SUBSECRETARÍA DE EDUCACIÓN ESPECIALIZADA E INCLUSIVA

PROYECTO DE FORTALECIMIENTO AL ACCESO,PERMANECÍA Y TITULACIÓN CON ÉNFASIS A LA INCLUSIÓN Y LO LARGO DE LA VIDA

FICHA DE INSCRIPCIÓN SERVAS EXTRAORDINARIAS - CAMPAÑA TODOS ABC

REQUISITOS PREVIOS DEL ASPIRANTE:

1. ¿Aspirante tiene 15 años o más para Básica Superior Intensivo o 18 años o más para Bachillerato Intensivo ?

2. ¿Aspirante tiene 3 años o más de rezago educativo?

3. ¿Aspirante cumple documentación requerida para el registro de la inscripción?

INFORMACIÓN PERSONAL DEL ASPIRANTE:

1. TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: CÉDULA
PASAPORTE
CARNET DE REFUGIADO

2. NÚMERO DEL DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: ___________________________________________________________________________________________________________

3. APELLIDOS Y NOMBRES: ________________________________________________________________________________________________________________________________

4. FECHA DE NACIMIENTO: ________________ /________________ /_______________ 5. EDAD: ______________años ________________ meses

dd mm aaaa
6. GÉNERO 7. ESTADO CIVIL 8. ACTIVIDAD ECONÓMICA 9. SITUACIÓN LABORAL
MASCULINO CASADO AGROPECUARIA SALUD CON EMPLEO
FEMENINO SOLTERO ARTESANAL MENSAJERIA Y CORREOS SIN EMPLEO
DIVORCIADO COMERCIAL SEGURIDAD
10. AUTODEFINICIÓN ÉTNICA UNION LIBRE SERVICIO CONSTRUCCIÓN
AFRODESCENDIENTE VIUDO DOMESTICA SERVIDOR PÚBLICO
AFROECUATORIANO UNION DE HECHO AGRICULTURA OTRA
BLANCA MINAS Y CANTERAS NINGUNA
INDÍGENA 11.NACIONALIDAD INDÍGENA
MESTIZA Achuar Wao Pueblo Afroecuatoriano
MONTUBIA Andoa Sapara Pueblo Montubio
MULATO A’i (cofán) Awa Otro
NEGRO Pai (Secoya) Chachi
OTRO Bai (Siona) Eperara siapidara
Shiwiar Tsa’chi
12. NACIONALIDAD Shuar Kichwa

ECUATORIANA OTRO ESPECIFIQUE:____________________________________________________________

13. DATOS FAMILIARES 14.DISCAPACIDAD (VALIDADA MSP/CONADIS)

NO SI NO SI
¿TIENE HIJOS? ¿TIENE DISCAPACIDAD?
(* En caso de ser "SI", seleccione:) (* En caso de ser "SI", seleccione:)
Porcentaje(%) Porcentaje(%)
Tiene hijos de 0-5 años Física _____% Lenguaje _____%
Tiene hijos de 6-17 años Auditiva _____% Mental _____%
Tiene hijos de 18 años en adelante Visual _____% Psicológica _____%
Psicosocial
Está en estado de gestación Intelectual _____% _____%
(Autismo)
15. BENEFICIARIO MIES (BONO DESARROLLO HUMANO)
NO SI
¿Recibe Bono de Desarrollo Humano? 17. TELÉFONO CELULAR (*Obligatorio):

16. AÑOS DE REZAGO EDUCATIVO DEL ASPIRANTE __________________________________________________________________________

3 - 5 años dentro sistema educativo 18.TELÉFONO CONVENCIONAL (*Opcional puede colocar el de un familiar):

__________________________________________________________________________
3 - 5 años fuera sistema educativo

6 - 10 años fuera sistema educativo 19. CORREO ELECTRÓNICO (*Obligatorio Básica Superior y Bachillerato):

Más de 10 años fuera sistema educativo ___________________________________________________________________________

SERVICIO EDUCATIVO: FAPT - FASE VIII
20. ÚLTIMO AÑO APROBADO 21. OFERTA EDUCATIVA EN LA QUE DESEA INSCRIBIRSE

3ro. E.G.B. 5to. E.G.B. Post Alfabetización 10 meses (4to. - 5to. EGB)
Post Alfabetización 10 meses (6to. -7mo. EGB)
10mo. E.G.B. 7mo. E.G.B. Básica Superior Intensiva - 11 meses ( 8vo.- 9no.- 10mo. EGB)
Bachillerato Intensivo - 15 meses (1ro.- 2do.-3ro B.G.U.)

22.DOCUMENTO PRESENTADO

- Certificado/s de años aprobados (*Para PostAlfabetización es indispensable el Certificado de Promoción de 3ro E.G.B o 5to E.G.B,
para Básica Superior Intensiva es indispensable el Certificado de Promoción de 7mo E.G.B y para Bachillerato Intensivo es indispensable
el Certificado de Promoción de 8vo,9no,10mo E.G.B)
- Título Artesanal anterior al 2002 (* Debe rendir examen de ubicación)
- Título Artesanal del 2002 en adelante (* Equivalencia a 10mo E.G.B)
*Es responsabilidad del funcionario que registra la inscripción verificar que el aspirante cuente con la documentación completa.

DOMICILIO DEL ASPIRANTE O LUGAR DONDE DESEA ACCEDER AL SERVICIO EDUCATIVO (Se asignará la institución educativa más cerca a la ubicación registrada)

1. ZONA: _________________________________________________________________________________________
2. PROVINCIA: _________________________________________________________________________

3. CANTÓN: ___________________________________________________________________4. PARROQUIA: _________________________________________________________________________

5. DIRECCIÓN (BARRIO/COMUNIDAD/SECTOR/CALLE PRINCIPAL/CALLE SECUNDARIA/REFERENCIA)_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
DATOS DE LA PERSONA QUE LEVANTA LA INFORMACIÓN DEL ASPIRANTE

APELLIDOS Y NOMBRES DE LA PERSONA/FUNCIONARIO QUE LEVANTA LA FICHA DE INSCRIPCIÓN:__________________________________________________________________________________

CÉDULA DE LA PERSONA/FUNCIONARIO QUE LEVANTA LA FICHA DE INSCRIPCIÓN: ______________________________________________________________________________________________

NÚMERO DE INSCRIPCIÓN ASIGNADO POR EL SISTEMA: Nro.

Rev. agosto 2021