ENCUESTA INDIVIDUAL PARA IDENTIFICACIÓN DEL PROCESO FECHA: / / .

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Puesto de Trabajo: Departamento:

Cargo: Número de trabajadores involucrados en el puesto:

Tiempo de antigüedad ejecutando el cargo: Tiempo de antigüedad en la empresa:

Descripción breve del proceso productivo que usted desarrolla:

Descripción del ambiente de trabajo:

Procedimientos implementados en el desarrollo de la actividad de trabajo:

Equipos de protección personal necesario en la ejecución del Trabajo

Casco protector. Tipo:

Anteojos de seguridad o protector de cara: Modelo: Guantes protectores, según el riesgo involucrado. Tipo :
Delantal. Tipo:
Calzado (protección de los pies). Tipo:
Protección respiratoria. Tipo: Protección a:
Ropa especial requerida para el trabajo. Especifique:
Arnés de seguridad (incluye la eslinga)
Otros equipos protección personal o protecciones utilizados. Especifique:

OBJETO/SUJETO DE TRABAJO: (Es todo aquello que es utilizado como materia prima o material de arranque a ser transformado o
trabajado en un determinado proceso productivo; en los procesos de servicio es todo aquello que se logra transformar a través de nuestro trabajo.
Se habla de sujeto de trabajo cuando el trabajo es sobre las personas (educación, atención médica, cliente, otros))
Describa el Objeto o Sujeto de Trabajo que usted emplea en su lugar de trabajo:

¿Qué característica tiene el Objeto/Sujeto de trabajo utilizado?

Sustancia/producto explosivo Comportamiento Humano agresivo , burla , juegos pesado,

Sustancia/producto inflamable otros :
Comportamiento Animal de ataque , persecución , otros :
Sustancia/producto tóxico
Sustancia/producto corrosivo Características Físico:
Sustancia/producto irritante Peso: ; tamaño:

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Sustancia/producto sensibilizante por inhalación o cutánea volumen/cantidad: ,

temperatura: , otros: .
Sustancia/producto que reacciona peligrosamente con el agua Características Química:
Otros (especifique): Composición: ,
concentración: , densidad: ,
. otros: .
Otros elementos vinculados al objeto de trabajo no contemplado.
(especifiqué):

 MEDIOS DE TRABAJO: (Son los elementos que el ser humano utiliza en el proceso de transformación del objeto de trabajo, entre ellas,
aquellas herramientas, máquinas, sustancias e infraestructuras)
- En sentido estricto: instrumentos, herramientas, equipos, maquinarias
- En sentido amplio: condiciones, materiales indispensables para el proceso de trabajo. (ej: locales, espacios físicos,
transporte, tierra)
Realice una breve descripción de las máquinas, equipos, herramientas o materiales de trabajo:
Máquinas, Equipos, Herramientas O
Materiales Descripción - Características Utilidad - Uso

LUGAR DE TRABAJO (espacios físicos, estructuras, otros)

¿Existe alguna de las siguientes características en el lugar de trabajo?
Protección frente a contactos eléctricos directos o
Ruido excesivo (dificultad en la comunicación verbal).
indirectos inexistente.
Calor excesivo (alta temperatura) o frío excesivo (Baja Focos de ignición no controlados.
temperatura) Sistemas de detección y alarma de incendios
Iluminación insuficiente o deslumbramiento. inexistentes.
Instalaciones de extinción de incendios inexistentes.
Aberturas y huecos desprotegidos.
Inexistencia / fallo de protección contra contactos eléctricos
Zonas de trabajo, tránsito y almacenamiento no delimitadas. Dificultad directos e indirectos.
en el acceso al puesto de trabajo. Falta de dispositivos de bloqueo en las instalaciones
eléctricas
Dificultad de movimiento en el puesto de trabajo.
Falta de conexión a tierra o conexión defectuosa (riesgo
Escaleras en mal estado eléctrico)

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Superficie o suelo deficiente (discontinuo, resbaladizo, etc.) Falta de aislamientos o aislamientos defectuosos en

Vías de evacuación insuficiente o inadecuada. equipos/instalaciones eléctricas. (riesgo eléctrico) Conexiones,

interruptores, etc., descubiertos (riesgo eléctrico)
Falta de orden y limpieza. Otros (especifique):
Iluminación deficiente o inexistente.
Falta de señalización de áreas de riesgo.
Otros (especifique):
EQUIPO DE TRABAJO (Herramienta, máquinas, instrumentos, otros)
¿Existe alguno de los elementos siguientes?
Máquinas
Materiales

Mal construida o mal montado.
Mal diseñada
Mal ajustada
Deteriorada o en mal estado
Ausencia de resguardos y/o dispositivos de protección.
Inadecuadamente protegido/resguardado
Sistemas de mando inseguros.
Fallos o inexistencia de dispositivos de control. Paro de
emergencia inexistente o ineficaz.
Dispositivos de enclavamiento violados.
Deficiencia y/o ausencia de manual de instrucciones.
Máquina mal utilizada.
Riesgos derivados de la movilidad de las máquinas
automotrices
Falta de aislamiento o aislamiento defectuoso de tubos o equipos
calientes
Tubería o recipiente no sellados o no vaciados Falta de
coraza o pantalla protectora (radiación)
Inadecuadamente protegidos (radiación)
Otro defecto en la máquina herramienta o equipo no especificada
aquí:
Materiales muy pesados en relación con los medios de
manipulación utilizados.
Materiales con aristas, perfiles cortantes. Inestabilidad en
almacenamiento por apilado. Inadecuado almacenamiento
de productos inflamable
Inexistencia o insuficiencia de sistemas de detección o
extinción de incendios.
Equipos para la detección o extinción de incendios obstruidos
o inutilizados.
Falta de mantenimiento en los equipos de detección o
extinción de incendios.
Falta de señalización de los equipos y disposición de salidas de
emergencia
Otras (especificar):

DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD: (Es el elemento central del proceso laboral. A través de la actividad interactúa el trabajador/a con el resto
de los componentes del proceso de trabajo)
Descripción sobre la forma como se ejecutaba la tarea:

TAREA: (Actividad que realizada)

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Ha recibido información teórica y práctica sobre cómo realizar sus ¿Cómo recibió la información teórica y práctica?
tareas?
escrita
Si verbal
No operacional
todas las anteriores

ORGANIZACIÓN Y DIVISIÓN DEL TRABAJO:

TIEMPO DE TRABAJO (Duración de la jornada diaria y semanal, horas extras, doble turno, Tipo de turno (diurno, nocturno),
Sistema de rotación de los turnos, Duración y frecuencia de las pausas):
Horario de Trabajo: Presencia de:
horas extra. Promedio semanal:
doble turno. Frecuencia:
Tipo de Turno: Diurno; Nocturno; Mixto; Fijo;
Rotativo. jornadas superior a las 8 horas

Descanso Semanal: otros (indique)

.
Descanso inter-jornada:
Observaciones:

CANTIDAD E INTENSIDAD DE TRABAJO

¿cuál de las siguientes condiciones están presente?
Sí no Frecuencia Observación
Simultaneidad de tareas por el mismo operario siempre Algunas veces
Trabajo a velocidad o ritmo elevado siempre Algunas veces
Primas por productividad siempre Algunas veces
Trabajo monótono siempre Algunas veces
Trabajo aislado/solitario siempre Algunas veces
Supervisión estrecha siempre Algunas veces
Falta de supervisión siempre Algunas veces
Trabajo a turnos siempre Algunas veces
Trabajo nocturno siempre Algunas veces
Trabajo temporal siempre Algunas veces
Exceso de horas de trabajo siempre Algunas veces
Exceso de esfuerzo mental siempre Algunas veces
Otros (especifique) siempre Algunas veces

TIPO DE ACTIVIDAD:
Sí no Frecuencia Observación
Sobre esfuerzo físico siempre Algunas veces
Manipulación de cargas siempre Algunas veces
Posturas forzadas siempre Algunas veces
Movimientos repetitivos siempre Algunas veces
Bipedestación (de pie) prolongada siempre Algunas veces
Sedestación (sentado) prolongada siempre Algunas veces
Otros (especifique)……… siempre Algunas veces

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ENCUESTA DE MANIFESTACIONES TEMPRANAS

Esquema Corporal:
Marca con una “X” la parte del cuerpo que en la que hayas sentido dolor o molestias que
consideras se relacionan con tu trabajo:

¿Con que frecuencia has sentido la molestia o dolor?

Siempre Casi siempre Algunas veces Pocas veces

¿En qué momento has sentido la molestia o dolor?

Durante la jornada Al final de la jornada Al final de la semana

Sistema Respiratorio:
¿Has sentido alguna molestia que consideras se relacionan con tu trabajo, tales como piquiña en la nariz, estornudos frecuentes, dificultad para
respirar, tos, picazón en la garganta, otros?
NO SI, cual (es):

¿Con que frecuencia has sentido estas molestia?

Siempre Casi siempre Algunas veces Pocas veces

¿En qué momento has sentido estas molestias?

Durante la jornada Al final de la jornada Al final de la semana
Al realizar una actividad específica, cuál?
Audición:
¿Has sentido alguna molestia que consideras se relacionan con tu trabajo, tales como dolor en oídos, zumbidos, dificultad para escuchar lo que
te dicen, picazón en oídos, otros?
NO SI, cual (es):

¿Con que frecuencia has sentido estas molestia?

Siempre Casi siempre Algunas veces Pocas veces

¿En qué momento has sentido estas molestias?

Durante la jornada Al final de la jornada Al final de la semana
Al realizar una actividad específica, cuál?

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Visión:
¿Has sentido alguna molestia que consideras se relacionan con tu trabajo, tales como irritación en ojos, visión borrosa, dificultad para ver cosas
relacionadas con el trabajo, picazón en ojos, otros?
NO SI, cual (es):

¿Con que frecuencia has sentido estas molestia?

Siempre Casi siempre Algunas veces Pocas veces

¿En qué momento has sentido estas molestias?

Durante la jornada Al final de la jornada Al final de la semana
Al realizar una actividad específica, cuál?
Piel:
¿Has sentido alguna molestia que consideras se relacionan con tu trabajo, tales como irritación sobre la piel, Picazón, enrojecimiento en alguna
parte del cuerpo, erupciones, otros?
NO SI, cual (es):

¿En qué parte del cuerpo se te ha presentado la molestia?

Cara/cuello Manos/dedos Pies Brazos/antebrazos Piernas Pecho/espalda Genitales/nalgas

¿Con que frecuencia has sentido estas molestia?

Siempre Casi siempre Algunas veces Pocas veces

¿En qué momento has sentido estas molestias?

Durante la jornada Al final de la jornada Al final de la semana
Al realizar una actividad específica, cuál?

Nombre/Apellido C.I. Firma

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