Está en la página 1de 3

PROTOCOLOS

DATOS GENERALES
Nombre completo: Edad:
Mail: WhatsApp:

Instagram/Facebook:

PADECIMIENTOS ACTUALES
Lesiones cutáneas: hematomas/quemaduras/várices/cicatrices/irritación/salpullido
grado +
Celulitis: Tipo de grasa:
edematosa, compacta, flácida

Embarazo o lactancia: Periodo:

Cirugías recientes: tiempo y zona

Cáncer, tumores, enfermedades del sistema inmune:

Enfermedades latentes/infecciones:

Diabetes/Hipertensión/Hipotensión:
normal: < 150 mg dL
Triglicéridos altos/bajos:

PADECIMIENTOS ACTUALES
En la escala del 1-5, ¿Con qué frecuencia realiza lo siguiente?
Verduras verdes Pastas/harinas

¿Cuántos litros de ¿Cuántas veces


agua consumes al evacúas al día?
día?
Comida frita o ¿Cuántos días a
rápida la semana haces
ejercicio?
¿Te consideras
Tabaco activo o
sedentario?

Alcohol Comidas al día


PROTOCOLOS

PAUTAS ESTÉTICAS
Intervenciones anteriores: aparatología/madero/drenajes/etc...

Tiempo del último tratamiento:

Medidas:

Peso y altura:

Tratamiento a realizar:

Dosificación:

Prescripción: tiempo y sesiones

Observaciones:

TÉRMINO DE RESPONSABILIDADES
Declaro que soy responsable de las respuestas escritas en la historia
clínica y que no he mentido bajo ninguna circunstancia.

Nombre y firma del paciente Cosmiatra Belén Silva


PROTOCOLOS

También podría gustarte