Farmacología Aplicada a la

Anestesiología

Dra. María José Peralta

Carrera Acreditada por CONEAU. Resoluciones 182/16 - 188/16 - 189/16

FARMACOLOGIA DE
LOS RELAJANTES
MUSCULARES Y SUS
ANTAGONISTAS
 UN POCO DE HISTORIA
1942. D TUBOCURARINA
1957. SUCCINILCOLINA
1967. PANCURONIO
1980. VECURONIO
1990. ATRACURIO
RECIENTE. ROCURONIO.MIVACURIO.
SUGAMMANDEX
 EN QUE DEBEMOS PENSAR?
NECESITO UTILIZAR UN RNM PARA INTUBAR?
EN CUANTO TIEMPO DEBERIA ESTAR INTUBADO EL
PACIENTE?
VENTILACION DIFICULTOSA
INTUBACION DIFICULTOSA
MANTENIMIENTO: DOSIS, METABOLISMO,
INTERACCIONES , COADYUVANTES
RECUPERACION Y EXTUBACION
PATOLOGIAS DEL PACIENTE
CONDICIONES FISIOPATOLOGICAS
 FISIOLOGIA DE LA TRANSMISION
PLACA NEUROMUSCULAR
RECEPTOR DE
ACETILCOLINA.MADURO.INMADURO
CANALES DE SODIO
ACETICOLINESTERASA
ACCIONES CLASICAS.RELAJANTES
DESPOLARIZANTES Y NO
DESPOLARIZANTES
ACCIONES NO CLASICAS: IMPORTANCIA
DE LA DESENSIBILIZACION
 CLASIFICACION
RELAJANTES MUSCULARES
DESPOLARIZANTES: SUCCINILCOLINA

RELAJANTES MUSCULARES NO
DESPOLARIZANTES:
BENZILISOQUINOLINAS Y
COMPUESTOS ESTEROIDEOS
 SUCCINILCOLINA
CARACTERISTICAS FARMACODINAMICAS y
FARMACOCINÉTICAS

Es un agonista quimico que se comporta como antagonista.

Dosis intubación: 1 a 1,5 mg/kg , condiciones óptimas en 40
a 50 “
Duración: Proporcional a la dosis, la recuperación comienza
en 4 a 8 minutos. Completa en 13 a 15 min.
Hidrólisis por acción de seudocolinesterasa: duración breve de su
acción.
Disminuyen los niveles de seudocolinesterasa:
1. Enfermedad hepática grave
2. Embarazo
3. Drogas: metoclopramida, citotóxicos, ecotiofato
4. Cáncer
5. pesticidas organofosforados
Importancia clínica: colinesterasa atípica
 FARMACOLOGIA DE LA SUCCINILCOLINA
EFECTOS INDESEABLES

EFECTOS AUTONOMICOS

Estímulo de receptores nicotínicos de ganglios

simpáticos y parasimpáticos, receptores
muscarínicos del nodo sinusal.
BRADICARDIA SINUSAL
TAQUICARDIA SINUSAL
RITMOS NODALES
ARRITMIAS VENTRICULARES (ESTÍMULOS:
INTUBACION, HIPOXIA, LIBERACIÓN DE
POTASIO)
ASISTOLIA
 SUCCINILCOLINA

EFECTOS INDESEABLES

Fasciculaciones.

Dolores musculares

Aumento de presión intraocular

Aumento PIC

Aumento presión intraabdominal

AUMENTO DE RECEPTORES INMADUROS

PACIENTES CRITICOS
PACIENTES INMOVILIZADOS MAS DE 24 HS
QUEMADOS , DESDE LAS 24 HS
POSTERIORES HASTA 2 AÑOS LUEGO DE
CICATRIZACION.
POLITRAUMATIZADOS
SENSIBILIDAD AUMENTADA A RNMD
NO PREVENIBLE CON USO DE BAJAS DOSIS
DE RNMND
RIESGO DE HIPERKALEMIA: SEPSIS;
HIPOVOLEMIA
 SUCCINILCOLINA: EFECTOS GRAVES

Hiperpotasemia

Incremento de 0.5 meq/l ( en pacientes

sanos).
Quemados. Trauma mayor
Sección medular
ACV
Sepsis
Hipovolemia grave
Acidosis metabolica
Pacientes inmovilizados
Distrofias musculares
 SUCCINILCOLINA

TRATAMIENTO DE LA HIPERPOTASEMIA GRAVE

HIPERVENTILACION INMEDIATA

CLORURO CALCIO IV:1 A 2 MG (0,25 ML/KG) O

GLUCONATO DE CALCIO 0,5 ML/KG.

BICARBONATO DE SODIO: 1 MEQ/KG

10 UI INSULINA CORRIENTE MAS 50 ML DE

GLUCOSADO AL 50 %
 FARMACOLOGIA DE LA SUCCINILCOLINA

COMPLICACIONES
Prolongación del bloqueo neuromuscular
Bloqueo en fase II
Hipertermia maligna
En pctes. portadores de enfermedades
neuromusculares: Distrofia muscular de
duchenne, miopatías inespecíficas:
hiperkalemia, rabdomiólisis, paro cardíaco.
En pctes con miotonía, rigidez muscular
persistente trismus.
ENTONCES, CUANDO LA USAMOS??

En secuencia rápida? estómago ocupado

(íleo, falta de ayuno, embarazo, trauma
severo)
Imposibilidad en ventilación o intubación
dificultosa ?….relativo
Laringoespasmo, tórax leñoso.
sin indicaciones absolutas….
desde la aparicion del rocuronio
 SUCCINILCOLINA:MAS
CONTRAINDICACIONES QUE INDICACIONES

Antecedentes de alergia.
Antecedentes o factores predisponentes
de hipertermia maligna
Distrofia de Duchenne, distrofia muscular
de becker.
Miotonía congénita
Hiperpotasemia
Aumentos de receptores por
denervación…..Hiperpotasemia
Siempre que se pueda debe evitarse
FARMACOLOGIA DE LOS RELAJANTES MUSCULARES
NO DESPOLARIZANTES

Bloquean la unión neuromuscular

mediante la inhibición competitiva de la
ACh en los receptores nicotínicos.
El bloqueo se antagoniza por dosis
convencionales de anticolinesterasas
Efectos clínicos se monitorizan con TDC,
estimulación de doble salva.
 CLASIFICACION QUIMICA

COMPUESTOS ESTEROIDEOS
PANCURONIO
VECURONIO
ROCURONIO
Potencia elevada
Ausencia de liberación de histamina
Actividad vagolítica, menos el vecuronio
Excretan por riñón
Inicio de acción se acorta en las moléculas menos
potentes: rocuronio
Metabolización : 15 a 20% pancuronio
30 a 40% vecuronio (metabolismo
hepatico)
 CLASIFICACION
Compuestos benzilisoquinolínicos:

d-TUBOCURARINA
ATRACURIO
51W89 (CIS ATRACURIO)
MIVACURIO

Potencia elevada

Ausencia de efectos vagolíticos

Tendencia a liberar histamina

Atracurio y cis atracurio: metabolización de hofmann

Mivacurio: hidrólisis por esterasas

 CLASIFICACION SEGÚN LA DURACION DEL EFECTO

RELAJANTES DE ACCION PROLONGADA

d-TUBOCURARINA
PANCURONIO
Comienzo de acción: 3- 6 min
Duración clínica: 80 a 120 min.

RELAJANTES DE ACCION INTERMEDIA

VECURONIO
ROCURONIO
ATRACURIO

Comienzo de acción:2 a 3 min, ROCURONIO EN 1 MIN

Duración:30 a 60 min. 95% de la recuperación de la contracción:45
a 75 min

RELAJANTES DE ACCION CORTA: SUCCINILCOLINA Y

MIVACURIO
 dosis
Evitar sobredosis
Dosis inicial:
Dosis intubación:2 a 3 veces la DE95
Relajación quirúrgica: inferior a DE95
Dosis de mantenimiento:20 -30% de la dosis
inicial (fármacos de acción prolongada), 35 a
50% (acción intermedia o corta)
Dosis cebadora o de impregnación:20% de
DE95: acelera comienzo de bloqueo 30 a 60 “
 EFECTOS AUTONOMICOS

EFECTOS COLINERGICOS:
Receptores nicotínicos de la unión neuromuscular
receptores muscarínicos de s.n. simpático y
parasimpático
Margen autonómo de seguridad: Cociente dosis de
bloqueo neuromuscular/dosis de bloqueo vagal:
ej:pancuronio margen vagal de 3
El efecto secundario está ausente si el margen de
seguridad es de 5
Es débil o ligero si el margen es de 3 a 4, moderado si es
de 2 o 3 y fuerte si es de 1
Efectos cardiovasculares: dosis, son aditivas
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
CARDIOVASCULARES

HIPERTENSION
TAQUICARDIA
ARRITMIAS: PANCURONIO
BRADICARDIA: VECURONIO MAS
OPIACEOS
 Pancuronio
Acción prolongada: 60 a 120 min
Elevada potencia
Vagolítico leve a moderado: incremento de la fc, ta
y gasto cardíaco
Se elimina por riñón, solo 10 a 20 % se metaboliza
en hígado
Duración del efecto se prolonga en casos de
insuficiencia hepática y renal grave.
DE95:0,06 a 0.07 mg/kg
Dosis intubación:0,08 a 0,12 mg/kg
 VECURONIO
Análogo 2 dismetilo del pancuronio
Duración intermedia: 35 a 45 min.
Sin efecto vagolitico
No libera histamina
Estabilidad hemodinámica.
Metabolismo hepático 30 a 40 %.en insuficiencia renal
ligera prolongación de su efecto. Excreción reducida en
insuficiencia hepática y en ancianos.
DE95: 0,05 mg/kg
Dosis intubación 0,1 a 0,2. Permite intubación en 2,5
min.
Dosis de mantenimiento: 0.02 c/ 20, 30 min, sólo se
acumula luego de la novena dosis de repetición.
En niños menores de 1 año inicio de acción 1,5 min.
Reversión con sugammandex.
 atracurio
Duración intermedia: 30 a 45 min
Ocasiona liberación de histamina. Contraindicación
relativa en asma, evitar en pacientes atópicos.
No es vagolítico.
Se degrada por eliminación de hofmann. La hipotermia
prologa el efecto.
DE95:0.25
Dosis intubación:0,5 a 0,6 mg/kg
Uso en insuficiencia renal y hepática
Metabolito tóxico: laudanosino, sólo acumulación con
dosis elevados y administración prolongada.
Efectos cardiovasculares: taquicardia e hipotensión,
ambos disminuyen con administración lenta de la droga.
 Cis atracurio
3 a 4 veces mas potente que el atracurio
No libera histamina
Sin efecto vagolítico
Eliminación de hofmann
DE95 0,05
Dosis intubación:0,15 a 0,2
 ROCURONIO
Duración intermedia:45 a 75 min
Comienzo de acción mas rápido que el
vecuronio
Menos potente
Puede realizarse la intubación en 60 a 90 “
índice de seguridad para bloqueo vagal: 3
No libera histamina
Eliminación renal y hepática
DE95:0,3 a 0,4
Intubación 0,6 a 1 mg/kg
Útil en intubación de secuencias rápida
Reversión con sugammandex
 Mivacurio
Se hidroliza por acción de colinesterasa
plasmática a una velocidad de 70 a 88% de la
succinilcolina-----corta duración( 15 a 20 min)
Libera histamina
Sin efecto vagolítico
DE95 0,07 a 0,08
Dosis intubación:0,2 a 0,25
UTIL EN PROCEDIMIENTOS CORTOS Y EN
CASO DE INTUBACIÓN DIFICULTOSA PARA
PERMITIR RAPIDO RETORNO A LA
VENTILACION ESPONTANEA.
 Poblaciones especiales
Pacientes pediátricos: recién nacidos y
lactantes mas sensibles que adultos.
Atracurio y vecuronio: comienzo de acción
mas rápido en niños.
En el recién nacido el vecuronio se
comporta como de acción prolongada.
Con atracurio no se prolonga la acción.
Contraindicada la succinilcolina.
 Pacientes especiales
Obesos: Calcular dosis según peso
magro, MAS 20 %.

Insuficiencia renal grave: Elegir atracurio,

si se usa succinilcolina chequear potasio.

Hepatopatía crónica , insuficiencia

hepática: Usar atracurio. Evitar
succinilcolina.
 Interacciones importantes
Anestésicos
Hipotermia
Atb
Magnesio
Anestésicos locales
Diuréticos
Azatioprina
 ELECCION DEL RELAJANTE
Voy a usar relajante muscular?
EN SECUENCIA RAPIDA : succi o rocuronio
Voy a usar atracurio?
Voy a usar vecuronio
Dosis
Recuperación de la función neuromuscular al
despertar.
Puedo revertirlo sin consecuencias de potencial
gravedad para el paciente?
 antagonismo
Neostigmina, edrofonio y piridostigmina
La reversión se produce a una velocidad que
depende de:
Profundidad del bloqueo
El antagonista administrado y la dosis (dosis
máxima de neostigmina 0,06 a 0,08mg/kg )
Concentración del anestésico inhalatorio durante
la reversión
Vida media del relajante
 neostigmina

Recordar efectos indeseables:

broncoespasmo, bradicardia
Efectos indeseables de atropina:
precaución en cardiopatía isquémica.
Usar siempre con relajantes de vida media
larga y con relajantes de vida media
intermedia si no disponemos de monitoreo
objetivo.
Usar siempre la dosis más baja posible
 sugammandex
Reversión del bloqueo neuromuscular con
rocuronio y vecuronio
Actua formando un complejo con el
agente no despolarizante en el plasma y
de esta forma reduce la disponibilidad en
la placa.
Permite la reversión de bloqueo
neuromuscular profundo con rocuronio.
Velocidad de reversión dependiente de la
dosis ( reversión rutinaria con 4 mg. Kg.
Reversión inmediata 16 mg.kg)
ENFERMEDADES QUE PUEDEN ALTERAR LA ACCION
DE LOS RELAJANTES

Miastenia gravis: muy sensibles a

relajantes no despolarizantes y resistentes
a succinilcolina.
Distrofia miotónica
Enfermedad de la motoneurona superior e
inferior
Quemados: respuesta hiperpotasémica a
la succinilcolina
 CONSIDERACIONES ESPECIALES
ENF. DESMIELINIZANTES:
CONTRAINDICADA SUCCINILCOLINA,
SENSIBILIDAD AUMENTADA A
RELAJANTES NO DESPOLARIZANTES
ENF MOTONEURONA; GUILLAN
BARRE; IDEM
DISTROFIAS MUSCULARES:
ASOCIADO A PARO CARDIACO
HIPERPOTASEMICO
SMES MIASTENICOS
 MONITORIZACION
LO MAS IMPORTANTE: SABER DONDE
ESTAMOS PARADOS.
INFORMACION FARMACOLOGICA
INFORMACION CLINICA
MONITOREO CON TDC: ASEGURARSE
DE TENERLO EN CASOS
NECESARIOS.
CUANDO ANTAGONIZAR EL EFECTO
RESIDUAL?
QUE HACER SIN MONITOREO OBJETIVO
No usar relajantes musculares de vida media
larga.
Usar las dosis mas bajas posibles, usar
coadyuvantes.
Revertir el bloqueo neuromuscular, siempre?
Estar seguro de que el paciente va a respirar
cuando se despierte.
Usar la clinica: levantar la cabeza, sacar la
lengua, prehensión, elasticidad de bolsa
reservorio.
 ALGUNAS RESPUESTAS
ESTOMAGO OCUPADO:
SUCCINILCOLINA VS ROCURONIO
INTUBACION DIFICULTOSA: EVALUAR
CADA CASO, EXISTEN FACTORES MAS
IMPORTANTES QUE EL RELAJANTE
ELEGIDO
VENTILACION DIFICULTOSA:
URGENCIA? ELECTIVO
PACIENTE CRITICO