ANAMNESIS

1. IDENTIFICACIÓN DEL MENOR

Nombre
Edad
Fecha de nacimiento
Domicilio
Comuna
Fecha entrevista
Fecha inicio de la observación
Nombre del entrevistador

2. ANTECEDENTES DEL DESARROLLO

a. El embarazo fue deseado Si No
b. El embarazo fue controlado Si No
c. Dónde ____________________________________________________________________
d. Desde que mes _______________________________________
e. El parto fue normal, por medio de cesárea, fórceps o algún instrumento adicional que haya
sido usado ________________________________________________________________
f. En el caso de ser cesárea, ésta fue programada ¿Por qué? ___________________________
_________________________________________________________________________
g. ¿Qué tipo de problemas tuvo durante el embarazo? ________________________________
_________________________________________________________________________
h. El embarazo fue de termino Si No
i. ¿Tuvo el bebé problemas al nacer? ¿Cuáles? ______________________________________
j. ¿Estuvo en incubadora? ¿Durante cuánto tiempo? __________________________________
k. ¿El bebé sufrió de asfixia-recambio de sangre, circulares al cuello, sufrimiento fetal u otro
problema? _________________________________________________________________
l. ¿Hubo lactancia? ¿Hasta qué mes? ¿Cuál fue la causa de la suspensión de la lactancia?
_________________________________________________________________________

3. DESARRROLLO PSICOMOTOR
a. ¿En qué edad el niño sujeta la manera firme su cabeza? _____________________________
b. ¿En qué edad se sentó solo? __________________________________________________
c. ¿En qué edad caminó sin apoyo? _______________________________________________
d. ¿En qué edad realizó sus primeros balbuceos? ____________________________________
e. ¿En qué edad dijo sus primeras palabras? ________________________________________
f. ¿En qué edad estructuró sus primeras frases? _____________________________________
g. Tuvo algún problema en la articulación del lenguaje ________________________________
h. Control de esfínteres-diurno, edad en que lo logró (18-24 meses) nocturno anal (30-36
meses) ___________________________________________________________________
i. ¿Tuvo problemas en el entrenamiento, fue necesario el uso de castigo para lograrlo?
_________________________________________________________________________

4. ANTECEDENTES MÓRBIDOS PERSONALES

a. Enfermedades que haya tenido, edad en que la tuvo
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 b. Ha tenido golpes con pérdida de conocimiento. ¿Cuánto tiempo lo perdió, que tipo de
atención recibió?
_________________________________________________________________________
c. ¿Ha sido hospitalizado? ¿Qué edad tenía cuando esto ocurrió? , ¿Cuánto tiempo estuvo ahí?
¿Usted lo acompañó?
_________________________________________________________________________
d. ¿Ha tenido algún tipo de enfermedad importante?
_________________________________________________________________________

5. ANTECEDENTES FAMILIARES
a. Nombre del padre del niño: ___________________________________________________
b. Edad: ____________________________________________________________________
c. Escolaridad: _______________________________________________________________
d. Ocupación: ________________________________________________________________
e. Patologías: ________________________________________________________________
f. Enfermedades: _____________________________________________________________

g. Nombre de la madre: ________________________________________________________

h. Edad: ____________________________________________________________________
i. Escolaridad: _______________________________________________________________
j. Ocupación: ________________________________________________________________
k. Patologías: ________________________________________________________________
l. Enfermedades: _____________________________________________________________

m.Nombre del hermano (a): _____________________________________________________

n. Edad: ____________________________________________________________________
o. Escolaridad: _______________________________________________________________
p. Ocupación: ________________________________________________________________
q. Patologías: ________________________________________________________________
r. Enfermedades: _____________________________________________________________

Tipo de unión padre madre:

Casado Viuda Convivientes Separados (desde cuándo) ______________

Si los padres están separados, ¿Cual es la frecuencia de las visitas?

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Describa la relación afectiva entre el niño y usted
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Vivienda
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Tipo de vivienda:
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El niño tiene espacio dentro de ella (destinado para uso del menor)
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