Anamnesis Audiológica Pediátrica.

Fecha de evaluación: _______________ Derivado por: __________________________________

1. Antecedentes personales.
Nombre: Edad:
Rut: Fecha de nacimiento:
Domicilio: Previsión:
Género: Femenino Masculino
Escolaridad:
Actividad actual:
2. Motivo de consulta.
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¿Hace cuanto tiempo posee el problema?_______________ ¿Fue lento o abrupto?__________________
¿Actualmente usted se encuentra que esta mejor o peor que antes? _____________________________
3. Antecedentes del embarazo
¿Su embarazo fue deseado? Deseado: No deseado:
¿Su embarazo fue controlado? Si ¿A los cuantos meses? No
¿Fue madre antes?
¿Su hijo/s presenta alguna alteración congénita?
¿Cómo fue su alimentación durante el embarazo? Normal Dieta especial
¿Tuvo síntomas de aborto? Si No
¿Usted estuvo expuesta durante el Si No
embarazo a radiografías?
¿Consumió algún medicamento durante el embarazo? Si No ¿Cuál?
¿Consumió drogas durante el embarazo? Si No ¿Cuál?
¿Usted presentó depresión durante el embarazo? Si No
4. Antecedentes del parto
¿A las cuantas semanas nació su hijo/a?
¿Cuál fue el tipo de parto? Normal Inducido Cesárea Forceps
¿Tuvo complicaciones durante el parto?
¿Cuánto peso su hijo/a?
¿Su hijo presentó malformación? Si No ¿Cuál?
¿Fue incubado? Si No ¿Cuánto tiempo?
5. Antecedentes mórbidos de él o la menor
Padece alguna enfermedad Si No Observaciones:
¿Cuál (es)? ________________________________
_________________________________________
Antecedentes familiares con problemas de audición. Si No ¿Quién?
¿Se ha realizado alguna cirugía de cabeza o cuello? Si No ¿Cuál?
¿Ha sufrido perforación timpánica? Si No ¿Cuándo?
¿Ha presentado otitis? Si No ¿Seguidas?
¿Su hijo es alérgico? Si No ¿A qué?
¿Ha sufrido caídas? Si No ¿Hace cuánto?
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Observaciones:

4. Medicamentos.
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¿Hace cuánto tiempo su hijo/a está con este tratamiento?_______________________________________

6. Desarrollo del lenguaje en el que se encuentra el/la niño/a

Etapa Prelingüística
Etapa Peri lingüística
Etapa Post-Lingüística
¿Su hijo asiste al Regular: PIE: Especial:
colegio?
7. Antecedentes audiológicos.
Usa prótesis auditivas. Si No
Posee dificultad para percibir sonidos. Si No ¿En cuál?
Aumenta el volumen de la T.V. para oír mejor. Si No ¿En cuál?
Ha referido la sensación de percibir un pito en el oído. Si No ¿En cuál?
Ha presentado dolor en los oídos-. Si No ¿En cuál?
Ha referido sentir algún oído tapado. Si No ¿En cuál?
Ha presentado supuración en algún oído. Si No ¿En cuál?
¿Está expuesto a ruidos fuertes constantemente? Si No ¿Cuánto?
¿Las personas le han dicho que habla muy fuerte? Si No
Cree usted que percibe el sonido igual por ambos oídos. Si No ¿Cuál?
¿Ud. Siente que le molestan los sonidos fuertes? Si No
¿Ud.Siente que el/ella lee los labios cuando le conversan Si No
para entender lo que las personas le dicen?:
7. Malos hábitos.
¿Se ha realizado lavado Si N
de oídos clínicos? o ¿Hace cuanto?___________________________
¿Realiza técnicas caseras? Si N ¿Cuáles?________________________________
o
¿Usa cotonitos? Si N ¿Cuándo y cómo?_________________________
o
8. Usuario de audífonos.
Adaptación:
Fecha de adaptación:
Modelo/marca:
Características del audífono:
Fecha de la última mantención:
Fecha de último control audiológico:
9. Factores contextuales
¿Esto le ha traído problemas en su vida diaria?: Si No
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¿Su hijo/a sigue realizando sus actividades a pesar de sentir estas molestias?: Si No
¿Su hijo/a. Participa de reuniones familiares, sociales, laborales a pesar de sentir Si No
estas molestias?:
10. Observaciones generales.
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Evaluador: __________________________________________________