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Yo, ________________________________________ Titular de la cedula de identidad No
______________ con cargo de________________________________a través de la presente declaro
formalmente que he sido notificado e instruido suficiente y claramente sobre los riesgos de trabajo
inherentes a mi cargo, según lo establecido en la Ley Orgánica de Prevención, Condiciones y Medio
Ambiente de Trabajo (LOPCYMAT) Articulo 53, específicamente sobre mis derechos a realizar mi
trabajo en un ambiente cómodo y adecuado a mis facultades, además fui notificado del contenido de los
siguientes numerales del articulo 53: NUMERAL 1: Ser informado, con carácter previo al inicio de su
actividad, de las condiciones en que esta se va a desarrollar, de la presencia de sustancias toxicas en el
área de trabajo, de los daños que las mismas puedan causar a su salud, así como los medios o medidas
para prevenirlos. NUMERAL 2: Recibir formación teórica y practica suficiente, adecuada y en forma
periódica, para la ejecución de las funciones inherentes a su actividad, en la prevención de Accidente
de Trabajo y Enfermedades Ocupacionales, y en la utilización del tiempo libre y aprovechando del
descanso en el momento de ingresar al trabajo, cuando se produzcan cambios en las funciones que
desempeñe, cuando se introduzcan nuevas tecnologías o cambios en los equipos de trabajo.
NUMERAL 3: Participar en la vigilancia, mejoramiento y control de las condiciones y ambiente de
trabajo, en la prevención de Accidentes y Enfermedades Ocupacionales. NUMERAL 4: No ser
sometido a condiciones de trabajo peligrosas o insalubres que, de acuerdo a los avances técnicos y
científicos existentes, puedan ser eliminadas o atenuadas con modificaciones al proceso productivo o
las instalaciones o puesto de trabajo o mediante protecciones colectivas. Dando cumplimiento con los
deberes de los empleadores establecidos en el Articulo 56 y NUMERALES 3 Y 4. Asimismo me
comprometo a cumplir con lo referente a los deberes y obligaciones de los trabajadores de recibir, usar,
cuidar, mantener los equipos de protección personal establecidos en el Articulo 54 numeral 3 en
concordancia con el Articulo 55 numeral 8. Asimismo declaro y estoy conciente de cumplir mis
obligaciones de realizar las labores que incluyan mi contrato de trabajo Articulo 54 numeral 1, además
declaro que estoy conciente y he sido instruido de los dispuesto en el Articulo 54 numerales 14 y 15 de
la misma ley, sobre la obligación de abstenerse de realizar actos o conductas violatorias de las normas
de seguridad, acatar las normas, en concordancia con lo dispuesto en la Ley Orgánica del Trabajo
Articulo 102 apartes D y E , las sanciones establecidas a los trabajadores infractores en los hechos que
con su conducta insegura puedan afectar la seguridad e higiene del trabajador, en consecuencia me
comprometo a respetar y practicar lo establecido en dichas normas legales, de lo contrario la empresa
podrá ejercer sobre mi contrato el derecho que l