“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres”

“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

“Año del Bicentenario del Congreso de la República del Perú”

DIRECCIÓN DE MONITOREO Y GESTIÓN SANITARIA

Director Ejecutivo: M.C. ADOLFO LLANQUE CRISOSTOMO

INFORME DE RENDICION DE CUENTAS

Directiva N° 006-2021-CG/INTEG, "Rendición de Cuentas y Transferencia de
Gestión en las Entidades del Gobierno Nacional"
PERIODO 07 DE ABRIL 2022 AL 27 DE OCTUBRE 2022

ELABORADO POR:
Oficina de Calidad y Seguridad del Paciente Lic. Asunciona Huamán Cruz
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I. INFORMACIÓN GENERAL DEL PROCESO DE RENDICION DE CUENTAS DEL PLIEGO.

1.4 Logros alcanzados en el periodo de gestión 07 DE ABRIL 2022 AL 27 DE OCTUBRE

2022

1.4.1 Se logró aprobar el Plan Anual de Gestión de la Calidad 2022 con resolución directoral N°
225-2022 MINSA/DIRIS.LN/1, y contamos con un avance al 75 % del avance del plan hasta el
tercer trimestre del 2022.

1.4.2 Se logró aprobar el Plan Anual de Auditoria de la Calidad de la Atención en Salud 2022
con resolución directoral N° 166-2022-MINSA/DIRIS.LN/11, y contamos con un avance al 75 %
del avance del plan hasta el tercer trimestre del 2022.

1.4.3 Conformación de los Comités de Auditoría Médica y Comité de Auditoria en Salud de la

Dirección de Redes Integradas de Salud Lima Norte, con resolución directoral N° 122-2022-
MINSA/DIRIS.LN/1

1.4.4 Se conformaron los comités de auditoría médica (CAM) en los 12 centros maternos
infantiles y los 3 hospitales (Cayetano Heredia, Sergio E. Bernales, Carlos Lanfranco La Hoz).

1.4.5 Se conformaron los comités de auditoría de salud (CAS) en 76 establecimientos de primer

nivel (12 puestos de salud, 52 centros de salud, 12 centros maternos infantiles) y los 3
hospitales (Cayetano Heredia, Sergio E. Bernales, Carlos Lanfranco La Hoz).

1.4.6 Se realizó el taller “Auditoria en Calidad de la Atención en Salud” con fecha del 28 de
marzo 2022 a los integrantes del CAM y CAS de los establecimientos de salud, comunicándose
según Memorando N° 1375 – 2022 – MINSA/ DIRIS.LN / OCSP.

1.4.7. Se elaboró la lista de auditores que cuentan con registro nacional, e identificándose que
la DIRIS LN cuenta con 25 auditores con registro (3 en I-2, 8 en I-3, 6 en I-4, 7 en Hospitales)

1.4.8 Se implementó la herramienta informática para calcular los resultados de calidad de las
auditorias de las historias clínicas del III trimestre del 2022, socializándose con fecha del
21/06/2022, según Memorando Múltiple N° 122-2022-MINSA/DIRIS-LN6/OCSP. Esta
herramienta permite que los establecimientos de salud puedan evaluar los resultados que se
obtienen producto de las auditoria de as HC.

1.4.9 Se ha logrado que más del 70% de los establecimientos de salud realicen auditorias de
calidad de la historia clínica, con una productividad de 2383 historias clínicas auditadas entre el
II y III trimestre del 2022

1.4.10 Con respecto a las auditorias de caso

• El Hospital Cayetano Heredia ha realizado 11 auditorías de caso, se obtuvo 75

recomendaciones y se ha implementado el 12 % de las mismas, además de 325 auditorías de
registro.

• El Hospital Sergio E. Bernales ha realizado 08 auditorías de caso, además de 71 auditorías de

registro.

• El Hospital Carlos Lanfranco La Hoz ha realizado 03 auditorías de caso. Sin embargo, no se

disponen de auditorías de registro.

1.4.11 La oficina de gestión de la calidad realizo el 01 de junio la capacitación presencial al

personal de las IPRESS sobre las etapas a considerar en el proceso de registro de auditoria de
calidad de historia clínica, con una participación de 44 establecimientos de salud. la
capacitación fue solicitada según Nota Informativa N° 101-2022-MINSA/DIRIS-LN-6/OCSP.
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1.4.12 La oficina de gestión de calidad realizo la asistencia técnica el 07 de marzo del 2022,
con una asistencia de 30 personas, a través de la plataforma zoom.

1.4.13 Se logró aprobar el Plan Anual de Seguridad del Paciente 2022 con resolución directoral
N° 237-2022-MINSA/DIRIS.LN/1., y contamos con un avance al 75 % del avance del plan hasta
el tercer trimestre del 2022.

1.4.14 Se logró que los hospitales han enviado sus documentos oficiales para la aprobación del
plan de seguridad del paciente, y los comités de rondas de seguridad.
Hospitales Resolución - Plan de seguridad Resolución – Comités de rondas
del paciente de seguridad
Hospital Cayetano Heredia N° 077-2022-HCH/DG N°057-2022-HCH/DG
Hospital Sergio E. Bernales N° 040-2022-SA-DG-HNSEB N° 028-2022-SA-DG-HNSEB
Hospital Carlos Lanfranco La N° 65 - 03/2022 – N°
Hoz DE-HCLLH/MINSA 68-03/2022-DE-HCLLH/MINSA

1.4.15 Se informaron las encuestas las encuestas de evaluación de la Lista de Verificación

Cirugía Segura (LVCS) del Hospital Cayetano Heredia), Sergio E. Bernales, Carlos Lanfranco
La Hoz, en el informe N° 024 – 2022 – OGC/MINSA/DIRIS.LN/6.6
relacionados a la

N° de cirugías de

relacionados a la

% de aplicación de

Cirugía Programada

para

Tasa de Mortalidad

de
reintervenciones no
de medicamentos
cirugía

de
eventos

eventos

Desabastecimiento
electiva realizada

centro quirúrgico
cirugía electiva

Intraoperativa

programadas
emergencias

HOSPITAL
Suspendida
emergencia

trazadores
realizadas
de

adversos

adversos
de

de

cirugía

LVCS

Tasa
N°

N°

N°

CAYETANO 100
228 0 2653 2 9.52 % 13.02 % 0.33 % 0.75 %
HEREDIA %
SERGIO E.
1495 1 1830 0 97 % 2.10 % 0.00 % 1.00 % 0.40 %
BERNALES
CARLOS
100 16.60
LANFRANCO LA 483 0 1325 0 19.00 % 0.00 % 0.00 %
% %
HOZ

1.4.16 Se informó el cumplimiento de buenas prácticas de las rondas de seguridad del paciente
en determinados servicios del Hospital Cayetano Heredia (patología, nutricio y dietética, unidad
de tomografía, unidad de intervencionismo, emergencia, medicina A), del Hospital Sergio E.
Bernales (neonatología, centro quirúrgico, odontología, medicina, cirugía, UCI adulto), del
Hospital Carlos Lanfranco La Hoz (diagnóstico por imágenes, central de esterilización,
farmacia, patología clínica, centros obstétricos, nutrición), en el informe N° 024 – 2022 –
OGC/MINSA/DIRIS.LN/6.6

1.4.17 Se informaron los eventos adversos según tipo de categoría del Hospital Cayetano
Heredia, Sergio E. Bernales, Carlos Lanfranco La Hoz y 44 EESS de primer nivel, en el informe
N° 024 – 2022 – OGC/MINSA/DIRIS.LN/6.6.

N° de Eventos Adversos
Eventos Adversos según tipo de Hospital Hospital Sergio Hospital Carlos
Categoría EESS de
Cayetano E. Bernales Lanfranco la Hoz
primer nivel
Heredia
Relacionado a los cuidados 91 330 1 1

Relacionado a los procedimientos 10 421 12 15

Relacionado con la medicación 0 74 3 6

Relacionado con las infecciones 22 2
1 92
asociadas a la atención en salud
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1.4.18 Se informó la adherencia de lavado de manos del Hospital Cayetano Heredia, del
Hospital Sergio E. Bernales del Hospital Carlos Lanfranco La Hoz y de los EESS del primer
nivel de atención, en el informe N° 024 – 2022 – OGC/MINSA/DIRIS.LN/6.6.

1.4.19 El 01 de junio se realizó la capacitación al personal de las IPRESS sobre las etapas a
considerar en el proceso de registro de eventos adversos e higiene de manos, la capacitación
fue solicitada según Nota Informativa N° 101-2022-MINSA/DIRIS-LN-6/OCSP, con una
participación de 44 establecimientos de salud.

1.4.20 Se realizó la asistencia técnica en higiene de manos con fecha del 07 de marzo 2022,
con una asistencia de 39 personas, vía plataforma zoom

1.4.21 Se logró que el % de adherencia de higiene de manos en lo establecimientos sea mayor

al 90 %

Categoría del EESS % de Hospitales % de

Adherencia Adherencia
I-2 92 Cayetano Heredia 60
I-3 91 Sergio E. Bernales 80
I-4 92 Carlos Lanfranco La Hoz 60

1.4.22 Se logró aprobar el Plan de Autoevaluación 2022 con resolución directoral N° 285-2022-
MINSA/DIRIS.LN/11, y contamos con un avance al 75 % del avance del plan hasta el tercer
trimestre del 2022.

1.4.23 Se realizó una capacitación el 01 de junio al personal responsable de calidad de las

IPRESS sobre las etapas a considerar en el proceso de autoevaluación, la capacitación fue
informada según Nota Informativa N° 101-2022-MINSA/DIRIS-LN-6/OCSP, con una
participación de 44 establecimientos de salud.

1.4.24 Con respecto al proceso de autoevaluación se ha logrado que 72 establecimientos de

salud de primer nivel y 3 hospitales conformen sus equipos de evaluadores internos y equipos
de acreditación, presenten su plan de autoevaluación y comuniquen el inicio de la
autoevaluación. Se comunicó a la UFGS-MINSA la conformación de los equipos según Oficio
N° 2752 – 2022 – MINSA/DIRIS.LN/1 y Oficio N° 2855-2022-MINSA/DIRIS.LN/1.

1.4.25 Se presentó el Proyecto de Mejora “VAMOS POR MAS VIDA, ACTUEMOS A TIEMPO Y
DETENGAMOS JUNTOS EL VIH”, con fecha del 26 de agosto de 2022 según Oficio N° 2683-
2022-MINSA/DIRIS.N/6 al XVII Encuentro Nacional de Experiencias de Mejoramiento de la
Calidad en Salud 2022, Obteniendo el 1° Puesto en el concurso en la categoría GERENCIAL.

1.4.26 Se ha logrado que las IPRESS logren una productividad de 43 acciones de mejora en I
semestre del 2022, y una productividad de 52 acciones de mejora en el III – trimestre del 2022.

1.4.27 Se realizó la encuesta de satisfacción de usuario externo (SERVQUAL) realizándose en

69 EESS I-3 y 12 EESS I-4, en los servicios de consulta externa y hospitalización, con el apoyo
de los internos de los establecimientos de salud

1.4.28 Se dio asistencia técnica para la ejecución de las encuestas a los 11 centros de salud
mental comunitario, informándose según circular N° 593 – 2022 – MINSA / DIRIS LN/6-OGC,
con fecha del 04-10-2022. Además, se dio asistencia a los establecimientos de salud I-3 y I-4 el
19-10-2022, vía plataforma virtual ZOOM

1.4.29 Se logró el registro de la designación de los responsables de la Plataforma de Atención

al usuario (PAUS) y Libro de reclamaciones, teniendo 9 responsables de Libro de
Reclamaciones para Puestos de Salud (I-2) 42 responsables de Libro de Reclamaciones para
Centros de Salud (I-3), 5 responsables de Libro de Reclamaciones para Centros de Salud
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Mental Comunitario (I-3), 12 responsables de PAUS y Libro de Reclamaciones para Centros
Materno Infantil (I-4).

1.4.30 Se realizaron 19 asistencias técnicas a los responsables de calidad de las IPRESS de la

jurisdicción de la DIRIS LIMA NORTE

1.5 Limitaciones en el periodo a rendir

1.5.1 Deficiente y precaria infraestructura de los EESS del primer nivel de atención (lo cual a
dificultado realizar los flujos de atención diferenciada)
1.5.2 Falta de recursos tecnológicos para el desarrollo de las actividades virtuales que hoy en
día son necesarios en el marco de la pandemia. (equipos de cómputo, cámara, etc)
1.5.3 Insuficiente monitoreo y seguimiento del cumplimiento de las actividades en los diferentes
niveles
1.5.4. Insuficiente presupuesto del sector (calidad no cuenta con presupuesto)
1.5.5. Falta de ambiente para la plataforma de atención al usuario en la UGIPRES.
1.5.6. Falta de recurso humano para el desarrollo de las actividades

1.6. Acciones tomadas con respecto a las limitaciones

1.6.1 Capacitación a las IPRESS en Incidentes y eventos adversos, técnica de Lavado de
Manos y Rondas para la Seguridad del Paciente
1.6.2 Reorganización de los servicios para superar estas limitaciones.
1.6.3 Todos los responsables de Calidad y Seguridad del Paciente están incluidos en el
WhatsApp Grupal de Calidad, donde se comunican con el equipo técnico de la oficina para
cualquier duda.
1.6.4 Reuniones técnicas de manera bimensual para fortalecer las competencias del personal
de salud.
1.6.5 Reunión personalizada para absolver dudas referente a los componentes de calidad

1.7 Recomendaciones de Mejora

1.7.1 Mejorar las capacidades del RRHH a través de las capacitaciones programadas en el
PDP para la oficina de calidad y seguridad del paciente.
1.7.2 Concientización a los responsables de calidad,
1.7.3 Articulación con las oficinas e Implementación de acciones de mejora en base a la
problemática identificada de los resultados de los componentes de calidad del primer semestre
del año 2022
1.7.4 Implementación de la PAUS en los 5 centros maternos infantiles que faltan
1.7.5 Gestionar las consultas, reclamos y/o denuncias remitidas por SUSALUD, MINSA,
OTRANS, DGOS, UDR LN, SIS y de los establecimientos de salud de la DIRIS LN.
1.7.6 Monitoreo a las IPRESS de la DIRIS Lima Norte en el Componente Protección de
Derechos de los usuarios en Salud.
1.7.7 Asistencia técnica a las IPRESS en el Componente Protección de Derechos de los
usuarios en Salud.
1.7.8 Elaboración de Informe Final de Reclamaciones como UGIPRESS DIRIS Lima Norte.
1.7.9 Elaboración del informe final de la evaluación de las encuestas de satisfacción de usuario
externos 2022.
1.7.10 Elaboración del Informa final de la autoevaluación 2022.

10.4 Gestión de Reclamos (CALIDAD).

10.4.1 Se logró que las IPRESS informen los reclamos entre los meses de marzo a setiembre,
obteniendo un total de 296 reclamos.
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La oficina de gestión de la calidad analizo los resultados y se determinaron como causas

especificas más relevantes de los reclamos a la demora en el otorgamiento de citas, a los
registros ineficientes de las vacunas contra el COVID-.19 y no recibir trata amable por parte de
la personal asistencia, y se dio asistencia para que las IPRESS implementen acciones de
mejora.

Número de reclamos por causa especifica

enero-22 hasta julio-22
IPRESS
100
90
90
80
70 63
60
50
40 32
30
21 20
20 17 15 13 11 10
10
0
item 6 item 36 item 24 item 32 item 20 item 25 item 22 item 12 item 31 item 2

DERECHOS EN Item
CAUSA ESPECÍFICA
SALUD específico

Dispensar medicamentos y/o dispositivos médicos de manera

2
insatisfactoria
Acceso a los
Servicios de Demorar en el otorgamiento de citas o en la atención para la consulta
6
Salud externa
12 Negar la atención en situaciones de emergencia
20 Incumplimiento en la programación de citas
Acceso a la
22 No brindar información de los procesos administrativos de la IPRESS
información
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24 No recibir de su médico y/o personal de salud trato amable
Atención y
Recuperación 25 No recibir del personal administrativo trato amable y respetuoso
de la Salud
31 No brindar atención con respeto a la dignidad del usuario
No solicitar al usuario o su representante legal el consentimiento
Consentimient
32 informado por escrito de acuerdo a los requerimientos de la normatividad
o Informado
vigente
Otros relativos a la atención de salud en las IPRESS (registros ineficientes
Otros 36
de vacunas COVID-19)

10.4.2. Los reclamos registrados por la UGIPRESS entre abril y octubre del 2022 fueron de
233 reclamos. En el último trimestre se ha visto una reducción significativa de reclamos, debido
a las asistencias técnicas brindadas a los EESS en la gestión de los reclamos, y una escucha
activa de la personal asistencia para con los usuarios.

La oficina de gestión de la calidad analizo los resultados y se determinó que los reclamos están
orientados al registro ineficiente de las vacunas, demora en el otorgamiento de citas y no
cumplir al procedimiento de referencia y contra referencia.
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Ítem
DERECHOS EN SALUD CAUSA ESPECÍFICA
específico
2 Dispensar medicamentos y/o dispositivos médicos de manera insatisfactoria
6 Demorar en el otorgamiento de citas o en la atención para la consulta externa
10 Demorar en la atención de paciente obstétrica
Acceso a los Servicios Demorar en el otorgamiento o reprogramación de cupo para el procedimiento
11
de Salud quirúrgico
Encontrar IPRESS y/o unidades prestadoras de salud cerradas en horario de atención o
13
no presencia del personal responsable de la atención
16 No cumplir o no acceder a hacer el procedimiento de referencia o contra referencia
22 No brindar información de los procesos administrativos de la IPRESS
Acceso a la
No recibir de su médico y/o personal de salud tratante información comprensible
información 23
sobre su estado de salud o tratamiento
Atención y 24 No recibir de su médico y/o personal de salud trato amable
Recuperación de la 25 No recibir del personal administrativo trato amable y respetuoso
Salud 31 No brindar atención con respeto a la dignidad del usuario
Otros 36 Otros relativos a la atención de salud en las IPRESS (registro ineficiente de vacunas)

Hasta el momento se cuenta con 229 reclamos cerrados de un total de 233 ingresados entre
los meses de abril-22 hasta octubre-22, teniendo una eficiencia de resolución de reclamos del
89 %. Se debe considerar que para dar la solución muchos de los reclamos pendientes, se
requiere apoyo de las diferentes áreas de la DIRIS LIM para dar solución al reclamo.

Tramo de Estado de implementación % de avance de Implementación del Libro

Implementación (Por iniciar/En proceso /Finalizado) de Reclamaciones (*)
(Tramo I, II o III)
Tramo I finalizado 100
Leyenda:
(*) No corresponde (en aquellos casos en donde el tramo no haya iniciado)
Nota: El proceso de implementación de la plataforma digital “Libro de Reclamaciones” establecida en el Decreto Supremo N°
007-2020-PCM y en la Norma Técnica aprobada en el artículo 1 precedente, se efectúa en forma progresiva a través de cinco
(5) tramos, según se detalla a continuación:
a) Primer tramo: Poder Ejecutivo, que incluye a ministerios, organismos públicos, Fuerzas Armadas y Policía Nacional del Perú,
cuyo plazo máximo de implementación vence el 31 de julio de 2021.
b) Segundo tramo: Programas y proyectos del Poder Ejecutivo, Fondo Nacional de Financiamiento de la Actividad Empresarial
del Estado - FONAFE y las empresas bajo su ámbito a las cuales les aplique el
Decreto Supremo N° 007-2020-PCM, cuyo plazo máximo de implementación vence el 31 de diciembre de 2021.
c) Tercer tramo: Poder Legislativo, Poder Judicial, Organismos Constitucionalmente Autónomos, universidades y
municipalidades de Lima Metropolitana, cuyo plazo máximo de implementación vence el 30 de
abril de 2022.
d) Cuarto tramo: Gobiernos regionales, proyectos y universidades regionales, cuyo plazo máximo de implementación vence el
31 de octubre de 2022.
e) Quinto tramo: Gobiernos locales (provinciales y distritales de tipo A, B y D), cuyo plazo máximo de implementación vence el
31 de diciembre de 2023.