Apunte: Examen físico del lactante

Autor: Daniela Muñoz O.

Fecha: 22 de septiembre de 2022

Examen físico del lactante menor 2-3-4 meses

El control de salud infantil o supervisión de salud, se estructura en 3 partes:

1. Anamnesis personal , familiar , social

2. Examen físico general y segmentario
3. Entrega de indicaciones o derivaciones, junto con el espacio para aclarar dudas

Es importante realizar la educación respecto a los distintos temas de salud que atañen al paciente,
de modo de no omitir alguno de estos al momento del cierre. Cuando se entregan las indicaciones
se hace una recapitulación de todo lo que se conversó durante el control.

Antes de iniciar el examen físico es importante preparar el ambiente, que este se encuentre
temperado ya que los lactantes tienen dificultad para termo regular, y contar con los materiales
para realizar el examen físico:

1. Camilla
2. Pañales de género Lo trae la madre al control de salud
3. Balanza
4. Huincha de medir
5. Podómetro
6. Termómetro
7. Algodón
8. Alcohol (para luego desinfectar instrumentos)
9. Fonendoscopio
10. Manguitos pediátricos
11. Esfingomanómetro
12. Bajalengua
13. Linterna
14. Reloj con segundero
15. Papel o toalla desechable
16. Hojas de registro

El examen físico se debe realizar siempre con orientación céfalo caudal, general y segmentario.

Antropometría:

Se realiza medición del peso, longitud y circunferencia craneana. Una vez obtenidos los valores,
estos son evaluados de acuerdo a los Patrones de Crecimiento y Desarrollo. Revisar norma técnica
programa infantil 2021 , Capítulo N°2.

Evaluación general:

Evaluar nivel de actividad del lactante: activo, tranquilo, irritable.

Evaluar el estado de la piel: presencia de alteraciones como dermatitis, coloración de la piel pálida,
ictérica (persistente a los 2 meses, derivar a médico, sospecha atresia biliar), etc.

Evaluar presencia de malformaciones visibles, ej: trigonocefalia, polidactilia, etc, derivar a médico
en caso de no haber sido evaluado previamente, siempre revisar ficha y atención previa.

Considerar evaluación de signos vitales, muy importante en caso de que el niño se encuentre con
algún cuadro respiratorio.

No es parte del examen físico propiamente tal, pero es muy importante valorar:

Relación madre-hijo, apego, conducta de la madre, capacidad de contener a su hijo, ver cómo lo
desviste y cuál es la actitud del niño

Si la madre amamanta a su hijo durante el control es una buena instancia para valorar la técnica de
lactancia materna.

Ante tos, fiebre, compromiso del estado general, rechazo alimentario o dificultad respiratoria
(polipnea, retracciones costales, sibilancia, cianosis, aleteo nasal), diarrea, sospecha de
deshidratación u otros signos de gravedad, derivación inmediata a médico/a para diagnóstico e
indicación de tratamiento. (Extracto Norma técnica Programa Infantil, revisión 2021, Capítulo n°3,
página n°64)

Evaluación neurológica:

Hitos del DSM acorde a la edad

Evaluar presencia y desaparición de reflejos acorde a la edad del paciente

Descartar:

- Hipotonía o hipertonía
- Clonus y/o Hiperreflexia
- Asimetrías en la movilización de las extremidades y en los reflejos
- Posición de los pulgares , no es normal que los niños estén todo el día con las manos
empuñadas y con el pulgar “escondido”, generalmente abren y cierran las manos durante
el día

En caso de presentar una o más de estas alteraciones derivar. Siempre considerar información
obtenida en anamnesis, en caso de que el paciente presente alguna patología neurológica y ya se
encuentre en controles con especialista, no es necesario re-derivar, solo reforzar la importancia de
mantener al día estos controles.

Evaluación de piel y fanaéreos:

Presencia y extensión de la ictericia: esperable hasta los 2 meses

Presencia de hemangiomas o angiomas ubicados en línea media facial o periorificial y nevos.

Siempre medir y describir posición, de modo de poder conocer su evolución, siempre derivar a
dermatología/oftalmología u otorrinolaringología de acuerdo a su localización, deben ser
estudiados, ya que pueden ser indicadores de otras enfermedades y su crecimiento acelerado puede
generar complicaciones locales y sistémicas.

Presencia de dermatitis seborreica, atópica o micótica.

Cabeza y cuello:

Palpar forma y simetría del cráneo

Evaluar presencia de plagiocefalia, craneosinostosis o deformidades visibles

Palpar tensión o extensión de fontanela bregma (fontanela anterior)

Evaluar ganglios, en caso de presentar adenopatías describir ubicación, tamaño, consistencia,

movilidad, piel circundante, sensibilidad, y si se encuentra aislado o en grupos.

En caso de presentar adenopatías, buscar presencia de más adenopatías y signos de compromiso

hematológico: palidez, petequias o equimosis, baja de peso, fiebre, diaforesis , sudoración nocturna
y si se encuentra acompañado de hepatomegalia o esplenomegalia.

Evaluación oftalmológica:

Evaluar presencia de estrabismo, epifora (lagrimeo) o secreción ocular

Rojo pupilar simétrico y presente

Debe fijar la mirada y seguir objetos atractivos

Evaluación auditiva

2 meses: Reacciona ante el ruido

3 meses: observa a quien le habla

4 meses: orienta la cabeza en dirección al sonido o a la voz

Protolenguaje o prelenguaje

Cavidad oral:

Indemnidad labios, mucosas, encías, lengua y paladar

Descartar presencia de candidiasis bucal

Presencia de dientes neonatales

Evaluación cardiopulmonar:

Evaluar pulsos periféricos, presentes y simétricos, con énfasis en pulsos femorales. Auscultación
cardíaca: descartar soplos cardíacos, ritmo regular o irregular, y otros signos sugerentes de
cardiopatía como cianosis (especialmente en zona peri bucal al amamantar o hacer esfuerzos).
Auscultación pulmonar: evaluar el murmullo pulmonar simétrico y descartar ruidos pulmonares
patológicos (diferenciar de ruidos fisiológicos transmitidos desde zona nasal).
Evaluación tóraco-abdominal:

Evaluar presencia de visceromegalias, hernias (abdominal e inguinal) y presencia de masas palpables

Palpar distensión abdominal

Percutir

Ojo, disquecia del lactante o falso estreñimiento de máximo 5-7 días, normal hasta los 9 meses,
siempre cuando no vaya acompañado de más síntomas como vómitos, rechazo alimentario, etc.

Evaluación Ortopédica:

Caderas, evaluar abducción completa, aplicar Ortolani Barlow y Galeazzi

Extremidades: simetría en movilidad y fuerza, simetría de pliegues, presencia de malformaciones:

sindactilia , polidactilia, pie equino , etc.

**En anamnesis preguntar por radiografía de caderas

Genitourinario y anal:

General ambos sexos:

Ano perforado y en posición normal

Presencia de dermatitis de pañal

Lesiones en zona anal, fisura anal puede ser señal de abuso sexual.

Masculino:

 Presencia de fimosis fisiológica (normal hasta los 4 años), aprovechar de educar a padres en
relación a no retraer prepucio ni hacer masajes para mejorar esto.
 Palpar testes en escroto
 Líquido libre en escroto (hidrocele)
 Masas palpables
 Secreción de mal olor
 Balanitis recurrente o ITU frecuente Indicación de derivación a médico para que se derive
a nivel secundario: Urología
Femenino

 Descartar sinequia
 Evaluar presencia de secreción anormal y mal olor
 Presencia de lesiones: siempre indagar , describir en ficha , realizar seguimiento

Poner atención a signos de maltrato físico: (Norma Técnica capítulo n°3, página 56)

Lesiones más graves de lo esperado contrastado por la historia entregada por los padres.

Lesiones equimóticas, lesiones nuevas y antiguas o tardanza en buscar atención médica.- Sospechar
maltrato físico si existen fracturas, equimosis, hematomas y quemaduras (especialmente en zonas
cubiertas por ropa) o sitios inhabituales.

Sospechar abuso en caso de laceraciones rectales o genitales, infecciones de transmisión sexual,

ausencia de himen (niñas) o signos menos concluyentes ante sospecha clínica.

Solicitar apoyo de otro profesional del equipo de salud para evaluar la sospecha diagnóstica.
Determinar el riesgo vital del niño o la niña.

Determinar si el maltrato es constitutivo de delito (el abuso es constitutivo de delito) y realizar

denuncia.

En caso de maltrato sin abuso sexual: Proseguir según Guía Clínica “Detección y primera respuesta
a niños, niñas y adolescentes víctimas de maltrato por parte de familiares o cuidadores” (21).

En caso de maltrato con abuso sexual: Proseguir según Guía Clínica “Atención de niños, niñas y
adolescentes menores de 15 años víctimas de abuso sexual” (22).

Recordar que los 2 objetivos primordiales son: detener el abuso y proteger a la víctima.

(Extracto Norma técnica programa infantil, revisión 2021 Capítulo n°3, página n°63)
Durante el desarrollo del control ir evaluando hitos del DSM:

(Fuente: Norma técnica programa infantil 2021, Capítulo n°3, página n°50)

Examen físico del lactante medio (6-11 meses)

Etapa caracterizada por el inicio del desplazamiento autónomo, gateo, ponerse de pie, caminar.

Etapa de gran desarrollo socioemocional, muestran preferencia por la figura de apego, comienzan
a desconocer a extraños, comprenden el significado de la palabra “no”.

Alrededor de los 9-10 meses inicia la ansiedad por separación.

Gran desarrollo del lenguaje, manifiestan interés por expresarse y comprender, inicia con el
lenguaje no verbal por ejemplo apuntar, luego la expresión de dí-sílabos y finalmente las primeras
palabras.

Es normal que los niños lloren durante el exámen , se recomienda realizar en los brazos de los padres
y finalmente realizar lo más molesto y la antropometría.
 Fuente: Norma Técnica Programa Infantil revisión 2021, Capítulo N°3, página n°73)

Antropometría:

Se realiza medición del peso, longitud y circunferencia craneana. Una vez obtenidos los valores,
estos son evaluados de acuerdo a los Patrones de Crecimiento y Desarrollo.
Evaluación general:

Evaluar nivel de actividad del lactante: activo, tranquilo, irritable y coloración de la piel.

Evaluar presencia de malformaciones visibles.

Estado de conciencia.

Considerar evaluación de signos vitales

Evaluación neurológica:

Hitos del DSM acorde a la edad

Tono y movilidad (simetría)

Reflejos: cócleo palpebral, aquiliano simétrico, paracaidista.

Ausencia de reflejos arcaicos, el reflejo de moro puede persistir hasta los 6 meses.

Descartar Clonus y/o Hiperreflexia

Evaluación de piel y fanaéreos:

Presencia de hemangiomas o angiomas ubicados en línea media facial o periorificial y nevos.

Siempre medir y describir posición, de modo de poder conocer su evolución.

Manchas color té con leche o hipocrómicas, describir.

Presencia de dermatitis de contacto o atópica y micótica.

Evaluar estado e higiene de las uñas

Cabeza y cuello:

Inspeccionar y palpar cráneo, distribución del pelo

Evaluar presencia de parásitos, plagiocefalia, craneosinostosis o deformidades visibles

Palpar tensión o extensión de fontanela bregma (fontanela anterior)

Evaluar ganglios, en caso de presentar adenopatías describir ubicación, tamaño, consistencia,

movilidad, piel circundante, sensibilidad, y si se encuentra aislado o en grupos.

En caso de presentar adenopatías, buscar presencia de más adenopatías y signos de compromiso

hematológico: palidez, petequias o equimosis, baja de peso, fiebre, diaforesis, sudoración nocturna
y si se encuentra acompañado de hepatomegalia o esplenomegalia.

Evaluación oftalmológica:

Rojo pupilar simétrico y presente

Evaluar desviación ocular: Test de Hirshberg (en caso de dudas, aplicar Cover test)

Evaluar presencia de secreción ocular o epifora

Evaluación auditiva

Evaluar presencia de lenguaje expresivo y comprensivo adecuado a la edad del niño

Preguntar si el niño está atento a los sonidos y gira la cabeza en respuesta al sonido

Cavidad oral:

Indemnidad labios, mucosas, encías, lengua y paladar

Descartar presencia de candidiasis bucal

Evaluar proceso de erupción dentaria, inicia a los 6 meses con lo incisivos centrales

Evaluación cardiopulmonar:

Evaluar pulsos periféricos, presentes y simétricos, con énfasis en pulsos femorales. Auscultación
cardíaca: descartar soplos cardíacos, ritmo regular o irregular, y otros signos sugerentes de
cardiopatía como cianosis (especialmente en zona peri bucal al amamantar o hacer esfuerzos).
Auscultación pulmonar: evaluar el murmullo pulmonar simétrico y descartar ruidos pulmonares
patológicos (diferenciar de ruidos fisiológicos transmitidos desde zona nasal). (Extracto de Norma
Técnica Programa Infantil, revisión 2021, capítulo n°3, página n°77)

Evaluación tóraco-abdominal:

Evaluar presencia de visceromegalias, hernias (abdominal e inguinal) y presencia de masas palpables

Palpar distensión abdominal

Evaluación Ortopédica:

Extremidades: simetría en movilidad y fuerza, simetría de pliegues, presencia de malformaciones:

sindactilia , polidactilia, pie equino , etc.

Genitourinario y anal:

General ambos sexos:

Descartar irritación anal anormal, presencia de reflejo anal, presencia de huevos o parásitos visibles

Presencia de dermatitis de pañal

Lesiones en zona anal, fisura anal puede ser señal de abuso sexual.

Masculino:

 Presencia de fimosis fisiológica (normal hasta los 4 años), aprovechar de educar a padres en
relación a no retraer prepucio ni hacer masajes para mejorar esto.
 Palpar testes en escroto
 Líquido libre en escroto (hidrocele)
 Masas palpables
 Secreción de mal olor
  Balanitis recurrente o ITU frecuente Indicación de derivación a médico para que se derive
a nivel secundario: Urología

Femenino

 Descartar sinequia
 Evaluar presencia de secreción anormal y mal olor
 Presencia de lesiones: siempre indagar , describir en ficha , realizar seguimiento

Examen físico del lactante de 12 a 23 meses (lactante mayor)

Fuente: Norma Técnica Programa Infantil revisión 2021, Capítulo N°3, página n°90)
Antropometría

Evaluación neurológica:

Hitos del DSM acorde a la edad

Tono y movilidad (simetría)

Ausencia de reflejos arcaicos

Evaluación de piel y fanaéreos:

Cabeza y cuello:

Evaluación fontanela anterior hasta los 18 meses, edad de cierre

Evaluar ganglios

Evaluación oftalmológica:

Evaluación auditiva

Preguntar antecedente de hipoacusia en la familia

Cavidad oral:

Evaluar proceso de erupción dentaria, incisivos, caninos y primer molar.

Evaluación cardiopulmonar:

Evaluación tóraco-abdominal:

Evaluación Ortopédica:

Evaluar la marcha, sin claudicación.

Evaluar genu varo fisiológico, sin asimetrías.

Genitourinario y anal

Evaluar señales de violencia

En base a la atención realizada, determinar diagnósticos en las siguientes áreas:

1. Familia
2. Riesgos biopsicosociales para la salud y/o el desarrollo
3. Nutricional
4. Talla
5. Perímetro cefálico
6. Desarrollo integral: áreas del desarrollo
7. Problemas de salud
8. Lactancia materna
Bibliografía:

1. Programa Nacional de Salud de la Infancia, Departamento de Ciclo Vital, División de

Prevención y Control de Enfermedades, Subsecretaría de Salud Pública. Norma Técnica para
la supervisión de Salud Integral de niños y niñas de 0 a 9 años, en la Atención Primaria de
Salud, Actualización 2021 . Recurso on-line , disponible en: Capítulo 3 (Web).pdf