MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA

ES ESTRATEGIA NACIONAL DE INMUNIZACIONES

DIRECCIÓN NACIONAL DE ESTADÍSTICA Y ANÁLISIS DE INFORMACIÓN DE SALUD
REGISTRO DIARIO DE ACTIVIDADES DE VACUNACIÓN
INFLUENZA 2021-2022

BOLQUE A: DATOS GENERALES DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

Fecha de vacunación:

DIA MES AÑO

ZONA:_________________ PROVINCIA:__________________ CANTÓN:________________PARROQUIA_____________ DISTRITO:____________________

UNICODIGO E.S: ______________ NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO:____________________ TIPO DE ESTABLECIMIENTO:_____________________ Urbano Rural

Registro de Lotes de Vacunas: Infuenza ______________ ESTABLECIMIENTO DE SALUD CNH:

LUGAR DE VACUNACIÓN: Intramural IESS-SEGURO CAMPESINO Extramural CDI

Responsable de la vacunación:____________________________ EDUCACIÓN GENERAL BÁSICA

VISITAS DOMICILIARIAS

ATENCIÓN COMUNITARIA

IESS-SEGURO CAMPESINO

OTROS

BLOQUE B: DATOS DE LAS PERSONAS VACUNADAS BLOQUE C: ADMINISTRACIÓN VACUNA

LUGAR DE RESIDENCIA
HABITUAL
NACIONALIDAD AUTOIDENTIFICACIÓN ÉTNICA
NO
PERTENECE
SEXO A LA UNIDAD GRUPOS DE RIESGO A VACUNAR CONTRA LA INFLUENZA ESTACIONAL
OPERATIVA

Ecuatorianos

Colombianos

Peruanos

Cubanos

Venezolanos

Otros

Indigena

Afro ecuatoriano/ Afro descendiente

Negro/a

Mulato/a

Montubio/a

Mestizo/a

Blanco/a

Otro
Número de Orden

Personas con discapacidad

Personas Privados de la
Enfermos crónicos
Nº CÉDULA DE

Personal de Salud

Inmunosupresión
APELLIDOS Y NOMBRES Ciudadanía

60 años y más
6 a 11

Embarazadas

(5 a 64 años)

Pacientes con
ó Nº de Pasaporte

Cuidadores
Puerperas
meses
HOMBRE

2 años

Libertad
3 años

4 años
MUJER

1 año
Provincia (Código)
Si (Pertenece a la ES)

NO (Pertenece a la ES)

Cantón (Código)

1a. dosis

2da dosis
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 13

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

TOTAL
MSP/DNISCG/PAI - Formulario 502/2014
Nota:
Cuidadores son aquellas personas que se hace cargo de personas con algún grado de dependencia en instituciones como geriátricos, trabajadores de centros de atención infantil,  se debe incluir a cuidadores para personas con discapacidad.
 MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
ESTRATEGIA NACIONAL DE INMUNIZACIONES
DIRECCIÓN NACIONAL DE ESTADÍSTICA Y ANÁLISIS DE INFORMACIÓN DE SALUD
CONCENTRADO MENSUAL DE LAS ACTIVIDADES DE VACUNACIÓN
INFLUENZA 2021-2022

DATOS GENERALES

LUGAR DE GRUPOS DE RIESGO A VACUNAR CONTRA LA INFLUENZA ESTACIONAL

INTRAMURAL EXTRAMURAL SEXO RESIDENCIA NACIONALIDAD AUTOIDENTIFICACIÓN ÉTNICA
HABITUAL

ATENCIÓN COMUNITARIA

Personas Privadas de la
6 a 11

VISITAS DOMICILIARIAS
IESS-SEGURO CAMPESINO

IESS-SEGURO CAMPESINO
EDUCACIÓN GENERAL
Establecimiento de Salud

Afro ecuatoriano/ Afro descendiente

Número de Orden

meses

Enfermos crónicos
Personal de Salud
60 años y más

(5 a 64 años)
Embarazadas

Puerperas
Establecimiento de Salud

Libertad
BÁSICA

OTROS

Hombre

2 años

3 años

4 años
1 año
Mujer

Si (Pertenece a la ES)

NO (Pertenece a la ES)
CNH

CDI

1a. dosis

2da dosis
Ecuatorianos

Colombianos

Venezolanos

Montubio/a

Mestizo/a
Peruanos

Cubanos

Blanco/a
Mulato/a
Indigena

Negro/a
Otros

Otro
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z AA AB AC 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

TOTAL
MSP/DNISCG/PAI - Formulario 502/2014

Nota:
Cuidadores son aquellas personas que se hace cargo de personas con algún grado de dependencia en instituciones como geriátricos, trabajadores de centros de atención infantil, se debe incluir a cuidadores para personas con discapacidad.
GRUPOS DE RIESGO A VACUNAR CONTRA LA INFLUENZA ESTACIONAL

Personas con Discapacidad

Inmunosupresión
Pacientes con

Cuidadores
13 14 15