RELAJANTES MUSCULARES

CESAR CAPATINTA SUCA
RESIDENTE DE ANESTESIOLOGIA H.N.H.U.

³ ADYUVANTES Y NO SUSTITUTOS DE LA ANESTESIA ´

Revisión Historica 
  

 

Se conoce desde el S.XV. La historia escrita del curare comienza a partir del descubrimiento de América. Se sabe que en el siglo XV los indígenas suramericanos de la cuenca del río Amazonas lo usaban para envenenar las puntas de las flechas para la cacería de los animales que consumían como alimento, puesto que éstas no afectaban a las personas que ingerían la carne. El veneno lo transportaban en tubos de bambú ±de ahí el nombre de tubocurarina±, en calabazas y en vasijas de tubocurarina± barro. Benjamin Brodie ± 1812 uso el curare en animales (ventilación artificial lo mantenía con vida). Claudio Bernard ± 1857 (Bloqueo de la conducción nerviosa). nerviosa). En 1900, Jacob Pal descubrió los anticolinesterásicos Dale ± 1934 (Naturaleza ACH intermediario químico).

Revisión Historica    

Rudolf Boehm, de Leipzig, aisló la curarina y entregó la Boehm, preparación al cirujano Arthur Läwen, quien la utilizó por Läwen, primera vez en anestesia en 1912 para una cirugía abdominal utilizando ventilación con presión positiva. El descubrimiento de la estructura química de la ddtubocurarina por King en 1935. En 1941 el Laboratorio Squibb produjo una preparación de curare llamada ³Intocostrin´. ³Intocostrin´. En 1942, Griffith y Johnson, dos anestesiólogos canadienses, usaron este medicamento en 25 pacientes para investigar los aspectos clínicos del curare.

Revisión Historica  

   

  

En 1947 Daniel Bovet (Premio Nobel de Fisiología -1957) obtuvo el primer derivado sintético que llamó galamina. A ésta galamina. siguieron pronto otros compuestos. En 1948 se sintetizó el decametonio. decametonio. En 1949 Bovet sintetizó la succinilcolina y fue utilizada en clínica por primera vez en 1951 en varios países de Europa . En 1958 se describió el alcuronio, que fue utilizado en el alcuronio, hombre por primera vez en 1961; El pancuronio se sintetizó en 1964 y se usó clínicamente en 1966; El vecuronio fue introducido en 1979; El atracurium en 1980, El mivacurium en 1993 y El rocuronium en 1994

GENERALIDADES
El uso de los relajantes musculares en la práctica anestesiológica es uno de los avances más importantes en nuestra especialidad.  La mayoría de los anestesiólogos realizamos la administración del relajante muscular (RM) de acuerdo a las características farmacológicas de la droga, y la realizamos sin mayores consecuencias. 

GENERALIDADES 

Se han ensayado en la práctica clínica, diversas formas de administrar estos medicamentos con vistas a lograr mejores condiciones de intubación. Una de ellas, es la llamada precurarización, en la cual utilizamos precurarización, un diezmo de la dosis de relajante no despolarizante antes del uso de la succinilcolina. succinilcolina. La dosis de precurarización correspondiente a 10 % de la dosis total para lograr una DE 95 adecuada. Su objetivo se sustenta en el hecho de acortar el período de intubación; pero esta dosis subparalizante puede causar malestar al enfermo, con signos subjetivos de parálisis en un paciente despierto. El tiempo de precurarización antes de la administración de succinilcolina, oscila entre tres y cinco minutos succinilcolina,   

GENERALIDADES 

Otro principio utilizado, es el denominado priming principle o dosis de cebado, el cual se ha preconizado también para acortar el tiempo de intubación cuando se utilizan solamente relajantes no despolarizantes. despolarizantes. La mejor dosis inicial es el 15 % de la dosis total calculada para la intubación. La dosis inicial es administrada de 4 a 7 min, antes del resto de la dosis  

GENERALIDADES 

La inducción de secuencia rápida, es una técnica con vigencia actual para el abordaje de vía respiratoria en pacientes con estómago lleno. Entre todos los relajantes musculares disponibles, la succinilcolina es el único con un inicio de acción ultracorto y una recuperación rápida. Por consiguiente, todavía es el fármaco mas frecuentemente utilizado para este proceder a pesar de sus efectos secundarios muy conocidos. 

GENERALIDADES 

A pesar que el rocuronio, es un relajantes rocuronio, muscular de acción intermedia, que se utiliza para acceder a las vías respiratorias de forma rápida y segura, en caso de intubación inesperadamente difícil para prevenir la hipoxia vida-amenazante, la succinilcolina no vidaha sido suplantada por ningún otro relajante muscular, hasta el momento

MECANISMO DE ACCION
INTERRUMPIR EL IMPULSO NERVIOSO A LA PLACA NEUROMUSCULAR

M

ACETIL COLINA
AcCoA AC 2 AC ATP PG H

Na 1

C ACETATO ACE

COLINA

AC ATP PG Na Ca

RECEPTORES AUTONOMICOS

M1

M2 N

RECEPTOR NICOTINICO

MECANISMO DE ACCION 

En el bloqueo despolarizante la parálisis ocurre por persistencia de la despolarización. despolarización. El bloqueo no despolarizante la parálisis ocurre por antagonismo de la despolarización. despolarización. Existe sin embargo un proceso gradual entre el bloqueo despolarizante y no despolarizante, que despolarizante, da origen al llamado bloqueo Dual o bloqueo en Fase II  

MECANISMO DE ACCION

NO DESPOLARIZANTE

DESPOLARIZANTE

&ODVVLILFDWLRQRI1HXURPXVFXODU %ORFNLQJ'UXJV
Long-acting
d-Tubocurarine Metocurine Gallamine Pancuronium Doxacurium Pipecuronium Alcuronium

Nondepolarizers Intermediate-acting
Atracurium Vecuronium Rocuronium
SHORT-ACTING

Mivacurium

Depolarizers Succinylcholine Decamethonium
PHARMACOLOGY AND PHYSIOLOGY IN ANESTHESIA PRACTICE/ STOELTING

BLOQUEO NM DESPOLARIZANTE SUCCINILCOLINA 

presinapticos colinergicos de la placa motora, produciendo una respuesta excedida a la estimulación nerviosa, que se visualiza clínicamente como fasciculaciones que pueden producir mialgias postoperatorias. postoperatorias.
Receptores muscarínicos responsable de numerosos efectos secundarios.  Receptores extraunionales causan aumento de la liberación de potasio. 

También producen estimulación de los receptores

SUCCINILCOLINA    

Dos moléculas de acetil colina unidas por una función éster a partir de los grupos etilo, cada una conservando su grupo amonio cuaternario. Compuesto inestable en solución acuosa a temperatura ambiente, perdiendo lentamente su potencia a lo largo del tiempo. La succinilcolina es degradada en el plasma por hidrólisis enzimática a causa de la butiril colinesterasa, colinesterasa, pseudo colinesterasa o colinesterasa plasmática que también se encuentra en el hígado. La fugacidad de los efectos de la succinilcolina se debe a la rapidez de dicha reacción metabólica y accesoriamente a su redistribución. 

Exhibe una rápida eliminación, con una vida media de entre 2 y 4 minutos. Se puede llegar a metabolizar hasta el 70 - 80 % de una dosis de succinilcolina a los 2 minutos de la administración. 

VENTAJA  Relajación profunda con rápido inicio de Relajación rá accion ( 30 segundos)

Efectos secundarios 
   

 

Fasciculaciones Dolores musculares Hiperkalemia Aumenta presion intragastrica, intragastrica, intraocular,intracraneana Gatillante de HiperTermiaMaligna ( inhalados ) Edema pulmonar Rigidez muscular

Efectos secundarios 
       

Bradicardia Taquicardia Otras arritmias cardiacas Hipotensión arterial Fibrilación ventricular Paro cardiaco cardiaco Fasciculaciones musculares Espasticidad muscular (sobre todo, maseteros) Mialgias Alergia: desde rash hasta choque anafiláctico

Usos
En anestesia de urgencia (estomago lleno, cesarea, cirugía digestiva de urgencia) cirugí  No se usa en heridas perforantes oculares, sección de medula, neurocirugía secció neurocirugí 

CONTRAINDICACIONES
Proscrito en niños  Miastemia gravia  Antecedentes de alergias o de HTM.  Miopatias  Postrados ( liberacion de potasio entonces contrae musculo) 

CLASIFICACION DE LOS RELAJANTES MUSCULARES DE ACUERDO A SU TIEMPO DE ACCION
UltraUltra-Short
Succinylcholine Rapacuronium GW 280430

Short
Mivacurium

Intermediate
Vecuronium Atracurium CisCis-atracurium Rocuronium

Long
Pancuronium d-Tubocurare Gallamine Metocurine Doxacurium Pipecuronium

MONITOREO DE LA FUNCION NEUROMUSCULAR
% 100

60

TETANICA SACUDIDA SECUENCIUA DE CUATRO ESTIM. DOBLE IMPUILSO LARINGE ADUCTOR
(DONATI ET AL)

TIME

FARMACOLOGIA DE RELAJANTES NO DESPOLARIZANTES
ESTEROIDES PANCURONIO PIPECURONIO BENZOILQUINOLINICOS DTC METOCURINA DOXACURIO ATRACURIO CISATRACURIO MIVACURIO VECURONIO ROCURONIO

RNM ± ND 

LA ELECCION
EFECTOS AUTONOMOS  LIBERACION DE HISTAMINA  DEPENDENCIA HEPATICA  DEPENDENCIA DEPURACION RENAL  CONVENIENCIA INTUBACION  POTENCIACIÓN 

Estado Clínico Y BNM
1. ESTADO ACIDO-BASE. ACIDO 2. TEMPERATURA.  3. EDAD.  4. EMBARAZO.  5. ALTERACIONES PATOLÓGICAS.  6. MIASTENIA GRAVIS.  7. INTERACCIÓN MEDICAMENTOSA. 

METODOS ACORTAR PERIODO LATENCIA 
SOBREDOSIS  CEBAMIENTO 
Dosis

( PRIMING ) (TIMING )

divididas antes del Inhalatorio 

TEMPORIZACIÓN 
Dosis

DROGA SUCCINILCOLINA MIVACURIO

VÍA DE ELIMINACIÓN PRINCIPAL Hidrólisis Hidrólisis Hígado Eliminación de Hofmann Hidrólisis Hígado Riñón: vía alternativa Hígado Riñón: vía alternativa Riñón Hígado: vía alternativa Riñón Hígado: vía alternativa Riñón Riñón

USO EN HEPATOPATÍA SI: Aún si es muy severa SI: Aún si es muy severa

USO EN NEFROPATÍA SI SI

ATRACURIO

SI SI: Pero duplica la vida media SI: Pero duplica la vida media SI: Si los riñones funcionan

SI SI: Pero sufre una pequeña acumulación SI: Pero sufre una pequeña acumulación SI: Pero sufre acumulación

VECURONIO

ROCURONIO

d-TUBOCURARINA

PANCURONIO

SI: Si los riñones funcionan

SI: Pero sufre acumulación

PIPECURONIO DOXACURIO

SI: Si los riñones funcionan SI: Si los riñones funcionan

NO NO

Uso de relajantes en insuficiencia hepática y renal.

RELAJANTES MUSCULARES NO DESPOLARIZANTES 

MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES DE LOS MECANISMOS AUTONOMOS HIPOTENSION
- D-TUBOCURARINA ±ATRACURIO ±MIVACURIO TAQUICARDIA PANCURONIO ARRITMIAS PANCURONIO

D- tubocurarina
Made in Colombia  Inicio lento, duración prolongada  Dosis: 0.5-0.6mg/kg 0.5 Hipotensión  Eliminación renal 50% - bilis 10%  Presentación: AMP 10ml 3mg/ml 

Pancuronio
Primero de origen esteroideo  DE95: 0.05-0.06mg/kg IOT: 0.08-0.12mg/kg 0.050.08 Inicio lento, duración prolongada  Eliminación renal  Inhibe recaptura de adrenalina  Presentación: 2ml 2mg/ml 

Besylato de Atracurio 
    



Bencilisoquinoleínico Inicio lento, duración intermedia DE95: 0.25mg/kg IOT: 0.4 - 0.5mg/kg Duración: 25 - 30min (recup. 95% : 60-70 min.) (recup. 60Eliminación por degradación enzimatica de Hoffman y renal dando 4 metabolitos (Laudanosino) Laudanosino) Agente liberador de histamina Presentación: AMP 25mg en 2.5ml (10mg/ml)

Mivacurio Cloruro 

C-atracurio
3-4 veces potente  DE95: 0.05 IOT: 0.10 - 0.15mg/kg  Duración: 55min  Inicio lento, duración larga  AMP 10mg/2ml  

 

Inicio intermedio, duración corta 6-16min 6Eliminación hepática DE95: 0.07 IOT: 0.150.150-20mg/kg Libera histamina

Vecuronio  

   

Inicio intermedio (2min), duración intermedia (25-30 min) (25DE95: 0.05 IOT: 0,08-0,1 mg/kg 0,08Metabolismo hepático No efecto cardiovascular No acumulativo AMP 4mg

METABOLISMO:  Hepático (parcialmente) INTERACCIONES/ TOXICIDAD:  - El bloqueo neuromuscular se potencia con antibióticos (aminoglucósidos, polimixina, clindamicina, lincomicina, aminoglucósidos, polimixina, clindamicina, lincomicina, espectinomicina y tretraciclinas), anestésicos locales, tretraciclinas), diuréticos de asa, magnesio, litio, bloqueantes ganglionares (trimetafan y hexametonio), hipotermia, hipokaliemia, hexametonio), hipokaliemia, acidosis respiratoria y administración previa de succinilcolinasuccinilcolina Los anestésicos volátiles disminuyen los requerimientos (30%(30%-45%) y prolongan la duración del bloqueo (por encima del 25%)  - Se ha descrito parálisis recurrente con quinidina EXCRECIÓN:  Principalmente por vía biliar, y urinaria (escasa)

EFECTOS SECUNDARIOS
Cardiovasculares: hipotensión arterial, hipertensión arterial, taquicardia, bradicardia sinusal y arritmias  Respiratorios: hipoventilación, apnea y hipoventilación, disnea  Neuromusculares: bloqueo inadecuado o prolongado 

RECOMENDACIONES
‡Diluir en SF, G5% o GS. No debe mezclarse con sustancias alcalinas ‡Monitorizar la respuesta con neuroestimulador para minimizar el riesgo de sobredosificación. Usar con precaución en pacientes asmáticos o con antecedentes de reacciones anafilactoides. Revertir sus efectos con anticolinesterásicos como neostigmina, edrofonio o piridostigmina junto con atropina o glucopirrolato. ‡La reversión de su efecto esta disminuida con el uso de teofilina y en pacientes quemados o con parálisis. ‡El pretratamiento con vecuronio disminuye las fasciculaciones pero reduce la intensidad y acorta la duración del bloqueo neuromuscular por succinilcolina. ‡El pretratamiento disminuye el tiempo de inicio del bloqueo máximo en 30-60 segundos. ‡Las dosis de pretratamiento pueden causar un grado de bloqueo neuromuscular suficiente para provocar hipoventilación en algunos pacientes. ‡En enfermos con miastenia gravis, miopatías o alteración de la función adrenocortical puede aumentar la duración del bloqueo. ‡Puede presentarse parálisis prolongada tras infusiones continuas (> 6 h) en pacientes críticos, especialmente en pacientes con fallo renal, alteraciones hidroelectrolíticas (hipopotasemia, hipocalcemia, hipermagnesemia) y tratamiento con corticoides y/o aminoglucósidos. Este efecto se debe a la presencia y acumulación de metabolitos activos. ‡Excepcionalmente produce histaminoliberación. ‡Es el bloqueante neuromuscular que produce menos alteraciones hemodinámicas. ‡Se ha descrito un efecto vagotónico cuando se combina con opiáceos potentes. ‡Los relajantes neuromusculares tienden a no a travesar la placenta. El vecuronio debe utilizarse con precaución en pacientes embarazadas (Clase C de la FDA).

ROCURONIO 


Similar a vecuronio Ventajas: 
    



Eliminación hepática AMP 50mg/5ml

Potencia 6 veces menor Inicio rápido: 45seg Sin metabolitos Selectivo para laringe Flexible dosificación 



DE95 0.3 IOT 0.6mg/kg Duración: 35min IOT 0.4mg/kg Duración: 20min

Efectos Secundarios
Cardiovasculares: hipertensión arterial, taquicardia y arritmias.  Respiratorios: depresión respiratoria, taquipnea e hipersecreción bronquial, excepcionalmente broncoespasmo  Dermatológicos-alérgicos: rash, urticaria, Dermatológicosrash, edema y reacción en el punto de inyección Neuromusculares: bloqueo inadecuado o prolongado 

Recomendaciones 
    

  

   

  

Monitorizar la respuesta con neuroestimulador para minimizar el riesgo de sobredosificación. Usar con precaución en pacientes asmáticos o con antecedentes de reacciones anafilactoides. anafilactoides. Revertir sus efectos con anticolinesterásicos como neostigmina, edrofonio o piridostigmina junto con neostigmina, atropina o glucopirrolato. glucopirrolato. La reversión de su efecto esta disminuida con el uso de teofilina y en pacientes quemados o con parálisis. El pretratamiento con rocuronio disminuye las fasciculaciones pero reduce la intensidad y acorta la duración del bloqueo neuromuscular por succinilcolina. succinilcolina. El pretratamiento disminuye el tiempo de inicio del bloqueo máximo en 30-60 segundos. 30Las dosis de pretratamiento pueden causar un grado de bloqueo neuromuscular suficiente para provocar hipoventilación en algunos pacientes. En enfermos con miastenia gravis, pacientes obesos o con alteración de la función adrenocortical gravis, puede aumentar el bloqueo. Reducir la dosis en función del peso corporal magro en pacientes obesos. Se ha observado prolongación del bloqueo en pacientes con insuficiencia renal y/o hepática Puede presentarse parálisis prolongada tras infusiones continuas (> 6 h) en pacientes críticos, críticos, especialmente en pacientes con fallo renal, alteraciones hidroelectrolíticas (hipopotasemia, hipocalcemia, hipopotasemia, hipocalcemia, hipermagnesemia) hipermagnesemia) y tratamiento con corticoides y/o aminoglucósidos. Este efecto se debe a la presencia y aminoglucósidos. acumulación de metabolitos activos. Los relajantes neuromusculares tienden a no a travesar la placenta. Se ha descrito bajo riesgo fetal con placenta. el uso de rocuronio (Clase B de la FDA). Se desconoce su paso a leche materna. El inicio de acción del rocuronio se reduce y su duración se prolonga con el incremento de las dosis. No produce cambios hemodinámicos clínicamente significativos. El rocuronio tiene una leve actividad vagolítica y ocasionalmente puede producir taquicardia. Excepcionalmente produce liberación de histamina

RELAJANTES NO DESPOLARIZANTES
CISATRACURIO MIVACURIO DOXACURIO PANCURONIO D-TUBOCURARINA METOCURINA ATRACURIO VECURONIO PIPECURONIO ROCURONIO 0.150.15-0.2mg/k 0.20.2-0.25mg/k 0.05MG/K 0.080.08-0.12mg/k 0.5 -0.6MG/K 0.3mg/k 0.5mg/k 0.1 - 0.2mg/k 0.060.06-0.1mg/k 0,6 ± 1 mg/k 40 ± 75 min 15 ± 20 min 90 ± 150 min 60 ± 120 min 60 ± 100 min 60 ± 120 min 30 - 45 45 ± 90 min 60 ± 120 min 40 ± 75 min TRACRIUM NORCURON ARDUAM ESMERON MIVACROM NUROMAX PAVULON GENERICO

INTUBACION DE SECUENCIA RAPIDA

Anticolenesterásicos 


No sin atropina Neostigmina 
 

Dosis: (máx. 5mg) Contraindicado: EPOC, arritmias cardiacas AMP 500 g, 4 veces menos potente Tto miastenia gravis e intoxicacion por escopolamina Tab 60mg y Amp 1mg 

Piridostigmina 
 

GRACIAS

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