HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

MEDICO PEDIATRA JUAN CARLOS MATA PÉREZ

UNSM
 IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICA
PEDIATRICA
 ES UN DOCUMENTO MEDICO- LEGAL
 GESTION Y ADMINISTRACION HOSPITALARIA.
 FUENTE DE INVESTIGACION EPIDEMIOLOGICA.
 FUENTE DE INVESTIGACION OPERATIVA.
 INTEGRA LA ATENCION
 SEGUIMIENTO DE LA ENFERMEDAD
• «UNA BUENA HISTORIA CLINICA TIENE MAS
VALOR PARA EL DIAGNOSTICO QUE
CUALQUIER EXAMEN DE LA MÁS ALTA
TECNOLOGIA QUE SE DISPONGA»
NORMAS GENERALES DE LA HISTORIA CLINICA CORRECTA
1. FUENTE DE INFORMACION PONDERDA.
2. BASADOS EN CONOCIMIENTOS SUFICIENTES Y LA EXPERIENCIA.
3. ACTITUD PROACTIVA.
4. AMBIENTE ADECUADO (según la edad)
5. TÉCNICA PEDIATRICA (modificada según la urgencia y patología)
6. COMPLETA Y DETALLADA (En su versión final, cumpliendo todos los apartados,
enumerando todos los problemas)
7. CORRECTA Y EXACTA. (razonada, sin prejuicios, deformaciones ni errores).
8. INDIVIDUALIZADA.
9. ORDENADA.
10.EVOLUTIVA
 ESCENARIOS
• HCP EN EMERGENCIA

• HCP EN CONSULTA EXTERNA

• HCP EN HOSPITALIZACION
PARTES DE LA HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

z
5
ESCOLARES ADOLESCENTES
6 - 10 AÑOS 11 - 15 AÑOS…19
5
 DIAGNÓSTICO:

• DIAGNÓSTICO PRINCIPAL

• DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES.
 PLAN DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

EXAMENES COMPLEMETARIOS:
• Laboratorio.
• Imágenes.

INTERCONSULTAS.

TRATAMIENTO INICIAL:
• Medidas generales.: actividad, posición, requerimiento oxigeno,
cuidados especiales. Funciones vitales. BH.
• Alimentación.
• Hidratación.
• Otras.
 EVOLUCIÓN:
• (S) : Subjetivo: todo lo que manifiesta el paciente, u observa
la madre o persona responsable del niño.
(O) : Objetivo : signos clínicos evidenciados en el examen
físico del paciente.
(A) : Apreciación: evaluación de los síntomas, signos y
pruebas complementarias en relación a los problemas
de salud o diagnósticos planteados.
(P): Prescripción: Tratamiento y ex. Complementarios
(E): Educación: información al paciente sobre su
enfermedad, cuidados y medidas preventivas.
 DIARREA AGUDA
MEDICO PEDIATRA JUAN CARLOS MATA PÉREZ
UNSM-T
 Definición
• Aumento del volumen diario de heces, con
aumento de su frecuencia y liquidez,(OMS:>
de 3 en 24 horas), asociado o no a vómitos
y/o fiebre.
• Como consecuencia hay excesiva perdida de
agua y electrolitos ,incluyendo la secreción
activa de estos y un descenso en la digestión y
absorción de nutrientes, y alteración en la
motilidad intestinal.
 CLASIFICACION Y TIPOS:
• Según la duración de la diarrea:
a) Diarrea Aguda: duración ≤ de 2 semanas.
b) Diarrea prolongada o persistente: duración > de
2 semanas

• Según su mecanismo de producción :

Mecanismo Invasivo: el germen invade la mucosa
y produce una inflamación difusa, con diarrea
inflamatoria, afecta: colon e ilion terminal.
(Salmonella, Shiguella, Campylobacter, Yersinea y E.Coli enteroinvasiva)
 CLASIFICACION Y TIPOS:
Mecanismo enterotoxigénico: La toxina activa el
AMP- cíclico, secretando cloro e impidiendo la
absorción de sodio y agua. Actúa en el intestino
delgado, sin dañar la mucosa y produciendo
diarrea secretoria. (E.Coli enterotoxigenica, Vibrion Cholerse,
Staphyolcocus Aureus y Clostridium Perfringes)

Mecanismo Citopático: Destruye el enterocito,

que es reemplazado por otro inmaduro, lo que
altera los mecanismos de absorción y transporte
de agua y iones. Afecta principalmente intestino
delgado. Diarrea no inflamatoria. (Rotavirus y Virus
Norwalk coronavirus, Adenovirus enterico)
Se adhiere a enterocitos del
intestino delgado por fimbrias y
se multiplica. Secretan dos tipos
de toxina: toxina termo estable
(ST) y toxina termolábil (LT) que
penetran el enterocito activando
Adenil ciclasa, lo que aumenta el
AMPc intracelular, secretando Cl
e inhiben absorción Na+ y H2O

-diarrea acuosa (secretoria)

masiva que precipita la
deshidratación (Diarrea del
viajero), nauseas, vómitos,
calambres abdominales.
 CLASIFICACION Y TIPOS:
Diarreas crónicas:
mecanismos osmóticos por sustancias no
absorbibles (síndrome de mala absorción).
Motilidad intestinal alterada: Enfermedades
neurológicas, trastornos funcionales
intestinales, abuso de laxantes
 CLASIFICACION Y TIPOS:
• Por las características de la heces:
Diarrea no inflamatoria (Acuosa):Características heces
liquidas voluminosas(>1lit/dia), sin moco ni sangre
:(E.Coli enterotoxigenica, Vibrio Cholerae, Staphylococus Aureus y
Clostridium Perfringes, Rotavirus, virus Norwalk, o protozoarios como
Cryptosporitdium o Giardia)
Diarrea Inflamatoria (disentéricas) : se caracteriza por
un elevado numero de deposiciones de escaso
volumen con presencia de moco y/o sangre. Se
asocia fiebre, dolor abdominal intenso, tenesmo y
urgencia rectal. (Samonella, Shiguella, Camphylobacter, E. Coli
enteroinvasiva, Clostridium difficile, Entamoeba histolytica). No
infeccioso: Enfermedad inflamatoria intestinal.
 CLASIFICACION Y TIPOS:
Diarrea no inflamatoria (Acuosa):

Diarrea Inflamatoria (disentéricas) :

 Clasificación y tipos:
• Según el agente etiológico
Infecciones enterales: (80% ): virus, bacterias, hongos
y parásitos. Confirmadas solo ( 25 a 75%).
 En países desarrollados predominan las causas
- Virales(80%)
- Bacterianas(15%)
- Parasitaria (5 a 15%)
 En países en vías de desarrollo, predominan las
bacterianas y parasitarias con más de 80 %.
Infecciones Parenterales: En los primeros meses
de vida asociadas a IRA, ITU e intra-abdominales.
 Clasificación Y tipos
 Causas no Infecciosas:
-Transgresiones dietéticas : dietas hipercaloricas,
hipocaloricas, hiperosmolares, intolerancias
alimentarias.
-Procesos inflamatorios intestinales: Enf. de
Crohn, colitis ulcerosa.
-Factores Tóxicos: laxantes, antimetabolitos, etc.
-Enfermedades Sistémicas: fibrosis quística,
hipertiroidismo, enf. de Whipple, etc.
 Clasificación fisiopatológica de las
diarreas
• Patógenos que incrementan la secreción:
Enterotoxinas de (Vibrion Cholereae, E.Coli
Enterotoxigenica, Salmonella sp, Clostriidium
dificile) .
• Secretagogos químicos (Entamoeba histolytica).
• Regulación Inmune mediante:
o Metabolitos del acido araquidónico (Salmonella
spp. Clostridium difficile)
o Mediadores de mastocito (Trichinella Spiralis.)
• Patógenos que disminuyen la digestión y
absorción:
a) Alterando el recambio epitelial (Rotavirus, Virus,
Norwalk, Adenovirus entérico)
b) Destruyendo el epitelio:
Daño del borde en cepillo:( E.Coli enterotox.
Giardia muris, Yersiniea enterocoliitica)
Producción de citotoxinas (Shigella spp.)
Invasión del epitelio (E.Coli enteroinvasiva,
Yersinea enterocolitica, helmintos).
• Patógenos que alteran la motilidad intestinal:
• Gastroenteritis, trasmisible vírica, Salmonella
spp. Shiguella spp, V. Cholereae. C. difficile,
E. Enterotoxigenica, Trichinella sp.
 Epidemiologia
• Enfermedades diarreicas . Nota descriptiva N°330 Abril de 2013.Datos y cifras
• Las enfermedades diarreicas son la segunda mayor causa de
muerte de niños menores de cinco años. Son enfermedades
prevenibles y tratables.
• Las enfermedades diarreicas matan a 760 000 niños menores
de cinco años cada año.
• Una proporción significativa de las enfermedades diarreicas se
puede prevenir mediante el acceso al agua potable y a
servicios adecuados de saneamiento e higiene.
• En todo el mundo se producen unos 1 700 millones de casos
de enfermedades diarreicas cada año.
• La diarrea es una de las principales causas de malnutrición de
niños menores de cinco años.
•
Boletin OPS. 2013
Defunciones por EDA, Según Grupo de edad y años
Perú 2000 – 2014*
 Boletín OPS 2014
Las enfermedades diarreicas constituyen un problema de
salud pública en el mundo, especialmente en los países
en desarrollo, donde representan una importante causa
de morbilidad y mortalidad en niños menores de 5 años.

Múltiples episodios de diarrea en el primer año de vida

pueden deteriorar el estado nutricional y causar graves
secuelas.

Se ha estimado que, en Asia, África y América Latina,

cada año mueren alrededor de 3,3 millones de niños
menores de 5 años por diarrea y ocurren más de mil
millones de episodios .
• Del total de episodios de EDA
54 % fueron notificados en mayores de 5 años,
33 % en niños de 1 a 4 años y
13 % en menores de 1 año.

• Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia

Epidemiológica en Salud Pública –Lima 2013
 Boletín Epidemiológico 2017
La tasa de incidencia acumulada de diarreas acuosas
en el país fue 124,7 por 10 000 habitantes, siendo
Moquegua, Tacna, Pasco, Amazonas y Arequipa, las
regiones que presentan las tasas más altas.
En relación a las enfermedades diarreicas
disentéricas, a nivel nacional se tiene una tasa
acumulada de 5,4 por 10 000 habitantes, siendo las
Loreto, Ucayali, Huancavelica, Arequipa y Apurímac,
las regiones que presentan las tasas más altas.
 FACTORES DE RIESGO
 MEDIO AMBENTAL Y SOCIAL: familias que habitan en :
• Zonas con carencia de agua potable y saneamiento básico.
• Zona endémica de parasitosis.
• Zona con inadecuada eliminación de excretas.
• Zonas con inseguridad alimentaria.
• Zonas con presencia de industrias extractora de petróleo por problemas
de derrames, extracción minera y otro tipo de desastres naturales.
• Hacinamiento y presencia de animales y moscas en el hogar.
• Bajo grado de instrucción de los cuidadores. (madre).
• Condición socio-económica baja.
• Madre adolescente.
 ESTILOS DE VIDA E HIGIENE:
• Consumo de agua y alimentos contaminados.
• Manipulación inadecuada de alimentos.
 FACTORES DE RIESGO
• Practica inadecuada de lavado de manos.
• Lactancia materna no exclusiva.
• Uso de biberón y formulas.
• Inadecuada higiene personal, familiar, hogar y comunitaria.
• Alimentación complementaria precoz.
• Vacunación incompleta o ausente.
• Contacto con otro familiar con diarrea.
 FACTORES RELACIONADOS A LA PERSONA:
• Edad menor de 2 años.
• Desnutrición y anemia.
• Inmunodeficiencia primaria o adquirida.
 FACTORES HEREDITARIOS:
• Alergias
• Enfermedad inflamatoria intestinal.
• Enfermedad celiaca.
 Prevención y Promoción
• Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses..
• Evitar el uso de biberón
• Comer alimentos limpios, frescos y bien cocidos.
• Tomar agua hervida o clorada.
• Lavarse las manos antes de preparar los
alimentos, después de defecar, antes de comer y
dar de comer al bebe.
• Usar de forma adecuada los baños o letrinas
• Eliminar adecuadamente las excretas.
• Cumplir con el calendario de vacunas.
 Criterios diagnósticos
DIARREA ACUOSA DIARREA DISENTERICA
CARACTERISTICAS Diarrea sin sangre, se le Diarrea con Sangre, se
puede asociar : vómitos, puede acompañar de:
fiebre y disminución del Fiebre elevada, mal estado
apetito general, cólicos, pujo y
tenesmo, en ocasiones
convulsiones (Shiguella)
FRECUENCIA 80 a 85% de los casos 15 A 20%
EVOLUCION Generalmente remite Debe ser derivado a un
espontáneamente en una Centro de Salud
semana
ETIOLOGIA Rotavirus, Enterovirus, Shiguella Sp.
coronavirus , virus Campylobacter J.
norwalk- V. Sarampion. E.Coli. Enteroinvasiva
E.Coli. Enterotoxigenica, Entamoeba Histolytica.
V.Cholereae, Giaria.
 EVALUACION
• Interrogatorio:
 Edad
 Procedencia y saneamiento.
 Diarrea: tiempo de duración, consistencia, frecuencia,
volumen, presencia de moco y/o sangre.
 Vómitos: frecuencia, volumen, momento de presentación.
 Fiebre: magnitud, momento de presentación, duración y
respuesta antipiréticos.
 Orina: volumen, color y momento de la ultima micción.
 Sed: incrementada o dificultad para beber.
 Síntomas extraintestinales: Sistema respiratorio, neurológico,
urinario.
 Ultimo peso conocido.
 Historia de diarrea en otros miembros de la familia.
 Antecedentes de diarrea aguda y/o persistente.
Severidad, duración. frecuencia y manejo
 Antecedente de uso de medicamentos: antibióticos,
antidiarreicos, antieméticos. Averiguar: dosis,
frecuencia. Duración de la administración y efectos.
 Historia de inmunizaciones recibidas.
 Historia de enfermedades respiratorias, urinarias,
etc.
 Historia de la alimentación previa a la enfermedad,
especialmente lactancia materna, alimentos y
líquidos recibidos durante la enfermedad.(tipo y
volumen)
 Examen físico
Evaluar el estado de hidratación.
Evaluar el estado de nutrición
Evaluar los ruidos intestinales
Evaluar las manifestaciones de probables
alteraciones hidroelectrolítico y acido básico.
Excluir otras enfermedades o como causa de
diarrea,
Evaluación integral del paciente, para
decantar otras patólogos presuntiva
 En todo paciente con diarrea se debe buscar:
 Signos de desnutrición.
 Fiebre, sobre todo si es elevada y persistente o < de 3
meses.
 Distención abdominal (íleo paralitico) :
hipopotasemia, ingesta de drogas antiperistálticas o
presencia de neumonía. O complicación quirúrgica :
perforación intestinal, vólvulo o intususcepción.
 Insuficiencia renal aguda.
 Presencia de patologías asociadas: inf. Respiratoria,
OMA, meningitis, sepsis, etc.
EVALUACIÓN DEL ESTADO DE HIDRATACIÓN
 Exámenes Auxiliares
• Normalmente no son necesarios en pac. Con EDA,
salvo se piense en alguna complicación o se desee
descartar patología asociada.
• Heces: Ph fecal, Benedict, glucocinta, reacción
inflamatoria, parasitológico. Coprológico funcional,
coprocultivo.
 En caso de desequilibrio H-E: electrolitos en sangre
 Orina: densidad, gravedad especifica, bioquímica
sedimento.
 Examen hematológico , hemocultivo
 PLAN C
Objetivos:
 Sacar al paciente del Shock:
 Clna 0.9% 20 a 30 cc/Kg en bolos (30´) hasta sacar del
shock.
Corregir la deshidratación grave:
 En niños < de 12 mese: SPE 30 cc/kg/hora en
1 hora, luego 70cc/kg/h por 5 horas
 En Niños >12 meses: SPE: 30 cc/kg/ en 30 minutos, luego
70cc/kg/h por 2 y ½ hora

 BHE cada hora. (Vigilancia estricta)

Si el paciente se recupera pasar al Plan B
 MANEJO NUTRICIONAL
• No se suspenderá la alimentación, salvo grado
de deshidratación, en cuyo caso primero se
tratara la deshidratación y rápidamente se
reiniciara la alimentación.
• Suplementar con 10 mg de Zinc en niños < de
6 meses y 20 mg en > de 6 meses a todo niño
con diarrea. Por 10 a 14 dias.
 Tratamiento antibiótico
SHIGUELLA CAMPYLOBACTER PROTOZOARIOS
Cotrimoxazol Eritromicina(Etlisuccinat0) Metronidazol
8 a 10 mg/kg/dia en 2 50mg/kg/dia, en 4 dosis 15 a 20 mg/kg/dia, en 3
dosis por 5 días por 5 días dosis por 10 días
(Giardia lamblia9
Furasolidona Azitromicina Metronidazol
7.5 m/kg/dia en cuatro 10 mg/kg/dia 1ra dosis 30 a 40 mg/kg/ dia en 3
dosis, por 5 días luego 5 mg/kg/dia por 5 dosis vía oral o EV. Por 7
días días
(Entamoeba Histolytica)
Ac. Nalidixico
50 mg/kg/dia en 4 dosis
por 5 días
 Otros antibióticos
SHIGUELLA CAMPYLOBACTER SAMONELLA NO V. CHOLERAE
TIF.
Ciprofloxacino Ciprofloxacino Ampicilina Azitromicin
20 mg/kg/dia en 2 20 a 30 mg/ kg/dia 50/kg/dia v.o en 4 20mg/kg/v.o dosis
dosis. V.o. por 3 a 5 v.o en 2 dosis por 5 dosis por 5 días única
días días
Ceftriaxona Amoxicilina Ciprofloxacino
50 a 75mg/kg/dia, 40mg/kg/dia v.o en 20mg/kg/v.o en
i.m o ev. Por 3 días 3 dosis dosis única
Cefixima 8 mg/
kg/dia o
Ceftriaxona 50
mg/kg/dia por 7
días
Ciprofloxacino: 20 Eritromicina 40
mg/kg/ día v.o en 2 mg/kg/dia en 4
dosis en 5 a 7 días dosis por 3 días
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Dx Diferencial:
• Intestinal: Parasitosis, intoxicación
alimentaria, hepatitis viral, intolerancia a la
lactosa, colon irritable, enfermedad
inflamatoria intestinal.
• Otras infecciones; neumonía, OMA, ITU,
sepsis.
• Causas no infecciosas: Cetoacidosis diabética,
errores innatos del metabolismo.
 Complicaciones:
• Deshidratación
• Acidosis metabólica.
• Trastornos electrolíticos: ( Hiper/hipo
natremia , kalemia)
• Intolerancia a carbohidratos.
• Síndrome urémico hemolítico.
• Iatrogenia por empleo de volumen o
composición inadecuada de fluidos.
 Bibliografia:
• G. Álvarez y F.Mota : Gastroenteritis aguda en
Pediatría; Sociedad española de urgencias
pediátricas 2005
• OPS: Manual de AIEPI serie Paltex
Washington 2010.
• Compen R, Manual de Pediatría 2da ed.
Trujillo 2008.
• Menegehello. Pediatría Tomo II
• Minsa : Boletín Epidemiológico 2017 y 2018.
• R.M 775-2017 MINSA