FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE GRUPO DE RIESGO POR PROPAGACIÓN DEL COVID - 19

Por motivo de prevención de la Covid-19, me comprometo a contestar adecuadamente y con la verdad.

Apellidos y nombres:________________________________________________________________Edad:__________________

DNI: ________________ Celular: ________________ Correo electrónico: ____________________________________________

Sede Operativa: ___________________________________________ Cargo que postula: _______________________________

a. Marque solo “SI/NO” si presenta algunas de las siguientes condiciones de salud.

CONDICIONES DE SALUD SI NO ESPECIFIQUE

(Solo si su respuesta es “SI”)

1. Edad mayor a 65 años

2. Enfermedades cardiovasculares1
3. Diabetes Mellitus2
4. Enfermedad pulmonar crónica3
5. Hipertensión arterial
6. Insuficiencia Renal Crónica4
7. Obesidad con IMC mayor o igual a 405
8. Cáncer6
9. Gestante (tiempo de gestación)7
10. Otros estados de inmunosupresión y otros que establezca la
autoridad nacional sanitaria a la luces de futura evidencia8
1. Enfermedad coronaria crónica. - Insuficiencia cardiaca crónica. - Antecedente de Infarto agudo de miocardio menor o igual a 3 meses. - Pacientes en espera
de cirugía o antecedente de cirugía cardiaca menor o igual a 6 meses - Miocardiopatías en tratamiento. - Fibrilación auricular en tratamiento farmacológico,
u otras enfermedades cardiovasculares no especificadas.
2. Personas con diagnóstico de diabetes insulinodependiente (tipo 1) o diabetes mellitus no insulinodependiente (tipo 2)
3. Asma Bronquial - Bronquitis crónica. - Enfisema. - Fibrosis pulmonar idiopática. - Hipertensión pulmonar en tratamiento. - Tuberculosis pulmonar o
antecedente de TBC en los últimos 12 meses, u otras enfermedades cardiovasculares no especificadas.
4. Enfermedad Renal Crónica estadio 4 o que se encuentren en tratamiento con Hemodiálisis o Diálisis peritoneal.
5. Personas con diagnóstico de obesidad grado II con un índice de masa corporal IMC mayor o igual 40; IMC mayor o igual 30, debe tomar medidas orientadas
de control de peso, alimentación saludable y actividad física.
6. Pacientes oncológicos diagnosticados y/o tratamiento actual.
7. Mujeres con diagnóstico de embarazo en cualquier trimestre
8. Incluye afecciones que pueden causar que el sistema inmunitario se debilite como un trasplante de órgano o médula espinal, las deficiencias inmunitarias,
pacientes con diagnóstico de VIH o SIDA y el uso prolongado de corticosteroides u otros medicamentos que debiliten el sistema inmunitario.

b. Marque solo “SI/NO” si presenta algunas de las siguientes informaciones.

INFORMACIÓN GENERAL SI NO ESPECIFIQUE

(Solo si su respuesta es “SI”)
1. ¿Tiene alguna discapacidad que le impida desplazarse a su centro laboral o
realizar sus actividades?
2. ¿Tuvo Ud. la enfermedad de Covid-19?
En caso sea "SI" anote la fecha de alta médica (última vez): / /
3. ¿Ha sido Ud. vacunado contra la Covid-19?
En caso sea "SI" marque con una "X" según corresponde
1ra Dosis ( ) 2da Dosis ( )

Lo que se declara bajo juramento para el INSTITUTO NACIONAL DE ESTADISTICA E INFÓRMÁTICA determine mi incorporación
presencial a las labores, de lo contrario por la naturaleza de sus funciones podría realizar trabajo remoto.
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Fecha:………………………….,………….de………………..……………..del 2021
(Departamento) (Día) (Mes)

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