ANEXO 2: DOCUMENTOS DE IDENTIFICACIÓN Y DE SALUD (3er GRADO)

El padre, madre o representante legal del estudiante deberán recopilar la siguiente información del
estudiante y remitirla por el medio que cada COAR establezca:

A. Documentos de identificación:

1. Copia del DNI del estudiante

2. Copia del DNI de ambos padres y representante legal del estudiante

3. En caso lo amerite, el documento que consigne la discapacidad del estudiante, emitido por
el MINSA o EsSalud o sanidad de las F.F.A.A o PNP, Gobiernos locales, etc.

4. Documento que acredite afiliación a un sistema de salud del estudiante: SIS, EsSalud, EPS,
sanidad, F.F.A.A, PNP, otro; este debe estar VIGENTE.

5. Copia de la tarjeta de vacunación actualizada de los últimos 5 años (acorde al esquema de

vacunación por grupo de edad). Adicionalmente completar el siguiente cuadro de acuerdo
a la vacuna, dosis y fecha recibida:

INMUNIZACIONES (completar con la fecha de la dosis recibida)

Dosis /
DT SR HVB VPH
Fecha AMA COVID-
(Difteria (sarampión (Virus de la INFLUENZA (Virus del papiloma
(antiamarílica) humano)
19
tétanos) rubéola) Hepatitis B)

Ninguna

1era dosis

2da dosis

3era dosis

4ta dosis

5ta dosis

B. Documentos de salud (resultados de laboratorio y certificado de salud solicitados):

1. Prueba de esputo seriado: 02 muestras de BK

2. Análisis parasitológico seriado: 03 muestras de heces

3. Análisis de hemoglobina

4. Análisis de glucosa

5. Análisis de colesterol

6. Análisis de orina

7. Evaluación de peso, talla, Índice de Masa Corporal (IMC) (firmado por el personal de salud)

8. Certificado médico o Constancia médica (realizarlos posteriormente a los resultados de los

exámenes anteriormente mencionados y firmados por el médico).
 ANEXO 3: FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19 PARA ESTUDIANTES

El presente formulario busca conocer la presencia de síntomas en los estudiantes en los

últimos 10 días calendario en el contexto COVID-19. Todos los datos expresados en esta ficha
constituyen Declaración Jurada de mi parte.

Apellidos y Nombres

DNI: Grado: Sección:

N° Síntomas SÍ NO

1. Sensación de alza térmica, fiebre o malestar

2. Dolor de garganta, tos, estornudos o dificultad para respirar

3. Dolor de cabeza, diarrea o congestión nasal

4. Pérdida del gusto y/o del olfato

5. Contacto con un caso confirmado de COVID-19

6. Está tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles)

7. Pertenece a algún grupo de riesgo para COVID-19

Mayor de 65 años

Cáncer

Enfermedad renal crónica

Enfermedad pulmonar crónica

Afecciones cardiacas

DM tipo 1 o 2

Obesidad (IMC 30)

Inmunosupresión

Receptor de trasplante de órganos

Enfermedad cerebrovascular

Hipertensión arterial

Síndrome de Down

Embarazo

Infección por VIH

Otro
 N° Síntomas SÍ NO

8. Estado de vacunación para SARS-CoV-2 (# de dosis)

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y he respondido

con la verdad

_______________________________, ___________ _________________ del 2023

Ciudad día mes

______________________________________________
Firma y nombre completo del padre de familia o representante legal

Nombres y apellidos del padre de familia o representante: _________________________________________

__________________________________________________________________________________________
DNI: ______________________________________