INVESTIGACION ORIGINAL

Estrategias de manejo de la vía aérea para los Criterios Los pacientes Meeting Standard con lesiones
cerebrales a considerar la extubación
Un estudio de cohorte prospectivo

Victoria A. McCredie 1,2,3 *, Niall D. Ferguson 1,2,4,5,6,7 *, Ruxandra L. Pinto 2,3, Neill Adhikari KJ 1,3,4,8,
Robert A. Fowler 1,2,3,4,8, Martin G. Chapman 1,3, Althea Burrell 9, Andrew J. Baker 1,10, Deborah J. Cook 11,
Maureen O. Meade 11, y Damon C. Scales 1,2,3,4,8; Canadiense para el Cuidado Crítico Grupo de Ensayos
1 Interdepartamental de la División de Cuidados Críticos y 2 Instituto de Políticas de Salud, Gestión y Evaluación de la Universidad de Toronto, Toronto, Ontario, Canadá; 3 Departamento

de Medicina de Cuidados Críticos, Centro de Ciencias de la Salud Sunnybrook, Toronto, Ontario, Canadá; 4 Departamento de Medicina y 5 Departamento de Fisiología de la Universidad
de Toronto, Toronto, Ontario, Canadá; 6 División de respirología, Departamento de Medicina de la Universidad Health Network y el Hospital Monte Sinaí, Toronto, Ontario, Canadá; 7 Toronto
Instituto de Investigación General, Toronto, Ontario, Canadá; 8 Instituto de Investigación Sunnybrook, Centro de Ciencias de la Salud Sunnybrook, Toronto, Ontario, Canadá; 9 División
de respirología, Departamento de Medicina, Hospital de Markham Stouffville, Markham, Ontario, Canadá; 10 Departamento de Medicina de Cuidados Críticos, Hospital St. Michael,
Toronto, Ontario, Canadá; y 11 Departamento de Medicina y Departamento de Epidemiología Clínica y Bioestadística, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canadá

ORCID ID: 0000-0002-1590-2846 (VAM).

Abstracto
Razón fundamental: Los pacientes con lesión cerebral aguda son frecuentemente capaces de
respirar espontáneamente con soporte ventilatorio mínimo a pesar de deterioro neurológico
persistente.
objetivos: Se buscaron factores todescribe associatedwith momento de la extubación, el éxito
y la traqueotomía primaria en estos pacientes.
32oF 152 (21%), whichdidnot varían signi fi cantlybetween los extubados antes (temprano; 6oF 37;
16,2%), within24hours (oportuno; 14of 70; 20,0%), o más aftermeetingcriteria than24hours
toconsider extubación (en diferido; 12 de 45; 26,7%; P = 0,49). extubación retrasado se asoció con
una puntuación menor escala de coma de Glasgow (GCS) en el momento de la consideración de
la extubación, ausencia de tos, y las nuevas sputumcultures positivos. Los factores asociados
independientemente con la extubación éxito fueron la presencia de tos (odds ratio [OR], 3,60; 95%
con fi intervalo de confianza [IC] 1,42 - 9.09),

Florida equilibrio uid en horas previas 24 (OR, 0,75 por 1-L aumento; IC 95%, 0,57 -
métodos: Se realizó un estudio de cohorte prospectivo observacional multicéntrico en tres hospitales
universitarios en Toronto, Canadá. adultos con lesiones cerebrales consecutivos que reciben
0,98) y la edad (OR, 0,97 por aumento de 10 años; 95% CI, 0,95 - 0,99). Ahigher GCS

ventilación mecánica durante al menos 24 horas en tres unidades de cuidados intensivos fueron
no se asoció con éxito de la extubación.

seleccionadas por el personal del estudio al día para pacientes

conclusiones: el éxito de la extubación fue predicho por edad más temprana, presencia de tos, y negativa Florida
extubationconsiderationcriteria.Wemonitoredall hasta el alta hospitalaria y se utilizan modelos de
el equilibrio de fluido, en lugar de escala de Glasgow en la extubación. Estos resultados no apoyan la
regresión logística para examinar las asociaciones con insuficiencia extubación y extubación
prolongación de la intubación con el único baja puntuación GCS en pacientes con lesiones cerebrales.
retardada.

Mediciones y resultados principales: De 192 pacientes incluidos, 152 (79%) fueron

extubatedand40 (21%) receiveda tracheostomywithout un intento de extubación. La tasa palabras clave: lesión cerebral aguda; extubación; traqueotomía; Ventilacion
de failurewithin72hourswas extubación mecanica; destete

(Recibido en forma original 21 de agosto 2016; aceptado en forma final 21 de octubre 2016)

*VAM y NDF comparten conjunta primera autoría.

Con el apoyo de la Facultad de donación del fondo y de Connaught Coincidencia de Medicina Decano de la Universidad de Toronto. DCS fue apoyado por una beca en traslacional Investigación en Salud de la Fundación
incorporado servicios de los médicos. DJC es una Cátedra de Investigación de los Institutos Canadienses de Investigación en Salud. Los autores no tienen otras divulgaciones y no hay intereses en competencia para
declarar. Las opiniones, resultados y conclusiones contenidas en este artículo son las de los autores y son independientes de las fuentes de financiación.

Ética aprobación: Este estudio fue aprobado por el comité de ética de investigación de cada institución; todo renunciado a la necesidad de un consentimiento informado. Ann Thorac Am Soc Vol 14,
No 1, pp 85-93, enero 2017 Derechos de Autor © De 2017 por la Sociedad Torácica Americana DOI: 10.1513 / AnnalsATS.201608-620OC dirección de Internet: www.atsjournals.org

McCredie, Ferguson, Pinto, et al .: Estrategias de manejo de la vía aérea para pacientes con lesiones cerebrales 85

Aguda pacientes con lesiones cerebrales son frecuentemente
intubados y ventilados mecánicamente (1). En contraste con la
medicina general -
población quirúrgica unidad de cuidados intensivos (UCI),
estos pacientes por lo general no tienen una indicación
respiratorio primario de intubación y ventilación asistida (2).
Incluso aquellos con compromiso neurológico persistente y
grave a menudo parece capaz de respirar
espontáneamente (3, 4), un estado que suele conducir a la
extubación inmediata en un paciente general de la UCI (5).
Sin embargo, relativamente poca evidencia disponible para
guiar la gestión de decisiones de la extubación en el
paciente con lesión cerebral aguda que está tolerando el
soporte ventilatorio mínima (6).
En esta clínicos de configuración pueden retirar la
intubación con prontitud, pueden retrasar la extubación, o
pueden proceder a la traqueotomía primaria sin un intento
de extubación debido a preocupaciones por la falta de
higiene pulmonar o el riesgo de neumonía por aspiración en
pacientes con una disminución del nivel de conciencia. La
tasa de fracaso de la extubación en esta población puede
ser más alta que la del médico - población UCI quirúrgica (7 - 12),
Recopilación de datos
y no la extubación se ha correlacionado con el desarrollo de
neumonía y aumento de la mortalidad (8, 13 - 17). Por el
contrario, retrasar la extubación probablemente aumenta el
riesgo de neumonía asociada al ventilador (12).
El momento óptimo para la extubación de pacientes con
lesiones cerebrales de forma aguda, una vez que se cumplan
los criterios estándar para considerar la extubación, se
desconoce. También está claro si la traqueostomía primaria es
preferible a un proceso de extubación electiva. Por lo tanto, nos
dispusimos a determinar la tasa y los factores asociados con
éxito de la extubación y el retraso de la extubación en este
contexto clínico. Además, se analizó el impacto del tiempo y la
extubación decisiones de retirar la intubación o realizar una
traqueotomía en los resultados clínicos en la UCI y en el
hospital. Algunos de estos resultados han sido reportados
previamente en la forma de un resumen (18).
Contribuciones de autor: VAM, NDF, y DCS han contribuido a la búsqueda en la literatura, el diseño del estudio, análisis de datos, análisis estadístico, interpretación de datos, redacción y revisión crítica. AB contribuyó a la
búsqueda bibliográfica, análisis de datos, interpretación de datos, redacción y revisión crítica. RLP contribuido al análisis de datos y la revisión crítica. NKJA, RAF, MGC, AJB, DJC, y MOM contribuido al diseño del estudio,
la recogida de datos, análisis e interpretación de datos, y la revisión crítica. Todos los autores mencionados han contribuido su fi cientemente al proyecto para ser incluido como autores, y todos aquellos que están cali fi
cado para ser autores se enumeran en el pie de autor. La correspondencia y las solicitudes de separatas deben dirigirse a Niall Ferguson D., MD, M.Sc., Hospital General de Toronto, 585 University Avenue, 11-PMB-
120, Toronto, ON, Canadá M5G 2N2. E-mail: n.ferguson@utoronto.ca
Este artículo tiene un suplemento en línea, que es accesible desde la mesa de esta edición de contenidos en www.atsjournals.org.
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métodos
Criterios de inscripción
pacientes consecutivos ingresados ​en tres mixta médica - UCI
quirúrgica y neurociencia en centros académicos terciarios
fueron seleccionados para la elegibilidad del estudio en 2005.
Todas las UCI fueron atendido por los intensivistas que tomaron
decisiones sobre la gestión de las vías respiratorias primarias.
De las pacientes si tenían una lesión cerebral aguda ( ver métodos re Temperatura, 38,5 8 do
adicionales en el suplemento en línea), habían estado re La media de pressure.60 mm Hg y no vasoactivas drogas
recibiendo ventilación mecánica durante más de 24 horas,
fueron más de 16 años de edad, y no habían sido previamente
inscritos en este estudio. Posteriormente, se excluyeron los
pacientes que murieron antes de la extubación o de
traqueotomía, que extuba-yo, o que se ha retirado la intubación
en asociación con la retirada de las terapias de soporte vital. El
estudio fue aprobado por el comité de ética de investigación de
cada institución; todo renunciado a la necesidad de un
consentimiento informado.
Una vez que los pacientes se inscribieron, recogimos línea de base
y los datos demográficos y se tamiza al día durante los criterios
para considerar la extubación (Tabla 1) (12, 19). Los pacientes que
cumplían estos criterios fueron evaluados diariamente por
parámetros fisiológicos conocidos o sospechosos en el Florida uencia hospital ( ver el suplemento en línea para los criterios de
extubación resultados: 24 horas Florida equilibrio fluido, esputo 24
horas y el recuento de succión, la presencia de volver a la mordaza Florida
ex, tos espontánea o tos con succión, el índice de respiración
superficial rápida (frecuencia / volumen corriente), la ventilación
por minuto, capacidad vital, fuerza inspiratoria negativa, y la
presencia de una fuga endotraqueal manguito del tubo ( ver el
suplemento en línea para la metodología adicional). Nosotros
consideramos que la extubación rápido si ocurrió antes se
cumplieron los criterios de estudio para el examen de la extubación
(grupo de extubación precoz) o dentro de 1 día del cumplimiento
de estos criterios (grupo de extubación oportuna). Los pacientes
extubados más de 1 día después de cumplir con los criterios para
considerar la extubación se des fi ne como retrasado ( extubación
retardada
AnnalsATS Volumen 14 Número 1 | de enero de 2017
INVESTIGACION ORIGINAL
Tabla 1. Criterios para la consideración de la
extubación
re Coma de Glasgow puntuación en la escala> día anterior
re presión intracraneal, 20 mm Hg
re la perfusión cerebral mm Hg pressure.60
re Pensilvania O F IO 200 mm Hg
2/ 2.
PEEP <5 cm H 2 O
re
arteriales
re Sin cirugía programada en el próximo 72 h
re Ninguna orden de hiperventilación
re Ha pasado prueba de respiración espontánea o tolera
soporte de presión <7 cm H 2 O
Definición de abreviaturas: Pensilvania O 2 / F IO 2 = presión parcial de
oxígeno arterial / fracción de oxígeno inspirado; PEEP = presión
positiva al final de la espiración.
grupo). fracasos de extubación incluyen cualquier
reintubación dentro de las 72 horas; Se documentó la razón
de reintubación.
Medidas de resultado
Hemos registrado los siguientes resultados clínicos de todos los
pacientes: el fracaso de la extubación (en los extubados), días de
ventilación, la UCI y la mortalidad hospitalaria, UCI y longitudes,
tanto en la estancia hospitalaria, y la neumonía adquirida en el
diagnóstico de la neumonía).
Análisis estadístico
La estadística descriptiva se informaron como medias con
desviaciones estándar y medianas con rangos intercuartiles
(IQRs) para los datos continuos, y los recuentos y porcentajes
para los datos categóricos. Las comparaciones entre grupos se
realizaron por X 2 o prueba exacta de Fisher para variables
categóricas y por t prueba o prueba de Wilcoxon de suma de
rangos según corresponda.
Se utilizó un modelo de regresión logística multivariable
para identificar los factores independientes en el tiempo de
preparación y de línea de base covariables asociadas con el
éxito de la extubación y el retardo; Sólo aquellos pacientes
que fueron extubados electiva fueron considerados en este
modelo (n = 152). covariables
 INVESTIGACION ORIGINAL

pensado para ser o importante clínicamente con una PAG valor Por lo tanto, se consideran modelos con la mordaza re Florida resultados
inferior a 0,2 en el análisis univariable se consideraron ex y tos por separado y se retienen el modelo con el
potencialmente (edad, Glasgow Coma Scale [GCS] criterio de información de Akaike más bajo (21). Se De 252 pacientes inscritos con lesión cerebral aguda, 192
puntuación, presencia de tos o gag, Florida equilibrio uid, y utilizó una técnica de eliminación hacia atrás manual de cumplían con todos los criterios de inclusión cohorte (Figura
Pa O 2 / F IO 2 [ presión parcial de oxígeno arterial / fracción de retener todas las variables con 1). extubación electiva se produjo en 152 de 192 pacientes
oxígeno inspirado]) (20). Se excluyeron Pa O 2 / F IO 2 a partir del (79%) y de traqueotomía primario producido en 40 (21%); un
modelo de regresión logística múltiple, ya que no era signi fi de PAG , 0,2 en el fi modelo multivariable final y obligando a la 12 pacientes adicionales (8% de los electivamente extubados)
consideración en la presencia de las otras covariables ( P = 0,51)escala de Glasgow en el modelo, tal como se decidió a recibieron una traqueotomía secundaria. Más del 80% de
y tenía un número de puntos de datos que faltan (n = 16 priori ( 22). Modelo fi t se evaluó mediante la Hosmer - Lemeshow
todos los pacientes alcanzó consideración de criterios de
pacientes). re gag Florida ex y tos (espontáneo o provocado) de bondad de fi t. Todos los datos se analizaron con el extubación por 5 días (110 de 132 pacientes; Figura 2). La
fueron altamente correlacionados (coef correlación fi ciente, software SAS (versión 9.3; SAS Institute, Cary, NC), y una extubación precoz (es decir, se cumplieron extubación antes
.0.8); nosotros de dos colas PAG valor inferior a 0,05 se consideró de criterios de estudio para considerar la extubación)
estadísticamente significativa fi hipocresía. ocurrieron

15 Quedan excluidos de la cohorte Estar inscrito 252 * * Los criterios de inclusión:

Edad> 16 años de ventilación mecánica> 24
9 Self-extubados / extubación no planificada 4
horas lesión cerebral aguda nuevo en el ingreso
trasladado a otro hospital 1 traqueotomía antes
hospitalario +
de cribado 1 La ventilación mecánica <24 horas

inclusión Cohorte / exclusión

resultado alcanzado **
+ Lesión cerebral aguda: La hemorragia
45 Quedan excluidos de la cohorte subaracnoidea La lesión cerebral
traumática El accidente cerebrovascular
Murió antes de la extubación o la extubación en
isquémico Hematoma subdural El
asociación con la retirada de las terapias de soporte
hematoma epidural después de la
vital 192 incluido en la cohorte craneotomía La hemorragia intracerebral
isquemia cerebral global de estado
epiléptico meningitis / encefalitis absceso
cerebral Otros
traqueotomía primaria
20 Los primeros 2
15 Tardías 1 Datos
erróneos Timely

2 no cumplían los criterios de preparación para la extubación

en los primeros 28 días
* * Inclusión resultado: la extubación electiva
traqueotomía primaria resultado Exclusión:
La muerte de la extubación no planificada
antes de la extubación o la extubación en
electivos asociación con la retirada del tratamiento
extubación 152 extubaciones de soporte vital
Timely extubación 45 Tardías
37 La extubación precoz 70

120 con éxito extubados

10 reintubated después de> 72 hrs 40 de 32 reintubated ≤ ≤ 72 horas

4 traqueotomía 8 traqueotomía
6 extubado 24 extubado
Secundaria Secundaria

Figura 1. diagrama CONSORT para estudio piloto NEURO. CONSORT Normas = consolidados de comunicación de los ensayos; NEURO = Utilización Neurológica UCI Estrategia extubación y reintubación resultados. Cuando
los pacientes cumplían los criterios de inscripción que fueron examinados diariamente por criterios a considerar la extubación. Cuando se logró un resultado inclusión cohorte / exclusión pacientes fueron sometidos a
observación diaria de la vía aérea adicional y parámetros ventilatorios y neumonía.

McCredie, Ferguson, Pinto, et al .: Estrategias de manejo de la vía aérea para pacientes con lesiones cerebrales 87
 INVESTIGACION ORIGINAL

1.0 extubación exitosa en el análisis no ajustado. Sólo tres

censurado factores asociados con el éxito de la extubación se
identificaron fi DE en el fi modelo nal multivariable de regresión
cumplimiento de los criterios a tener en cuenta la proporción de la extubación

(Tabla 3): edad más joven, presencia de tos espontánea o

0.8 provocada, y total menor Florida el equilibrio de fluido para el
día anterior. El estado neurológico, según la evaluación de la
puntuación GCS al ingreso, en el día del cumplimiento de los
criterios a considerar la extubación, o el mismo día de la
0.6
extubación no era predictiva del éxito de la extubación (Tablas
3 y 4, la Figura 4 y las Tablas E5 - E7). Un análisis de
sensibilidad tratamiento de puntuación GCS como una
variable categórica produjo resultados similares.
0.4

0.2
UCI y la mortalidad intrahospitalaria
extubación retardada no se asoció con un aumento de
mortalidad en la UCI cuando se compara con indicador de la
0.0 192 26 7 3 0
extubación (2 de 45 [4%] vs. 3 de 107 [3%]; P = 0,63) (Tabla

0 10 20 30 40 E8), pero se asoció con mayor mortalidad hospitalaria (8 de

45 [18%] vs. 4 de 107 [4%]; PAG, 0,01). mortalidad en la UCI
Tiempo de intubación al cumplimiento de los criterios a considerar la extubación
fue menor en los pacientes que fueron extubados con éxito en
Figura 2. Días a criterios de reunión para considerar la extubación desde el primer día de la intubación. 1 Los pacientes censurados si la extubación intenta o comparación con los que no la extubación (1 de 120 [1%] vs.
traqueotomía realizada antes de cumplir los criterios de preparación. Nota: 132 de 192 pacientes cumplieron con los criterios de extubación general. 4 de 32 [13%]; P = 0,01 mortalidad), pero en el hospital fue
similar (Tabla 4). Entre todos los pacientes que cumplían los
criterios del estudio para considerar la extubación, la tasa de
mortalidad en la UCI fue de 4 de 26 (15%) en el grupo de
extubación en su defecto y 5 de 17 (29%) en el grupo de
en 37 de 152 pacientes de extubación electivas (24%). La extubación retrasado se asoció con una puntuación GCS menor
traqueotomía primaria ( P = 0,44) (Tabla E8); en tasas de
mayoría de estos pacientes (27 de 37; 73%) se reunieron mediana en el momento del cumplimiento de los criterios a
mortalidad hospitalaria también fueron similares entre los dos
todos menos 1 o 2 de los 11 criterios del estudio considerar la extubación, no hay fuga endotraqueal manguito, y
grupos.
preestablecidos; los criterios ausentes más comúnmente eran un mayor Pa CO 2 ( Tabla E2). En el análisis multivariable, la menor
soporte de presión de menos de o igual a 7 cm H 2 O (27 de puntuación motora GCS en el momento del cumplimiento de los
37; 73%) y Pa O 2 / F IO 2 mayor que o igual a 200 mm Hg (11 de criterios a tener en cuenta la extubación, ausencia de tos
37; 30%). espontánea, y los nuevos cultivos de esputo positivos se
asociaron con extubación retardada (Tablas E3 y E4). las tasas
UCI e intrahospitalaria Duración de la estancia
En comparación con los pacientes que recibieron de fracaso de la extubación fueron similares entre los extubados
Los pacientes con extubación retardada tenían estancias en
una traqueotomía primaria, los pacientes que fueron rápidamente (20 de 107, 19%) frente a los que se retrasaron (12
UCI ya la mediana (13 [IQR, 8 - 17] vs. 6 [IQR, 4 - 13] d; PAG, 0,01)
extubados electiva tuvieron mayor GCS admisión y baja de 45, 27%; P = 0,27).
y ya mediana en el hospital duración de la estancia (28 [IQR,
APACHE II (fisiología aguda y crónica Evaluación de la
22 - 42] vs. 22 [IQR, 15 - 31] d;
Salud
II) las puntuaciones. También hubo diferencias entre estos
P = 0,03) en comparación con los pacientes que fueron
grupos de indicaciones para la ventilación mecánica.
extubados con prontitud (Tabla E8). Los pacientes que no
lesión cerebral aguda fue menor frecuencia la razón
Factores asociados con el éxito de tenían la extubación estancias en UCI ya la mediana que los
principal para la intubación entre los que recibieron una
la extubación pacientes con extubación con éxito (14 [IQR, 8 - 18] vs. 7 [IQR, 4 -
traqueotomía primaria (73%) en comparación con aquellos
La mayoría de los pacientes (120 de 152; 79%) se mantuvo 14]
que fueron extubación electiva (92%, P = 0,002) (Tabla 2).
extubados durante 72 horas después de la extubación electiva. En d, respectivamente; PAG , 0,01). Sin embargo en el hospital

pacientes que no extubación, las razones más comunes para la duración de la estancia fueron similares (Tabla 4).

reintubación había problemas de las vías respiratorias secundarias

a la obstrucción de la vía aérea superior, secreciones, o
Factores asociados con la disminución del nivel de conciencia (18 de 32, 56%). Los pacientes Días de ventilación mecánica
extubación retardo restantes fallaron extubación debido a la insuficiencia respiratoria por de fi definición, los pacientes con extubación retardada
De los electivamente extubados, extubación se produjo (10 de 32, 31%) u otros problemas no relacionados con las vías experimentaron signi fi cativamente más días de ventilación
rápidamente, antes o dentro de 1 día de criterios reunión respiratorias o los parámetros respiratorios (4 de 32, 13%). Tabla 3 después de conocer los criterios para considerar la extubación
para considerar la extubación, en 107 pacientes (70%), y informa de variables que se asociaron con (mediana, 5 [IQR, 4 - 7] vs. 1 [IQR, 0 - 2] d para los pacientes
se retrasó en los otros 45 pacientes (30%) (Figura 3; y ver extubada rápidamente; PAG, 0,01) (Tabla E9). El grupo de
Tabla E1 en el suplemento en línea). traqueotomía primario acumulado

88 AnnalsATS Volumen 14 Número 1 | de enero de 2017

 INVESTIGACION ORIGINAL

Tabla 2. Las características basales de los pacientes incluidos Se encontraron tres factores independientes asociados con el
éxito de la extubación (edad inferior, una menos positiva Florida

Característica La extubación traqueotomía PAG Valor equilibrio uid, y la presencia de tos). el equilibrio de líquidos se
electiva primaria había demostrado para predecir el éxito de la extubación entre
los pacientes de la UCI generales que han pasado una prueba

Los pacientes reclutados, n (%) 152 40 de respiración espontánea (3). Del mismo modo, en la UCI
Edad (años), media (DE) 50 (19) 53 (22) 0.52 médica superior pico tos Florida flujo y menor carga de la
Hombre, n (%) 103 (68) 27 (68) 0.97 secreción tanto predijo el éxito de la extubación (24). En una
Causa de lesión neurológica, * n (%)
población más comparable de pacientes neuroquirúrgicos,
Lesión cerebral traumática 46 (30) 15 (38) 0.38
Hemorragia subaracnoidea 39 (26) 12 (30) 0.58 Coplin y colegas también encontraron que la presencia de tos
Hematoma subdural 36 (24) 14 (35) 0.15 espontánea en el momento de la extubación se asoció con
Hemorragia intracerebral 24 (16) 9 (23) 0.32 extubación exitosa (12).
Postcraniotomy 14 (9) 1 (3) 0.20
Otro † 40 (26) 7 (18) 0.25
causa neurológica primaria para 137 (92; n = 149) 29 (73; n = 40) 0,002
ventilación mecánica, n (%) (n
= 189)
puntajes de agudeza El papel que el nivel de conciencia debe desempeñar
La entrada total de GCS, la mediana 7 (4 - 9; n = 152) 5 (4 - 8; n = 40) 0.01
en la toma de decisiones de extubación en los pacientes con
(IQR) (n = 192)
GCS abreviados en el día de 9 (7 - 10) 7 (5 - 9) , 0,001 lesión cerebral sigue siendo controvertido. Los pacientes con
disposición, la mediana (IQR) ‡ frecuencia se intubados y ventilados debido a la coma (25),
GCS abreviados en el día de 9 (8 - 10) 6 (4 - 9) , 0,001 por lo que pueden ser intuitivo que deberían estar despierto
extubación / traqueotomía, la
antes de considerar la extubación. En un estudio previo de los
mediana (IQR)
factores asociados con el éxito de la extubación entre 100
APACHE II, media (SD) (n = 191) 14 (6; n = 151) 23 (10; n = 40) , 0,001
Hunt y Hess grado, la mediana 3 (2 - 4; n = 66) 4 (3 - 4; n = 11) 0.50 pacientes neuroquirúrgicos, Namen y colegas encontraron
(IQR) (n = 77) que la puntuación GCS en el día de la extubación se asoció
Lesiones puntuación de gravedad, significa 24 (13; n = 80) 26 (13; n = 20) 0.51 con extubación exitosa (OR, 1,24; IC del 95%, 1,1 - 1.4, por
(SD) (n = 100)
cada incremento en la puntuación GCS) (10). Este estudio fue

Definición de abreviaturas: abreviado GCS = ojo y componentes de motor única de la Escala de Coma de Glasgow; APACHE II =
confundido, sin embargo, por la inclusión de los pacientes que
Fisiología aguda y crónica de Evaluación de Salud II; IQR rango = intercuartil; total de GCS = Escala total de Coma de Glasgow. fueron extubados en el contexto de la retirada del soporte
vital. Muchos pacientes que no extubación no se reintubated y
* Más de una causa de lesión neurológica posible.
† Otro incluye el ictus isquémico, hematoma epidural, la isquemia cerebral global, estado epiléptico, meningitis / encefalitis y el absceso
se dejaron morir; estos pacientes fueron probablemente
sobrerrepresentados en la población con baja puntuación
cerebral.
‡ Los pacientes se incluyeron si cumplían con los criterios de preparación. GCS en el día de la extubación.

signi fi cativamente más días de ventilación que el grupo de Discusión

fracaso de la extubación desde el momento de la intubación de
la extubación o traqueotomía (mediana, 13 [IQR, 10 - 19] vs. 5
[IQR, 3 - 8] d; PAG, 0,01). De los pacientes en el grupo de
traqueotomía primaria que cumplieron con consideración de
criterios de extubación (n = 17), la mediana de la duración de la
ventilación mecánica fue de 6 (IQR, 4 - 14 dias.
Neumonía
Durante los 14 días después de cumplir los criterios a
considerar la extubación, 12 de 32 pacientes (38%) que
fallaron la extubación y 12 de 120 pacientes (10%) que
fueron extubados con éxito desarrollaron neumonía ( PAG, 0,01) pacientes menos enfermos.
(Tabla 4). Durante el mismo período de tiempo, 13 de 107
extubados prontitud pacientes (12%) y 11 de 45 pacientes
(24%) con neumonía extubación desarrollado retardada ( P = 0,06)
(Tabla E9). Entre 17 pacientes que recibieron una
traqueotomía primario después de cumplir con los criterios
para considerar la extubación, 6 (35%) desarrollaron
neumonía (Tabla E8).
Este es el mayor estudio hasta la fecha de examen de los
retrasos y los fracasos de extubación en pacientes con lesiones
cerebrales de forma aguda. Encontramos que entre los no
seleccionados para traqueotomía primaria, factores asociados
con el éxito de la extubación incluyeron la edad inferior, una
menos positiva Florida el equilibrio de fluido, y la presencia de tos,
pero no el nivel de conciencia. Además, una estrategia de
retrasar la extubación no se asoció con un aumento en el éxito
de la extubación. Se observaron las tasas más bajas de
mortalidad entre los pacientes que fueron extubados
rápidamente y con éxito, aunque esto probablemente se debe a
un sesgo de selección inherente e identi fi es un grupo de
Nuestra tasa observada de fracaso de la extubación a las
72 horas fue de 21%, que puede parecer alto en comparación con
las tasas esperadas en ICUpatients generales, pero esto es similar
a las tasas de informes anteriores que van del 15 al 36% entre los
pacientes con lesiones cerebrales (7 - 12, 23).
Por el contrario, Coplin y compañeros de trabajo no lo
hicieron fi nd escala de Glasgow para ser predictivo de fracaso de
la extubación en un grupo de 136 pacientes de forma aguda con
lesión cerebral que cumplían los criterios de destete estándar
antes de la extubación (12). En ese estudio, 10 de 11 pacientes
(91%) con GCS puntuación inferior o igual a 4 y 39 de 49
pacientes (80%) con GCS no puntuación superior a 8 fueron
extubados con éxito. Más recientemente, Anderson y coautores
examinaron los factores asociados con el fracaso de la
extubación en 339 individuos en una unidad de cuidados
neurocrítico (23). En su modelo multivariable, la puntuación GCS
7T - 9T en el momento de la inscripción se asoció con un mayor
riesgo de fracaso de la extubación en comparación con 11T (OR,
2,91; IC del 95%,
1.19 - 7,12). Este análisis fue limitado por el hecho de que
una prueba de la extubación no se intentó en los individuos
con una puntuación GCS menos de 7T.

McCredie, Ferguson, Pinto, et al .: Estrategias de manejo de la vía aérea para pacientes con lesiones cerebrales 89

45
40
35
30
Los pacientes (n)
25
20
15
5 10
0
123456789
Figura 3. Días a partir de criterios de reunión para considerar la extubación de la extubación real o traqueotomía primaria. * Los pacientes que no cumplían los criterios para considerar la extubación antes de su intento real de la
extubación (extubación precoz) o traqueotomía primaria. Nota: Si un paciente cumplía con los criterios para la consideración de la extubación en día de la extubación actual, día de la extubación = 1.
Se excluyeron los pacientes que selfextubated y
aquellos cuya extubación fue en el contexto de la retirada
del tratamiento de soporte vital, ya que estos pacientes no
son relevantes para el clínico se trata de decidir si es
seguro para la extubación electiva. A pesar de forzar escala
de Glasgow en nuestro modelo, se observó ninguna
asociación entre la puntuación GCS - ya sea total o
componente motor -
y el fracaso de la extubación. Sin embargo, dado el bajo número de
pacientes seleccionados de forma electiva con extubación con GCS
puntuación muy baja en nuestro estudio, los éxitos de extubación
hemos observado en estos pacientes no garantizan la seguridad de
la extubación todos estos pacientes.
Los médicos que atienden a un paciente con una lesión
cerebral neurológicamente estable que ha pasado una prueba
de respiración espontánea, pero que todavía no está despierto
deberá elegir entre retirar la intubación, para realizar una
traqueotomía principal en lugar, o esperar al retirar la intubación
o realizar traqueotomía después. La opción de traqueotomía
primaria se ha defendido para neurológicamente heridos
90
10 11 13 14 15 17 24 27 28 50 *
Días a la extubación o traqueotomía primaria
pacientes (26). bene propuesta fi ts incluyen riesgos
disminuidos de neumonía por aspiración y la lesión traqueal
secundaria a intubación prolongada y reducción de la
duración de la ventilación mecánica y UCI duración de la
estancia (27, 28).
En nuestro estudio, los pacientes que recibieron
traqueotomía primaria tenido prolongada duración de la estancia
en la UCI, y tenía UCI similar y la mortalidad hospitalaria en
comparación con los pacientes que no la extubación. pacientes
traqueotomía tendían a tener menores puntuaciones GCS y
mayores puntuaciones APACHE II al ingreso en la UCI; Por lo
tanto, estas diferencias de resultados observados
probabilidades son confundidos por lesión inicial más grave. Sin
embargo, muchos pacientes (43%) en el grupo de traqueotomía
primaria reunieron prespeci fi ed criterios a tener en cuenta
criterios de extubación antes de traqueotomía. Estos pacientes
tienden a tener puntuaciones bajas pero estables GCS, y
algunos de ellos pueden haber sido candidatos a la extubación
electiva.
AnnalsATS Volumen 14 Número 1 | de enero de 2017
INVESTIGACION ORIGINAL
traqueotomía extubación
Primaria
Hemos observado que la extubación se retrasó en el
30% de los casos y se predijo por los menores puntuaciones
GCS, ausencia de tos espontánea, y los nuevos cultivos de
esputo positivos a la hora de cumplir con los criterios para
considerar la extubación. Una estrategia de extubación retrasar
no aumentó las posibilidades de éxito de la extubación. Se
observaron más casos de neumonía en el grupo de extubación
tardía, pero esta diferencia no alcanzó significación estadística fi cance.
Estos resultados corroboran los de Coplin y sus colegas, que
reportó una tasa de extubación retardado de 27%; en
comparación con los pacientes con extubación oportuna, los
pacientes con retraso de ese estudio tenían menores
puntuaciones GCS a la extubación, la neumonía adquirida con
más frecuencia, pero no han aumentado las tasas de fracaso
de la extubación (12). Se ha sugerido que los resultados de la
extubación de retardo en parte de los médicos ' deseo de evitar
la extubación falló en pacientes con disminución de los niveles
de conciencia (6, 12). Los resultados de este estudio sugieren
que el retraso de la extubación en
 INVESTIGACION ORIGINAL

Tabla 3. Los factores asociados con la extubación exitosa en el momento de criterios de preparación de extubación reunión

Variable El análisis univariable Multivariable modelo de regresión

norte O 95% CI PAG Valor O* 95% CI PAG Valor

Edad (aumento de 10 años) 152 0.70 0.56 - 0.88 0,003 0.75 0.59 - 0.97 0.03
Sexo masculino 152 0.64 0.27 - 1.56 0.33
neurológica indicación primaria para curso 149 0.74 0.16 - 3.59 0,71
Ventilacion mecanica
La agudeza de admisión
APACHE II al ingreso 151 0.98 0.92 - 1.05 0.60
total de GCS Admisión 152 0.91 0.80 - 1.04 0,19 0.92 0.79 - 1.08 0.30
indicadores neurológicos
ICP (1-mm Hg de aumento) 42 0.96 0.88 - 1.04 0.32
GCS motor 152 1.08 0.64 - 1.81 0,78
total de GCS 152 1.15 0.91 - 1.44 0.24
parámetros de las vías respiratorias
re gag Florida ex presente 152 2.25 0.99 - 5.12 0.05
tos presentes † 152 3.28 1.43 - 7.55 0,005 3.60 1.42 - 9.09 0.01
ETT fugas manguito presente 152 1.23 0.55 - 2.75 0.61
Nuevos cultivos de esputo positivos 152 0.53 0.18 - 1.52 0.24
Esputo / recuento de succión 142 1.00 0.98 - 1.03 0.91
parámetros ventilatorios
PEEP (1-cm H 2 aumento O) 151 0.87 0.68 - 1.12 0.28
Pensilvania CO 1-mm Hg de aumento)
2( 135 1.03 0.97 - 1.10 0.29
RSBI (10 respiraciones / min / L de aumento) 146 1.13 0.93 - 1.38 0.22
Pensilvania O F IO aumento de 10 unidades)
2/ 2( 136 1.04 0.99 - 1.08 0.07
La ventilación por minuto (1-L / aumento min) 126 0.95 0.80 - 1.12 0.53
parámetros sistémicos
Temperatura ( 8 DO) 151 1.34 0.69 - 2.59 0.39
El balance de líquidos (1-L aumento) ‡ 142 0.75 0.58 - 0.96 0.02 0.75 0.57 - 0.98 0.03
Inotrópico / vasopresor uso 152 2.21 0.27 - 18.38 0.46
La hemoglobina (10-g / L de aumento) 149 0,77 0.62 - 0.95 0.02

Definición de abreviaturas: APACHE II = Fisiología aguda y crónica de Evaluación de Salud II; IC = intervalo de confianza con fi; ETT tubo endotraqueal =; Escala GCS = Coma de Glasgow; ICP = presión
intracraneal; O la relación de la cuota; Pensilvania O 2 / F IO 2 = presión parcial de oxígeno arterial / fracción de oxígeno inspirado; PEEP = presión espiratoria final positiva; RSBI = rápido índice de respiración
superficial.
* La odds ratio se calcularon usando un modelo de regresión logística multivariable con extubación exitosa como el resultado de interés.
† tos espontánea o provocada con succión.

‡ equilibrio fl uido las 24 horas de ayer.

Tabla 4. Los resultados para el éxito frente al fracaso de la extubación

los resultados Todas ( n La extubación exitosa La extubación fallida * PAG Valor

= 152) ( n = 120) ( n = 32)

Muerte, n (%)
UCI 5 (3) 1 (1) 4 (13) , 0.01
Hospital 12 (8) 7 (6) † 5 (16) ‡ 0.13
Días de estancia, la mediana (IQR)
Días en la UCI 8 (4 - 14) 7 (4 - 14) 14 (8 - 18) , 0.01
Días en el hospital 25 (15 - 36) 24 (16 - 39) 25 (15 - 31) 0.68
total de días de MV, X mediana (IQR) 5 (3 - 8) 5 (3 - 8) 4 (3 - 8) 0.09
Días de VM de cumplir con los criterios de preparación para 1 (1 - 3) 1 (0 - 3) 2 (1 - 5) 0.20
extubación, la mediana (IQR) jj
La neumonía, n (%) 24 (16) 12 (10) 12 (38) , 0.01
análisis de sensibilidad neumonía, ¶ n (%) 28 (18) 16 (13) 12 (38) , 0.01
traqueotomía secundaria, n (%) 12 (8) 4 (3) 8 (25) , 0.01

Definición de abreviaturas: unidad de cuidados intensivos UCI =; ratio = intercuartil IQR; MV = ventilación mecánica.
* fracaso de la extubación dentro de las 72 horas.
† Cuatro pacientes que faltan.
‡ Una falta paciente.
X La ventilación mecánica desde el momento de la intubación o traqueotomía a la extubación (incluye todos los pacientes vivos y muertos).
jj Los primeros extubaciones antes de cumplir los criterios para la consideración de la extubación fueron asignados 0 días.
¶ El análisis de sensibilidad de número máximo de neumonías diagnosticadas utilizando todos los rayos X de tórax positivos para la infección identificado por uno o más médicos y los parámetros clínicos en consonancia con la

infección.

McCredie, Ferguson, Pinto, et al .: Estrategias de manejo de la vía aérea para pacientes con lesiones cerebrales 91
 INVESTIGACION ORIGINAL

UN

80
El éxito de la extubación

70 Error traqueotomía

extubación
60

50
Los pacientes (n)

40

30

20

10

0
1 2 3 4 5 6
GCS motor

segundo

50
El éxito de la extubación

45 Error traqueotomía

40 extubación

35

30
Los pacientes (n)

25

20

15

10

0
2 3 4 5 6 7 8 9 10
GCS motor y del ojo

Figura 4. ( UN) Escala de Coma de Glasgow (GCS) puntuación motora en el momento de la extubación electiva o de traqueotomía primaria. ( SEGUNDO) GCS abreviada en el momento de la extubación electiva o de traqueotomía
primaria.

los terrenos de una baja puntuación GCS por sí sola no puede
estar justificada, y puede ser dañino si una posible asociación
entre el retraso de la extubación y un mayor riesgo de
neumonía es verificable fi ed.
En nuestro estudio, los pacientes que no extubación
tenían un mayor riesgo de muerte en la UCI, sin embargo, la
extubación retrasar se asoció con un mayor riesgo de muerte
en el hospital. Debido al pequeño número de eventos de
resultado que no fue posible realizar análisis multivariable
para ajustar las diferencias en los factores basales entre
estas poblaciones de pacientes. Las asociaciones
independientes entre fracaso de la extubación y
aumento de la mortalidad se han observado anteriormente,
aunque en gran medida en la UCI médica (6, 8, 12, 13, 17). Si
esta asociación es causal de verdad o simplemente un fuerte
marcador de la gravedad de lo contrario no medida de la
enfermedad sigue siendo incierta. La diferencia absoluta de la
mortalidad que observamos entre la extubación con y sin éxito
(10 - 12%) es considerablemente menor que el observado en
muchos estudios UCI médica (13, 17). Los autores especulan
que el fracaso de la extubación en pacientes con lesión
cerebral, que es impulsado por diferentes causas, pueden tener
menos impacto en los resultados posteriores que en los
pacientes de la UCI médicas.
Este estudio observacional impide inferencias causales; re
sin embargo, las asociaciones que han observado Florida la práctica
del mundo real ect. sesgo de indicación de tratamiento puede tener
en Florida influenciadas nuestros resultados, y no fuimos capaces de
ajustar las diferencias iniciales entre los grupos, lo que sugiere una
interpretación cautelosa de nuestra fi hallazgos. Los parámetros
utilizados para caracterizar grupos, tales como la puntuación de
GCS y medidas de la función de las vías respiratorias, están sujetas
a la variabilidad interobservador y pueden ser indicadores
insensibles de situaciones clínicas complejas. Además, la
puntuación GCS es imperfecto y vulnerable a Florida las
fluctuaciones en el tiempo, sino porque no hay “ Estándar dorado ”

92 AnnalsATS Volumen 14 Número 1 | de enero de 2017

 INVESTIGACION ORIGINAL

existe para la evaluación de la conciencia, la puntuación GCS
es actualmente la medida más ampliamente utilizada en
estudios clínicos (29). Los criterios utilizados para determinar la
consideración de la extubación, y el de fi Las definiciones de
fracaso de la extubación y el retraso de la extubación, no se
han validado de forma concluyente, aunque no hay soporte
para éstos de fi definiciones en la literatura (3, 10, 12). Por
último, es posible que la práctica clínica ha evolucionado desde
el montaje de nuestra cohorte. Sin embargo, se realizó una
claramente identificados fi ed una estrategia óptima gestión de
la vía aérea para esta población de pacientes (30).
conclusiones
En conclusión, nuestro estudio observacional multicéntrico no admite
el uso de las puntuaciones GCS para ayudar a predecir qué
pacientes con lesiones cerebrales fallarán extubación dentro de las
72 horas. Al hacer frente a las decisiones de gestión de las vías
evaluaciones, tales como la presencia de tos, como parte del
proceso de toma de decisiones. se encontraron diferencias
iniciales no obstante, ni una estrategia de retardo de la
extubación o traqueotomía primaria para mejorar los
resultados. Se necesita un ensayo aleatorizado para evaluar
rigurosamente el impacto de estas diferentes estrategias de
manejo de la vía aérea en los resultados importantes del
paciente. norte

revisión sistemática y no se encontraron nuevos estudios que respiratorias en un paciente con lesión cerebral que ha pasado una

prueba de respiración espontánea, los médicos deben considerar el

uso de protección de las vías respiratorias Autor revelaciones están disponibles con el texto de este
artículo en www.atsjournals.org.

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