FICHA DE ANAMNESIS DE GLUTEOS

FICHA CLINICA

FECHA: / / FICHA #

DATOS PERSONALES

Nombres: Apellidos: _

Documento identidad: NIP □ TI □ CC□ CE□ Número:

Edad: Fecha de cumpleaños: Celular:

Dirección: Familiar de contacto:

Teléfono: Correo:

Procedimiento: Sesiones: # Sesiones:

Facha de la última menstruación: / / Número de hijos Tipo de parto:

Planificación si □ no □ Metodo:

Motivo de la consulta:

ANTECEDENTES PERSONALES

Patológicos: Padece de alguno de los siguientes condiciones o enfermedades, marque con X

 Obesidad
 Diabetes
 Estrias
 Cáncer
 Hipertensión
 Hipertensión
 Hipotiroidismo
 Hipertiroidismo
 Ulceras
 Estreñimiento
 Diarrea
 Cálculos vesiculares
 Hernias abdominales
 Infección urinaria
  Endocrino Diabetes
 Hipoglicemia

Antecedentes de enfermedades familiares:

Quirúrgicos

Tóxico-Alérgicos

Tipo y estado de la piel

Ginecológico Ejercicio: Frecuencia:

Con que método de Planifica:

Tienes hijos ¿Cuántos?

Cesárea ¿Cuantas?

Hábitos sociales: Horas de sueño:

Cigarrillos: Alcohol: Prótesis:

Observaciones

TIPO DE ALIMENTACIÓN QUE SIGUE Y HORARIO

Desayuno:

_
Almuerzo:

_
Cena:

Entre comidas:

Agua: Nº vasos al día:

Observaciones:
CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo identificado con CC. , confirmo que se

me ha explicado detalladamente, en palabras comprensibles para mí, el efecto de los
procedimientos a efectuar, incluyendo los posibles riesgos así como molestias que se pueden
sentir aun teniendo un periodo pos tratamiento normal, confirmo que mis datos registrados
anteriormente son verídicos, se me ha informado que el tratamiento a realizar es con marcas
registradas por el Invima. Confirmo que se me ha explicado que después del procedimiento me
puede ocasionar dolor, hematomas e inflamación por días.

Autorizo a la esteticista identificada con CC.

para realizar el tratamiento y/o procedimiento mediante cosmoceuticos
madero terapia y aparatología.

NOMBRE DE LA ESTETICISTA NOMBRE DEL PACIENTE

D. I. D.I.
ANÁLISIS ESTÉTICO

Peso actual: Peso ideal: Talla: Estatura:

IMC:

Celulitis
Dura: Blanda: Fase:

Localización:

Estrías: Fase:
Localización:
Ptosis: Grado: Localización:

TP. Normal:
Grasa: Seca:

Observaciones:

FECHA
ITEM 1º 2º 3º 4º 5º 6º 7º 8º 9º 10º
GLUTEO
MAYOR

GLUTEO
MEDIO

GLUTEO
MENOR
FECHA: SESION No. TIEMPO
1.
PROTOCOLO 2.
3.
4.

OBSERVACIONES
FIRMA PACIENTE

FECHA: SESION No. TIEMPO

1.
PROTOCOLO 2.
3.
4.

OBSERVACIONES
FIRMA PACIENTE

FECHA: SESION No. TIEMPO

1.
PROTOCOLO 2.
3.
4.

OBSERVACIONES
FIRMA PACIENTE
FECHA: SESION No. TIEMPO
1.
PROTOCOLO 2.
3.
4.
_
OBSERVACIONES
FIRMA PACIENTE

FECHA: SESION No. TIEMPO

1.
PROTOCOLO 2.
3.
4.

OBSERVACIONES
FIRMA PACIENTE