Ultrasonografía para la evaluación de

las maniobras de reclutamiento

pulmonar
 Gerardo Tusmán ,
 Cecilia M. Acosta &
 mauro costantini 

Revista de ultrasonido crítico volumen 8 , Número de

artículo:  8 ( 2016 ) Citar este artículo
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 Métricadetalles

Abstracto
El colapso pulmonar es una complicación conocida que afecta a la
mayoría de los pacientes sometidos a ventilación mecánica con presión
positiva. Tal atelectasia y el cierre de las vías respiratorias conducen al
deterioro del intercambio de gases y de la mecánica pulmonar y tienen
el potencial de desarrollar una respuesta inflamatoria en los
pulmones. Estos efectos negativos del colapso pulmonar pueden
revertirse mediante una maniobra de reclutamiento pulmonar (RM), es
decir, una estrategia ventilatoria que resuelve el colapso pulmonar
mediante un incremento breve y controlado de las presiones en las vías
respiratorias. Sin embargo, una pregunta sin resolver es cómo evaluar
dicha RM al lado de la cama. El objetivo de este artículo es describir la
utilidad de la ecografía pulmonar (LUS) para realizar y personalizar
RM en tiempo real al lado de la cama. LUS tiene características
favorables para evaluar el reclutamiento pulmonar debido a su alta
especificidad y sensibilidad para detectar colapso pulmonar junto con
su no invasividad,
La ventilación mecánica con presión positiva es una intervención no
fisiológica que salva vidas pero no está exenta de importantes efectos
secundarios. Invariablemente da como resultado diferentes grados de
colapso tanto de las vías respiratorias pequeñas como de todo el
ácino. La pérdida resultante de aireación pulmonar puede variar desde
hipoventilación local hasta atelectasia completa [ 1 , 2 ]. Las
consecuencias incluyen no solo el deterioro del intercambio de gases y
el deterioro de la mecánica pulmonar, sino también un mayor riesgo de
desencadenar una respuesta inflamatoria en los pulmones [ 3 - 5 ]. Es
importante destacar que esta inflamación local, denominada lesión
pulmonar inducida por el ventilador (VILI), se ha descrito que ocurre
tanto en SDRA como en pacientes sanos [ 5 - 7 ].
La ventilación de protección pulmonar tiene como objetivo disminuir
la VILI al limitar el volumen corriente y la presión de conducción
[presión de meseta-presión positiva al final de la espiración (PEEP)]
[ 6 , 8 , 9 ]. Este enfoque minimiza el impacto de los dos mediadores
VILI conocidos: sobredistensión tidal (es decir, alvéolos que reciben un
volumen y una presión que superan su límite elástico) y reclutamiento
tidal (es decir, la apertura y cierre repetitivos de la atelectasia durante
la respiración mecánica) [ 10 - 13 ].
El enfoque de pulmón abierto es otra estrategia ventilatoria
complementaria con el concepto de ventilación protectora
[ 14 - 16 ]. Lachmann fue el primero en introducir el concepto de
pulmón abierto combinando una maniobra de reclutamiento pulmonar
(RM) con un nivel suficiente de PEEP [ 16 ]. La RM tiene como objetivo
resolver el colapso pulmonar mediante un incremento breve y
controlado de la presión en las vías respiratorias, mientras que la PEEP
mantiene los pulmones abiertos posteriormente. No solo mejora la
mecánica pulmonar y el intercambio de gases, sino que también puede
minimizar la VILI, ya que el reclutamiento tidal no puede ocurrir si se
elimina la atelectasia y la sobredistensión tidal se puede minimizar en
un pulmón más homogéneo combinado con una presión de conducción
baja [12 - 15 ] .
La fisiología determina que cada alvéolo tiene un umbral de presión de
cierre y de apertura [ 14 , 16 , 17 ]. Como la gravedad da como resultado
un gradiente ventral a dorsal de presiones transpulmonares a lo largo
de los pulmones, el colapso predominará en las regiones más
dependientes (dorsales) donde las presiones transpulmonares son más
bajas al final de la espiración.
El éxito de una estrategia ventilatoria de este tipo depende críticamente
de la selección correcta de las presiones de apertura y cierre. De lo
contrario, los pacientes pueden verse sometidos a presiones en las vías
respiratorias altas o inadecuadas no deseadas. Por lo tanto, idealmente,
la selección de RM y PEEP debe individualizarse y esto solo se puede
hacer cuando se guía por herramientas de monitoreo específicas, ya
que las presiones de apertura y cierre de los pulmones varían entre
pacientes con diferentes afecciones pulmonares [14 , 17 ] .
Teniendo esto en cuenta, la ecografía tiene características favorables
para evaluar la RM debido a su alta especificidad y sensibilidad para
detectar el colapso pulmonar junto con su no invasividad,
disponibilidad y uso simple al lado de la cama [ 18 ] . La
Figura  1 ilustra cómo la ecografía puede guiar una RM clínica basada
en un algoritmo de cuatro pasos: dos relacionados con la “evaluación”
antes de la maniobra y dos con la “confirmación” de los resultados del
reclutamiento pulmonar. La primera pregunta que debemos responder
es si nuestro paciente necesita una RM, paso 1. Esta pregunta es
importante porque el deterioro de la función pulmonar puede tener
diferentes causas además del colapso pulmonar. Por lo tanto, se debe
realizar una ecografía pulmonar completa basada en el examen
estándar de tres regiones en cada hemitórax para diagnosticar la
condición pulmonar del paciente.18 ]. La ecografía puede detectar la
presencia de colapso pulmonar predominantemente en áreas
pulmonares dependientes (dorsales) siguiendo el vector de
gravedad. El colapso pulmonar puede manifestarse como una pérdida
de aireación pulmonar de leve a moderada (desde líneas B aisladas
hasta coalescentes) hasta atelectasia completa (consolidaciones
subpleurales con broncogramas aéreos estáticos) [ 18 , 19 ] . Dichas
áreas se pueden cuantificar utilizando la puntuación de aireación
descrita por Bouhemad et al. [ 20 ]. La presencia de líneas B
coalescentes y consolidaciones junto con una puntuación alta de
aireación es una clara indicación de una RM.

Figura 1
Algoritmo para evaluar la maniobra de reclutamiento por ecografía. La
ecografía diagnostica el colapso pulmonar (paso 1) y evalúa la
hemodinámica (paso 2) antes de realizar la maniobra de reclutamiento
pulmonar (paso 3). Durante el incremento escalonado de la presión en
las vías respiratorias (Paw) de la maniobra de reclutamiento, la
ecografía puede detectar la presión meseta a la que desaparece el
colapso de los pulmones dependientes (presión de apertura: círculo
superior ). Luego, la ecografía define el inicio del colapso pulmonar en
las áreas pulmonares más dependientes durante la prueba de PEEP
(presión de cierre: círculo inferior ). Las imágenes se obtuvieron en un
niño anestesiado utilizando una sonda lineal de 7-13 MHz colocada en
posición oblicua de las zonas pulmonares más dependientes
 imagen a tamaño completo

La ecografía también tiene la capacidad de proporcionar un

diagnóstico diferencial entre la atelectasia y la consolidación pulmonar
de otro origen, como la neumonía. La distribución bilateral de las
consolidaciones, la presencia de broncogramas aéreos estáticos, las
imágenes de reclutamiento tidal dentro de la consolidación [ 21 ] y la
ausencia de un derrame pleural acompañante respaldan fuertemente el
diagnóstico de atelectasia. Además, retrospectivamente la desaparición
del patrón de consolidación pulmonar tras una RM confirma el
diagnóstico.
Una vez que se confirma el colapso pulmonar, el paso 2 tiene como
objetivo determinar si el paciente está en condiciones clínicas para
tolerar una RM [ 14 , 17 ]. El paciente debe estar sedado, bien adaptado
al ventilador y hemodinámicamente estable. La repercusión
hemodinámica negativa de la presión intratorácica alta asociada a la
RM breve es una preocupación importante sobre esta estrategia,
especialmente en pacientes pulmonarmente sanos. Por tanto, la
maniobra está contraindicada en pacientes con precarga-dependencia,
hipovolemia, vasoplejía y con contractilidad miocárdica alterada.
El ultrasonido puede ser de gran ayuda para diagnosticar el estado
hemodinámico utilizando medidas relativamente simples que no
requieren un entrenamiento especializado, [ 17 ]. El índice de
colapsabilidad de la vena cava inferior calculado a partir de la vista
subcostal o transtorácica puede estimar la volemia del paciente de una
manera sencilla [ 22 ]. El abordaje de eje corto paraesternal también
proporciona un diagnóstico de hipovolemia, por el signo del beso del
músculo papilar, pero además también puede evaluar la contractilidad
del ventrículo izquierdo y la interdependencia ventricular. Las
ventanas apical y subcostal ofrecen una visión global del tamaño de las
cavidades cardíacas derecha-izquierda y de la contractilidad
miocárdica [ 23]. Para el médico capacitado, las mediciones de
ultrasonido avanzadas como la función diastólica del ventrículo
izquierdo, la variación respiratoria en la velocidad aórtica máxima o la
integral velocidad-tiempo del flujo aórtico en respuesta al líquido
pueden proporcionar información más precisa sobre el estado
hemodinámico y volémico.
Una vez que se ha diagnosticado la atelectasia y se ha confirmado un
estado cardiovascular adecuado, el paciente está listo para recibir un
RM—paso 3. La ecografía permite detectar la presión de apertura del
pulmón durante el aumento de presión y la presión de cierre del
pulmón durante la rama descendente de la prueba de titulación de
PEEP (Fig. .1  y archivo adicional 1 ). De esta forma, se evitan presiones
inspiratorias superiores a las necesarias para abrir el pulmón y se
puede identificar el nivel más bajo de PEEP necesario para mantener
los pulmones libres de colapso. En otras palabras, la ecografía permite
personalizar la implementación de una estrategia de pulmón abierto
aumentando su confiabilidad y seguridad [ 17 ].
Este paso 3 se realiza de la siguiente manera: en primer lugar, se puede
realizar una ecografía pulmonar estándar utilizando diferentes sondas
cuya selección dependerá de la edad y la constitución corporal del
paciente, así como del escenario clínico. Por lo tanto, una sonda
convexa de 3 a 5 MHz se usa comúnmente en adultos, mientras que la
mejor opción en niños es una sonda lineal de 7 a 13 MHz debido a la
alta resolución de la imagen. Después de realizar una ecografía
pulmonar estándar, la sonda seleccionada se coloca en la zona más
dependiente del pulmón atelectásico. Se inicia la maniobra de RM
buscando el nivel de presión en el que desaparece el patrón de
consolidación y se observa reaireación pulmonar progresiva. La
reaireación suele seguir un patrón secuencial: condensación—líneas B2
—líneas B1 a imágenes pulmonares normales pero, a veces, el patrón de
condensación se transforma directamente en un patrón normal
[20 ]. Luego, la sonda se coloca en la misma posición en el pulmón
contralateral y si se confirma una aireación normal, este nivel de
presión en la vía aérea se define como la presión de apertura del
pulmón.
Después del reclutamiento pulmonar, es necesario realizar una
disminución gradual de la PEEP (ensayo de PEEP) para detectar la
presión de cierre del pulmón. Durante esta fase, la sonda de eco se
mantiene en la misma posición (pulmón dependiente) que antes. El
mismo momento en que las imágenes de aireación pulmonar normal se
transforman en un patrón B1-B2 y un patrón de consolidación definirá
la presión de cierre. El nivel final seleccionado de PEEP se elige para
que sea 2 cm H 2 O por encima de la presión de cierre detectada
[ 14 , 16 , 17 ]. Una vez que se conocen las presiones de apertura y cierre
del paciente, se realiza una nueva RM para alcanzar estas presiones
objetivo y se establece el nivel de PEEP identificado para la ventilación
continua.
El último paso 4 tiene como objetivo confirmar el efecto de RM en la
aireación pulmonar y en la hemodinámica. Después de aplicar la
configuración de ventilación de protección pulmonar, el médico
ajustará el tratamiento hemodinámico para mantener esta condición
cardiopulmonar mejorada.
En resumen, la ecografía es muy útil para monitorizar la naturaleza
dinámica del proceso de reclutamiento-colapso pulmonar en tiempo
real y de forma no invasiva. Ayuda a diagnosticar el colapso pulmonar,
evaluar la hemodinámica y detectar las presiones reales de apertura y
cierre. El ultrasonido puede así guiar y personalizar la implementación
de una estrategia de pulmón abierto haciéndola más fácil, más corta y
más segura.