Control y seguimiento del dolor y la

sedación en las unidades de cuidados

intensivos pediátricos de toda
Europa: una encuesta de ESPNIC
 Marco Daverio ,
 Florián von Borell ,
 Anne-Sylvie Ramelet ,
 Francesca Sperotto ,
 Paula Pokorna ,
 Sebastián Brenner ,
 María Cristina Mondardini ,
 Dick Tiboel ,
 Ángela Amigoni ,
 Erwin Ista y
 el CONSORCIO de Analgosedación en nombre de la Sección de
Farmacología y la Sección de Ciencias de Enfermería de la
Sociedad Europea de Cuidados Intensivos Pediátricos y
Neonatales

Cuidado crítico volumen 26 , Número de artículo:  88 ( 2022 ) Citar este

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Una corrección de este artículo se publicó el 16 de mayo de 2022

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Abstracto
Fondo
El control y la monitorización del dolor y la sedación para reducir las molestias y los
efectos secundarios, como la sedación excesiva o insuficiente, el síndrome de
abstinencia y el delirio, es una parte integral de la práctica de cuidados intensivos
pediátricos. Sin embargo, sigue sin conocerse el estado actual del manejo y seguimiento
de la sedación analgésica en las unidades de cuidados intensivos pediátricos (UCIP)
europeas. El objetivo de esta encuesta fue describir las prácticas actuales en las UCIP
europeas con respecto al manejo y seguimiento del dolor y la sedación.
Métodos
Se distribuyó una encuesta en línea entre 357 UCIP europeas para evaluar las
características demográficas, las opciones de medicamentos y las dosis, así como el uso
de instrumentos para controlar el dolor y la sedación. También comparamos las
prácticas de UCIP de bajo y alto volumen. Las respuestas se recopilaron de enero a abril
de 2021.

Resultados
Respondieron un total de 215 (tasa de respuesta del 60%) de UCIP de 27 países
europeos. El 71% de las UCIP declararon utilizar protocolos para el manejo de la
sedación analgésica, más frecuentemente en las UCIP de bajo volumen (77% vs 63%, p 
= 0,028). La combinación de fármacos de primera elección fue un opioide con una
benzodiazepina, a saber, fentanilo (51%) y midazolam (71%) como fármacos
preferidos. Las dosis iniciales diferían entre las UCIP de 0,1 a 5 mcg/kg/h para fentanilo
y de 0,01 a 0,5 mg/kg/h para midazolam. La evaluación diaria y la documentación del
dolor (81 %) y la sedación (87 %) fueron reportadas por la mayoría de las UCIP,
utilizando la escala preferida FLACC validada (54 %) y la escala COMFORT
Behavioral (48 %), respectivamente. Tanto la analgesia como la sedación fueron
supervisadas principalmente por enfermeras (92% y 84%, respectivamente). El ochenta
y seis por ciento de las UCIP que respondieron afirmaron usar agentes bloqueantes
neuromusculares en algunos escenarios. El seguimiento de los paralizados se realizó
preferentemente mediante observación de signos vitales con apoyo de dispositivos
electrónicos.

Conclusiones
Esta encuesta proporciona una visión general de las prácticas actuales de sedación
analgésica entre las UCIP europeas. Se demostró que los fármacos de elección, las dosis
y las estrategias de evaluación difieren ampliamente. Se necesita más investigación y
desarrollo de pautas basadas en la evidencia para la dosificación óptima de fármacos y
la evaluación de la sedación analgésica.

Puntos clave
 Pregunta ¿Cuáles son las prácticas de control y control del dolor y la sedación
en las unidades de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) en toda Europa?
 Hallazgos En esta encuesta apoyada por ESPNIC, que incluyó a 215 UCIP
europeas, describimos una variación significativa en la práctica, ya sea en el uso
de protocolos para la sedación anal, o el tipo y la dosis de los fármacos de
elección, o el tipo y la frecuencia de seguimiento de la sedación anal. .
 Significado El control y la monitorización del dolor y la sedación en las UCIP
europeas varía ampliamente. Se necesitan nuevas investigaciones y directrices
basadas en la evidencia sobre el tema que reflejen las prácticas europeas.

Introducción
El manejo del dolor y la sedación es una parte integral de la práctica de cuidados
intensivos pediátricos [ 1 ]. Brindar alivio del dolor y sedación para garantizar una
comodidad óptima y evitar complicaciones es un acto de equilibrio desafiante para los
proveedores de atención médica. Las dificultades están relacionadas con una amplia
gama de edades de desarrollo en niños críticamente enfermos, la incapacidad para
comunicarse, la complejidad del estado clínico y los metabolismos farmacodinámicos y
farmacocinéticos altamente variables [2] .]. El objetivo es mantener al niño sin dolor
pero lo suficientemente despierto para una recuperación óptima. Si la sedación
insuficiente puede provocar un estrés psicológico y físico innecesario, así como una
extubación accidental, la sedación excesiva puede provocar una ventilación mecánica
prolongada y una estancia prolongada en la unidad de cuidados intensivos pediátricos
(UCIP), síndrome de abstinencia iatrogénico y delirio [3 , 4 ] .

Hasta la fecha, solo están disponibles unas pocas guías de práctica clínica nacionales e
internacionales para el manejo del dolor y la sedación en niños [ 5 , 6 , 7 , 8 ]. Excepto
por la guía PANDEM publicada recientemente, estas guías se publicaron hace más de
10 años con recomendaciones basadas en evidencia limitada. Ninguno de ellos se
dirigió a la población neonatal de cuidados intensivos. Otras pautas se centraron solo en
el reconocimiento y la evaluación del dolor en niños sin mencionar su manejo [ 9]. La
declaración de posición de los expertos de la Sociedad Europea de Cuidados Intensivos
Neonatales y Pediátricos (ESPNIC) se desarrolló para guiar la evaluación del dolor, la
sedación, el delirio y la abstinencia en la UCIP utilizando las herramientas adecuadas
[10 ] . Una revisión sistemática reciente también proporciona una lista útil de escalas de
dolor y sedación para niños preverbales, lo que refuerza el mensaje importante de usar
un instrumento validado para la población objetivo y el tipo de dolor de interés [ 11 ] .

Encuestas previas desarrolladas en diferentes países con respecto a la utilización de

herramientas para el dolor y la sedación en las UCIP han mostrado una amplia variación
en su disponibilidad y aplicación en las prácticas de atención estandarizadas
[ 12 , 13 , 14 ]. Sin embargo, actualmente faltan datos sobre la evaluación y el
tratamiento del dolor y la sedación en toda Europa. El principal objetivo de esta
encuesta fue describir las prácticas de control y manejo de la analgesia y la sedación en
las diferentes UCIP de Europa. Los objetivos secundarios fueron comparar las prácticas
entre las UCIP de alto y bajo volumen.

Métodos
Diseño del estudio
Realizamos una encuesta electrónica transversal anónima centrada en la evaluación de
las prácticas de analgesia y sedación y el seguimiento en las UCIP europeas.

Desarrollo y prueba de encuestas

El instrumento de la encuesta se desarrolló en inglés y se formateó utilizando el
software Google Forms basado en la web ( https://www.google.com/forms/about/ ). La
encuesta fue diseñada para abordar todos los aspectos de la pregunta de
investigación. Los dominios de las preguntas y las preguntas específicas se
construyeron sobre una revisión extensa de la literatura y el conocimiento experiencial
multidisciplinario de la práctica del dolor y la sedación. La encuesta fue desarrollada
por los autores pertenecientes a la sección de Farmacología de la Sociedad Europea de
Cuidados Intensivos Pediátricos y Neonatales (ESPNIC) (AA, DT, MCM, MD, FS, PP)
y revisada por los autores de la Sección de Ciencias de Enfermería de ESPNIC ( ASR,
EI) para reflejar el carácter multidisciplinar de la práctica de la analgesia y la sedación
en la UCIP.

Posteriormente, la encuesta se probó con 10 intensivistas pediátricos para mayor

claridad y validez aparente [ 15 ]. La encuesta constaba de 56 preguntas divididas en
tres secciones y requería de 10 a 15 minutos en promedio para completarse (consulte el
archivo adicional 1: Apéndice): Parte A. Características de la UCIP y de los pacientes,
incluida la ubicación, el tipo y el tamaño de la UCIP; Parte B. Práctica de analgesia y
sedación, incluida información específica sobre los medicamentos utilizados como
primera y segunda opción, dosis mínima y máxima de medicamentos y uso de agentes
bloqueadores neuromusculares (NMBA); Parte C. Valoración y seguimiento de la
analgesia y la sedación. Utilizamos preguntas de opción única y múltiple, preguntas
cerradas y de texto libre para permitir información completa y detallada sobre cada tema
y facilitar el análisis y la comparación de datos.

Contratación de UCIP europeas y recopilación de datos

Esta encuesta se dirigió a intensivistas y enfermeras que trabajan en UCIP (es decir,
UCIP, UCI mixtas neonatales y pediátricas, UCI mixtas de adultos y pediátricas) en
Europa. Utilizando ESPNIC y redes personales, en enero de 2021 se contactó con un
representante de cada país europeo (de ahora en adelante denominado "líder del país") y
se consideró responsable de difundir la encuesta contactando con un referente de UCIP
para cada UCIP en su propio país. Recomendamos que cada líder de país contactara
solo un referente para cada UCIP para evitar duplicaciones. Para maximizar la tasa de
respuesta, los recordatorios se enviaron inicialmente a todos los líderes de los países y,
posteriormente, se dirigieron únicamente a los líderes de los países con una tasa de
respuesta baja. No se recopilaron datos identificables del personal ni de los pacientes, y
el consentimiento estaba implícito al completar la encuesta. La difusión de la encuesta
comenzó el 26 de enero de 2021.

Análisis de los datos

Los datos sin procesar descargados del formulario de Google se verificaron para
verificar la integridad de los datos y los posibles duplicados, que se eliminaron
manteniendo la primera respuesta de cada unidad. Los datos se analizaron con STATA
(versión 17.0, StataCorp LP, College Station, TX, EE. UU.). Los datos descriptivos se
informaron como frecuencia (proporción) para variables categóricas y mediana (rango
intercuartílico, IQR) para variables continuas dada su distribución no
paramétrica. Posteriormente se compararon las características de analgesia y sedación
entre dos grupos de UCIP, en función del volumen de ingreso anual de la UCIP: en
concreto, se compararon las UCIP con más de 450 ingresos por año (“UCIP de alto
volumen”) con las UCIP con menos o igual a 450 ingresos por año (“UCIP de bajo
volumen”). Dado que no existe una definición consensuada en la literatura para las
UCIP de “alto” o “bajo volumen”, utilizamos la mediana del número de admisiones por
UCIP, calculada en nuestra encuesta, como umbral para definir estos dos grupos. Se
utilizó la prueba de suma de rangos de Wilcoxon para comparar variables continuas, y
la prueba de Chi-cuadrado de Pearson, o la prueba exacta de Fisher cuando correspondía
(n  < 5 en > 20% de celdas), se utilizó para la comparación de variables categóricas.
Resultados
respondedores de la encuesta
De los 38 líderes de países contactados, 27 respondieron. Un total de 357 representantes
de la UCIP recibieron la invitación para participar en la encuesta y 224 completaron la
encuesta. Después de excluir ocho duplicados y una UCI que solo admitía neonatos, el
número total de respondedores fue de 215 (tasa de respuesta del 60 %) de 27 países, con
una tasa de respuesta por país que va del 20 al 100 % (Fig. 1  ) . La gran mayoría de los
que respondieron procedían de hospitales académicos/de enseñanza (196, 91%). La
mayoría de los que respondieron fueron pediatras (139, 65%), mientras que una minoría
fueron enfermeras (20, 9%) o cirujanos (4, 2%) (Tabla 1  ) .

Figura 1

Mapa que describe la distribución de los encuestados en los países europeos. Se

informa el número de UCIP que respondieron a la encuesta (numerador) junto
con el número de UCIP en cada país (denominador) y el porcentaje de
respondedores. En países rojos con una tasa de respuesta < 33 %, en naranja
33–66 % y en verde > 66 %

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Tabla 1 Características de las UCIP, respondedores y protocolo según volumen de

ingreso anual

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Características y protocolos de la UCIP

Las características de las UCIP se reportan en la Tabla  1 . La mayoría de las unidades
que respondieron eran UCI pediátricas (158/215, 74 %), mientras que una minoría eran
UCI mixtas para adultos y pediátricas (9/215, 4 %). Las UCI que solo admitían
pacientes pediátricos eran predominantemente UCIP de alto volumen (83 % frente a 66
%, p  = 0,003). Alrededor de un tercio de las UCIP (69, 32%) ingresaron pacientes
posquirúrgicos tempranos con predominio en las UCIP de alto volumen (43% vs
23%, p = 0,002). Se proporcionaron cuidados paliativos y/o sedación terminal en 182
(85%) UCIP. La mediana de capacidad de camas de las UCIP participantes fue de 9
camas (IQR 7-16), incluyendo la UCIP más pequeña con una capacidad de dos camas y
la más grande con 35. La mediana de ingresos por año fue de 450 (IQR 260-700 ). La
mayoría de las UCIP disponían de un protocolo interno de manejo de analgesia y
sedación (152, 71%). Un protocolo fue más utilizado entre las UCIP de bajo volumen
en comparación con las de alto volumen (77% vs 63%, p  = 0,028), y fue dirigido por
enfermeras en el 38% de los casos, siendo la enfermera la principal responsable de
ajustar la dosis del fármaco (84%) y el momento del destete del fármaco (79%).

Elección de fármacos y dosificación para analgesia y sedación.

La elección de fármacos y la dosificación (dosis inicial y máxima) se informan en las
Tablas  2 y 3 . El fármaco más utilizado como primera elección fue el fentanilo (51%) y
el midazolam (71%) para analgesia y sedación, respectivamente. El midazolam se eligió
como terapia de primera línea con una frecuencia significativamente mayor en las UCIP
de bajo volumen, en comparación con las de alto volumen (77 frente a 65%, p  =
0,042). Los agonistas alfa-2 solo se utilizaron en el 18% de las UCIP como agente de
primera línea, con preferencia por la dexmedetomidina sobre la clonidina. La ketamina
se usó con más frecuencia en las UCIP de alto volumen en comparación con las de bajo
volumen (16 % frente a 2 %, p = 0,000). El régimen de sedación más utilizado fue una
combinación de opioides y benzodiazepinas, siendo el fentanilo y el midazolam la
combinación más común (38%), especialmente entre las UCIP de bajo volumen (46%
vs 28%, p = 0,004 )  . La morfina y el midazolam fueron la segunda combinación de
fármacos preferida (17%).

Tabla 2 Fármaco de elección para analgesia, sedación y parálisis comparando

UCIP según volumen de ingreso anual

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Tabla 3 Posologías de los fármacos utilizados en infusión continua para analgesia y

sedación con comparación de UCIP según volumen de ingreso anual

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Entre las UCIP que respondieron, los fármacos más utilizados como segunda opción
para la analgesia y la sedación fueron la ketamina (56%) y la dexmedetomidina
(54%). En los casos difíciles de sedar, los tres principales fármacos utilizados fueron
ketamina (51 %), propofol (43 %) y dexmedetomidina (34 %). En las UCIP de alto
volumen, los agentes antipsicóticos e inhalados se usaron con más frecuencia que en las
UCIP de bajo volumen ( p  = 0,007 y p  < 0,001, respectivamente). Se informó que los
agentes inhalados nunca se usaron para la analgesia y la sedación continuas por el 71%
de los que respondieron. Además, el 49% de las UCIP no administraba sufentanilo entre
los opioides, el 56% no usaba lorazepam entre las benzodiazepinas y el 27% no
prescribía clonidina entre los alfa-2 agonistas. Más respondedores de UCIP de alto
volumen informaron que nunca usaron fentanilo (28% frente a 8%p  < 0,001), mientras
que los respondedores de UCIP de bajo volumen afirmaron con mayor frecuencia que
su unidad nunca usaba agentes inhalados (83 % frente a 56 %, 0,000) y agentes
antipsicóticos (51 % frente a 31 %, p = 0,002 )  . Se informó que el paracetamol se usó
como un fármaco ahorrador de opioides en 177 (82%) UCIP.

La gran mayoría de los que respondieron (86 %) afirmó que usaba NMBA durante la
analgesia y la sedación en un subgrupo de pacientes, siendo el rocuronio (57 %) el
agente paralizante preferido. La succinilcolina se usó con mayor frecuencia en las UCIP
de alto volumen (14% vs 0%, p  = 0,000).

En la tabla  3 se reportan las medianas de las dosis con sus respectivos rangos
intercuartílicos así como las dosis mínimas y máximas de los fármacos utilizados en
infusión continua para analgesia y sedación en las UCIP. Las UCIP de alto volumen
demostraron una mayor dosis inicial de fentanilo (1 mcg/kg/h [IQR 1-2] vs mcg/kg/h
[IQR 1-1], p = 0,004 y morfina (20 mcg/kg/h [  IQR 10-30] vs 10 mcg/kg/h [RIC 10-
20], p  = 0,005) así como una dosis máxima mayor de fentanilo (6 mcg/kg/h [RIC 5-10]
vs 5 mcg/kg/ h [RIC 3-5], p  < 0,001), morfina (60 mcg/kg/h [RIC 40-100] vs 40
mcg/kg/h [RIC 30-85]) y dexmedetomidina (1,4 mcg/kg/h [RIC 1-1,5] vs 1,2 mcg/kg/h
[RIC 0,8-1,5], p = 0,035). Cabe destacar que los rangos de dosis iniciales y máximas
mínimas y máximas variaron ampliamente, como de 0,1 a 5 mcg/kg/h para fentanilo y
de 0,01 a 0,5 mg/kg/h para midazolam.

Evaluación y seguimiento del dolor y la sedación

En la figura  2 se informa sobre la evaluación y el control del dolor y la sedación . El
dolor se evaluó con tres escalas diferentes principalmente: la escala Faces, Legs,
Activity, Cry and Consolability (FLACC) fue reportada por 117 respondedores (54%),
la escala COMFORT Behavioral (COMFORT-B) por 105 (49%) y la numérica/ escala
analógica visual por 103 (48%); diez UCIP (5%) informaron que no monitoreaban el
dolor y la analgesia en absoluto (Fig.  2 A). Los que respondieron informaron que el
dolor se controlaba y documentaba de forma rutinaria más de una vez al día en 175
UCIP (81%) (Fig.  2 B).

Figura 2
A-G Valoración y seguimiento de analgesia y sedación con comparación de
UCIP según su volumen de ingresos anuales. CBS  COMFORT Behavioral
Scale, EDIN  Échelle Douleur Inconfort Nouveau-Né, FLACC  Faces, Legs,
Activity, Cry and Consolability, MAPS  Multidimensional Assessment Pain
Scale, NIPS  Neonatal Infant Pain Scale, SBS  State Behavioral Scale, VAS  
Visual Analogic Scale

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La sedación se controló de forma rutinaria principalmente con la escala COMFORT-B

(104, 48 %), la escala COMFORT (85, 40 %) y la modificación de signos vitales (79,
37 %) y se documentó más de una vez al día en 187 (87 %) de los pacientes. las UCIP
(Fig.  2 D, E). Cinco UCIP (2%) utilizaban únicamente la monitorización de la
alteración de los signos vitales como monitorización de la sedación. Doce UCIP (6%)
informaron que no monitorearon el nivel de sedación en absoluto.

Tanto la analgesia como la sedación fueron monitorizadas principalmente por

enfermeras (92% y 84%, respectivamente) frente a médicos (47% y 60%
respectivamente) (fig.  2 C, F). Para la analgesia, la monitorización fue realizada
exclusivamente por enfermeras en 113 UCIP (53%) y por médicos en 17 UCIP
(8%). Para la sedación, la monitorización fue realizada exclusivamente por enfermeras
en 85 UCIP (40%) y por médicos en 34 UCIP (16%).

La monitorización de la analgesia y la sedación de los pacientes durante la parálisis fue

principalmente una combinación de evaluaciones y se basó principalmente en la
modificación de los signos vitales (161, 75 %), mientras que la evaluación clínica
durante la suspensión diaria se utilizó en el 33 % de las UCIP. La monitorización
mediante dispositivos electrónicos se utilizó en una minoría de las unidades que
respondieron y fueron: índice biespectral (69, 32 %), EEG procesado de 4 canales (35,
16 %) y tren de cuatro de nervio periférico (31, 14 %). Cuarenta y ocho UCIP (22%)
utilizaron solo la observación de la modificación de los signos vitales, mientras que 22
UCIP (10%) informaron que no monitorearon el nivel de analgesia y sedación durante
la parálisis.

Discusión
Esta encuesta transversal informa el estado actual del manejo de la analgesia y la
sedación entre las UCIP europeas con una comparación entre unidades de alto y bajo
volumen. Se encontró que el opioide de primera elección preferido era el fentanilo,
seguido de la morfina. Se encontró que la benzodiazepina de primera elección preferida
era el midazolam. Esto está en línea con una encuesta anterior sobre el manejo de la
sedación que incluyó a más de 300 participantes, en su mayoría de los EE. UU. [ 14 ].

Estudios previos informaron que las benzodiazepinas son factores de riesgo

independientes para el delirio [ 16 , 17 ]; por lo tanto, se ha defendido la sustitución de
las benzodiazepinas por fármacos alternativos como los agonistas alfa-2 [ 18 ]. Las
guías de práctica clínica publicadas recientemente para el manejo del dolor, la agitación,
el bloqueo neuromuscular y el delirio en pacientes pediátricos en estado crítico con
consideración del entorno de la UCIP y la movilidad temprana (PANDEM) y las
recomendaciones para analgesia y sedación en niños en estado crítico ingresados en
cuidados intensivos. unidad de cuidados [ 8 , 19 ] ambos recomiendan el uso de alfa 2-
agonistas sobre las benzodiazepinas como sedante de primera línea. Se ha demostrado
que los agonistas alfa 2 son una alternativa segura y ahorradora de benzodiacepinas para
la sedación en la población pediátrica [ 20 , 21 , 22 ]. Podríamos revelar que solo el 11
% de las UCIP que respondieron en Europa utilizarían dexmedetomidina como sedante
de primera elección y solo el 7 % optaría por la clonidina. Sin embargo, como sedante
de segunda elección se informó que más de la mitad de los encuestados prescribieron
dexmedetomidina.

El propofol, que se sabe que puede causar efectos secundarios graves en los niños [ 6 ],
no desempeñó un papel en la sedación de primera elección, pero su uso se informó
como segunda opción (36 %) o en escenarios de sedación difíciles (43 %) por las UCIP
que respondieron. La misma tendencia se pudo encontrar para la ketamina, los
antipsicóticos y los agentes inhalados. El acceso a los agentes inhalados como opción en
escenarios de sedación difíciles parece ser más factible para las UCIP de alto
volumen. Aunque se ha descubierto que los agentes inhalados son una alternativa eficaz
a la sedación intravenosa [ 23 ], se han expresado preocupaciones sobre la toxicidad y el
deterioro neurológico a largo plazo [ 24 , 25]. Dada la actual falta de evidencia sobre el
uso seguro a largo plazo en pacientes de la UCIP, los agentes inhalados deberían seguir
siendo una opción en escenarios de sedación difíciles en ausencia de alternativas
probablemente menos tóxicas.

Con respecto a la dosificación del fármaco, encontramos que la mediana de las dosis
iniciales era relativamente baja en comparación con las recomendaciones de
dosificación publicadas previamente [ 6 ]. Los datos obtenidos de nuestra encuesta
pueden servir como orientación para futuras recomendaciones de dosificación. Debe
mencionarse que entre todos los encuestados las dosis inicial y máxima diferían
ampliamente. Un estudio que comparó las dosis de opiáceos en niños sometidos a
paliación en etapa 1 por síndrome del corazón izquierdo hipoplásico en cinco UCIP
cardíacas de América del Norte mostró que las dosis medianas de opiáceos difieren en
más de cuatro veces entre los centros [ 26]. Aunque los requisitos de sedación pueden
diferir entre las diferentes UCIP y sus especialidades, estos amplios rangos implican la
necesidad de recomendaciones de dosificación adecuadas para evitar la sedación
excesiva o insuficiente en pacientes pediátricos, así como los posibles efectos
secundarios relacionados [27 , 28 ] . Encontramos que las dosis iniciales y máximas de
fentanilo y morfina fueron significativamente más altas en las UCIP más
grandes. Aunque no es posible sacar ninguna conclusión de nuestros datos, se puede
esperar que las UCIP de alto volumen admitan poblaciones con necesidades clínicas
más complejas, que requieren una sedación analgésica más profunda o prolongada con
una mayor probabilidad de desarrollar tolerancia.

La declaración de posición de ESPNIC sobre recomendaciones para la evaluación del

dolor, la sedación, la abstinencia y el delirio en bebés y niños críticamente enfermos
proporcionó varias recomendaciones sobre la evaluación del dolor y la sedación con el
objetivo final de lograr "el mejor tratamiento posible para el dolor, la angustia, la
sedación inadecuada, el síndrome de abstinencia". y delirio” [ 10 ]. En nuestra encuesta,
alrededor de tres de cada cuatro UCIP respondieron tener una guía de sedación y
analgesia y solo el 5% afirmó que no usaría ninguna herramienta de evaluación. Para
evaluar la analgesia en niños y lograr un “lenguaje común” se ha recomendado evaluar
el dolor con un instrumento validado y apropiado para la edad [ 11]. Las herramientas
más comunes para la evaluación de la analgesia en las UCIP europeas que respondieron
fueron la escala FLACC, la escala COMFORT-B, la escala COMFORT y las escalas
analógicas visuales (VAS), todos ellos instrumentos validados. Hasta el 81% de las
UCIP evalúan el dolor y la analgesia más de una vez al día; sin embargo, solo el 27% de
ellos afirmó realizar evaluaciones antes y después de los cambios en la analgesia de sus
pacientes. Esto implica que, aunque las evaluaciones del dolor se realizan con
regularidad, la mayoría de las UCIP que respondieron no las realizan para titular la
medicación analgésica sistemáticamente, lo que genera el riesgo de sobredosis o
infradosificación. Para verificar los efectos del tratamiento e impulsar mediciones
adicionales, se ha recomendado reevaluar con frecuencia después de las intervenciones
[ 18]. La escala COMFORT B, por ejemplo, es factible para detectar cambios después
del tratamiento del dolor [ 29 ].

También se ha recomendado el uso de instrumentos validados para lograr niveles

óptimos de sedación [ 30 , 31 , 32 ]. La herramienta más común utilizada entre las UCIP
europeas resultó ser el COMFORT-B y la escala COMFORT. Es importante subrayar
que solo un porcentaje mínimo de las UCIP que respondieron no monitoreó la sedación
en absoluto o usó solo signos vitales para su evaluación. Recomendamos
encarecidamente un esfuerzo en la educación en el uso de herramientas validadas
apropiadas para los niveles de sedación.

Si bien casi todas las UCIP prescriben NMBA, la evaluación del nivel de sedación
durante la parálisis parece lograrse con métodos variables. La mayoría de las UCIP que
respondieron reportaron monitorear la parálisis por signos vitales, algunas declararon
usar dispositivos específicos como índice biespectral y/o EEG procesado. Sin un control
estandarizado, la parálisis con sus posibles efectos secundarios perjudiciales [ 33 , 34 ]
se deja a la percepción y el conocimiento del cuidador individual y es propensa a la
incoherencia. Esto nuevamente enfatiza la necesidad de lineamientos claros sobre este
tema.

Una gran parte de los encuestados afirmó tener un protocolo interno para conducir la
sedación y alrededor de un tercio de las UCIP usaría un protocolo de sedación dirigido
por enfermeras. En las últimas 2 décadas, el uso de protocolos de sedación dirigidos por
enfermeras se ha informado y evaluado cada vez más [ 35 , 36 , 37 , 38 ]. Un estudio
publicado recientemente mostró una reducción significativa del tiempo para una
extubación exitosa después de la implementación de un protocolo de liberación de
ventilación y sedación en 18 sitios de UCIP [ 39]. Sin embargo, su importancia clínica
puede ser cuestionable ya que la mediana de tiempo hasta la extubación solo disminuiría
de 66,2 a 64,8 h tras la implementación del protocolo de intervención. Un ECA de
grupo grande anterior realizado en 31 UCIP no pudo mostrar una reducción significativa
del tiempo de ventilación después de la implementación del protocolo de sedación
dirigido por enfermeras, pero los pacientes intubados pasaron significativamente más
días despiertos y tranquilos mientras estaban intubados [ 40 ] . Otros estudios podrían
mostrar una reducción de los opioides y las benzodiacepinas [ 41 , 42 ], así como una
reducción de la duración de la estancia en la UCIP con la implementación de la
sedación protocolizada dirigida por enfermeras [ 43]. Podría debatirse si el uso de
protocolos de sedación dirigidos por enfermeras debe implementarse o no, pero la
evidencia mencionada anteriormente muestra más ventajas que inconvenientes con
dicho enfoque.

Esta encuesta aún deja algunas preguntas abiertas por responder. No evaluamos si la
sedación analgésica siempre se realiza mediante infusiones continuas o si algunas UCIP
prefieren bolos intermitentes. Además, no incluimos preguntas sobre la interrupción
diaria de la sedación, una práctica cuyo beneficio aún está por determinarse en el
paciente de la UCIP [ 44 ]. No especificamos el tipo de protocolos de sedación
analgésica y no evaluamos el cumplimiento de las unidades con respecto a esos
protocolos y herramientas de evaluación validadas. No obtuvimos datos sobre la
dosificación de los NMBA. Para lograr un enfoque seguro hacia la parálisis, abogamos
por una mayor investigación y desarrollo de pautas de dosificación y monitoreo.

Algunas limitaciones deben ser abordadas. Primero, no pudimos recopilar datos de

todos los países europeos, especialmente de la parte oriental de Europa. Esto se debió en
parte a la falta de contactos y conocimiento sobre la infraestructura respectiva, las
barreras del idioma y la falta de respuestas. Sin embargo, tuvimos una tasa de respuesta
del 60%, lo cual es notable; por lo tanto, creemos que esta encuesta proporciona una
buena visión general de las prácticas comunes de sedación en toda Europa. En segundo
lugar, se pueden otorgar diferentes rangos en la dosificación de medicamentos a
diferentes poblaciones de pacientes; no solo incluimos UCI pediátricas exclusivas y no
recuperamos datos para las respectivas especialidades. En tercer lugar, para evitar
duplicaciones en las respuestas, contactamos a una persona (médico, enfermera) solo en
cada UCIP. Sin embargo, las respuestas de los encuestados pueden no reflejar
perfectamente la práctica común en su unidad. En cuarto lugar, aunque la encuesta fue
validada por su claridad, algunas expresiones podrían haber estado abiertas a diferentes
interpretaciones, como "sedación difícil" o "sedación continua prolongada". En quinto
lugar, decidimos dividir todas las unidades incluidas en las UCIP de alto y bajo
volumen de acuerdo con un corte de 450 admisiones por año, lo que posiblemente lleve
a un sesgo de selección. Sin una definición objetiva a priori de estos dos grupos,
intentamos utilizar la mediana de ingresos de nuestra población como criterio lo más
objetivo posible. Sin embargo, reconocemos que esto puede haber dado lugar a un sesgo
de selección que posiblemente limite la validez externa de nuestros resultados. Por
último, no se pudo evitar la posibilidad de sesgo del respondedor, inherente a
cuestionarios de este tipo. algunas formulaciones podrían haber estado abiertas a
diferentes interpretaciones, como "sedación difícil" o "sedación continua
prolongada". En quinto lugar, decidimos dividir todas las unidades incluidas en las
UCIP de alto y bajo volumen de acuerdo con un corte de 450 admisiones por año, lo
que posiblemente lleve a un sesgo de selección. Sin una definición objetiva a priori de
estos dos grupos, intentamos utilizar la mediana de ingresos de nuestra población como
criterio lo más objetivo posible. Sin embargo, reconocemos que esto puede haber dado
lugar a un sesgo de selección que posiblemente limite la validez externa de nuestros
resultados. Por último, no se pudo evitar la posibilidad de sesgo del respondedor,
inherente a cuestionarios de este tipo. algunas formulaciones podrían haber estado
abiertas a diferentes interpretaciones, como "sedación difícil" o "sedación continua
prolongada". En quinto lugar, decidimos dividir todas las unidades incluidas en las
UCIP de alto y bajo volumen de acuerdo con un corte de 450 admisiones por año, lo
que posiblemente lleve a un sesgo de selección. Sin una definición objetiva a priori de
estos dos grupos, intentamos utilizar la mediana de ingresos de nuestra población como
criterio lo más objetivo posible. Sin embargo, reconocemos que esto puede haber dado
lugar a un sesgo de selección que posiblemente limite la validez externa de nuestros
resultados. Por último, no se pudo evitar la posibilidad de sesgo del respondedor,
inherente a cuestionarios de este tipo. decidimos dividir todas las unidades incluidas en
las UCIP de alto y bajo volumen de acuerdo con un corte de 450 admisiones por año, lo
que posiblemente lleve a un sesgo de selección. Sin una definición objetiva a priori de
estos dos grupos, intentamos utilizar la mediana de ingresos de nuestra población como
criterio lo más objetivo posible. Sin embargo, reconocemos que esto puede haber dado
lugar a un sesgo de selección que posiblemente limite la validez externa de nuestros
resultados. Por último, no se pudo evitar la posibilidad de sesgo del respondedor,
inherente a cuestionarios de este tipo. decidimos dividir todas las unidades incluidas en
las UCIP de alto y bajo volumen de acuerdo con un corte de 450 admisiones por año, lo
que posiblemente lleve a un sesgo de selección. Sin una definición objetiva a priori de
estos dos grupos, intentamos utilizar la mediana de ingresos de nuestra población como
criterio lo más objetivo posible. Sin embargo, reconocemos que esto puede haber dado
lugar a un sesgo de selección que posiblemente limite la validez externa de nuestros
resultados. Por último, no se pudo evitar la posibilidad de sesgo del respondedor,
inherente a cuestionarios de este tipo. intentamos utilizar la mediana de ingresos en
nuestra población como criterio siendo lo más objetivos posible. Sin embargo,
reconocemos que esto puede haber dado lugar a un sesgo de selección que posiblemente
limite la validez externa de nuestros resultados. Por último, no se pudo evitar la
posibilidad de sesgo del respondedor, inherente a cuestionarios de este tipo. intentamos
utilizar la mediana de ingresos en nuestra población como criterio siendo lo más
objetivos posible. Sin embargo, reconocemos que esto puede haber dado lugar a un
sesgo de selección que posiblemente limite la validez externa de nuestros
resultados. Por último, no se pudo evitar la posibilidad de sesgo del respondedor,
inherente a cuestionarios de este tipo.

Conclusión
Esta encuesta proporciona una visión general de las prácticas actuales de sedación
analgésica entre las UCIP europeas en 27 países. Por primera vez pudimos documentar
las dosis iniciales y máximas comunes de los analgésicos y sedantes más utilizados. Las
estrategias de dosificación y evaluación difieren ampliamente entre las UCIP europeas y
entre las UCIP de bajo y alto volumen. Se necesita más investigación sobre las pautas
basadas en la evidencia para la dosificación óptima del fármaco y la evaluación de la
sedación analgésica en el paciente individual a través de criterios de valoración
primarios y secundarios para mejorar el nivel de las pautas actuales basadas en la
evidencia y, en última instancia, mejorar la comodidad y el resultado del paciente
respectivo.