NOMBRE DEL DOCUMENTO CODIGO SHA-FO-013

FECHA EMISIÓN 04/2010

EDICIÓN 1
HISTORIA CLINICA OCUPACIONAL
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PÁGINA 1/5

Nombre y Apellido:
C.I: Código: Edad:
Dirección de habitación:

Lugar de Nacimiento: Fecha de nacimiento:

Cargo: Área:
Grado de Instrucción: Edo. Civil:

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Riesgos Ocupacionales en empresa actual y/o anteriores SI ( ) NO ( )

Marque con una (X) en el espacio que corresponda para cada factor de riesgo mencionado. Indique el tiempo de exposición (en
años) para cada cargo (especifique los últimos 5 años)
Físicos Químicos Ergonómico Met. Psicosocial
Nombre de
Nombre de
Tiempo (años) de exposición

los cargos
la empresa
Radiaciones no ionizantes
Fechas de culminación

Ritmo elevado de trabajo

Temperaturas extremas

desempeñad
Movimientos repetitivos

Sol en periodos largos

Posturas inadecuadas
donde labora

Supervisión estricta
Presión de trabajo
os en cada
Baja Iluminación

Carga dinámica
Carga estática
o laboro

Varios roles
empresa
Vibración

(inicie con la
vapores
líquidos
humos
Polvos
Gases

fibras

lluvia
ruido

(inicie con el
ultima
actual o
empresa
ultimo cargo
donde se
de
desempeño)
desempeño)

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Huella pulgar
Medico Evaluador (Sello y Firma) Firma del Trabajador (Fecha y Firma)
derecho
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PÁGINA 2/5

IDENTIFICACION LABORAL
Tipo de cargo:
Cargo desempeñado y tiempo en el mismo:

Antecedentes Laborales (actividades ejecutadas):

Antecedentes de Accidentes y/o enfermedades ocupacionales:

Antecedentes toxicológicos laborales:

Materia prima empleada:

Riesgo en el puesto de trabajo:

Brevemente, ¿como describiría su ambiente de trabajo?:

Equipo de protección personal que usa:

Observaciones:

EXAMEN FISICO
Altura (sin zapato): CM. Peso (Desnudo): KG-ASP. N. ( ) D ( ) C ( )
Perímetro Inspiración forzada: CM Perímetro Expiración forzada:
Pliegue Adiposo: Dorso: Abdomen: Otros:
Perímetro Abdominal: CM:
Pulso: TA (acostado)SS: DS: TA(sentado)SS: DS:
Dinamometría:
Índices:
(ANOTAR ANORMALIDADES O FALTA DE EXAMEN, IDENCADOS POR SU NUMERO)
Piel: Cuello:
Cabeza: Tórax (mamas):
Ojos: Pulmón:
Oídos: Corazón:
Nariz: Abdomen:
Boca y garganta: Ingle:
ANTECEDENTES HEREDITARIOS
Fimicos:

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Luéticos:
Alcohólicos:
Neuropáticos:
Otros procesos:
Embarazos:
ANTECEDENTES PERSONALES
Menarquia a los: años Caracteres: Tipo:
Primera relación sexual a la edad de: Generales:

Eruptivas: Buba: Alergias: Nefropatías:

Parasitosis: Venéreas: Tiroides: Flebitis:
Paludismo: Diabetes: Toxemias: Varices:
Reumatismo: Cardiopatías: Leucorreas: Hemorroides:
Fracturas: TBCP: Cistitis: Otras:
Ginecológicos:

Quirúrgicos (naturaleza, fecha y lugar de la intervención, complicaciones, días de reposo):

Paciente Cónyuge
Grupo Sanguíneo
RH
Kahn
Hernias: Neurológicos:
Columna: Genitales:
Ext. Sup. (Manos): Ano- Rectal:
Ext. Inf. (Pies): Otros ex.- Radiológico – tórax:
Arterias- Carot- Tib/Ped:
Columna vertebral:
Electrocardiograma:
Visión normal SI ( ) NO ( ) Audición Normal SI ( ) NO ( )
Otros Exámenes:
Exámenes de laboratorio:
INMUNIZACIONES

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PÁGINA 4/5

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA Y RECOMENDACIONES

RESULTADOS DE EXAMEN FISICO

Dentro de limites normales:
Limitaciones / requerimientos para este cargo (ver siguiente hoja):
Conclusión diferida temporalmente:
DECLARACION DEL TRABAJADOR
Certifico que las respuestas dadas por mi en este examen están completas, son verídicas y pueden ser corroboradas por el
Servicio de seguridad y salud laboral de la empresa. Autorizo a que se suministre la información requerida por sus directivas
Incluyendo la presente HISTORIA CLINICA OCUPACIONAL, para el buen funcionamiento del Programa de Salud
Ocupacional como lo exige LOPCYMAT, su reglamento y Norma Técnica.

Nombre y Apellido Firma y C.I

LIMITACIONES / RECOMENDACIONES
Carga máxima a levantar (describir en Kg.):
No empujar o traccionar peso (describir en Kg.):
No flexionar la columna.
No permanecer de pie periodos prolongados Pie/Sentado (describir en Horas y/o minutos)

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Limitación para las caminatas.

Debe trabajar sentado.
Limitar el uso de la mano derecha.
Limitar el uso de la mano izquierda.
Trabajo limitado a nivel de piso.
No operar vehículos, montacargas o grúas.
No operar equipos con riesgos de atrapamiento.
No manejar códigos cromáticos.
Limitado a zonas con ruidos a bajo nivel.
Evitar zonas de altas temperaturas.
Evitar zonas de bajas temperaturas.
Excluir de los turnos nocturnos.
Evitar exposiciones a polvos, humos, gases o vapores irritantes.
Evitar contacto de piel con:
No utilizar calzado de seguridad
Requiere uso de lentes correctivos de visión.
otros:
otros:
Limitación(es) indicada desde – hasta:
Observaciones:

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