SEMINARIO n° 1: Piel

La piel se considera el mayor órgano del cuerpo y es el órgano sensorial donde se localizan 4 de
los 5 sentidos, tiene la responsabilidad de funciones tanto fisiológicas como inmunológicas, su
peso varía entre 3 a 4 kg (6-7% del peso corporal).

Este funciona como barrera para las sustancias exógenas, lesiones físicas, químicas y patógenas,
esta también retiene agua y proteínas endógenas, regula la temperatura corporal.

Capas de la piel:

√Epidermis: es la capa más superficial, está constituida por varias células:

-Queratinocitos: son aquellas que vemos cuando hay descamación de la piel, estas células son
productos del recambio de todas las células.

-Melanocitos son aquellas células encargadas de darle el color a la piel. Poseen una sustancia que
es la melanina.

-Células de Langerhans: encargadas de la inmunidad de las defensas.

-Células de Merckel: se encargan de funciones táctiles.

√Dermis: está constituida por una red de colágeno y de fibras elásticas, capilares sanguíneos,
nervios, lóbulos grasos y la base de los folículos pilosos y de las glándulas sudoríparas. Le
proporciona elasticidad y firmeza a la piel.

√Tejido celular subcutáneo: es la capa adiposa del organismo. Representa la reserva energética
más importante del organismo gracias al almacenamiento y a la liberación de ácidos grasos.

Claves del diagnóstico dermatológico:

√ El clínico debe razonar su diagnóstico con los siguientes planteamientos:

-Identificación de la lesión elemental.

-Características individuales de la lesión y de toda la erupción anotando sus observaciones.

-Apoyarse con un libro o atlas de dermatología.

-Una vez establecido el diagnóstico se debe establecer asociación o vinculación con los demás
sistemas del organismo (articular, digestivo, etc).

Existen lesiones primarias y secundarias, en todos los casos se evalúa las siguientes
características individuales de la lesión:

1- Localización:

√ Localizada: si afecta a un solo segmento.

√ Generalizada: cuando la afectación es total o respeta solo pequeñas zonas.

2 – Número:

√ Lesiones únicas.

√ Lesiones múltiples.

3- Tipo de lesión elemental:

° Primaria

-Mácula: mancha donde se visualiza un cambio de coloración pero sin cambio de relieve.

-Pápula: es una elevación de la piel, de consistencia sólida, de tamaño pequeño y superficial.

-Placa. Similar a la pápula, pero de mayor tamaño y con infiltración.

-Nódulo: es una lesión de consistencia sólida y localización profunda.

- Tubérculo o nódulo superficial: tienen consistencia sólida, están localizados en la dermis y no se

resuelven de forma espontánea, por lo general dejan cicatrices.

- Vesícula: es una cavidad de contenido líquido y de menor tamaño.

- Ampolla: es una cavidad de contenido líquido y de mayor tamaño.

- Pústula: elevación de la piel con contenido purulento.

° Secundaria: Cuando asientan sobre la piel previamente lesionada. Pueden ser:

- Costras: desecación de una secreción.

- Escara: formación de tejido necrosado, delimitado de la piel sana por un surco que tiende a ser
eliminado.
- Fisura: solución de continuidad lineal sin pérdida de sustancia. Cuando compromete la perdida de
sustancia puede ser:

- Atrofia: disminución del espesor y de la elasticidad de la piel

- Esclerosis: induración de la piel, con dificultad para su plegado

- Liquenificación: engrosamiento de la epidermis por rascado prolongado

-Cicatriz: neoformación conjuntiva y epitelial que reemplaza a una pérdida de sustancia o

sustituye un proceso inflamatorio destructivo.

◦Especiales:

a) Secas:

-Verrugas o cadillos: lesiones elevadas de la piel seca con descamación.

-Comedón: característico del acné (abierto: espinilla, punto negro) (cerrado: milium).

b) Húmedas:

- Vegetación: constituye una proliferación de las papilas dérmicas que sobresalen por encima de la
superficie de la piel.

4- Distribución/agrupamiento: En el agrupamiento de las lesiones se describe a la disposición de

las lesiones entre sí.

√ Patrones de agrupamiento:

- Lineal: entre ellas están las dermatitis producidas por contactantes exógenos como las

fitofotodermatitis, lesiones que siguen el trayecto de los vasos linfáticos o sanguíneos como la
tromboflebitis y esporotricosis.

- Anular: ocurren en lesiones que crecen periféricamente con curación central. El agrupamiento “en
iris” supone la presencia de varios anillos concéntricos. La lesión discoide (lupus eritematoso
cutáneo) supone una forma de lesión anular con centro cicatricial y periferia eritematoedematosa.

- Herpetiforme: múltiples lesiones que se agrupan en un racimo.

- Corimbiforme: lesión central de mayor tamaño y el resto de menor tamaño conforme se separan
de la mayor.

- Reticular: las lesiones dibujan una red como ocurre en la livedo reticularis.

- Centrifuga: crece en periferia, mejorando en el centro.

- Serpiginosa: Cura por una zona y va progresando por otra.

5- Forma: Anular, numular, policiclica, arciforme, serpiginosa, oval, fusiforme, iris, redondeada,
discoidea, lenticular, puntiforme.

6- Tamaño: En cms o mms, lenticular, puntiforme, en sábana.

7- Color: Se dan cambios de coloración en la piel, el cambio puede ser localizado o generalizado, o
por depósito de un pigmento.

-La pigmentación puede ser debida a:

√Pigmentos fisiológicos: como la debida a la melanina, hemoglobina y caroteno.

√Pigmentos patológicos: como la debida al depósito en la piel de sustancias endógenas y

exógenas.

-Clasificación de acuerdo al depósito de pigmentos metálicos:

√ Hemosiderosis: deposito en piel y vísceras de hemosiderina (La hemosiderina es un pigmento de

color amarillo - dorado o pardo y aspecto granuloso o cristalino que deriva de la hemoglobina
cuando hay más hierro del necesario en el cuerpo)

√ Hemocromatosis: depósito de hemosiderina en piel, vísceras y glándulas endocrinas, que

provoca un daño tisular

-Las modificaciones de la melanina

√ Hiperpigmentación: si aumenta la cantidad de melanina en forma generalizada, la piel adquiere

un tinte negruzco, en cuyo caso se habla de una melanodermia.

√ Hipopigmentacion: Si la cantidad de pigmento melánico es muy baja o no está presente, se trata

de un paciente con acrodermia o albinismo (trastorno genético de afección general), vitíligo (zonas
despigmentadas; afectación parcial).

-Coloración roja o rosada

√Eritema: (vasodilatación) que es un enrojecimiento de la piel debido al aumento de sangre

contenida en los capilares.

√Eritrodermia: que es un enrojecimiento difuso de la piel más descamación de la misma.

-Coloración Azul

La cianosis es una coloración azul de la piel y mucosas, debido al aumento de la cantidad de

hemoglobina reducida presente en la sangre. Para que se haga evidente la cantidad de Hb
reducidadebe ser >5gr x 100cc de sangre. La cianosis se clasifica en:

√Central: se observa cuando hay contaminación de la sangre arterial con sangre venosa, como
ocurre en algunas cardiopatías congénitas. Color violáceo en mucosa, labios y lengua.

√ Periférica: se caracteriza por aparecer en zonas distales y en forma localizada.

Coloraciónviolácea en orejas, labios y manos que puede ser por: Obstrucción arterial (debido a una
disminución de la perfusión tisular y extracción importante de oxigeno por los tejidos) y obstrucción
venosa (estasis en la circulación).

-Coloración amarillenta: La Ictericia es la coloración amarilla de la piel que suele deberse a

extravasación de la materia colorante de la bilis. Cuando los pigmentos que tiñen la piel de amarillo
no son de bilirrubina, hablamos de una pseudoictericia, como lo son una carotinemia e
hipercarotinemia o por fármacos como la Quinacrina, etc.

-Cloasma gravídico: es una coloración localizada que oscila entre amarillo ligero y pardo oscuro y
es más o menos simétrica, suele afectar al rostro especialmente frente y mejillas. Se da más que
todo en embarazadas por un exceso de la hormona estimulante de melanocitos (MSH), puede
aparecer también durante la lactancia.

8- Turgor y elasticidad: Turgor, resistencia de la piel al realizar un pliegue, ejemplo en pacientes

deshidratado (disminuye turgor), mientras que la elasticidad es la rapidez con que la piel regresa a
su estado natural luego de realizar un pliegue (a mayor edad, menor elasticidad).

√ Piel laxa y elástica (como de goma) en el Síndrome de Ehlers-Danlos e hipopituitarismo.

√ Piel gruesa y rígida en la acromegalia, mixedema y Síndrome de Cushing.

- Humedad y untuosidad: La humedad dado por la acción de las glándulas sudoríparas, mientras
que la untuosidad es por las glándulas sebáceas.

√ Diaforesis: sudoración excesiva generalizada.

√ Hiperhidrosis, sudor excesivo en palmas de las manos o plantas de los pies, región axilar.

Posee origen bacteriano:

√Anhidrosis: sin sudoración.

√Bromhidrosis: mal olor asociado a hipersudoración.

Glándula sebácea: En toda la superficie cutánea excepto plantas, dorso de los pies y palmas,
abundantes en cara y cuero cabelludo y parte superior de la espalda. Son las encargadas de
producir el sebo, encargado de mantener la humedad de la piel y de la protección de
sobreinfecciones. Drenan su contenido al folículo piloso.

Glándulas sudoríparas: son exocrinas y apocrinas, y están encargadas de secretar el sudor, el cual
está constituido en un 99% por agua. Su caudal variará de acuerdo a la temperatura del medio
ambiente, al tiempo de exposición al calor y a la actividad simpática.

9- Superficie: lisa, brillante y rugosa.

10- Bordes: regulares y irregulares.

11- Consistencia: blanda y dura.

Anamnesis: Cuando un médico está frente a un paciente lo primero que presta atención es a la
superficie cutánea y de las mucosas. A partir de la piel, las faneras y las mucosas empezará el
examen físico y se originará un diagnóstico, conviene remarcar los siguientes aspectos específicos:

-Preguntas específicas de la erupción cutánea ¿Cuándo comenzó? ¿Es continua o intermitente?

-¿Las lesiones son similares a las del comienzo o se han modificado?

-¿Cuáles son los síntomas cutáneos predominantes? ¿Hay prurito o ardor o dolor?

-¿Está acompañada por síntomas sistémicos (fiebre, astenia)?

-Es importante el interrogatorio dirigido a la historia farmacológica. Se debe preguntar por

medicamentos recetados, los de venta libre, medicamentos tópico, además de antecedentes de
alergias previas a los medicamentos.

Prurito: Sensación particular de picazón o escozor, originada en los espacios interpapilares de la

dermis, que incita al paciente a rascarse.
Causas

-Parasitario: difuso (sarna), localizado (Oxuriasis).

-Autotóxico: Diabetes Mellitus y en la ictericia Obstructiva.

-Heterotóxico: por fármacos, aquí reaccionan los mecanismos de alérgias.

-Nervioso: en psicosis o en neurosis.

Clasificación

-Generalizado: Afecta a la mayor parte de la superficie cutánea.

-Localizado: Tiene predilección por localizarse en regiones anatómicas concretas. Entre las más
comunes:

*Prurito anal: Puede aparecer sin relación aparente de ninguna patología de la zona, hay que
descartar la presencia de hemorroides o fisuras anales como causas del mismo.

*Prurito vulvar: Se delimita a la región vulvar y perineal. La escabiosis, pediculosis, micosis y

dermatitis de contacto son causas frecuentes de prurito vulvar

Anamnesis

Preguntas claves que deben hacerse son:

- ¿Hace cuánto tiene el prurito? (Días, semanas)

- ¿Qué sensación le despierta? ¿Quemazón, ardor?

- ¿Le pica en una zona particular o es generalizado?

- ¿Alguien más de la familia o contacto cercano tiene prurito?

- ¿El prurito es continuo y no le permite conciliar el sueño? Orienta sobre la gravedad, intensidad y
grado de compromiso

- ¿El prurito lo despierta en la noche? Orienta a una enfermedad sistémica

- ¿Tiene alguna mascota en su casa?

-¿Está en contacto con plantas?

Erupción: Aparición en la piel de enrojecimiento o prominencia, o ambas cosas a la vez,
acompañadas o no de fiebre. Las principales formas son:

- Exantema: como en el sarampión o rubeola.

- Maculas como en las lesiones atópicas.

- Pápulas como en las reacciones alérgicas.

- Vesículas como en la varicela.

Enfoque diagnóstico del paciente con Nevos: Son malformaciones circunscriptas de los
tegumentos, que pueden ser congénitos o adquiridos. Lo posee más del 95% de la población. La
importancia de la evaluación correcta de un nevo es el diagnóstico diferencial con el melanoma
maligno.

√Los parámetros clínicos de transformación maligna de una lesión pigmentaria son la variación o
presencia de: Asimetría, bordes irregulares, color variado, diámetro modificado (crecimiento de la
lesión), elevación en parte de la lesión.

Esto corresponde a la regla del ABCDE:

El control de los nevos deberá ser realizado por el dermatólogo 2 veces al año, antes y después
del verano. En todos los casos se recomienda autoexamen cutáneo y fotoprotección por parte del
paciente. En caso de gran cantidad de nevos se aconseja realizar la extirpación de 1 o 2 lesiones
para su estudio histopatológico. No se recomienda la extirpación profiláctica de todos los lunares
sino su control estricto por el paciente y el dermatólogo.

Enfoque diagnóstico del paciente con exantema: la presentación de un paciente con lesiones
eritematosas confluentes en el tronco puede adoptar en general dos patrones:

-Exantema morbiliforme cuando hay espacio de piel sana.

-Exantema escarlatiniforme cuando toda la superficie cutánea está comprometida.

El interrogatorio es importante, pues algunos elementos sugerirán el diagnostico causal, por

ejemplo, la prevalencia estacional de ciertas enfermedades, la edad del paciente, antecedentes de
viajes, ingesta de medicamentos o la historia de reacciones previas similares.

Si la signosintomatología está acompañada por adenopatías occipitales o retroauriculares pueden

tratarse de Rubeola.
Si el paciente tiene fiebre mayor a 39°C y presenta lesiones en la mucosa yugal (Manchas de
Koplik), el diagnóstico es Sarampión.

En cambio, si el exantema tiene aspecto escarlatiniforme acompañado por faringitis y lengua

aframbuesada, el diagnóstico es de Escarlatina.

Pelo: Es un anejo epidérmico que se localiza de forma muy irregular en toda la superficie corporal.

Capas

√ Corte transversal

1- Cutícula

2- Corteza: Que es la parte más gruesa y formada por la queratina dura.

3- Médula: Que actuando como eje central, esta formada por queratina blanda que puede estar en
forma continua, fragmentada o ausente.

√Corte longitudinal

1- Cuello o infundíbulo: Desde el orificio hasta la desembocadura de la glandula sebácea.

2- Itsmo: Entre el conducto de la glandula sebácea y la inserción del musculo erector.

3- Porcion inferior: Hasta el bulbo.

4- Bulbo.

Tipos

-Lanugo: Es el pelo del feto que se desprende 1 mes antes del parto.

-Vello: Reemplaza al lanugo antes del nacimiento. Cubre la mayor parte de la superficie.

-Terminal: Es el pelo largo, grueso, duro y pigmentado, y con médula (cuero cabelludo, las cejas,
las pestañas, la barba, la axila y el pubis).

Ciclo y crecimiento piloso: La actividad de cada pelo es individual, cíclicamente programada:

Anágena o de crecimiento, Catágena o de involución, Telógena o de reposo.
Alteraciones (Cuantitativas y Cualitativas)

- Alopecia: pérdida significativa de cabello provocada por motivos físicos y químicos o

predisposición genética.

- Alopecia circunscripta o por zonas (areata): Comprende la pérdida de pelos terminales de forma
redondeada u oval, de carácter agudo en cualquier localización con inflamación escasa o nula que
afecta a ambos sexos por igual. En la zona afectada cesa el crecimiento del pelo pero los folículos
no son destruidos.

- Alopecia difusa: Como su nombre lo indica puede ocurrir en zonas generales como una anomalía
aislada.

- Alopecia cicatrizal: Son de carácter permanente y se deben a la destrucción de los folículos

pilosos, ya sea por una enfermedad de los mismos o un proceso independiente que los afecte
(quemaduras, infecciones).

- Tricotilomania: Es la extracción traumatica del cuero cabelludo autoinflingida que se observa en

personas jóvenes con trastornos emocionales o psiquiátricos, genera una alopecia de carácter no
cicatrizal.

- Hirsutismo: Constituye un patrón masculino de crecimiento del pelo en una mujer,

desencadenado en general por la producción excesiva de andrógenos.

Uña: Son estructuras epidérmicas muy modificadas que cubren la extremidad dorsal distal de los
dedos. Su función más importante es la protección de la falange terminal.

Alteraciones

-Onicólisis: Es la separación de la lámina ungueal del leche, en la parte distal y lateral, que avanza
hacia la lúnula. Sus principales causas son sistémicas, endocrinopatías, embarazo, anemia
ferropénica.

-Onicomadesis: Es el desprendimiento de la uña por la parte proximal y su posterior caída. Sus

principales causas son enfermedades agudas graves, enfermedades ampollares, estrés intenso y
traumatismos.

-Onicosquizia: Es el desprendimiento paralelo horizontal de las capas de la uña, sobre todo en la

parte distal. Principales causas son los factores exógenos (contacto con álcalis), las enfermedades
dermatológicas y no dermatológicas, los fármacos y la vejez.

-Hoyuelos o uñas punteadas: Son depresiones puntiformes de la lámina ungucal debido a

alteraciones de la queratinización en la matriz. Su principal causa es la psoriasis

-Coiloniquia: Es la uña cóncava, también conocida como “una en cuchara”. Sus principales causas
son la deficiencia de hierro, la hemocromatosis, la porfiria, la diálisis, la acromegalia.
-Uñas hipocráticas o en “vidrio de reloj”: Es el incremento de la convexidad, el diámetro longitudinal
y transversal y del angulo de Lovibond, formado entre el repliegue posterior y la placa ungueal. Su
principal causa es la hipoxia crónica, enfermedades digestivas, endocrinas y metabólicas.

-Surcos transversales de Bean: Son depresiones transversales por detención parcial y transitoria
de la función de la matriz, aparecen en la lúnula y avanzan distalmente a medida que va creciendo
la uña. Sus principales causas son la fiebre, eritrodermia y la deficiencia de zinc.

-Leuconiquia: Es la pigmentación blanca de la uña, que puede ser total, parcial, estriada o
puntiforme. Sus principales causas son los traumatismos, la psoriasis y los fármacos.

-Melanoniquia: Es la pigmentación negra, total o parcial de la lámina ungueal por aumento de la

melanina. Son causas de la melanoniquia parcial los nevos, los traumatismos mínimos repetitivos y
los hematomas subungueales.

-Paroniquia o perionixis: Es la inflamación de los tejidos periungueales caracterizada por la

presencia de edema de la piel que rodea la uña, que luego afecta la tabla externa y produce surcos
transversales. Sus principales causas agudas son infecciosas (bacterianas y virales).

-Onicogrifosis: Es el engrosamiento, elongación e hipercurvatura de la uña. Sus principales causas

son la edad avanzada, la vasculopatía periférica y la falta de corte de la uña.

-Anoniquia: Es la ausencia de la uña. Sus principales causas son congénita (como parte de
síndromes malformativos), transitoria (por fármacos) y definitiva (liquen plano) y traumática

-Onicorrexis: Son estrías longitudinales, con fisuras o sin ellas. Se observa en las alteraciones
vasculares periféricas y en los ancianos

Tejido celular subcutáneo: Está ubicado entre dos hojas de tejido conectivo, una superficial
adherida a la dermis y otra profunda en contacto con las estructuras subyacentes (musculos,
aponeurosis, huesos).

Función

- Protección: mediante la grasa hipodérmica se amortiguan los golpes.

- Termorreguladoras: ayuda en la eliminación del calor corporal.

- De reserva calórica: En situaciones de desnutrición el organismo puede catabolizar la grasa del

tejido celular subcutáneo.

Trofismo: La cantidad de tejido adiposo varía según las distintas regiones del cuerpo, la edad, el
sexo y la constitución del individuo, y en especial según su estado de nutrición.

En algunos casos, el panículo adiposo adopta una distribución especial, no uniforme en el

organismo. Esto se denomina Lipodistrofia y la más común es la de Barraquer-Simmonds, en la
que la escasez y atrofia progresiva del tejido adiposo en la mitad superior del cuerpo contrasta con
su acumulación en la mitad inferior.

Se denomina Emaciación al adelgazamiento marcado (más del 25% del peso teórico) consunción a
la emaciación más pérdida de fuerza y caquexia al adelgazamiento extremo terminal.

Signos de inflamación

La inflamación del tejido celular subcutáneo se debe casi siempre a procesos infecciosos y se
denomina celulitis. Se denomina flemón a una celulitis localizada de instalación rápida y que tiende
a la supuración. Cuando a los signos de inflamación (tumor, rubor, calor y dolor) se agrega
fluctuación (por colección liquida) se está en presencia de un absceso.

Edema: Es la acumulación clínicamente aparente de líquido en el espacio celular subcutáneo. El

diagnostico se realiza buscando la depresión de la piel y el tejido celular subcutáneo al presionar
con un dedo contra un relieve óseo (signo de godet o de la fóvea). Los elementos a tener en
cuenta en la valoración del edema son: Distribución, consistencia, coloración, temperatura y
sensibilidad.

Ganglios y vasos linfáticos: Las alteraciones de los vasos linfáticos pueden ser inflamatorias o
por estasis mecánica.

Las alteraciones inflamatorias pueden ser de dos tipos: troncular superficial o nodular; que
compromete los troncos profundos que corren por el tejido celular subcutáneo que rodea a los
grandes vasos. Se manifiesta a través de una celulitis perivascular o de una tromboflebitis
acompañante.

Las alteraciones mecánicas comprenden diversos síndromes que se pueden dividir en:

-Primarias se hallan el “linfedema congénito familiar (enfermedad de Milroy)” y el “linfedema

esencial o idiopático”, ambos con amplia prevalencia en las mujeres.

-Secundarias se deben mencionar las relacionadas con obstrucción por neoplasias (en las piernas
por cáncer de próstata en el hombre y linfoma en la mujer, y en los brazos por cáncer de mama) y
la posflebitis, poslinfangitis, posradioterapia y posquirúrgicas.

Nódulos: Son lesiones sólidas, circunscriptas, mayores de 1 cm y pueden ser superficiales o no.
Pueden tener características de flogosis (eritema nudoso) o no (nódulo reumatoideo).
Enfisema: Es la presencia de un gas en el tejido celular subcutáneo. La palpación revela la
sensación de crepitación de un burbujeo. El origen puede ser una herida traumática a través de la
piel con entrada de aire, la ruptura de una bulla pleural (neumotórax) o la producción de gas por
bacterias (gangrena gaseosa).