Código : F02- PS-PR-

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FICHA DE DATOS Versión : 05
ECONÓMICOS Fecha : 03-10-2016
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I. INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE:

Apellidos y Nombres DNI Carrera Profesional

47875812 ARQUITECTURA
ACHI QUEREVALU TEOFILO PAUL
PROVINCIA DEL DISTRITO DEL
DEPARTAMENTO DEL
COLEGIO DE PROCEDENCIA COLEGIO DE COLEGIO DE
COLEGIO DE PROCEDENCIA
PROCEDENCIA PROCEDENCIA
SAGRADO CORAZON DE PIURA PAITA PAITA
JESUS

II. COMPOSICIÓN FAMILIAR:

Nota: Solo considerar a los padres o quien asuma ese rol y a quienes aporten o dependan
económicamente en casa.

Parentesco
Grado de Centro Trabajo o
Apellidos y Nombres (mamá/papá/h Edad Ocupación
Instrucción de Estudio
ermanos)
JANETH ACHI QUEREVALU HERMANA 40 INSTITUTO ASISTENTE SIMON BOLIVAR
CONTADORA

III. ASPECTO ECONOMICO: (MENSUAL)

Ingresos: Egresos:
Padre S/. __________________ Alimentación S/.___600.00_______
Madre S/. __________________ Vivienda S/.___800.00 _______
Esposo (a) S/. __________________ Educación S/.________________
Pensión S/. __________________ Movilidad S/.___200.00_______
Rentas por Propiedad S/. __________________ Vestido S/.___100.00_______
Alumno S/. ___1500.00______ Otros S/.________________
Otros S/. ___1500.00________
TOTAL S/. ___3000.00_______ TOTAL S/. __1700.00_____

Representante de la
Elaboró Jefe de Servicio Social Revisó Dirección/Vicerrectorado Aprobó Rectorado
de Bienestar Universitario
NOTA: Cualquier documento impreso diferente del original, y cualquier archivo electrónico que se encuentren fuera de la
Intranet UCV serán considerados como COPIA NO CONTROLADA.
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GASTO MENSUAL FAMILIAR

ALIMENTACIÓN:
Monto del gasto familiar. Si se observa un gasto diario, se multiplica por siete días a la semana, y por cuatro semanas del mes.

VIVIENDA:
Alquiler, luz, agua, teléfono, autoevalúo, gas de la cocina a gas, kerosene, cable, internet, etc.

EDUCACIÓN:
Gasto mensual en educación de toda la familia, Incluidos los del alumno (pensiones, copias, materiales). Si los familiares estudian en
Centros Educativos nacionales, colocar un monto aproximado (Copias, tipeos, matrícula APAFA, Internet, compra de libros, etc.)

VESTIDO:
Monto aproximado mensual familiar. La suma del gasto anual se divide entre doce meses del año.

MOVILIDAD:
Gasto aproximado mensual familiar en movilidad. Se debe tener en cuenta que el gasto es a nivel familiar y de lunes a domingo y se
multiplica por cuatro semanas del mes.

Declaro Bajo Juramento:

Que, mis ingresos mensuales familiares son (escribir en letras) TRES MIL soles (S/3 000.00 ),
Desempeñándome como Trabajador dependiente Trabajador Independiente, especificar:
X
_____HACIENDO TRABAJOS DE ARQUITECTURA _______________

Y mis gastos mensuales familiares son (escribir en letras) _MIL SETECIENTOS soles (S/1 700.00)

Para los fines requeridos, ratifico lo expresado; en señal de ello firmo el presente documento en la ciudad de
________CALLAO__________, a los _____27_______ días, del mes ___JULIO________, del año 2020.

Nombre Completo: _TEOFILO PAUL ACHI QUEREVALU______

DNI: _____47875812_________

__________________________________________
Huella Digital FIRMA

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IMPORTANTE: De comprobarse la falsedad de lo declarado en el presente documento, automáticamente el estudiante perderá la

escala otorgada, además la Universidad iniciará acciones correspondientes.

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
De acuerdo al Reglamento de Pensiones y la documentación presentada se concluye que el estudiante será ubicado en la
escala_________
Evaluador de la Universidad: __________________________________________________________

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