ANEXO N° 03

FORMULARIO DE CAMPO 2A: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIOS DE VIDA

(Gobiernos Locales)FAMILIAR
FORMULARIO DE CAMPO 2A: EMPADRONAMIENTO
EVALUACIÓN N°: _________________________ CÓDIGO SINPAD N° ___________________________
Tipo de Peligro: __________________________________________________________
Fecha de Emergecnia: ______/______/________ Hora de Ocurrencia estimada:_______________ Fecha del Empadronamiento: ______/______/_____
Departamento: _______________________ Provincia: _____________________ Distrito: __________________________________
Localidad: _________________________________
Hora del Empadronamiento: ____________________
Barrio/Sector/Urbanización: ________________________________________ Calle/Manzana: _______________________
Edificio/Piso/Dpto.: ___________________________ Número de hoja:
Centro Poblado: _______________________________________ Caserío: ___________________________________ Anexo: _________________________________ Otros: _______________________________________
III. INFORMACIÓN ADICIONAL
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA IV. Medio de VIDA Local
POR FAMILIA (Salud)
Condición de uso
de la instalación

Tipo de Material
Tenencia

COMERCIO
VIDA Y SALUD

TURISMO
Condición de

OTROS
de la Vivienda COMPOSICIÓN FAMILIAR POR GRUPOS ETARIOS / AÑOS
la Vivienda (Indicar con GRUPOS VULNERABLES
(Ver Tabla de JEFE (A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE (Empadronar al (Indicar con números)
post desastre números)
Referencia) total de los miembros de la familia)

Daños

Tipo de actividad Turistica

Personas con discapacidad (Especificar

Otros Tipos de actividad

Condición

comercio (ver tabla de

Propia

(ver tabla de datalle)

Personales

Tipo de actividad de
Menor a
Nº /Lote

el Numeral de la Tabla de Referencia)

01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50a 59 60 a más
1
DOCUMENTO DE IDENTIDAD

Gestantes (Semanas)

datalle)
Medios de Vida

Tipo de enfermedad
Inhabitable

PAREDES
Destruida

Lesionado (Herido)
Afectada
Vivienda

TECHO

Damnificado
crónica (Especificar
PISO

Desaparecido

Fallecido (*)
Afectado
EDAD
el Numeral de la
SI NO APELLIDOS, NOMBRES
TIPO NÚMERO M F M F M F M F M F M F M F M F Tabla de Referencia)

(Und)

(Und)
Tipo

Tipo
(*) Sírvase indicar su ubicación. Nota: Si se observan daños en los Medios de Vida, pasar al Formulario 2B.
Institución: ______________________________________

Firma y Sello Jefe(a) de la Oficina de Defensa Civil o

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Evaluador(a) EDAN PERÚ
la que haga sus veces Firma y Sello del Alcalde(sa)
D.N.I. N°___________________ D.N.I. N°_________________________
Nota: Las personas y funcionarios que ingresen información falsa en este y otros formularios EDAN PERÚ, serán sancionados de acuerdo a lo dispuesto en el Artículo 20 de la Ley N° 29664 y la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
Firmado digitalmente por
Firmado digitalmente por CAIGUARAY PEREZ Paul Werner
CAIGUARAY PEREZ Paul Werner FAU 20168999926 soft
FAU 20168999926 soft Motivo: Doy V° B°
Motivo: Doy V° B° Fecha: 29.12.2023 10:43:58 -05:00
Fecha: 29.12.2023 11:00:01 -05:00 Revisado OCT2017