ESTUDIOS MULTICNTRICOS DE

GLAUCOMA
 Estudios multicntricos

EL ESTUDIO DEL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN OCULAR (OHTS):

Estudio de hipertensin ocular
EARLY MANIFEST GLAUCOMA TRIAL (EMGTS): Estudio en glaucoma
temprano
COLLABORATIVE INITIAL GLAUCOMA TREATMENT STUDY (CIGTS):
Estudio en dg reciente sin tratamiento
ADVANCED GLAUCOMA INTERVENTION STUDY (AGIS): Estudio en
glaucoma avanzado
 1.

EL ESTUDIO DEL TRATAMIENTO DE LA

HIPERTENSIN OCULAR (OHTS)
EL ESTUDIO DEL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN
OCULAR (OHTS)

Hipertensin ocular, sin evidencias de un dao glaucomatoso caracterstico.

No existen estudios que hayan confirmado la eficacia del tratamiento en la
prevencin del desarrollo de un dao glaucomatoso.

Es un estudio multicntrico y aleatorizado cuyo objetivo principal es

determinar la eficacia y seguridad del tratamiento mdico hipotensor
ocular (tpico) en el retraso o prevencin del desarrollo de un glaucoma
en la poblacin de sujetos hipertensos oculares.
EL ESTUDIO DEL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN
OCULAR (OHTS)

Complementariamente busca identificar aquellos factores de riesgo

que permiten predecir que sujetos hipertensos oculares tienen una
mayor probabilidad de desarrollar un dao glaucomatoso
 Diseo del estudio (OHTS)

Se incluyeron en el estudio un total de 1636 sujetos

Criterios de inclusin:
-existencia de una situacin clnica de hipertensin ocular definida por una PIO
entre 24 y 32 mm Hg en un ojo y entre 21 y 32 en el otro;
-nervio ptico normal evaluado en estereofotografas
-campos visuales Humphrey 30-2 fiables y normales,
-edad entre 40 y 80 aos.
 Diseo del estudio (OHTS)

2 posibles grupos de estudio: tratamiento hipotensor ocular tpico (PIO meta

menos a 24 mmHg y una reduccin tensional del 20% con respecto a la presin
basal media y a la PIO inicial en la visita de aleatorizacin) o control sin
tratamiento.
Evaluaciones CV (6 meses) y fotografas estereoscpicas del nervio ptico
(anual).
 Resultados primarios (OHTS)

El OHTS ha demostrado que la disminucin de la PIO reduce la incidencia de

desarrollo de dao glaucomatoso en pacientes con HTO.
Reduccin de la PIO en el grupo de tratamiento del 22,5% (mnimo 20% y PIO<24)
y del 4% en el grupo no tratado.
Luego de 5 aos de seguimiento se observ el desarrollo de dao glaucomatoso
en el 4,4% de los sujetos tratados y el 9,5% de los sujetos del grupo control.
Estos datos muestran que el tratamiento mdico de la hipertensin ocular
reduce el riesgo relativo de desarrollo de dao glaucomatoso en un 54%.
 Resultados complementarios (OHTS)

Factores de riesgo son: la mayor edad del sujeto, los mayores cocientes
excavacin/papila, mayor desviacin patrn corregida, mayor presin
intraocular y espesor corneal central menor.
La presencia de antecedentes familiares no fue estadsticamente significativa,
mientras que la raza negra fue estadsticamente significativa en el anlisis.
 2.

EARLY MANIFEST GLAUCOMA TRIAL

(EMGTS)
 EARLY MANIFEST GLAUCOMA TRIAL (EMGTS)

Asociacin PIO-riesgo de glaucoma. Se desconoca el papel que la reduccin de

la PIO podra tener en la prevencin de la prdida funcional glaucomatosa.
Glaucoma de nuevo diagnstico iniciar un tratamiento para reducir la PIO. Sin
embargo, autoridades sanitarias y compaas de seguros: falta de estudios que
demostraran la eficacia de esta actitud teraputica en el glaucoma.

En este contexto nace este estudio.

 EARLY MANIFEST GLAUCOMA TRIAL (EMGTS)

Objetivo principal :
-Comparar la eficacia del tratamiento reductor de la PIO iniciado
inmediatamente con respecto a la actitud de no tratamiento o
tratamiento tardo en la progresin del dao glaucomatoso en los
glaucomas de nuevo diagnstico.

Adems, busca determinar el nivel de reduccin de PIO conseguido con

el tratamiento, los factores implicados en la progresin de la
enfermedad y la evolucin natural de los glaucomas de nuevo
diagnstico.
 Diseo del estudio (EMGTS)

Se incluyeron en el estudio un total de 255 sujetos

Criterios de inclusin:
-Entre 50 a 80 aos y una situacin clnica de glaucoma de ngulo abierto de
nuevo diagnstico definido por la existencia de defectos glaucomatosos a nivel
del campo visual (perimetra automatizada convencional).
Criterios de exclusin:
-destaca el lmite establecido en la severidad del dao campimtrico (16 dB) y la
PIO basal (30 mm Hg). Busca excluir a pacientes con un dao glaucomatoso
severo o con un nivel tensional excesivamente elevado que pueda constituir una
situacin clnicamente amenazante.
 Diseo del estudio (EMGTS)

2 posibles grupos de estudio (aleatorio): tratamiento con Betaxolol junto con la

realizacin de una trabeculoplastia lser o control sin tratamiento.

Grupo tratados: no se estableci una PIO meta, slo se busc conseguir la mayor
reduccin tensional posible sin inducir efectos adversos importantes. Slo en
aquellos sujetos con PIO > de 25 mmHg en el grupo de tratamiento, o > de 35 mm
Hg en el grupo control se adicion al tratamiento Latanoprost.

Revisiones trimestrales con repeticin de los campos visuales (3 meses) y del NO

(6 meses). En dichas revisiones se evalu como resultado principal del estudio la
existencia de una progresin del dao glaucomatoso.
 Resultados primarios (EMGTS)

En relacin a la reduccin de PIO, del grupo en tratamiento los resultados del

estudio determinaron una reduccin de la PIO media de 5,1 mm Hg (25%) respecto
a la PIO basal media (20,6 mm Hg) considerando la totalidad de la muestra.
Dentro del grupo de tratamiento la reduccin fue mayor en aquellos sujetos con
PIO basal > de 21 mm Hg (29%) que en aquellos con PIO basal < 21 mm Hg (18%).
Los pacientes sin tto, evidenciaron una progresin del dao glaucomatoso
(campo visual y/o nervio ptico) mayor a los tratados.
 Resultados primarios (EMGTS)

Luego de 4 aos , un 49% de los pacientes del grupo control mostraron

progresin de sus defectos mientras que slo un 30% de los sujetos
tratados tuvieron progresin de la enfermedad.
Al analizar los resultados estratificando los sujetos en base a diversos
factores clnicos basales (PIO < o > de 21 mm Hg, presencia de PSX o no,
DM < o > - 4,5 dB, edad < o > 68 aos) se evidenci una tendencia similar
existiendo un porcentaje de sujetos que mostraron progresin mayor en
el grupo control con respecto a los sujetos tratados.
 Resultados complementarios (EMGTS)

Evaluar los factores de riesgo implicados en la progresin del glaucoma. La

mayor edad, los valores de PIO basal ms elevados, la presencia de
pseudoexfoliacin y el mayor deterioro del campo visual (DM > 4,5 dB) al inicio
del estudio constituyen los factores que han determinado un mayor riesgo
significativo de progresin.
El anlisis de los cambios de la PIO obtenidos con el tto. Ponen de manifiesto
que la progresin est relacionada con la magnitud de la reduccin inicial de la
PIO basal en la primera visita de seguimiento. En concreto la reduccin de cada
mm Hg desde los niveles basales ha mostrado reducir el riesgo de progresin en
un 10% aprox.
 Resultados complementarios (EMGTS)

Esta presin fue un dato predictivo del riesgo de progresin del dao,
establecindose un aumento del riesgo de progresin del 11% por cada mm Hg.
PIO media, se relaciona con el riesgo de progresin, estimndose un aumento del
13% del riesgo por cada mm Hg de mayor presin. En estos anlisis, el nivel de PIO
basal no estuvo relacionada con la progresin.
Con respecto a la presencia de hemorragias papilares durante el seguimiento de
estos pacientes, su presencia aument un 2% el riesgo de progresin por cada
punto porcentual de pacientes que las presentaban.
 3.

COLLABORATIVE INITIAL GLAUCOMA

TREATMENT STUDY (CIGTS)
 COLLABORATIVE INITIAL GLAUCOMA
TREATMENT STUDY (CIGTS)

El tratamiento del glaucoma est basado en la prevencin de la prdida de

campo visual a travs de la reduccin de la PIO mediante uno o varios de estos
procedimientos: tratamiento mdico tpico, lser o quirrgico.

En este contexto nace este estudio.

 COLLABORATIVE INITIAL GLAUCOMA
TREATMENT STUDY (CIGTS)
Objetivo :
-Evaluar de manera prospectiva, aleatoria y controlada, el efecto de la
trabeculectoma frente al tratamiento mdico tpico en sujetos con
nuevo diagnstico de glaucoma.
-Compara el xito objetivo de ambos tratamientos as como la
evaluacin de la calidad de vida de los pacientes en cada opcin de
tratamiento
 Diseo del estudio (CIGTS)
Se incluyeron en el estudio un total de 607 pacientes con GAA de nuevo
diagnstico.
Presentaban GPAA, pigmentario o pseudoexfoliativo y se llev a cabo entre 1993
y 1997 en 14 centros hospitalarios.
 Diseo del estudio (CIGTS)
Criterios de inclusin:
-PIO igual o superior a 20 mmHg; Humphrey 24-2 con 3 puntos contiguos por
debajo del 2% de probabilidad en el mapa de desviacin total; Glaucoma
Hemifield Test fuera de lmites normales; papilas compatibles con la presencia de
glaucoma.
- PIO entre 20 y 26 mm Hg; Humphrey 24-2 con al menos 2 puntos contiguos por
debajo del 2% de probabilidad en el mapa de desviacin total; papilas con dao
glaucomatoso.
- PIO igual o superior a 27 mmHg y papila glaucomatosa.
 Diseo del estudio (CIGTS)
Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a tratamiento mdico o
quirrgico.
PIO meta individual para cada paciente en funcin de la PIO basal y el campo
visual de referencia.
Los pacientes asignados a ciruga fueron intervenidos mediante
trabeculectoma con o sin 5-fluorouracilo en los 14 das siguientes a su inclusin
en el grupo. Si la PIO estaba por encima de la presin objetivo en 2 visitas
consecutivas se realizaba una TLA y si la PIO segua elevada se aada
tratamiento mdico seguido por una nueva trabeculectoma con mitomicina C.
 Diseo del estudio (CIGTS)
Los pacientes asignados a tto mdico emplearon hipotensores oculares tpicos
segn criterio de su oftalmlogo. Si el tto tpico no era suficiente para reducir la
PIO hasta la presin meta se practicaba una TLA seguido por trabeculectoma.

CV se realizaron cada 6 meses (Humphrey 30-2 umbral completo).

La agudeza visual se estim mediante las tablas ETDRS y la PIO fue evaluada por
2 examinadores de manera enmascarada en cada visita.
La variable primaria del estudio fue la deteccin de la progresin de los defectos
del campo visual. Variables secundarias del estudio son la agudeza visual, los tests
de calidad de vida y los niveles de PIO.
Los tests de evaluacin de la calidad de vida incluyeron el cuestionario de
actividades visuales (VAQ), y una lista de sntomas y problemas relacionados con
la salud. Los resultados fueron convertidos en una puntuacin numrica.
 Diseo del estudio (CIGTS)
Los tests de evaluacin de la calidad de vida incluyeron el cuestionario de
actividades visuales (VAQ), y una lista de sntomas y problemas relacionados con
la salud. Los resultados fueron convertidos en una puntuacin numrica.
 Resultados primarios (CIGTS)

No se observaron diferencias significativas entre ambos grupos de tratamiento.

Los pacientes de raza negra fueron 5 aos ms jovenes de media que los de raza
blanca y representaron el 40% de la muestra. La media de PIO basal en el grupo
de tratamiento mdico fue de 27,6 mm Hg y 27,4 en el de tratamiento quirrgico.
No existieron diferencias significativas en agudeza visual, campo visual ni
cocientes excavacin/papila.
 Resultados primarios (CIGTS)

Presin intraocular
-Ambos ttos redujeron efectivamente la PIO durante los 5 aos de
seguimiento. El tratamiento quirrgico redujo la presin intraocular a
una media de 14 a 15 mm Hg, mientras que el tratamiento mdico
obtuvo una reduccin hasta una media de 17 a 18 mm Hg.
-En ambos grupos un 8% de los pacientes fracasaron en su opcin
preferencial de tratamiento (1er escaln teraputico) pese a la
realizacin de TLA (2. escaln) y requirieron tratamiento mdico en los
sujetos del grupo quirrgico o trabeculectoma en el grupo de pacientes
de tratamiento mdico (3.er escaln).
 Resultados primarios (CIGTS)

Campo visual
-Pacientes sometidos a trabeculectoma mantuvieron la misma
puntuacin de CV durante los 5 aos de seguimiento.
-Los pacientes bajo tratamiento mdico obtuvieron mejores
puntuaciones de CV (puntuaciones menores), pero al final de los 5 aos
la puntuacin de ambos tratamientos fue similar.
-El 14% de los pacientes tratados con ciruga y 11% de los pacientes en
tratamiento mdico mostraron progresin de manera significativa
durante los 5 aos de seguimiento.
 Resultados primarios (CIGTS)

Agudeza Visual
-Grupo trabeculectoma inicial mostraron una disminucin de 3 letras de la
tabla ETDRS en su agudeza visual desde el tercer mes en adelante tras la ciruga,
mientras que los pacientes en tratamiento mdico la mantuvieron. No obstante,
tras el primer ao ambos grupos perdieron agudeza visual y tras 4 aos de
seguimiento sta fue similar en ambos grupos de tratamiento. Tras 5 aos de
seguimiento el 3,9% de los pacientes tratados con hipotensores oculares de inicio
mostraron una prdida de 15 letras o ms mientras que 7,2% de los pacientes
operados de trabeculectoma tuvieron esta disminucin de agudeza visual.
-Los factores predictivos de prdida de 15 letras o ms fueron el tratamiento
quirrgico inicial, el desarrollo de catarata, no ser de raza blanca, presentar
diabetes o una peor agudeza visual en la visita basal
 Resultados primarios (CIGTS)

Complicaciones quirrgicas de la trabeculectoma

-Se realizaron 525 trabeculectomas en 300 pacientes asignados al
grupo de tratamiento quirrgico. Las complicaciones ms frecuentes
fueron sangrado intraoperatorio, aplanamiento de la cmara anterior,
ampolla encapsulada, ptosis, desprendimiento coroideo seroso e
hifema. Tan solo 50% de los pacientes presentaron un postoperatorio
sin complicaciones. No obstante las complicaciones no presentaron
secuelas definitivas.
 4.

ADVANCED GLAUCOMA INTERVENTION

STUDY (AGIS)
ADVANCED GLAUCOMA INTERVENTION STUDY (AGIS)

AGIS incluye pacientes con mal control de su glaucoma con tratamiento mdico,
debiendo plantearse opciones quirrgicas para lograr su control.
Se plante la disyuntiva de elegir entre la realizacin de una trabeculectoma
con lser de argn como primer procedimiento quirrgico o una
trabeculectoma.
Poda resolver la cuestin acerca de la pauta de tratamiento recomendable en
estos sujetos y su eficacia para prevenir el deterioro progresivo de su campo
visual, as como informacin complementaria acerca del control tensional
obtenido y su correlacin con el mantenimiento de los resultados campimtricos.
ADVANCED GLAUCOMA INTERVENTION STUDY (AGIS)

El estudio permite asimismo la evaluacin de los factores de riesgo de

estos pacientes y de las caractersticas mdicas y demogrficas que
pueden influir en la evolucin de la enfermedad
 Diseo del estudio (AGIS)

Diseado para evaluar el curso clnico en sujetos con glaucoma no controlado

con tratamiento mdico segn 2 posibles secuencias de tratamiento:

1) Trabeculoplastia con lser de argn (TLA) trabeculectoma trabeculectoma

(secuencia ATT) o
2) trabeculectoma TLA trabeculectoma (secuencia TAT).
 Diseo del estudio (AGIS)

El estudio incluy 789 ojos de 591 pacientes y se llev a cabo en 11 centros entre
1988 y 1992.
Los sujetos se asignaron a una de las 2 secuencias de tratamiento de manera
aleatoria (ATT o TAT).
Las mediciones principales del estudio fueron la agudeza visual y campo visual.
Otros factores evaluados fueron la presin intraocular, complicaciones del
tratamiento, tiempo hasta el fracaso de un procedimiento y necesidad de
tratamiento mdico complementario.
 Diseo del estudio (AGIS)

Inicialmente, el estudio trat de evaluar la eficacia de la TLA (recientemente

introducida en aquel momento) frente a la trabeculectoma.

Durante el seguimiento, la base de datos incluy el empleo de nuevas

medicaciones y el uso de 5-fluorouracilo y mitomicina C.
 Resultados (AGIS)

Los principales hallazgos de este estudio hasta el momento muestran

diferencias raciales en la respuesta al tratamiento que hacen preferible la
secuencia ATT en sujetos de raza negra y la secuencia TAT en sujetos de raza
blanca tras 7 aos de segumiento.
demuestra que niveles ms bajos de presin intraocular se asocian con una
menor progresin de los defectos de campo visual.
Esta asociacin entre la PIO postquirrgica obtenida y la progresin de los
defectos de campo visual se estudi mediante anlisis predictivo y asociativo de
la variable PIO en relacin con la progresin de las prdidas campimtricas.
 Resultados (AGIS)

En el anlisis predictivo sujetos que mantenan su presin menor a 14

mmHg durante los primeros 18 meses post ciruga no aumentaban de
manera significativa sus prdidas de CV, mientras aquellos con PIO
superiores mostraban una prdida de CV progresiva, especialmente en
aquellos sujetos con PIO superior a 18 mmHg.
 Resultados (AGIS)

El informe n. 8 del AGIS confirm que los procedimientos filtrantes

(trabeculectoma) aumentan el riesgo de desarrollar catarata tras la
trabeculectoma. El riesgo relativo tras 5 aos es de 1,78 (aumento de riesgo de
78%). Este riesgo se ve aumentado en caso de complicaciones postquirrgicas de
la trabeculectoma (riesgo relativo 2,04 frente a 1,47 en ciruga no complicada)
como reaccin inflamatoria marcada o atalamia.

 Resultados (AGIS)

La influencia de la raza con el xito de la secuencia de tratamiento fue publicada

en los informes 4 y 9 del AGIS. El AGIS 4 informa de diferencias raciales entre
ambos grupos de tratamiento, mientras que el AGIS 9 busca las diferencias segn
raza encontradas dentro de cada secuencia de tratamiento. La distribucin
racial entre ambas secuencias de tratamiento fue tenida en cuenta durante el
proceso de aleatorizacin para evitar diferencias debidas a este factor.
Dentro de la secuencia ATT, los sujetos de raza negra tenan menor riesgo de
fracaso de la TLA (riesgo relativo 0,68; p=0,04) que los blancos. En la secuencia
TAT los sujetos de raza negra tuvieron mayor riesgo de fracaso de la
trabeculectoma (riesgo relativo 1,78; p=0,03) que los blancos. En ambas
secuencias de tratamiento los pacientes de raza negra necesitaron mayor
nmero de medicaciones.
 Resultados (AGIS)

La asociacin de factores de riesgo pre y post intervencin para el fracaso del

tratamiento con TLA o trabeculectoma fueron investigados en el informe AGIS n.
11. Los factores de riesgo preoperatorios para el fracaso de la TLA fueron ser
paciente joven y tener PIO elevada. Estos mismos factores de riesgo
preoperatorios se observaron en el fracaso de la trabeculectoma, aunque la
relacin no fue tan elevada.
 Resultados (AGIS)

La DM y las posibles complicaciones postoperatorias tambin se asociaron con

un riesgo mayor de fracaso de la trabeculectoma. El factor de riesgo
postoperatorio ms importante de fracaso de la trabeculectoma fue la
deteccin de niveles de PIO superiores a las cifras preoperatorias en 10 mmHg o
ms. Asimismo, una reaccin inflamatoria marcada se asoci a un mayor riesgo
de fracaso de la trabeculectoma, al igual que tambin estaba asociada a un
mayor desarrollo de cataratas (informe AGIS 8)
 Resultados (AGIS)

Los resultados del informe AGIS 11 clarificaron o corroboraron otros estudios

menores sobre la comparacin entre TLA y trabeculectoma. Un resultado
importante de este ensayo indica que la realizacin de una TLA no condiciona de
manera estadsticamente significativa el resultado de una trabeculectoma, ni lo
contrario. Tampoco se observaron diferencias en el riesgo de fracaso de la
trabeculectoma siendo la primera, segunda o tercera intervencin. Este
resultado debe interpretarse con precaucin, porque el empleo de antifibrticos
en la primera trabeculectoma fue del 0,5%, mientras que en el transcurso del
estudio AGIS, en la tercera intervencin se increment al 90%.
Los factores de riesgo de prdida de agudeza visual en ambas secuencias de
tratamiento fueron: mejor agudeza visual inicial, edad ms avanzada y menor
nivel educativo.
 Resultados (AGIS)

Los factores asociados a una prdida mantenida de visin y campo visual

(mediciones primarias del estudio) fueron analizados en el informe AGIS n. 12. Los
factores asociados con prdida de campo visual estadsticamente significativos
fueron el tener un menor defecto de campo visual al inicio del estudio para
ambas secuencias de tratamiento, ser varn y peor agudeza visual en la
secuencia ATT y la DM en la secuencia TAT.