
trasplante de médula ósea autólogo.
Los esquemas de tratamiento aumentan la sobrevida a 4 años en etapas avanzadas. Anteriormente cuando se
utilizaba el esquema CHOP solo se tenía un 35-45% de sobrevida a los 5 años, pero con la adición de
Rituximab se aumentó en 10-15%.
LINFOMA DE HODGKIN
DEFINICIÓN. El Linfoma de Hodgkin es una neoplasia caracterizada por la presencia de células malignas
clonales Hodgkin/Reed-Sternberg en un contexto variable caracterizado por granulocitos, células plasmáticas y
linfocitos.
EPIDEMIOLOGÍA Y PRONÓSTICO. Es menos

frecuente que el linfoma no hodgkin, constituyendo
un 10% de todas las neoplasias linfoides. Tiene una
distribución de edad bimodal (Imagen 10), con un
primer peak sobre los 15 años y un segundo peak
luego de los 50 años. Tiene una incidencia ajustada a
la edad de 1-2 por 100,000 personas-año. Es más
frecuente en sexo masculino.
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Imagen 10. Distribución de LH por sexo y edad.
FACTORES PREDISPONENTES. El linfoma de Hodgkin no tiene una causa definida clara, por lo que asocia a
ciertos factores predisponentes, tales como:
 Infección por VEB.

 Predisposición familiar.
 Inmunosupresión, principalmente VIH.
 Enfermedades autoinmunes.
HISTOLOGÍA. Dentro de los tipos celulares presentes en el LH, la célula de Reed-Sternberg es el marcador
mejor definido, sin embargo presenta variantes como la célula de Hodgkin (mononuclear), la célula lacunar
(presenta un halo característico en la muestra puesto que el citoplasma colapsa durante la manipulación del
tejido) y la célula L&H (linfocítica/histiocítica o en palomita de maíz).
CLASIFICACIÓN
 Linfoma de Hodgkin clásico, caracterizado histológicamente por:

o Esclerosis nodular.
o Celularidad mixta.
o Depleción linfocitaria.
o Predominio linfocítico.
 Linfoma de Hodgkin predominio linfocítico nodular (5% de LH). Anteriormente solo se conocía un tipo
de LH, pero a partir del 2008 se agrega este segundo tipo.
Tabla 8. Cuadro comparativo entre LH clásico

y LH linfocítico nodular. Se observa que el
nuevo subtipo de LH presenta
característicamente la célula
L&H, además de marcadores CD20, CD45,
CD79, CD57 y EMA positivos, lo cuales casi
nunca se encuentran presentes en el
LH clásico.
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ASOCIACIONES CLÍNICAS DE VARIANTES HISTOLÓGICAS . Las distintas variables histológicas

presentan características clínicas específicas que a su vez se asocian a mejor o peor pronóstico.
 Esclerosis nodular: Corresponde a la variante más frecuente (75%), se caracteriza por la presencia de
nódulos que se ven incluso en el corte macroscópico, y se presenta clínicamente como masas
mediastínicas en mujeres jóvenes.
 Celularidad mixta: Histológicamente se caracteriza por distintas formas celulares presentes, eosinófilos,
linfocitos, plasmocitos, entre otros. Se presenta generalmente en etapas avanzadas con hepato y
esplenomegalia.
 Depleción linfocitaria: Histológicamente hay muy poca celularidad. Típico de pacientes VIH+ y ancianos.
Representa un peor pronóstico que otras variantes.
A B
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C D
Imagen 11. Comparación histológica por subtipos de LH. A. Linfoma de Hodgkin clásico, variedad predominio
linfocítico. B. Linfoma de Hodgkin clásico, variedad celularidad mixta; C. Linfoma de Hodgkin clásico, variedad
depleción linfocitaria. D. Linfoma de Hodgkin clásico, variedad esclerosis nodular.
A B
Imagen 12. A. Célula de Reed-Sternberg en LH clásico en ganglio linfático. B. Células L&H Hodgkin/Reed-
Sternberg en Linfoma de Hodgkin predomino linfocítico nodular.
CLINICA.
 Adenopatías corresponden al principal motivo de consulta. Al principio son asintomáticas y asimétricas,

pero luego se diseminan de forma ordenada. Se localizan predominantemente en región cervical. El
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signo de Hoster corresponde al dolor de la adenopatía inducido por consumo de alcohol, y tiene una
frecuencia baja (<10%). En las adenopatías mediastínicas puede haber síndrome de vena cava superior.
 Síntomas B:
o Fiebre con temperaturas cíclicas.
o Baja de peso > 10% en 6 meses.
o Diaforesis nocturna en el mes previo.
 Prurito (10-15%):
o Puede preceder al diagnóstico en 1 año.
 Fatiga.
 Tos.
 Infecciones por deterioro de inmunidad celular: Herpes, TBC, u hongos.
 La esplenomegalia y el compromiso de médula ósea es raro, <10% al diagnóstico.
Los sitios de compromiso inicial son cuello o supraclavicular (60-80%), mediastino (50-60%), axilas (30-35%),
bazo (30-35%), hiliares (15-35%), hígado (2-6%), mesentéricos (1-3%) y compromiso extranodal (10-15%)
siendo la médula ósea solo en 1-4%.
También se puede presentar como síndrome paraneoplásico:
 Enfermedad colestásica.
 Síndrome nefrótico.
 Lesiones cutáneas: ictiosis, acroqueratosis, hiperpigmentación, eritema nodoso, eritema multiforme o
infiltración cutánea.
 Síndromes neurológicos paraneoplásicos son raros de ver. Puede ser degeneración cerebelosa
paraneoplásica, corea, neuromiotonía, encefalitis límbica, neuropatía sensitiva subaguda, neuropatía de
2º motoneurona y síndrome del hombre rígido.
LABORATORIO.
El hemograma suele ser normal, sin embargo, si se presentan alteraciones estas sueles ser anemia por
enfermedad crónica, leucocitosis neutrofílica con eosinofilia, trombocitosis, linfopenia y VHS alta, siendo estas
tres últimas propias de una enfermedad avanzada. Otros exámenes muestran LDH y transaminasas normal o
elevadas.
DIAGNÓSTICO
En base a historia clínica, hemograma, perfil bioquímico, radiografía de tórax y TAC de Tórax, abdomen y pelvis
se puede realizar el diagnóstico. Cuando se refiere a especialista se utiliza la biopsia de médula ósea para
etapificación y el PET-CT que se utiliza solo para evaluar respuesta.
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ETAPIFICACIÓN
Para la etapificación se utiliza el sistema de Ann-Arbor con modificación de Cotswolds.
ETAPA Afectación
Etapa I Compromiso de una zona ganglionar (Ej. Cervical,
mediastínica, axilar) o estructura linfoide (ej. Bazo,
timo, Anillo de Waldeyer)
Etapa II Compromiso de 2 o más regiones o estructuras
linfoides al mismo lado del diafragma.
El mediastino se considera 1 región, y los hilios
pulmonares regiones diferentes.
Etapa III Compromiso de zonas ganglionares o estructuras
linfoides en ambos lados del diafragma.
III-1 Bazo o nodos hiliares esplénicos, portales o celíacos.
III-2 Paraaórticos, ilíacos, inguinales o mesentéricos.
Etapa IV Compromiso difuso de hígado o 1 o más
extranodales.
Tabla 9. Sistema de Ann-Arbor con modificación de Cotswolds, para etapificación de LH.
Nomenclatura
 A/B: Ausencia o presencia de Síntomas B.

 E: Extensión extranodal, que puede ser abarcada en el mismo campo de radioterapia.
 X: Masa Bulky, es decir masa >10 cm de diámetro o mayor a ½ del diámetro torácico a nivel de T5-T6.
 Compromiso extranodal: M: Médula ósea, H: Hígado, L: Pulmón, O: Hueso, P: Pleura, y D: Piel.
PRONÓSTICO
Es una enfermedad curable en el 75% de los casos, aunque si nos enfocamos en los adultos mayores el
pronóstico es muy malo. Las causas de muerte en 50% relacionadas directamente con la enfermedad, el 20%
relacionado con neoplasias secundarias y 14% por enfermedades cardiovasculares.
Los factores de pronóstico desfavorable en etapas I-IIA son edad >50 años, masa mediastínica > 35% del
diámetro torácico (Bulky), VHS >40, > 3 áreas ganglionares afectadas, esplenomegalia masiva, y afectación
extranodal.
Para evaluar los factores de pronóstico desfavorable en enfermedad avanzada se usa el índice de Hasenclever.
Este índice se puede utilizar para pacientes de cualquier etapa, y va a permitir definir los esquemas de
tratamiento para cada paciente. Entre los ítems que evalúa está:
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 Albuminemia < 4 g/dL.

 Hb < 10,5 g/dl.
 Sexo masculino.
 Edad > 45 a.
 Etapa IV.
 GB =15.000/microL
 RAL < 600/microL o < 8%de GB
DEFINICIÓN DE ETAPA DESFAVORABLE (EORTC). Existen pacientes que a pesar de encontrarse en estadios
tempranos presentan ciertas características que lo van a catalogar en etapa desfavorable inmediatamente,
disminuyendo significativamente la sobrevida. Para definir esto se necesita al menos una de las siguientes
características
 VHS > 50 mm/hora

 VHS > 30 mm/hora con Síntomas B.
 Masa mediastínica > 0,35 del diámetro intratorácico a nivel de T 5/6. (Bulky)
 4 o más sitios de enfermedad.
TRATAMIENTO
El esquema estándar y más usado para el tratamiento de LH es el ABVD, y se compone por:
 Adriamicina,
 Bleomicina,
 Vinblastina.
 Dacarbazina.
Otros esquemas como el COP, MOPP, Stanford-5, BEACOPP, entre otros, generalmente son más tóxicos y más
difíciles de manejar.
TRATAMIENTO ETAPAS I-II
Etapa Favorable: Reciben ABVD por 3 o 4 ciclos, seguido de radioterapia en campos comprometidos hasta 30
Gy Se puede utilizar también quimioterapia sola por 6 ciclos o Radioterapia sola. Tienen una sobrevida a 10
años de 95%, y un riesgo de recaída de 10-15%.
Etapa desfavorable: Reciben ABVD por 4 a 6 ciclos seguida de radioterapia en campos comprometidos.
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TRATAMIENTO EN ETAPAS III-IV: Reciben ABVD por 6-8 ciclos y radioterapia en masas bulky. Posteriormente
se les realiza PET-CT para ver sitios a irradiar, lo cual es optativo. Logran una remisión completa en el 82% de
los casos, y tienen una sobrevida libre de progresión a 5 años de 61%.
TOXICIDAD DE ABVD: En algunos pacientes se puede presentar toxicidad al esquema ABVD, lo cual puede ser
de forma aguda, (alopecia y escasa mielosupresión), o puede ser crónica (esterilidad masculina recuperable,
entre otras). La toxicidad no parece aumentar el riesgo de progresión a LMA o MDS. Se puede dar de manera
no poco frecuente la toxicidad pulmonar por bleomicina, generando fibrosis con disminución de DLCO, lo cual
produce discontinuación del tratamiento hasta en un 20% de los pacientes.
En un 8-18% de los pacientes el LH se presenta como enfermedad refractaria primaria, lo cual es un tipo de
linfoma de muy mal pronóstico. El tratamiento de rescate se basa en drogas no usadas previamente y
autotrasplante de medula ósea, sin embargo, las respuestas, parciales o completas, se dan en cerca de un 50%
de los casos.
RECAIDAS
Alrededor de un 20-40% de los LH recaen. Se presenta mayor riesgo en presencia de síntomas B y/o presencia
de enfermedad extranodal durante la recaída, o cuando ocurre en los primeros 12 meses post quimioterapia.
El tratamiento de la recaída consta de quimioterapia de rescate con trasplante autólogo de médula ósea.
PRONÓSTICO EN CHILE
Los pacientes con LH se curan hasta en 65%. La sobrevida 10 años es de 70% en etapas precoces, y 60% en
etapas avanzadas. En promedio, Chile presenta un 5% menos de sobrevida que países desarrollados.
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CLASE N°2B: LINFOMA HODGKIN Y NO HODGKIN

UNIDAD V – HEMATOLOGÍA | MEDICINA INTERNA II | MEDICINA | 2015

DEFINICIÓN. Los linfomas no hodgkin (LNH) corresponden a un grupo heterogéneo de enfermedades

Etiología Linfoma asociado

a. Linfomas indolentes: Producen muerte en años.

Linfoma anaplástico de células grandes, Tcell/null cell, tipo sistémico

CLÍNICA. Generalmente relacionada con su comportamiento y nivel de compromiso. El linfoma no Hodgkin

Tipo de Linfoma Presentación habitual

Linfomas agresivos Adenopatías de rápido crecimiento (meses), síntomas B.

Linfomas indolentes Adenopatías de crecimiento lento (años), hepato-

Linfoma con compromiso del SNC Cefalea, letargia, convulsiones, paresias.

Tabla 3. Presentaciones habituales para cada tipo de linfoma.

 Compresión de Médula espinal: Como síndrome de cauda equina.

Las alteraciones de laboratorio serán variables entre cada tipo de LNH.

 Linfomas muy agresivos.

Translocación Tipo de Linfoma asociado

t(14,18) Folicular (B)

t(11;14) Manto (B)

t(2;8), t(8;14), T(8;22) Burkitt (B)

t(2;5) Anaplásico células T

Tabla 4. Traslocación genética en LNH más comunes.

Estadio Compromiso nodal Estado extranodal

Imagen 6. Clasificación de Ann Arbor

 E: Edad > 60 años

Score Grupo de riesgo Sobrevida a 5 años Frecuencia de respuesta

0-1 Bajo 73% 87%

2 Bajo-Intermedio 51% 67%

3 Intermedio-Alto 43% 55%

4-5 Alto 26% 44%

Tabla 6. IPI (International Prognostic Index)

SUBTIPOS DE LINFOMA NO HODGKIN

En la histología se observarán dos tipos celulares en distintas proporciones: centrocitos y centroblastos. Si

CLASIFICACION SEGÚN GRADO (OMS)

PRONOSTICO. FOLICULLAR LYMPHOMA INTERNATIONAL PROGNOSTIC INDEX (FLIPI)

 H: Hemoglobina < 12 g/dL

Score Grupo de riesgo Sobrevida a 5 años

0-1 Bajo riesgo 91%

3 o más Alto 52%

Tabla 7. FLIPI (Follicular Lymphoma International Prognostic Index)

Pacientes con indicación de tratamiento:

 Etapa I o II no Bulky se indica radioterapia.

Imagen 9. Mecanismos de acción del rituximab. Células b

B. LINFOMA DIFUSO DE CELULAS GRANDES B

En el inmunofenotipo de esta enfermedad se puede encontrar:

 Ag Pan B (CD19, CD20, CD22, CD79a).

CLASIFICACION: La clasificación se realiza de acuerdo a los perfiles de expresión génica.

 Cuando se encuentra en etapas localizadas se utiliza el esquema 3 CHOP-R más Radioterapia.

EPIDEMIOLOGÍA Y PRONÓSTICO. Es menos

Imagen 10. Distribución de LH por sexo y edad.

 Infección por VEB.

 Linfoma de Hodgkin clásico, caracterizado histológicamente por:

Tabla 8. Cuadro comparativo entre LH clásico

ASOCIACIONES CLÍNICAS DE VARIANTES HISTOLÓGICAS . Las distintas variables histológicas

 Adenopatías corresponden al principal motivo de consulta. Al principio son asintomáticas y asimétricas,

También se puede presentar como síndrome paraneoplásico:

Para la etapificación se utiliza el sistema de Ann-Arbor con modificación de Cotswolds.

 A/B: Ausencia o presencia de Síntomas B.

 Albuminemia < 4 g/dL.

 VHS > 50 mm/hora

El esquema estándar y más usado para el tratamiento de LH es el ABVD, y se compone por:

TRATAMIENTO ETAPAS I-II

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