FICHA SOCIOECONÓ MICA – ACTUALIZACION DE DATOS

LUGAR DE TRABAJO: ___________________________ FECHA DE ACTUALIZACIÓ N: _________________________________

CARGO: ___________________________________________

I.- DATOS PERSONALES

APELLIDOS: NOMBRES: EDAD:

DIRECCIÓ N DOMICILIARIA: REFERENCIA:

SECTOR:

TELÉ FONO CONVENCIONAL: CELULAR (OPERADORA) CORREO ELECTRONICO

CASO DE EMERGENCIA LLAMAR A: PARENTESCO TELÉ FONO

ESTADO CIVIL

soltero casado unió n libre divorciado viudo OBS:___________________________________

USTED POSEE ALGUNA DISCAPACIDAD Tipo de discapacidad: Porcentaje:

SI NO

II.- ASPECTO ACADEMICO

ESTUDIA ACTUALMENTE GRADO DE INSTRUCCIÓ N Otros:

SI NO Donde: Bachiller Superior

Detalle: Detalle:

III.- COMPOSICION FAMILIAR

N NOMBRE Y APELLIDO PARENTESCO EDAD OCUPACION OBSERVACIONES
º

LOS MENORES DE LA CASA BAJO EL CIUDADO DE QUIEN QUEDAN MIENTRAS USTED TRABAJA:

IV.- ASPECTO SOCIOFAMILIAR

COMUNICACIÓN EX MB B R M RELACION EX MB B R M

                       

                       

                       

                       

                       

                       

V.- OBSERVACIONES

_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
________

VI.- ASPECTO ECONÓMICO

INGRESOS (MENSUAL) EGRESOS (MENSUAL)

 DETALLE VALOR ($) CUANTO APORTA AL
HOGAR
DETALLE VALOR ($)

TRABAJADOR VIVIENDA

CONYUGUE EDUCACION

PENSIONES ALIMENTACION

SERVICIOS BÁ SICOS
(agua, luz, telefonía)

TRANSPORTE

PRESTAMOS
(mensualidades)

SALUD Y OTROS

TOTAL TOTAL

CUBRE NECESIDADES BÁ SICAS FAMILIARES: SI NO

DÉ FICIT:______NO______________$ mensual aprox.

POSEE BIENES MUEBLES O INMUEBLES: SI NO

ESPECIFIQUE:_________________________________

CON DEUDA __________________ SIN DEUDA:___________________

VII.- ASPECTO SALUD

TIPO DE SANGRE __________________HA SUFRIDO ALGUN ACCIDENTE LABORAL: SI NO

SE HA REPORTADO EL ACCIDENTE EN RIESGOS DEL TRABAJO: SI NO

DETALLE:_________________________________________________________________________________________________________
_____

SE HA REPORTADO ALGUNA POSIBLE ENFERMEDAD PROFESIONAL EN RIESGOS DEL TRABAJO: SI

NO
 ENFERMEDAD DE CONSIDERACIÓ N: SI NO ..........................................ESPECIFIQUE
____________________________________ .....INGIERE MEDICAMENTO PERMANENTE: SI NO
ESPECIFIQUE _____________________________ ...................................................................................................................

LE HAN REALIZADO ALGUNA OPERACIÓ N EN EL ULTIMO AÑ O: SI NO

INGIERE ALCOHOL: FRECUENTEMENTE OCASIONALMENTE NO BEBE

CONSUME CIGARRILLO: FRECUENTEMENTE OCASIONALMENTE NO FUMA

CONSUME DROGAS FRECUENTEMENTE OCASIONALMENTE NO FUMA

VIII- ASPECTO VIVIENDA

CONFORMACION TIPO TENENCIA SERVICIOS

DEPARTAMENTO INDEPENDIENTE PROPIA ALCANTARILLADO
CASA COMPARTIDO ARRENDADA REC. DE BASURA
TELEFONO
INTERNET
DISTRIBUCION
COCINA BAÑ O COMEDOR SALA DORMITORIO LAVANDERIA GARAGE

IX- ASPECTO RECREACIONAL

A QUE DEDICA SU TIEMPO LIBRE

IR AL CINE IR AL PARQUE VIAJAR VER TV DESCANSAR
TRAMITES PERSONALES TAREAS DEL HOGAR ESPECIFICAR

X- ASPECTO CULTURAL
IDIOMAS DESTREZAS DEPORTES
INGLES CANTO VOLEIBOL
FRANCES DANZAS FUTBOL
ITALIANO MANUALIDADES NATACION
OTROS OTROS OTROS
NINGUNO NINGUNO NINGUNO

XI- DATOS RELEVANTES

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XII- CROQUIS DEL DOMICILIO

Dirección exacta:

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FIRMA DEL TRABAJADOR/A TRABAJADOR/A SOCIAL