CÓDIGO FO-SST-04

PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS FECHA

ELABORACÓN
5-May-22
Versión 1
1. INFORMACIÓN GENERAL
Nombre del proyecto:
Número de consecutivo:

Transito
Fecha de solicitud: DD MM AÑO Posicionamiento
Tipo de trabajo vertical
Suspensión
a realizar: Transito Restricción de
Hora de inicio: HOR MIN am/pm
horizontal caídas
Descripción del trabajo a realizar: Rango de altura, en el cual se realizará
el trabajo:
__________metros

2. VERIFICACIÓN DE MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y PROTECCION CONTRA CAIDAS

Marque con una X en la respectiva casilla SI o NO según sea el caso.
De no contar con las medidas de prevención y condiciones adecuadas no se autorizará el trabajo
Condiciones del ambiente de trabajo SI NO Condiciones del personal SI NO
¿Las personas que realizaran la tarea están en optimas condiciones de
Condiciones seguras en el área de trabajo
salud?
Orden y aseo ¿Cuentan con afiliación vigente a seguridad social (ARL, EPS, AFP)?
Cuentan con certificado para trabajo en alturas vigente y en el nivel
Control de desniveles u orificios
autorizado?
2.1 ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
Marque con una X la casilla correspondiente a los Elementos de Protección Personal que usará en esta tarea
Protección auditiva de Protección Otro, cual?
Casco Gafas claras Botas de seguridad
inserción respiratoria
Protección auditiva de Botas de seguridad caña
Barbuquejo Gafas oscuras Guantes
copa larga de caucho

2.2 ELEMENTOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS

Marque con una X la casilla correspondiente a los Elementos de Protección Personal que usará en esta tarea

Arnés Eslinga en Y Tie off Arrestador de caída Otro, cual?

Eslinga sencilla
Eslinga con absorbedor Silla para trabajo en
Línea de vida Mosquetón
sencilla alturas
2.3 MEDIOS DE ACCESO
Marque con una X el medio (s) que utilizará para este trabajo

N.A

2.4 VERIFICACIÓN DE LOS PUNTOS DE ANCLAJE

Si el punto de anclaje es fijo, indique el tipo
Indique el tipo de punto de anclaje a utilizar SI NO SI NO
de punto de anclaje a utilizar
Dispositivos de anclaje móviles asegurados a estructuras seguras Punto de anclaje para restricción de caídas

Puntos de anclaje fijos a estructuras Punto de anclaje para detención de caídas

Los puntos de anclaje a utilizar han sido revisados por una persona calificada que aprueba su uso Si No

3. PERSONAL AUTORIZADO PARA INTERVENIR EN LOS TRABAJOS

Tipo de
N° Nombres y Apellidos Cedula Firma
Sangre/RH
1
2
3
4
5
6
4. PERSONAS QUE AUTORIZAN EL TRABAJO - ÁREA TÉCNICA Y ÁREA SST
El permiso fue validado y autorizado en sitio? Si No
N° Nombres y Apellidos Cedula Cargo Firma
1
2
Bajo ninguna circunstancia se autoriza trabajos en alturas para personal que no cuente con la competencia para realizarlo.
5. CIERRE DEL PERMISO
¿Los elementos de protección contra
¿Finalizo el trabajo? Fecha de finalización: DD MM AÑO caídas fueron recogidos en su totalidad SI
Si No Hora de finalización: HOR MIN am/pm y almacenados siguiendo las NO
recomendaciones?
OBSERVACIONES: En caso de cierre por cambio en las condiciones de trabajo, descríbalas.

INT-R500-05
file:///conversion/tmp/activity_task_scratch/665733369.xlsx
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 INSPECCIÓN EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS

OBJETIVO: Inspeccionar los equipos suministrados de forma previa a la realización de las labores en alturas.

1. INFORMACIÓN GENERAL
Nombre del proyecto: Número de consecutivo:

Nombre de la persona que realiza la actividad en alturas: Cargo: Fecha:

DD / MM / AÑO

2. INFORMACIÓN BÁSICA DE LOS ELEMENTOS A UTILIZAR

ESLINGA
ESLINGA SENCILLA ADAPTADOR DE
ARNES SENCILLA CON ESLINGA EN Y
POSICIONAMIENTO ANCLAJE
ABSORBEDOR
Referencia:

Serie:

Marca:
Fecha de
MM / AÑO MM / AÑO MM / AÑO MM / AÑO MM / AÑO
fabricación:
Fecha última
MM / AÑO MM / AÑO MM / AÑO MM / AÑO MM / AÑO
inspección:
3. INSPECCIÓN

Casilla SI o NO para diligenciar

Marque con una X la respectiva casilla SI o NO de acuerdo al criterio y tipo de elemento
inspeccionado.
(No diligenciar)
Eslinga
Eslinga
Sencilla Eslinga Adaptador
Arnés sencilla con
Ítem Criterios de Inspección Posicionami en Y de Anclaje
absorbedor
ento
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Las reatas se encuentran libres de: cortes, desgarres,
1
decoloración, hilos o costuras sueltas.
Las reatas se encuentran libres de: sustancias químicas o
2
quemaduras.
3 La costura de las reatas es continua (sin hilos sueltos).

4 El elemento cuenta con etiqueta de identificación.

5 La etiqueta se encuentra en buen estado; su información es clara.

Los anillos, hebillas pasantes, hebillas de ajuste y eslabones, se

6
encuentran libres de deformación, corrosión, oxido, manchas.
Los ganchos son compatibles en forma, tamaño y material con las
7
anillos de anclaje del arnés.
8 Al accionar los ganchos estos son de fácil apertura.
Los ganchos se encuentran libres de corrosión, oxido,
9
deformación, manchas.
10 Absorbedor de choque en buen estado y sin activación.

4. OBSERVACIONES
Ítem. Elemento Observaciones

5. REVISIÓN
Nombre de la persona que realizo la
La información e inspección de los Cargo Firma
Inspección
elementos a utilizar consignados en el
presente registro fue verificada.