Una revisión sobre la etiología y el tratamiento de las

lesiones pediátricas traumáticas de la médula espinal

Amira Benmelouka, Laila Salah Shamseldin, [...] y Ahmed Negida
Información adicional del artículo

Abstracto

Contexto:
La lesión medular traumática (LME) pediátrica es una presentación poco frecuente en el
servicio de urgencias. Las lesiones graves se asocian con resultados y complicaciones
devastadores, lo que genera altos costos tanto para la sociedad como para el sistema económico.

Adquisición de pruebas:
Los datos sobre lesiones pediátricas traumáticas de la médula espinal se han revisado
narrativamente.

Resultados:
La SCI pediátrica es una emergencia que pone en peligro la vida y que conduce a resultados
graves y una alta mortalidad en los niños si no se trata con prontitud. La SCI pediátrica puede
imponer muchos desafíos a los neurocirujanos y cuidadores debido a la falta de grandes estudios
con alto nivel de evidencia y pautas específicas en términos de diagnóstico, manejo inicial y
opciones de tratamiento en el hospital. Se han desarrollado varias opciones de tratamiento
potenciales novedosas para SCI y actualmente están bajo investigación. Sin embargo, los
estudios de investigación en este campo se han visto limitados por los desafíos éticos y
metodológicos.

Conclusión:
Se necesita investigación futura para investigar la seguridad y la eficacia de las recientes
técnicas neurodegenerativas en la población con SCI. Debido a las limitaciones actuales, existe
la necesidad de desarrollar metodologías de ensayo novedosas que puedan superar las
limitaciones metodológicas y éticas actuales.

Palabras clave: Niño, Neurocirugía, Pediatría, Lesiones Medulares, Trauma

Contexto
La lesión medular traumática (LME) pediátrica es una presentación poco frecuente en el
servicio de urgencias. Las características anatómicas específicas de la columna vertebral y la
columna vertebral pediátricas se asocian con dificultades en los pasos diagnósticos y la toma de
decisiones ( 1 ). Además de eso, las lesiones graves se asocian con resultados y complicaciones
devastadores, lo que resulta en altos costos tanto para la sociedad como para el sistema
económico ( 2 - 4 ). En general, la SCI pediátrica puede imponer muchos desafíos a los
neurocirujanos y cuidadores debido a la falta de grandes estudios con alto nivel de evidencia y
pautas específicas en términos de diagnóstico, manejo inicial y opciones de tratamiento
hospitalario.

La rehabilitación de una LME suele ser incompleta, especialmente después de un trauma severo,
pero se están investigando nuevas herramientas para mejorar los resultados después de una
LME ( 5 ). Algunas de estas herramientas se están generalizando en poblaciones pediátricas
( 6 ). Esta revisión tiene como objetivo resumir la práctica actual y la evidencia con respecto al
trauma espinal de inicio pediátrico y prestar más atención a las terapias futuras que utilizan
células madre y bioingeniería.

Adquisición de evidencia
Se realizaron búsquedas en Medline a través de PubMed para obtener bibliografía relevante
sobre las lesiones pediátricas traumáticas de la médula espinal mediante la siguiente consulta de
búsqueda "lesión de la médula espinal" Y "niños [MESH]". Se consultó a un revisor experto de
los Hospitales Universitarios de Zagazig, Universidad de Zagazig, Egipto, (AN) acerca de los
estudios relevantes para su inclusión. Los datos sobre lesiones traumáticas de la médula espinal
se han revisado narrativamente.

Resultados

Epidemiología
La LME pediátrica es una emergencia que pone en peligro la vida y que conduce a resultados
graves y una alta mortalidad en los niños si no se trata a tiempo. En general, la tasa de
incidencia de LME ha aumentado gradualmente en todo el mundo en los últimos años y varió de
13,0 por millón a 163,0 por millón de personas dependiendo sobre la expansión de las
actividades humanas entre diferentes regiones del mundo ( 7 , 8 ). Según la OMS, hay
aproximadamente de 250 000 a 500 000 personas que sufren LME anualmente, y alrededor del
78 % de los nuevos casos son hombres. La distribución por edad de los casos sigue una moda
bimodal con adultos jóvenes ocupando el primer pico y adultos mayores de 60 años ocupando el
segundo pico ( 5 , 9). Existe una variación en la prevalencia de lesiones entre los países
desarrollados y en desarrollo ( 10 - 12 ).

En pacientes pediátricos, la SCI traumática es relativamente rara y representa solo entre el 2 % y

el 5 % de todas las lesiones de la columna ( 13 - 17 ). En los jóvenes, más del 80 % de las
lesiones ocurren en la columna cervical, mientras que el porcentaje de regiones cervicales en los
adultos es solo del 30 al 40 % ( 18 ).

También se calculó que las lesiones de la columna torácica y lumbar representan del 6% al 9%
de todos los traumatismos pediátricos de la columna ( 19 ). Después de los 14 años, se encontró
que la incidencia de lesiones cervicales disminuyó y se asemejó al patrón de pacientes adultos
( 20 ).

Estas propiedades epidemiológicas pueden explicarse por la interferencia de muchos factores,

como el gran tamaño de la cabeza, el tejido elástico blando y las estructuras de soporte, y la
alineación facetaria horizontal ( 21 , 22 ). Además, se informó que la tasa de mortalidad en
pacientes pediátricos con lesión de la columna cervical oscilaba entre el 16 % y el 18 %, con
una tasa más alta en pacientes con lesiones cervicales superiores ( 23 , 24 ).

Embriología y Anatomía
En la embriogénesis del sistema nervioso central (SNC), el ectodermo es el jugador iniciador
más importante que forma el eCTCTctodermo neural, que da lugar al tubo neural y la cresta
neural, y posteriormente dan lugar al cerebro, la médula espinal y los nervios periféricos.

La médula espinal está formada por la placa neural que está constituida por tres capas ( 25): La
capa Ventricular que recubre el canal central, la capa del Manto que contiene los cuerpos
neuronales y forma la sustancia gris y la capa marginal que contiene los axones, dando origen a
la sustancia blanca. La médula espinal es la parte del tejido nervioso central de donde surgen los
diferentes nervios espinales. Está protegido por la columna vertebral que tiene la forma de una
barra curva que contiene 33 vértebras y 23 discos intervertebrales. Se divide en cinco partes:
regiones cervical, torácica, lumbar, sacra y coccígea. Cada vértebra se compone de una parte
anterior y otra posterior. El cuerpo vertebral involucra la parte anterior y es la estructura
portante de la columna vertebral, y el arco neural (pedículo y elementos posteriores) consiste en
la parte posterior.

En la obtención de imágenes, la comprensión de las diversas propiedades biomecánicas y la

anatomía del desarrollo de la columna cervical pediátrica juega un papel importante en la
interpretación. La columna cervical pediátrica presenta varias particularidades como variaciones
epifisarias, arquitectura vertebral única y osificación incompleta de sincondrosis y apófisis. Al
nacer, los Arcos neurales del Atlas (C1) están osificados, pero el arco anterior no (solo en el
20% de los casos). A la edad de 3 a 4 años, los arcos neurales se fusionan posteriormente y se
fusionan con el arco anterior a la edad de 7 años ( 26 , 27 ).

En términos del desarrollo del eje (C2), la fusión del centro de osificación secundario (que
aparece en el vértice de las guaridas entre los 6 y los 8 años de edad) con las guaridas falla y da
como resultado un osículo terminal que puede acompañarse de inestabilidad atlantoaxial en
pacientes pediátricos ( 28 – 31 ). Además, las vértebras cervicales tercera a séptima comparten
características de osificación similares con un centro de osificación único para el cuerpo
vertebral y un centro de osificación para cada arco neural, y tienen cinco centros de osificación
secundarios que pueden permanecer abiertos hasta la edad adulta (32 ) . La osificación de las
apófisis anulares parcialmente osificadas se completa tardíamente y no deben confundirse con
fracturas ( 30 , 33 ).

Una revisión reciente también mostró que el conocimiento de la anatomía y la biomecánica

toracolumbar es esencial, ya que juega un papel importante para la prevención del daño de la
columna en las actividades diarias que se correlacionan con el dolor lumbar y la degeneración
del tejido ( 34 ) .

Fisiopatología y mecanismos de lesión

La fisiopatología de la SCI aguda ocurre en dos etapas principales: lesión mecánica inmediata
que resulta en contusiones de la médula espinal por compresión permanente o temporal, seguida
de una fase secundaria que puede resultar en disfunción y muerte neural después de horas o
semanas después de la lesión primaria debido a lesiones destructivas y bioquímicas. cambios en
las células neuronales y gliales ( 35 – 40 ). En general, hay tres mecanismos principales que
pueden generar LME pediátrica.

• Aceleración / Desaceleración

La aceleración/desaceleración suele provocar lesiones occipitoatlantales y atlantoaxiales. Estas

articulaciones están protegidas contra la distracción vertical por la membrana tectorial fibrosa
fuerte, que es un ligamento fibroso fuerte que fija el eje con el occipucio, por lo que cualquier
ruptura en este ligamento requiere fusión quirúrgica ( 41 ) . En los niños pequeños, la
dislocación occipito-atlantal y atlantoaxial puede ocurrir durante colisiones a alta velocidad,
automóviles contra peatones y puede estar relacionada con lesiones por bolsas de aire ( 42 ). E
incluso si hay déficits neurológicos parciales o ausentes, las lesiones empeoran con la
distracción a través de la colocación del collarín cervical y la tracción ( 43). Las imágenes
sagitales de TC y la RM pueden ser útiles para detectar este tipo de lesiones en pacientes
pediátricos, ya que la subluxación puede estar oculta radiográficamente ( 44 ). Las lesiones
odontoides también pueden ocurrir después de colisiones a alta velocidad o caídas en niños
menores de siete años y generalmente tienen un desenlace fatal ( 45 ). Son el resultado de la
avulsión de las guaridas del cuerpo del eje, y este tipo de lesión puede detectarse típicamente
mediante radiografías laterales e imágenes de TC reconstruidas y necesita una inmovilización
inmediata con o sin halo (1 ) .

En pacientes pediátricos, mayores de ocho años, son más frecuentes las lesiones en los
ligamentos subaxiales que suelen ser causadas por colisiones de vehículos a motor. Por lo
general, se pueden diagnosticar con tomografía computarizada y resonancia magnética y, por lo
general, solo requieren un tratamiento conservador con inmovilización ( 46 , 47 ).

• Lesión por rotación

Las caídas o colisiones pueden dar lugar a la fijación rotatoria atlantoaxial (FAAR) que conduce
a la luxación occipito-atlanto con respecto al eje y también a la fijación funcional ( 44 ).

Hay cuatro tipos de fijaciones. En el Tipo I, el atlas gira sobre la odontoides sin desplazamiento
anterior. Tipo II, el atlas gira sobre un proceso articular lateral, lo que produce un
desplazamiento anterior mínimo. El tipo II ocurre por rotación del atlas en ambos procesos
articulares laterales con un desplazamiento anterior de más de 5 mm. Finalmente, el tipo IV se
caracteriza por la rotación y desplazamiento posterior del atlas ( 48 ). La TC y la RM se utilizan
para el diagnóstico de estos tipos de lesiones y el tipo I mejora con un collarín blando con o sin
tracción, mientras que los otros tres tipos requieren estabilización quirúrgica ( 49 ).

• Flexión/Extensión

La flexión lateral puede provocar neuropraxia de la médula cervical, que es un tipo común de
lesión en los deportes de contacto. También se considera como una forma leve de LME sin
anomalía radiográfica (SCIWORA) y puede acompañarse de síntomas sensoriales y motores
transitorios en una o todas las extremidades, por lo que suele requerir inmovilización durante
dos semanas como tratamiento suficiente ( 50 , 51 ) .

Imágenes
Las radiografías simples se consideran la herramienta de elección en la detección de pacientes
pediátricos con un examen neurológico normal mientras se disminuye la dosis de radiación y, en
consecuencia, disminuye el riesgo de malignidad.

La sensibilidad de la placa lateral es de 73% en niños pequeños y aumenta hasta llegar a 93% en
niños mayores de ocho años ( 52 ). Por tanto, la vista lateral tiene la capacidad de detectar
alrededor del 80% de las lesiones ( 53 ). La vista anteroposterior (AP) también se puede utilizar,
pero tiene un pequeño papel, así como las películas de flexión/extensión.

En niños menores de nueve años, la vista de odontoides también tiene un papel pequeño, ya que
en esta edad las fracturas profundas pueden detectarse mediante la radiografía lateral ( 54 ). Un
estudio retrospectivo publicado en 2017 informó que la TC es superior a los rayos X en la
detección de lesiones de la columna cervical (CSI) tanto en lesiones clínicamente significativas
como insignificantes, independientemente de la edad del paciente y la ubicación de la lesión
( 55 ) . Sin embargo, el uso de la TC se asocia con dosis crecientes de radiación ionizante y el
consiguiente riesgo de malignidad. La resonancia magnética de la columna cervical sigue siendo
la mejor modalidad de imagen para el diagnóstico de lesiones de tejidos blandos como lesiones
de ligamentos y de la médula en comparación con la TC ( 56 - 58 ).
Las aplicaciones de la regla canadiense C-Spine y los criterios bajos del nexo en condiciones de
emergencia se han difundido ampliamente, y esto puede deberse a una radiografía de columna
cervical inadecuada, lo que refuerza el debate sobre su utilidad ( 59 ) . El último metanálisis
realizado para evaluar la precisión de las herramientas de triaje para detectar CSI en pacientes
pediátricos concluyó la falta de pruebas suficientes para determinar la precisión de la regla
canadiense C-Spine o los criterios de nexo. Solo tres estudios de cohortes fueron elegibles para
el análisis, por lo que se requieren estudios adicionales con un tamaño de muestra grande para
determinar su precisión ( 60 ).

SCI sin anormalidad radiográfica (SCIWORA)

SCIWORA en niños se definió como la presencia de signos objetivos de miopatía traumática
aguda en ausencia de lesión de la columna vertebral en radiografías simples y tomografías
computarizadas ( 61 , 62). Los niños generalmente desarrollan SCIWORA por caídas y
accidentes de peatones versus vehículos motorizados. También es importante tener en cuenta
que la mayoría de los pacientes pueden tener una lesión significativa en la médula espinal a
pesar de la neuroimagen y el examen físico normales, y presentan un traumatismo cerrado en la
médula espinal con antecedentes de déficits neurológicos transitorios o presentaron por
entumecimiento transitorio, parestesias y parálisis que se resolvió en el momento de la
evaluación inicial. Por lo tanto, los médicos deben mantener una alta sospecha y se recomienda
un seguimiento radiográfico para todos los pacientes con SCIWORA. En este sentido, se
presenta un caso clínico de un niño de 6 años con presentación clínica tardía, neuroimagen
inusual y evolución clínica moderadamente tranquila que se diagnostica como SCIWORA ( 63).

Sin embargo, con el avance de la resonancia magnética, el diagnóstico de SCIWORA se vuelve

menos común. Se encontró que en casos de desajuste clínico-radiológico o SCIWORA, es muy
recomendable realizar una resonancia magnética de la columna ( 64 ). La resonancia magnética
también permite la subdivisión de los casos de SCIWORA en patología intramedular o
extramedular detectable y aquellos sin anomalías en la neuroimagen (SCIWONA), pero aún no
hay un valor pronóstico implícito de los hallazgos de la resonancia magnética para guiar el
tratamiento ( 65 , 66 ).

Un metanálisis en 2015 mostró que la extensión del estado neurológico inicial tiene una
asociación significativa con patrones específicos de resonancia magnética y el resultado
posterior. También recomendó una resonancia magnética para todos los pacientes pediátricos
que experimentan SCI sin anormalidad radiográfica ( 67 ).

Gestión
Los pasos en el manejo de pacientes con LME traumática aguda se dividen en mediciones
prehospitalarias e intrahospitalarias ( 68 ).

• Manejo prehospitalario de lesiones medulares pediátricas

Para los pacientes pediátricos, la evidencia necesaria para hacer recomendaciones es

insuficiente. El manejo de los pediátricos lesionados requiere ciertas habilidades y puede diferir
del tratamiento de los adultos ( 69 ).

▪ Inmovilización adecuada

La inmovilización es uno de los procedimientos prehospitalarios más importantes. Ayuda a

prevenir más lesiones medulares y déficit neurológico. Tradicionalmente, la inmovilización de
las lesiones cervicales se realiza como en los adultos, colocando al paciente sobre una tabla
espinal y aplicando un collarín cervical con bolsas a ambos lados de la cabeza ( 70 ). Sin
embargo, los niños pueden tener un dolor intenso, por lo que la aplicación del collar será
peligrosa y difícil. El enfoque adecuado para tales casos es pragmático, permitiendo que el niño
encuentre su posición y luego brindándole estabilización manual.

▪ Respiración y vías respiratorias pediátricas

El control de las vías respiratorias es más importante en pediatría que en adultos, ya que la
principal causa de paro cardíaco en ellos se debe a la hipoxia secundaria a insuficiencia
respiratoria en comparación con los problemas cardíacos en adultos ( 71 ) . Por esta razón, se
recomienda el manejo temprano de la respiración, pero desafortunadamente, los proveedores
prehospitalarios generalmente tienen experiencia limitada en el manejo de las vías respiratorias
en pediatría.

▪ Metabolismo pediátrico

El metabolismo pediátrico difiere del de los adultos, y el consumo de O2 es mayor debido a la

mayor relación superficie/tamaño en los niños. Después de SCI, la hipotermia se ve con
frecuencia. Puede conducir a un mayor consumo de O2, lo que resulta en acidosis láctica y
afecta el sistema de coagulación. Evitar tales complicaciones y mantener la eutermia son
esenciales para el soporte vital ( 69 ).

▪ Sistema cardiovascular pediátrico

El control de la presión arterial y el mantenimiento del volumen de sangre mediante la

administración de líquidos por vía intravenosa son pasos que salvan vidas. El primer bolo de
líquido, como se informa en las guías de Soporte Vital Avanzado Pediátrico, recomendaba ser
de hasta 60 ml/kg de cristaloides isotónicos para la reanimación inicial ( 72 ). El líquido debe
calentarse para evitar la hipotermia. Los cristaloides deben administrarse con cuidado; el exceso
de líquidos puede aumentar el sangrado y la coagulopatía.

• Reanimación Hospitalaria

▪ Evaluación hospitalaria inicial

Después de la llegada y mientras se mantienen las pautas de soporte vital avanzado para
traumatismos y las precauciones espinales, el estado del paciente debe ser evaluado por los
departamentos de emergencia, cirugía y neurointensivos. Después de la estabilidad de ABC, el
equipo procede con una evaluación neurológica rápida. Luego se presta atención a la médula
espinal. Se evalúa toda la médula espinal del paciente. En este momento, se quita el tablero
trasero debido a problemas asociados con el uso prolongado. Se han desarrollado varias
herramientas para proporcionar una evaluación rápida y precisa de la gravedad de la LME
( 73 ). El sistema de puntuación de la American Spinal Injury Association (ASIA) y la ASIA
Impairment Scale (AIS) son los más válidos y los más utilizados ( 74). El formulario de
puntuación ASIA tiene como objetivo evaluar el nivel de la lesión y su gravedad. Ciertos
factores de confusión pueden influir en la precisión de la escala ASIA, como la edad, el nivel de
conciencia y otras lesiones ( 75 ).

▪ Análisis radiográfico inicial

Después de la reanimación de pacientes con SCI aguda, se necesita un diagnóstico adicional y

una evaluación radiográfica de la columna vertebral. Los pacientes deben ser colocados en el
tablero espinal e inmovilizados hasta el establecimiento de la evaluación radiográfica; luego se
debe retirar al paciente de la tabla para prevenir úlceras. Esta evaluación proporciona
información esencial y es necesaria para la toma de decisiones sobre las opciones de
tratamiento.

▪ Manejo respiratorio
Los problemas respiratorios son una de las causas más frecuentes de morbilidad y mortalidad en
los niños con traumatismo LM ( 76 ). Los pediátricos tienen pulmones más pequeños y un
metabolismo más alto que los adultos, por lo que los pediátricos pueden tolerar la apnea durante
2 a 3 minutos y luego ocurre la hipoxia, pero los adultos pueden tolerar la apnea durante más
tiempo, hasta 5 minutos antes de desarrollar hipoxia (77 ) . El manejo rápido de la vía aérea es
un elemento clave en el manejo de los pacientes y sigue los siguientes pasos

▪ Posicionamiento

El niño lesionado se coloca en la posición de olfateo que se puede establecer con una simple
extensión del cuello, girando el hombro, agregando un reposacabezas, la glabela y la barbilla se
alinean horizontalmente. Además, la boca y la orofaringe deben limpiarse de cualquier residuo o
secreciones.

▪ Ventilación y Respiración

Si la ventilación espontánea por el posicionamiento no es adecuada, entonces el niño necesita

asistencia. La mascarilla con válvula de bolsa (BVM) puede ser un procedimiento exitoso. Es
un dispositivo de mano que se utiliza para la reanimación manual proporcionando presión
positiva, lo que ayuda en la respiración. Si hay obstrucción de las vías respiratorias, la BMV no
será útil hasta que se vuelvan a abrir las vías respiratorias, ya sea mediante la tracción de la
mandíbula o la elevación del mentón.

▪ Hojas de laringoscopio

Hay dos tipos de palas, rectas y curvas. La inserción de hojas rectas en la boca del niño es más
fácil, pero la delgadez de esta hoja dificulta la manipulación de una lengua grande. La hoja
curva es grande y voluminosa, por lo que retrae la lengua fácilmente y puede ser útil en ciertas
poblaciones pediátricas cuando la lengua es más grande o voluminosa de lo habitual.

▪ Intubación endotraqueal

En la intubación endotraqueal, se coloca un tubo de plástico flexible en las vías respiratorias

superiores a través de la boca o la nariz y generalmente se usa en caso de insuficiencia
respiratoria. La intubación de secuencia rápida (RSI) es el uso de algunos pasos que incluyen
sedantes y agentes bloqueadores neuromusculares para facilitar la intubación exitosa y
disminuir los riesgos de aspiración; Algunos estudios concluyeron que la intubación sin algunos
pasos de RSI tiene una menor tasa de éxito y mayor complicación en niños y adultos ( 78 , 79 ).

▪ Manejo del sistema cardiovascular

Los pacientes con SCI pueden sufrir diferentes grados de shock. Diferenciar entre shock
neurogénico (SN) y shock hemorrágico es un paso crucial para un manejo adecuado. La
incidencia de SN depende de la gravedad de la lesión ( 80 ). Produce hipotensión sin taquicardia
y los pacientes responden a líquidos intravenosos y soporte vasoactivo. El apoyo farmacológico,
en este caso, se basa en agonistas α para el tratamiento de la hipotensión y agonistas β para el
manejo de la bradicardia. Algunos pacientes pueden tener bradicardia persistente debido a la
pérdida de simpático. También puede ocurrir deterioro del reflejo simpático supraespinal
( 81 , 82 ). La hipotensión postural puede persistir después de que se resuelve la inestabilidad
hemodinámica. Estos pacientes se caracterizan por un nivel reducido de catecolaminas (83 ). La
recuperación de la médula espinal puede mejorar la hipotensión postural y la adaptación del
sistema de reninaldosterona puede resolver el problema ( 84 ). Por otro lado, el shock
hemorrágico requiere un control primario del origen de la hemorragia y la administración
agresiva de líquidos, incluidos coloides y cristaloides.

La LME y la inmovilización pueden aumentar el riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) con

una mayor incidencia en adultos que en jóvenes. No hay evidencia sobre la profilaxis de la TEV
y el uso de profilaxis mecánica o farmacológica dependiendo de la presentación clínica de cada
paciente ( 85 ).

▪ Manejo del sistema nervioso autónomo

Los pacientes con SCI sufren de disfunción autonómica debido a la estimulación del nervio
aferente sin oposición distal al nivel de la lesión que conduce a hipertensión y dolor de cabeza
( 84 ). La disfunción autonómica puede ocurrir de forma repetitiva y puede ser
asintomática. Algunos pacientes con SCI pueden experimentar insuficiencia suprarrenal y deben
recibir hidrocortisona.

• Tratamientos farmacológicos actuales para SCI

Algunos medicamentos se usan en LME en pacientes adultos, pero no hay pruebas claras sobre
el uso de estos medicamentos en pediatría, por lo que se necesitan ensayos adicionales dirigidos
a esta población. Una lista de los medicamentos de uso común en el tratamiento de SCI se
muestra entabla 1( 86 – 102 ).

Tabla 1:
La lista de los medicamentos de uso común en el tratamiento de las lesiones de la médula
espinal

• Rehabilitación

La rehabilitación después de una LME pediátrica se está convirtiendo en un paso importante en

la atención de los pacientes. Requiere la colaboración de profesionales de muchas
disciplinas. Su principal objetivo es disminuir la dependencia y mejorar la calidad de vida del
paciente. La rehabilitación por lo general incluye mediciones de pacientes hospitalizados, como
habilidades en silla de ruedas y motilidad en la cama, y mediciones de pacientes ambulatorios,
que también se denominan mediciones posteriores al alta ( 103 , 104 ).

El concepto de neuroplasticidad ha mejorado el manejo de la SCI en poblaciones pediátricas y

adultas al alentar a más científicos y médicos a investigar las diferentes herramientas de
rehabilitación ( 105 ). El exceso de investigación generó uno de los procesos de rehabilitación
más importantes, que son la Terapia Basada en Actividades (TAA). Gracias a NeuroRecovery
Network, se implementaron 7 centros ABT en los Estados Unidos ( 106 ). No se cree que las
principales herramientas de rehabilitación para poblaciones pediátricas brinden una
"recuperación natural" porque estabilizar a los pacientes en la misma posición y restringir sus
movimientos los hace dependientes de los diferentes dispositivos y aumenta su parálisis
(103, 107 ) .). La aplicación de ABT resultó tener un impacto positivo en la mejora de las
funciones de movilidad de los adultos después de las lesiones de la médula espinal. Se basa en
la activación del sistema nervioso con muchas herramientas, como la práctica intensa de tareas
específicas ( 108 ). La colaboración entre cuidadores y científicos en este campo contribuyó a la
extensión de la terapia basada en actividades a la población pediátrica. Demostraron que el
entrenamiento motor conduce a un cambio significativo en las habilidades motrices y la
participación en actividades domésticas y comunitarias: resultados funcionales. Los resultados
funcionales después de la rehabilitación pueden verse influidos por muchos factores, como la
edad, el sexo, la gravedad de la lesión y factores socioeconómicos. Como consecuencia, se han
desarrollado muchos sistemas de escala para predecir los resultados funcionales (ICF y FIM)
(6 , 104 , 109 , 110 ). Estos puntajes y escalas tienen como objetivo medir la asistencia que
necesita cada paciente para mejorar su desempeño. NRS es una medida de resultado diseñada
para ABT. Tiene un alto nivel psicométrico en adultos y su versión pediátrica está en desarrollo
( 111 ).

• Tratamiento quirúrgico

Las intervenciones quirúrgicas en lesiones espinales traumáticas del adulto en adultos están bien
detalladas y estandarizadas por las sociedades quirúrgicas. Las lesiones de la columna vertebral
en pacientes jóvenes deben distinguirse de las de los adultos debido a consideraciones
anatómicas. Sin embargo, en una cohorte de 75 pacientes pediátricos, los métodos y
modalidades quirúrgicos no difirieron ( 112 ). Las lesiones espinales pediátricas se manejan de
manera conservadora en la mayoría de los casos. Son útiles en fracturas estables sin lesión
neurológica e incluso en lesiones ligamentosas aisladas ( 113 , 114 ). El tratamiento conservador
de la columna cervical puede incluir la estabilización externa con una cervical blanda, un collar
semirrígido o un dispositivo de fijación con halo ( 44 ).

El tratamiento quirúrgico está indicado principalmente en lesiones inestables, fracturas o

luxaciones irreductibles, déficits neurológicos progresivos por compresión, deformidad
progresiva y en pacientes mayores de ocho años ( 115 , 116 ). La cirugía temprana puede ser
obligatoria en lesiones inestables ( 15 ). Pero como regla general, la indicación de la terapia
quirúrgica para el traumatismo espinal pediátrico, particularmente en niños pequeños con
lesiones de la columna cervical, sigue siendo estrictamente individual ( 117 ).

• Terapia con células madre

Las células madre mesenquimales se caracterizan por su rápida división y alta potencia de
diferenciación. Excepcionalmente generan respuestas inmunorreactivas tras su trasplante. Sin
embargo, aún no se ha determinado el mecanismo por el cual la terapia con células madre
mejora la formación de sinapsis ( 118). Los investigadores creen que proporcionan apoyo
neurotrófico y algunos efectos autocrinos y paracrinos por su secretoma. Por ejemplo, estas
células pueden otorgar un poder antiinflamatorio al secretar múltiples citoquinas
antiinflamatorias, incluido el factor de neurotrofina 3 (NT-3), IL-10, IL-13 e IL-17E. También
pueden inhibir la liberación de citocinas proinflamatorias por parte del huésped o aumentar el
nivel de IL-10 y promover la polarización de los macrófagos a un fenotipo antiinflamatorio. El
potencial antiinflamatorio de las MSC, sumado a su efecto neuroprotector, ayudan a prevenir la
degeneración neural y promueven la neurogénesis y la remielinización ( 119 – 121 ).

Desde los primeros intentos de trasplante de células madre SCI, los científicos e investigadores
de laboratorio multiplicaron sus esfuerzos en este campo ( 118 ). Se utilizaron una variedad de
células, como células mesenquimales de médula ósea y cordón umbilical ( 122 , 123 ). Las
poblaciones celulares obtenidas de la sangre del cordón umbilical o del cordón umbilical dieron
como resultado propiedades neurotróficas en animales SCI ( 124 , 125 ). El trasplante intratecal
se está probando en un ensayo aleatorizado multicéntrico ( NCT03521336 ). Además, las
células madre mesenquimales fetales amnióticas y las células madre mesenquimales derivadas
de tejido adiposo mostraron efectos limitados en modelos animales ( 126 – 129). En resumen,
las tecnologías de células madre promueven procesos de reparación neuronal con efectos
secundarios mínimos. Sin embargo, las cuestiones financieras y éticas pueden suponer una
carga real para su aplicación general ( 118 ).

Discusión
• Direcciones futuras para el tratamiento de SCI
Se han diseñado muchas intervenciones prometedoras de neuroregeneración para restaurar las
funciones normales después de lesiones cerebrales y espinales ( 130 ). La administración de
condroitinasa, que es una enzima bacteriana que metaboliza los CSPG, con células precursoras
neurales, puede mejorar el proceso de remielinización axonal ( 131 , 132 ). Se ha demostrado
que este potencial de remielinización mejora las funciones sensoriomotoras en ratas
( 133 ). Además, el uso de antagonistas del receptor NOGO para bloquear la acción de la
proteína de mielina NOGOA mejoró la regeneración axonal en animales con lesiones en la
columna ( 134 , 135 ). Los científicos examinaron su seguridad y eficacia en pacientes con SLA
( 136 , 137). Los polímeros de hidrogel de trasplante constituyen un método moderno de
neurodegeneración. Se han probado muchas moléculas en SCI, como colágeno, agarosa, fibrina
y hialuronano ( 138 - 142 ). El uso de polímeros de hidrogel mostró un resultado prometedor,
especialmente cuando se combinó con la administración de moléculas biológicas como factores
de crecimiento y factores inmunomoduladores ( 143 , 144 ). Los resultados pueden explicarse
por el hecho de que las propiedades biomecánicas de los sistemas de administración de
hidrogeles pueden promover la migración celular en el tejido de la médula espinal
( 145 ). También pueden mejorar la diferenciación celular y detener la respuesta inmunitaria
después de una LME ( 130 ).

• Limitaciones de investigaciones recientes sobre el tratamiento de SCI

La investigación reciente sobre SCI está un poco limitada por varios desafíos éticos y
metodológicos. El pequeño tamaño de la muestra de los estudios publicados, así como la falta
de comparación con un grupo de control, dificultan la extracción de conclusiones informativas
para guiar la práctica clínica. Retener una intervención beneficiosa en pacientes con SCI para
probar un nuevo tratamiento regenerativo podría ser un desafío desde el punto de vista ético y
metodológico. Los futuros investigadores deberían resolver este problema sugiriendo nuevas
metodologías de ensayo que puedan superar las limitaciones metodológicas y éticas actuales. Se
necesita investigación futura para investigar la seguridad y la eficacia de las recientes técnicas
neurorregenerativas en la población con SCI.

Conclusiones
El manejo de las lesiones pediátricas traumáticas de la médula espinal ha sido cuestionado por
la falta de evidencia de primera clase sobre la seguridad y eficacia de las opciones de
tratamiento actuales. Además, las nuevas técnicas neurodegenerativas podrían ser prometedoras
para el tratamiento de la SCI traumática en niños. Debido a las limitaciones actuales, existe la
necesidad de desarrollar metodologías de ensayo novedosas que puedan superar las limitaciones
metodológicas y éticas actuales.