IPRESS SIGNUMEDIK Código:

Versión: 01 - 2022
Fecha: Febrero 2022
PROCEDIMIENTO DE ATENCIÓN DE
PACIENTES

PROCEDIMIENTO DE
ATENCIÓN DE PACIENTES

IPRESS SIGNUMEDIK
Elaborado Revisado Aprobado

Firma

Nombre -------------- -------------- Dr. Ricardo Vecco Ordoñez

Cargo ------------- -------------- Gerente General

Fecha Febrero de 2022 Febrero 2022 Febrero 2022

 IPRESS SIGNUMEDIK Código:
Versión: 01 - 2022
Fecha: Febrero 2022
PROCEDIMIENTO DE ATENCIÓN DE
PACIENTES

Contenido
1. OBJETIVO.............................................................................................................................3
2. ALCANCE..............................................................................................................................3
3. RESPONSABLES....................................................................................................................3
4. TÉRMINOS Y DEFINICIONES.................................................................................................3
5. POLÍTICA DEL PROCESO.......................................................................................................3
6. DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO...................................................................................4
6.1. SOLICITUD DE INCORPORACIÓN DE PACIENTES..........................................................4
6.2. ADMISIÓN DEL PACIENTE............................................................................................5
6.2.1. Apertura de Historia Clínica.................................................................................5
6.2.2. Ingreso del paciente a Sesión de Hemodiálisis....................................................7
6.2.3. Término de la sesión de hemodiálisis..................................................................8
6.2.4. Sobre las posibles contingencias al término de la sesión....................................8
7. REFERENCIAS.......................................................................................................................9
8. ANEXOS..............................................................................................................................10
9. DIAGRAMA DE PROCESOS.................................................................................................22
 IPRESS SIGNUMEDIK Código:
Versión: 01 - 2022
Fecha: Febrero 2022
PROCEDIMIENTO DE ATENCIÓN DE
PACIENTES

1. OBJETIVO
El presente procedimiento se establece con la finalidad de asegurar la correcta atención de
los pacientes en Signumedik, asegurando en todo momento su bienestar y cumplimiento de
los requisitos establecidos por las entidades de Salud.

2. ALCANCE
El alcance del presente documento aplica a todas aquellas funciones que estén relacionadas
con el ingreso de nuevos pacientes y su atención, desde que llegan hasta que se retiran de
las instalaciones de Signumedik.

3. RESPONSABLES
 Director Médico
 Médico de Turno
 Técnica en Enfermería
 Administradora

4. TÉRMINOS Y DEFINICIONES
 Sectorización: Documento que detalla el listado de pacientes a atenderse en el mes,
el turno y equipo de diálisis que les corresponde, así como otros datos necesarios
para su adecuado tratamiento.
 Historia Clínica Inicial: Documento en el que el Médico de turno registra datos
sobre la salud del paciente y se da únicamente una vez, antes de iniciar la primera
sesión de hemodiálisis.
 Historia Clínica Diaria: Documento en el que se registra el estado del paciente en
cada sesión de hemodiálisis.
 Consentimiento Informado: Documento que el paciente firma dando autorización a
iniciar las sesiones de Hemodiálisis. Para firmarlo, el Médico de Turno debe
explicar previamente al paciente los beneficios de asistir a su sesión programada y
los riesgos y complicaciones que puede haber en el tratamiento de hemodiálisis.

5. POLÍTICA DEL PROCESO

Para el adecuado cumplimiento del presente procedimiento, se ha establecido que:
 IPRESS SIGNUMEDIK Código:
Versión: 01 - 2022
Fecha: Febrero 2022
PROCEDIMIENTO DE ATENCIÓN DE
PACIENTES

 Sólo se admitirá pacientes si es que cumplen con todos los requisitos solicitados los
TDR:
o Orden de Referencia o Formulario Único de Diálisis (FUD),
o Hoja Biológica
o Acreditación vigente y Exámenes de laboratorio:
 Hepatitis C (AcVHC)
 Hepatitis B (AgHBs, AcHBc total y AcHBs)
 VDRL
 VIH
 Grupo Sanguíneo RH
 Debido a la emergencia sanitaria se realizará despistaje de pruebas
de covid-19 y éste formará parte integrante de la acreditación de
exámenes.
Tampoco podrán ingresar si la medición de su temperatura corporal es
superior a 37.5°C.
 Para que los pacientes puedan ingresar a Sala de Hemodiálisis, deberán cumplir con
el adecuado uso de los EPP correspondientes, así como los requeridos debido al
estado de Emergencia por COVID-19.
 Para que los pacientes que cuentan con fístula puedan ingresar a Sala de
Hemodiálisis, deberán asearse las manos y específicamente el área donde se
encuentra la fístula, de lo contrario no podrán ingresar.
 Para aquellos pacientes que están hospitalizados, sólo podrán ingresar si cuentan
con el respectivo informe médico y que el Médico de Turno de Signumedik indique
que son pacientes aceptables para recibir la sesión de hemodiálisis, de lo contrario,
no podrán ingresar a Sala.
 Bajo ningún motivo se permitirá la diálisis a pacientes con VIH, a pacientes
menores de 14 años y/o a mujeres embarazadas.

6. DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO

6.1. SOLICITUD DE INCORPORACIÓN DE PACIENTES
De acuerdo a los Términos de Referencia, es el Área Usuaria de ESSALUD quien
solicita a la Administradora de Signumedik, mediante una carta, la incorporación de un
paciente nuevo a los servicios de Hemodiálisis, indicando el nombre y DNI del
 IPRESS SIGNUMEDIK Código:
Versión: 01 - 2022
Fecha: Febrero 2022
PROCEDIMIENTO DE ATENCIÓN DE
PACIENTES

paciente, adjuntando la copia del mismo, sus respectivos informes y análisis médicos y
las notas de referencia del hospital que lo ha venido tratando. Este requerimiento por
parte de EsSalud Moquegua se hace mediante llamada del Área Usuaria a la
Administradora de Signumedik, teniendo que regularizar los requisitos (mencionados
en el punto 6.2.1. del presente documento), antes del inicio de las sesiones de
hemodiálisis del paciente.
En el caso de EsSalud Ilo, el requerimiento se hace recibiendo todos los análisis y
documentos solicitados en físico.
Una vez recibidos, la Administradora revisa la Sectorización y de acuerdo a ello,
responderá al Área Usuaria la disponibilidad del cupo para atender al paciente,
indicando los días de atención y el turno al cual corresponderá.

Para el caso de SALUDPOL, ellos solicitan una cotización por correo a la

Administradora de Signumedik por la cantidad de sesiones requeridas para sus
pacientes. Una vez que la Administradora les envía la cotización, SALUDPOL envía la
Carta de Garantía detallando la cantidad de sesiones requeridas, envían la Hoja de
Referencia, Informe Médico, El formato de Declaración Jurada del Beneficiario para
que el paciente la firme al término de sus sesiones del mes y la Declaración Jurada de
Asistencia en la que el paciente debe colocar su firma y huella en casa sesión.
El inicio de la sesión de los pacientes dependerá de la fecha en la que se realice la
cotización, pero se ha definido que no se iniciará ninguna sesión si no se tiene la Carta
de Garantía como máximo un día antes de la primera hemodiálisis.

Para los pacientes de Southern, el Administrador de Southern Ilo o Southern Cuajone

envía un correo a la Administradora de Signumedik solicitando un cupo y, en
ocasiones, solicitan también que dicho cupo corresponda a un turno en particular.
La Administradora responde indicando la disponibilidad del cupo requerido o de otros
que estén disponibles y solicitará los mismos requisitos que a EsSalud.

6.2. ADMISIÓN DEL PACIENTE

6.2.1. Apertura de Historia Clínica
Una vez que ESSALUD confirma que el paciente será atendido en el turno
ofertado, deberá enviar a la Administradora los requisitos completos para su
 IPRESS SIGNUMEDIK Código:
Versión: 01 - 2022
Fecha: Febrero 2022
PROCEDIMIENTO DE ATENCIÓN DE
PACIENTES

admisión. Estos requisitos se detallan en el literal “a”, de la sección De la

Referencia y Transferencia, correspondiente al punto 10.3 Proceso de Atención, de
los Términos de Referencia, los cuales también se mencionan a continuación:

 Orden de Referencia o Formulario Único de Diálisis (FUD),

 Hoja Biológica
 Acreditación vigente y Exámenes de laboratorio:
o Hepatitis C (AcVHC)
o Hepatitis B (AgHBs, AcHBc total y AcHBs)
o VDRL
o VIH
o Grupo Sanguíneo RH
o Debido a la emergencia sanitaria se realizará despistaje de
pruebas de covid-19 y éste formará parte integrante de la
acreditación de exámenes.
Cuando el paciente cuenta con todos los requisitos mencionados, se comunica al
área médica el ingreso del nuevo paciente. Si se encuentra el Director Médico, se
le entrega los requisitos del nuevo paciente para que pueda revisarlos. Si es el
Médico de Turno, se le entrega el file con las evaluaciones del paciente y se le
indica el horario en el que llegará.

Una vez que se le ha confirmado al paciente el turno que tendrá, se comunica al

Médico de Turno la hora de llegada el paciente y se procede a la apertura el file del
mismo con los requisitos que ha enviado ESSALUD.

Cuando el paciente ingresa, el Médico de Turno debe abrir la correspondiente

Historia Clínica Inicial, Anexo 1, y se adjunta el Consentimiento Informado,
Anexo 2, debidamente firmado. Para esto, se le deberá explicar previamente al
paciente los beneficios de asistir a su sesión programada y los riesgos y
complicaciones que puede haber en el tratamiento de hemodiálisis. Este
consentimiento puede ser firmado por el mismo paciente o por su tutor
responsable; de igual manera, el Médico de Turno debe firmar la Historia Clínica
Inicial, en su defecto, deberá regularizarlo el Director Médico.

De no firmarse este consentimiento, no se podrá admitir al paciente.

 IPRESS SIGNUMEDIK Código:
Versión: 01 - 2022
Fecha: Febrero 2022
PROCEDIMIENTO DE ATENCIÓN DE
PACIENTES

Finalmente, se adjunta la Sectorización, Anexo 3, debidamente actualizada

indicando el turno al cual el paciente ha sido asignado.

Al momento de la primera sesión del paciente, se le adjunta también la Historia

Clínica Diaria, Anexo 4, que es donde se indica información con la que el paciente
ingresa a cada turno.

Según el diagnóstico de cada paciente, es el Director Médico, Médico de turno o

Jefa de enfermeras, quienes podrán comunicarse con un familiar del paciente para
que lo acompañe en su sesión o al momento de salir de la misma, o alguna otra
información pertinente como cambios de turno o para verificar su asistencia.

Actualmente es la Administradora quien se encarga de contactarse con los familiares del

paciente para requerirle acompañamiento al momento de su diálisis o para que pueda
retirarse Signumedik.

Si, dependiendo del Anexo N° 3 de los TDR, Exámenes de Laboratorio, Anexo 5,

corresponde la obtención de muestras Pre y Post Diálisis, se llevarán a cabo sea la
coordinación de Signumedik con la Jefatura de Laboratorio del Hospital II
Moquegua.

Estas muestras se tomarán antes y luego de la sesión de hemodiálisis, únicamente

en el día que correspondan

6.2.2. Ingreso del paciente a Sesión de Hemodiálisis

Una vez que el paciente llega en la movilidad, la Técnica en Enfermería lo recibe y
lo ayuda a ingresar para poder tomarle la temperatura y el peso en la zona de Triaje.
Esta medición del peso debe ser con la mínima cantidad de prendas y luego debe
registrarse en el Formato de Control de Pesos para pacientes Southern o para
pacientes EsSalud, Anexo 6.

Luego, el paciente procede a firmar su asistencia o colocar su huella en el Libro de

Asistencias Legalizado, Historias Clínicas o Declaración Jurada de Asistencia
 IPRESS SIGNUMEDIK Código:
Versión: 01 - 2022
Fecha: Febrero 2022
PROCEDIMIENTO DE ATENCIÓN DE
PACIENTES

(para pacientes de EsSalud, Southern o SaludPol respectivamente), según se

muestra en el Anexo 7, para poder ingresar al consultorio médico para que el
médico lo evalúe y luego pasar a Sala de Hemodiálisis.

Todos los pacientes deberán lavarse las manos antes de ingresar a Sala de
Hemodiálisis.

 En el caso de pacientes que tienen fístula, deberán pasar a lavarse las

manos, especialmente la zona donde se encuentra la fístula antes de
ingresar a sala de hemodiálisis. Sin este previo aseo, el paciente no podrá
ingresar. Esto se realizará después de que el paciente firme su asistencia.
 En el caso de pacientes que tienen catéter, es la Enfermera quien se
encarga de curarlo dentro de la sala de hemodiálisis.

*Nota: Debido al estado de Emergencia por Covid-19, la evaluación del médico se

está realizando dentro de la sala de hemodiálisis cuando el paciente ya está
ubicado en su respectiva máquina. Esto se hace con la finalidad de evitar retrasos
debido a la desinfección del consultorio médico cada vez que se atiende a un
paciente.

6.2.2.1. Toma de Muestras Pre y Post Hemodiálisis

Cuando, dependiendo de la programación de EsSalud, corresponda realizar la
toma de muestras pre y post hemodiálisis, la Administradora deberá coordinar con
la Jefa de Laboratorio del Hospital II de Moquegua, el recojo de los tubos para
muestras correspondientes. Estos tubos se entregan rotulados con el nombre y
apellido de cada paciente como lo indica el Anexo N° 3 de los TDR.

Se realizará la toma de muestras a los pacientes por parte de una Técnica en

Enfermería de Signumedik y luego deberá actualizar la lista de los pacientes con sus
Nombres, Apellidos y DNI.

De igual manera, corresponderá la toma de muestras luego de la sesión de

hemodiálisis para ser enviadas al laboratorio posteriormente.

Una vez dentro de la Sala de Hemodiálisis, las Técnicas de Enfermería se encargan

de verificar la identidad del paciente y luego proceden a ubicarlo para iniciar el
procedimiento en las máquinas según el Manual de Procedimientos de
 IPRESS SIGNUMEDIK Código:
Versión: 01 - 2022
Fecha: Febrero 2022
PROCEDIMIENTO DE ATENCIÓN DE
PACIENTES

Enfermería, siguiendo el proceso para Servicio de Hemodiálisis y de acuerdo a la

Sectorización.

6.2.3. Término de la sesión de hemodiálisis

Según los Términos de Referencia, una vez que se ha terminado la sesión de
diálisis, el paciente debe pasar a una sala de espera y descansar al menos 15
minutos para que pueda estabilizarse tranquilamente.

Actualmente, debido a que se cuenta con un cuarto turno y a que no se cuenta con el
espacio disponible para el descanso de los pacientes, se les mantiene por un tiempo de 5
minutos en el sillón de diálisis después de terminada su sesión para que puedan descansar
antes de retirarse.

Luego, la Técnica en Enfermería acompaña a cada paciente a la sala de espera para

tomarles el peso post diálisis y lo registra en el formato de Control de Pesos para
que el Médico de Turno o la Jefa de Enfermeras analice si los resultados son
adecuados o si se deberá dar una nueva sesión al paciente. Esto deberá indicarse
mediante un informe médico para poder programarlo.

Luego de esto, los pacientes recibirán su respectiva Leche Nepro y deberán firmar
su recepción en el respectivo Registro de Entrega, Anexo 8, para luego proceder a
retirarse.

6.2.4. Sobre las posibles contingencias al término de la sesión

Si un paciente lo requiere, podrá solicitar una consulta con el Médico de Turno una
vez que haya terminado su sesión de hemodiálisis.

En el caso que se presente una complicación intradialítica en sala de hemodiálisis, el

Médico de Turno se encargará de coordinar el envío del paciente al Hospital
ESSALUD más cercano acompañado por una Enfermera de Signumedik,
 IPRESS SIGNUMEDIK Código:
Versión: 01 - 2022
Fecha: Febrero 2022
PROCEDIMIENTO DE ATENCIÓN DE
PACIENTES

únicamente si así lo designa el Médico de Turno; caso contrario podrá ser

acompañado por una Técnica en Enfermería o un familiar.

Asimismo, debe detallarse el Informe de Transferencia, indicando la condición de

salud del paciente al momento de salir de la Clínica.

Para un cambio de acceso vascular, no se amerita acompañamiento.

Inmediatamente, la Administradora se comunicará con los familiares del paciente

para indicarles lo ocurrido.

En el caso de los pacientes de Southern, deberán ser enviados explícitamente al

Hospital II de Moquegua, como se muestra en la Imagen 1. Luego, la
Administradora se comunicará con el Administrador de Southern indicando lo
sucedido.

Imagen 1. Anexo 2 de los servicios con Southern.

En ambos casos, se deberá registrar en la Historia Clínica la complicación que

sufrió el paciente y de igual manera en el Libro de Ocurrencias.

*Nota: Según los TDR, la IPRESS debe contar con una ambulancia propia o contar con el
servicio de ambulancia para los casos de emergencia que puedan presentarse y este servicio
debe cubrir todo el horario de atención, esto según la sección “b” del punto 10.6 De los
Servicios de Apoyo en los Términos de Referencia.
 IPRESS SIGNUMEDIK Código:
Versión: 01 - 2022
Fecha: Febrero 2022
PROCEDIMIENTO DE ATENCIÓN DE
PACIENTES
7. REFERENCIAS
 Anexo 2 de los servicios de Southern Perú
 Términos de Referencia – TDR

8. ANEXOS

8.1. Anexo 1 – Formato de Historia Clínica Inicial del Paciente

GRUPO SANGUINEO
HISTORIA CLINICA INICIAL

NOMBRE : ………………………………………………………………. Fecha : / /

Autogenerado : ………………………………………………………………. Hora : ………………….....

Fecha de nacimiento: / /

Sexo : ( ) Dirección Actual:……………………………………………………….

Edad actual : ( ) Teléfono de casa: ……………………………………………………….

Estado Civil : ( ) Teléfono de Trabajo: …………………………………………………...

Direcciones de Emergencia:

Nombre:……………………………………………………………. Relación con el Paciente: ………………….

Dirección:………………………………….………………………. Teléfono: …………………………………...

EMPLEO:

Ocupación u Profesión: …………………………………………………Grado de Instrucción……………………

Condición Actual: …………………….………………………. Trabaja ( ) No Trabaja ( )

Fecha del último empleo: ……………………………………….

Hospital de Procedencia: HNERM ( ) HNGAI ( ) HN Sabogal ( ) Otro ………………..…

 IPRESS SIGNUMEDIK Código:
Versión: 01 - 2022
Fecha: Febrero 2022
PROCEDIMIENTO DE ATENCIÓN DE
PACIENTES
Centro de Diálisis de Procedencia: ………………………………………………………………………………….

Causa de Enfermedad Renal Crónica:

Fecha de Primera Hemodiálisis : / /

Lugar:

MINSA ( ) FFAA ( ) EPS ( ) ESSALUD ( ) OTRO ( )

Intervenciones Quirúrgicas : …………………………………………………………………………………………..

Alergia a Medicamentos : ………………………………………………………………………………………………

Número de Transfusiones: …………... ………….. Diuresis Residual en 24 Horas : ……………… ml

Comorbilidades : ………………………………………………………………………………………………….......

…………………………………………………………………………………………………………………………

Primer Acceso Vascular Acceso Vascular Actual

FAV ( ) CVT ( ) CVP ( ) INJ ( ) FAV ( ) CVT ( ) CVP ( ) INJ ( )

Fecha 1º Acceso / / Fecha Acceso Actual / /

Ubicación 1º Acceso: Ubicación Acceso Actual:

Funcionante: ( ) No Funcionante: ( )

Marcadores de Hepatitis Viral de Ingreso:

AntiHBsAg_____ AntiHBs ________AntiHCV________Desconocido_________ VIH __________

Vacunas Hepatitis B 1º ( / / ) 2º ( / / ) 3º( / / ) 4º ( / / )

5º ( / / ) Refuerzo ( / / ) Vacunas Neumococo ( / / )
Influencia ( / / )

Otras terapias previas de reemplazo renal

- Diálisis Peritoneal Ambulatoria Desde: / / Hasta: / /

- Trasplante Renal: Desde: Hasta:
Desde: Hasta:
 IPRESS SIGNUMEDIK Código:
Versión: 01 - 2022
Fecha: Febrero 2022
PROCEDIMIENTO DE ATENCIÓN DE
PACIENTES
ENFERMEDAD ACTUAL

Síntomas:

Examen Clínico:

General

_____________________________________________________________________________

Cardiovascular:

_____________________________________________________________________________

Aparato Respiratorio:

_____________________________________________________________________________

Abdomen:

_____________________________________________________________________________

Neurológico:

_____________________________________________________________________________

Osteomuscular:

_____________________________________________________________________________

PRESCRIPCION INICIAL DE HEMODIALISIS:

PRESIÓN ARTERIAL: F.C.: FR.:

PESO SECO: PESO ACTUAL:

Tiempo de Hemodiálisis: ……………………….. Heparina Total: ………………………….

Ultrafiltración: …………………. Área del Dializador:………………….. m2

 IPRESS SIGNUMEDIK Código:
Versión: 01 - 2022
Fecha: Febrero 2022
PROCEDIMIENTO DE ATENCIÓN DE
PACIENTES
Qb. ………………... ml/min

Qd. ……………….. ml/min

Tipo de Concentrado: Bicarbonato ( ) Ca ( )

Na en Dializado: inicial _______ mEq/L Final _______ mEq/L

Sectorización:_________

8.2. Anexo 2 – Formato de Consentimiento Informado

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TERAPIA DE HEMODIALISIS

Sr/Sra.…………………………………………………………………………………................
Identificada con DNI numero …………… y con Historia Clínica Numero …………………

Apoderado en caso de incapacidad:

………………………………………….................................................................................

Su médico le ha diagnosticado Insuficiencia Renal Crónica ( ), esto significa que sus riñones
no realizan su función eficazmente, de forma irreversible. Como consecuencia no se depura la
sangre de sustancias peligrosas para la vida, ni se producen otras que son imprescindibles.

Por ese motivo su médico ha indicado un tratamiento que reemplace la función de los riñones
dañados y una de estas terapias es la hemodiálisis; que se basa en el paso de la sangre a través
de un filtro que actúa de colador sin dejar pasar células ni sustancias grandes.

Para realizar este procedimiento se necesita que el paciente tenga un acceso vascular adecuado
que permita la salida y el ingreso de la sangre. El acceso vascular puede ser permanente o
temporal. El acceso permanente se llama fistula arteriovenosa (unión de una arteria y una vena
directamente o a través de una tubo por debajo de la piel en el antebrazo o en el codo). El acceso
temporal se obtiene colocando un catéter en una vena de gran calibre para sacar la sangre del
cuerpo (habitualmente el catéter se coloca en el cuello, pero también puede ser colocado en la
región subclavia o en la región inguinal).
 IPRESS SIGNUMEDIK Código:
Versión: 01 - 2022
Fecha: Febrero 2022
PROCEDIMIENTO DE ATENCIÓN DE
PACIENTES

Habitualmente la hemodiálisis dura de 3.5 a 4 horas y se realiza tres veces por semana en forma
indefinida, por esto se denomina “programa de hemodiálisis crónica”.

Riesgos de Hemodiálisis.

 El paciente durante las primeras diálisis tiene el riesgo de presentar convulsiones,

desorientación, movimientos involuntarios.
 Si tiene inflamación de la envoltura del corazón (pericarditis), el corazón puede dejar de
funcionar antes, durante y después del procedimiento.
 El paciente puede tener antes y durante el procedimiento problemas denominados arritmias
cardiacas por aumento de la ingesta de alimentos o sustancias ricas en potasio que pueden
causar daños al corazón y cerebro.
 Si existe incumplimiento de la frecuencia de diálisis 03 veces por semana, el paciente puede
sufrir convulsiones, sangrar, sufrir infarto cardiaco, entre otros daños graves.
 La presión arterial puede sufrir durante el tratamiento dialítico (usualmente por mal control
de la presión arterial) y en algunas circunstancias generar daño, generalmente cerebral y/o
impedir continuar con la hemodiálisis.
 La presión arterial puede bajar durante el procedimiento dialítico, lo cual es frecuente,
generalmente debido a una excesiva ganancia de peso intradialitico.
 El paciente tiene riesgo de hacer fiebre y escalofríos, en relación a un proceso infeccioso.
 El paciente en hemodiálisis crónica puede fallecer antes, durante o después del
procedimiento, debido a una serie de factores dependientes de la enfermedad que deterioran
fundamentalmente el corazón.
 El paciente tiene el riesgo potencial de contagiarse con el virus de Hepatitis B, C y de HIV.
 Si en los periodos que no se dializa, el paciente no se cuida en la alimentación, en la
cantidad de líquidos que toma, en el control de la presión arterial y otras indicaciones dadas
por el nefrólogo, tiene alto riesgo de fallecer debido a esta falta de cuidado.

Declaraciones y Firmas

PACIENTE

El médico Dr....................................................... me ha explicado satisfactoriamente los

beneficios y riesgos del tratamiento propuesto, y de las posibles consecuencias que supone
rechazarlo.
 IPRESS SIGNUMEDIK Código:
Versión: 01 - 2022
Fecha: Febrero 2022
PROCEDIMIENTO DE ATENCIÓN DE
PACIENTES
Conozco la información contenida en este documento y se me ha permitido hacer las preguntas
que he estimado oportunas. He comprendido todo lo anterior y doy mi consentimiento para
iniciar tratamiento con HEMODIÁLISIS.

Yo, ....................................................................................................... Edad: ……………

Identificado con DNI ............................., domiciliado (a) en ……………………………
……………………………….., en pleno uso de mis facultades autorizo a que se realice el
procedimiento:

Hemodiálisis, habiendo sido previamente explicado (a) acerca de los beneficios y riesgos del
mismo.

Firma: ….............................................

TUTOR LEGAL O FAMILIAR

Sé que el paciente. .........................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………..

❑ Delega su responsabilidad en mi

❑ No es competente para decidir en este momento

❑ Desea libremente, ante testigos, compartir conmigo su decisión, sin menoscabo de la

confidencialidad que el caso requiera.

Tutor legal o familiar (nombre y dos apellidos) ............................................................

……………………………………………………………………………………………………..
Firmado DNI .............................................
Fecha ...............................................
 IPRESS SIGNUMEDIK Código:
Versión: 01 - 2022
Fecha: Febrero 2022
PROCEDIMIENTO DE ATENCIÓN DE
PACIENTES

MÉDICO RESPONSABLE

Dr. ................................................................. He informado a este paciente y/o tutor legal o

familiar del propósito y naturaleza del tratamiento con diálisis así como de sus beneficios,
riesgos.
Firmado:
Fecha....................................
 IPRESS SIGNUMEDIK Código:
Versión: 01 - 2022
Fecha: Febrero 2022
PROCEDIMIENTO DE ATENCIÓN DE
PACIENTES
8.3. Anexo 3 – Sectorización
 IPRESS SIGNUMEDIK Código:
Versión: 01 - 2022
Fecha: Febrero 2022
PROCEDIMIENTO DE ATENCIÓN DE
PACIENTES

8.4. Anexo 4 – Historia Clínica Diaria

HISTORIA CLÍNICA
Paciente…………………………………………………………………………Fecha…….……/…………/ 2022…….
N° de HD………. N° Autogenerado ……………………………. . Frecuencia HD………/Veces. Turno…………….

1.- PARTE MEDICO

EVALUACIÓN MÉDICA Pulso: …………………… PA: …………………………
PROBLEMAS CLÍNICOS:
1.-
2.-
EVOLUCIÓN: Signos y Síntomas

PRESCRIPCIÓN
Hras HD…………………… QB…………………. CND …………………… Área Filtro …………..……..m2
Heparina…………………… QD……………….. Na Inicial ………………. Tº ………………........................
Peso Seco…………………. BAÑO……….. ........ Na Final ……………….. . Membrana …… ……………
UF ………………………… Condic. Serológ ……..………..
MEDICO ………………………
………….
C.M.P Firma Sello
II.- PARTE DE ENFERMERÍA

P. A Inicial ……………… N° de máq ……………………..

P.A Final ………………… Marca/Mod …………………..
Peso Inicial ……………… ACCESO ART ……… FAV ……… Inj …… CVC ……
Peso Final ……………….. VASC. VEN ………. V.p ………. Inj ……. CVC ……

OBSERVACIÓN INICIAL:

…...................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………….
EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO
HR P.A P QB CND RA RV PTM OBSERVACIONES

OBSERVACIÓN FINAL: ………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………….. ASPECTO DEL FILTRO…………………………………………..

       
ENF Inicial HD ………………………… ENF Finaliza HD ……………………..   VITAMINA B12    
CEP ……………………………………... CEP ……………………………….
  EPOETINA 2000    
Firma Firma
  FIERRO 100mg    
………………………………………......... …..………………………………
  CALCITRIOL    
Firma Paciente ………………………   PARICALCITOL    
  OTROS      
 IPRESS SIGNUMEDIK Código:
Versión: 01 - 2022
Fecha: Febrero 2022
PROCEDIMIENTO DE ATENCIÓN DE
PACIENTES

8.5. Anexo 5 – Exámenes de Laboratorio

TIPO DE ANÁLISIS BASAL MENSUAL BIMESTRAL(*) TRIMESTRAL SEMESTRAL ANUAL

Hemoglobina Sí SI
Hematocrito Sí SI
Ferritina Sí Sí
Porcentaje (%) Saturación de Transferrina Sí Sí
Proteína C reactiva Sí Sí
Urea Pre SI
Urea Post SI
Calcio Sí SI
Fósforo Sí Sí
Hormona Paratiroidea (PTHi) Sí Sí
Creatinina Pre Sí
Creatinina Post Sí
Proteínas Totales Sí
Albúmina Sí
Fosfatasa Alcalina Sí
HIV 1-2 ( 4º Generación) Sí Sí
VDRL Sí Sí
Transaminasas: TGP y TGO Sí SI

Antígeno de Superficie Hepatitis B Sí

a) Pacientes Hepatitis B positivo Sí

b) Pacientes Hepatitis B negativo no protegido Sí

c) Pacientes Hepatitis B negativo protegido Sí

Anticuerpo Anti-Antígeno de Superficie Sí

d) Pacientes Hepatitis B negativo protegido Sí

e) Pacientes Hepatitis B negativo no protegido Sí

Anticuerpo Hepatitis C Sí

f) Pacientes Anticuerpo negativo para Sí

Hepatitis C
g) Pacientes Hepatitis C positivo Sí

Cultivo de agua tratada Sí

Cultivo de solución dializante Sí

Dosaje de Endotoxinas Sí
 IPRESS SIGNUMEDIK Código:
Versión: 01 - 2022
Fecha: Febrero 2022
PROCEDIMIENTO DE ATENCIÓN DE
PACIENTES
8.6. Anexo 6 – Formato de Control de Peso
Formato de Control de Peso para Pacientes EsSalud
 IPRESS SIGNUMEDIK Código:
Versión: 01 - 2022
Fecha: Febrero 2022
PROCEDIMIENTO DE ATENCIÓN DE
PACIENTES
Anexo 6 – Formato
de Control de peso
Formato de Control de Peso para Pacientes Southern
 IPRESS SIGNUMEDIK Código:
Versión: 01 - 2022
Fecha: Febrero 2022
PROCEDIMIENTO DE ATENCIÓN DE
PACIENTES

8.7. Anexo 7 – Modelo de Asistencia en Libro Legalizado, Historia Clínica o

Declaración Jurada de Asistencia

Asistencia para pacientes EsSalud – Libro Legalizado

 IPRESS SIGNUMEDIK Código:
Versión: 01 - 2022
Fecha: Febrero 2022
PROCEDIMIENTO DE ATENCIÓN DE
PACIENTES

Anexo 7 – Modelo de Asistencia en Libro Legalizado, Historias Clínicas o Declaración

Jurada de Asistencia

Asistencia para pacientes Southern – Firma en Historia Clínica

 IPRESS SIGNUMEDIK Código:
Versión: 01 - 2022
Fecha: Febrero 2022
PROCEDIMIENTO DE ATENCIÓN DE
PACIENTES

Anexo 7 – Modelo de Asistencia en Libro Legalizado, Historias Clínicas o Declaración

Jurada de Asistencia

Asistencia para pacientes SaludPol – Declaración Jurada de Asistencia

 IPRESS SIGNUMEDIK Código:
Versión: 01 - 2022
Fecha: Febrero 2022
PROCEDIMIENTO DE ATENCIÓN DE
PACIENTES

8.8. Anexo 8 – Formato de Entrega de Leche Nepro

 IPRESS SIGNUMEDIK Código:
Versión: 01 - 2022
Fecha: Febrero 2022
PROCEDIMIENTO DE ATENCIÓN DE
PACIENTES

9. DIAGRAMA DE PROCESOS