DECLARACIÓN JURADA DEL PRESTADOR (INSTITUCIONES – PROFESIONALES)

PRESTACIÓN BRINDADA EN EL PERÍODO DE AISLAMIENTO SOCIAL PREVENTIVO Y OBLIGATORIO

Mes ___________ de 2020

En el contexto de la medida de “AISLAMIENTO SOCIAL, PREVENTIVO Y OBLIGATORIO” (Dec N° 297/20)

NOMBRE Y APELLIDO:

NRO. DE DNI
NRO. DE BENEFICIARIO O
AFILIADO

ORDEN DE ATENCIÓN (en

Número Fecha de Emisión
caso de corresponder)

¿QUÉ PRESTACIÓN BRINDÓ DURANTE EL PERÍODO DE AISLAMIENTO SOCIAL PREVENTIVO Y OBLIGATORIO?

HOGAR RESIDENCIA PEQUEÑO HOGAR REHABILITACIÓN HOGAR CON

CON INTERNACIÓN OTRA PRESTACIÓN
CENTRO DE DÍA CENTRO CENTRO DE ESPECIFICAR:
EDUCATIVO APRESTAMIENTO MÓDULO DE
REHABILITACIÓN TERAPÉUTICO LABORAL APOYO A LA
-MÓDULO INTEGRAL INTEGRACIÓN
INTENSIVO PRESTACIÓN DE CENTRO DE ESCOLAR
-MÓDULO INTEGRAL APOYO ESTIMULACIÓN
ESCOLARIDAD
SIMPLE TEMPRANA REHABILITACIÓN - INICIAL
MAESTRO DE HOSPITAL DE DÍA - PRIMARIA
APOYO - FORMACIÓN
LABORAL

PRESTACIÓN NO BRINDADA
MOTIVO:

ESPECIFICAR MODALIDAD DE CONCURRENCIA

SIMPLE LUNES A VIERNES OTRA-ESPECIFICAR:

DOBLE PERMANENTE

ESPECIFICAR LA MODALIDAD A TRAVÉS DE LA CUAL SE BRINDÓ LA PRESTACIÓN EN EL PERÍODO DE AISLAMIENTO

MATERIAL MAIL VIDEOLLAMADA PRESENCIAL TELEFÓNICA OTRA – ESPECIFICAR

IMPRESO
(Adjuntar a esta declaración un informe que especifique objetivos del tratamiento a
distancia, junto con la acreditación del uso efectivo de la herramienta implementada,
firmada y sellada.)

¿DESDE EL ESTABLECIMIENTO SE BRINDÓ EL SERVICIO DE ALIMENTACIÓN A DOMICILIO?

SÍ NO MOTIVO: _____________________________________________________________

EN CASO DE QUE EL BENEFICIARIO RESIDA EN UN HOGAR/RESIDENCIA:

¿FUE RETIRADO POR SUS FAMILIARES O RESPONSABLES A CARGO DURANTE EL PERÍODO DE AISLAMIENTO
SOCIAL PREVENTIVO Y OBLIGATORIO?

SÏ

NO

¿SE REQUIRIÓ CONSTANCIA DE TRANSPORTE?

SÍ PARA TRASLADO DE ALIMENTOS MATERIAL DIDÁCTICO OTROS_________________

NO

N
O

CONFORMIDAD DE LA PRESTACIÓN BRINDADA

SI ES POSIBLE OBTENERLA A DISTANCIA SI NO ES POSIBLE OBTENERLA A DISTANCIA

FECHA: ___/___/____ FECHA: ___/___/____

Declaro que la información proporcionada reviste carácter de

…………………………………………………………………………..
FIRMA DEL TITULAR/ FAMILIAR/ RESPONSABLE/
TUTOR
declaración jurada, contando con la conformidad del
beneficiario y/o familiar responsable y/o tutor para brindar la
asistencia informada.
La presente se incorporara al legajo del beneficiario.

ACLARACIÓN:
FIRMA DEL PRESTADOR:
DNI: ACLARACIÓN:

DNI: