Formato PETS/JSA

SECCIÓN I – INFORMACIÓN
GENERAL
NOMBRE CONTACTO DE EMERGENCIA NÚMERO CONTACTO DE EMERGENCIA
Contacto Principal: Contacto Secundario: Contacto Principal: Contacto Secundario:

Proyecto Nombre Empresa: N°. de Contrato: Fecha:

Nueva Revisada
Expansión MCP
Número PETS/ JSA: Ubicación(es) Específica(s): Valor Residual de la Tarea según IPERC:

Alcance del trabajo / Descripción:

Responsabilidades: (Identificar personal que participa y ejecuta el trabajo quienes son responsables de proveer recursos y describir sus responsabilidades)

Herramientas y Equipos requeridos: (especificar qué y cantidad)

Requerimiento de personal para la tarea: (Especificar Rol y cantidad)

Requerimientos de EPP: (Especificar EPP y cantidad)

Materiales Requeridos: (Especificar qué y cantidad)

Restricciones

Página 3 de Seguridad, Salud y Medio Ambiente

 Formato PETS/JSA

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 SECCIÓN II – ¿EL TRABAJO REQUIERE ALGUNA DE LAS SIGUIENTES OPERACIONES?
 = Requiere entrenamiento formal/especial  = Requiere permiso/forma/reporte  = Requiere certificación o designación de Persona Competente/Calificada
∆ = Operación Life Critical = Requiere Evaluación de Riesgo
S Procedimiento S Procedimiento
i i
Plataforma Aéreas ∆ Trabajo con Plomo  

 
Asbestos   Comunicación Limitada


Espacio Confinado   ∆ Carga/Descarga de Material ∆


Riesgo Eléctrico   ∆ Exposición a Ruido 


Paro de Emergencia Camiones Industriales  ∆
Excavaciones / Zanjas    ∆ Proceso Inestable/alterado
Apertura de Líneas  ∆ Área de Trabajo con Radiación  


Retirada de Rejilla/Tapas/Barandales  ∆ Operación de vehículos ∆
motorizado
Control de Energías Peligrosas   ∆ Riesgos Respiratorios 


Productos Peligrosos HDS  Trabajos en Techos   ∆


Operaciones de Limpieza Peligrosas  Tráfico Vehicular en Sitio

Maquinaria Pesada  ∆ Temperaturas Extremas


Potenciales de Alta Energía Mantenimiento Inesperado/Cambios
Eslingado, Suspensión y Grúas    ∆ Trabajo en Solitario
Trabajos Calientes  Trabajo en Altura (>1.8 m)   ∆

 
Escaleras y Andamios   Otros

SECCIÓN III ¿ALGUNO DE ESTOS FACTORES HUMANOS/ORGANIZACIONALES ES APLICABLE EN ESTE TRABAJO?

Naturaleza Humana Factores Organizacionales Ambiente de Trabajo Capacidades Individuales
Asunciones Importancia de la programación Cambios /salidas de Actitud “Peligrosa” en
(inadecuada imagen Falta de soporte a la autoridad rutina Paneles o controles tarea crítica
mental) de parar el trabajo inseguro Enfermedad/fatiga
confusos
Complacencia /exceso Conflictos personales Hábitos de
Distracciones/interrupcio
de confianza comunicación
Comunicación pobre con nes Respuesta oculta del
Distracc los imprecisos
sistema
ión compañeros/supervisor Escasas habilidades de
Falta de resolución de problemas
Hábitos Objetivos, roles y
indicación
Inapropiada responsabilidades no claras Falta de conocimiento
alternativa
percepción de los Demandas de la Tarea (modelo mental)
Condiciones inesperadas
riesgos Alta carga de trabajo (requisito Falta de competencia/
del equipo
Memoria a corto de memoria) inexperiencia
plazo limitada Trabajos
Requisitos de Nueva técnica no utilizada
alrededor/
Atajos anteriormente
interpretación Actos Instrumentos
mentales OOS No familiarizado con la
irrecuperables
tarea – primera vez
Mentalidad Falta de estándares o poco claros
Estrés (atención
 limitada)
ANÁLISIS DE PELIGROS ESPECÍFICOS Y REQUISITOS DE TRABAJO SEGURO

Rondas de inspección
 Las rondas de inspección se completan antes del trabajo.
 De manera ideal, esta revisión incluye rondas de inspección por parte de los empleados que realizarán la tarea.
 Durante la ronda de inspección, se valida y verifica el alcance del trabajo, incluidos los materiales y las herramientas especiales
necesarias para completar la tarea.
 La ronda de inspección debe considerar los factores ambientales y del lugar de trabajo que puedan tener un impacto en los pasos críticos
de la tarea.
 La consistencia y minuciosidad de las rondas de inspección se mejoran con la ayuda de una lista de verificación.
 Se deben utilizar las rondas de inspección como una oportunidad para observar las limitaciones físicas que puedan exacerbar el
rendimiento, especialmente en los pasos críticos, o impedir la ejecución.
 Los resultados de las rondas de inspección se incorporan en el paquete de trabajo o la preparación de la documentación.

Asignación de tareas de seguridad

 Estar calificado para realizar la tarea es primordial, pero no es la única consideración.
 Asignar el empleado correcto a la tarea es una oportunidad para que el supervisor evalúe los riesgos, la complejidad y la frecuencia del
rendimiento de la tarea.
 Se deben considerar la experiencia, la competencia, la preparación personal y la conducta de toma de riesgos previa en vista del riesgo y
la complejidad de la tarea, así como también la frecuencia con que se ha realizado esta.
  Deben considerarse los factores relacionados con la preparación mental, física y emocional de un empleado para trabajar, tales como la
fatiga, la enfermedad, el estrés emocional y las discapacidades físicas pertinentes a la tarea.

Reuniones informativas preliminares

Los empleados deben tener la oportunidad de hablar sobre lo que va a lograrse y sobre lo que debe evitarse.
Deben analizarse las posibles consecuencias negativas a fin de identificar la necesidad de controles adicionales u obstáculos.
El supervisor y el empleado pueden desarrollar contingencias en vista de los resultados más posibles o de los peores resultados.
Dicha manera de pensar optimiza la conciencia situacional y mejora la aplicación de las herramientas de prevención de errores en puntos críticos de la
tarea.

SECCIÓN IV - ANLISIS DE SEGURIDAD EN EL TRABAJO EVALUACIÓN DEL RIESGO

A B C D E F
ACTIVIDAD/PASO PELIGROS / MEDIDAS DE SEVERID PROBABILID RIES
RIESGOS CONTROL AD AD GO

Nota: Insertar filas adicionales o imprimir páginas adicionales según sea necesario para incorporar todas las etapas o pasos del trabajo
 SECCIÓN V– AUTORIZACIONES Y FIRMAS
Aprobado POR (Empresas
Contratista)
Nombre Fecha Puesto de Trabajo / Cargo
Supervisor del Trabajo

Gerente de Construcción

Gerente de Proyecto

Gerente de SSOMA

REVISADO Y APROBADO POR (GERENCIA DE PROYECTO)

Gerente de HSE del Área (o reemplazo) -
revisión
Superintendente De Construcción

Supervisor de Construcción
RIESGOS RESIDUALES ALTOS Y MUY ALTOS REVISADOS/AUTORIZADO POR
Nota: Todos los riesgos residuales con índices Altos y Muy Altos, requieren revisión y autorización por el Gerente
de Sitio/Construcción, antes de empezar el trabajo.
Gerente de Sitio/Construcción

REVISADO POR LA CUADRILLA

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