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PULSO

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PULSO

El pulso es una onda determinada por la distensión súbita de las paredes de la aorta, originada por la eyección ventricular, que se propaga a las arterias gracias a su elasticidad. La velocidad de propagación es de 8-10 m/s, de manera que la onda llega a las arterias más alejadas del corazón antes de que haya terminado el período de evacuación ventricular. Esta velocidad aumenta al disminuir la elasticidad arterial, por cuyo motivo es mayor en los viejos que en los jóvenes.

Examen de los pulsos arteriales
El examen de estos pulsos comienza lógicamente por la inspección, en busca de pulsos visibles, que son patológicos, por lo que los pulsos arteriales son evaluados generalmente por palpación, con la punta de los dedos, en los sitios donde la pared de una arteria puede ser comprimida sobre un plano óseo o duro, de manera que pueda sentirse el latido arterial en forma de rebote elástico de la arteria, sincrónico con la sístole cardiaca, al trasmitirse la presión desde la aorta. Las arterias carótidas y femorales, así como la aorta abdominal, deben también auscultarse con la campana y el diafragma del estetoscopio. Palpación Escala de grados al palpar los pulsos Para establecer uniformidad, los hallazgos de los pulsos deben registrarse usando el siguiente sistema de grados: 0 Pulso no palpable. 1+ Pulso palpable, pero fácilmente obliterado, débil, filiforme. 2+ Pulso débil, pero no puede obliterarse. 3+ Fácil de palpar, lleno, no puede obliterarse. 4+ Fuerte, pulso intenso, puede ser anormal. Excepto las carótidas, los pulsos deben palparse bilateral y simultáneamente, de forma que puedan hacerse comparaciones útiles. Sitios de palpación Los pulsos periféricos pueden palparse en áreas donde las grandes arterias están cercanas a la superficie de la piel. Los pulsos palpables comprenden, a cada lado, los pulsos: temporal, carotídeo, axilar, humeral o braquial, cubital o ulnar, radial, femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio o dorsal del pie.

Semiotecnia Pulso temporal.- De frente al sujeto, coloque sus dedos índice y del medio de ambas manos sobre las regiones temporales, justamente por encima y por delante del pabellón auricular, para palpar ambas arterias temporales superficiales, cuyos latidos deben tener la misma amplitud y ser sincrónicos. Si palpa algún frémito arterial, debe auscultar estas arterias.

Pulso carotídeo.- Es el que más fielmente refleja las funciones cardiacas. Examine cada lado por separado. Coloque sus dedos índice y del medio en forma de gancho, por dentro del borde medial del esternocleidomastoideo, en la mitad inferior del cuello y presione suavemente sobre la arteria carótida. Palpe siempre por debajo de una línea imaginaria que pase por el borde superior del cartílago tiroides, para evitar la compresión del seno carotídeo, que se encuentra situado a ese nivel, y que produce disminución de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial. Por esta razón, este pulso nunca debe palparse simultáneamente en ambos lados o muy profundamente, porque si se presiona el seno carotídeo, puede resultar en bradicardias hemodinámicamente muy significativas y aún más, en paro cardiaco. Si además de los latidos, palpa algún frémito arterial, realice la auscultación de las carótidas.

PULSO SUBCLAVIA.- Cuando existe una base ósea clara, como la clavícula en este caso, se trata de presionar la arteria en el lugar donde se cruza con un hueso, deteniendo el flujo de la sangre. Si este no se reduce inmediatamente, hay que, sin dejar de presionar, mover los dedos hasta lograrlo. Aunque las imágenes no muestran ningún tipo de gasa o compresa interpuesta la presión puede ejercerse aplicándolas directamente sobre la herida al mismo tiempo que presionamos sobre la clavícula. Hay que tener presente que se presiona la arteria en el punto más cercano a la herida que en este caso se correspondería con el hombro. Extremidades superiores Pulso axilar.- Eleve el brazo en rotación externa hasta un ángulo de 90° con la pared torácica. Palpe en el hueco axilar, sobre una línea que va desde el punto medio de la clavícula otro situado bajo las inserciones del pectoral mayor.

Pulso humeral o braquial. Con el antebrazo del sujeto ligeramente flexionado sobre el brazo, palpe con los dedos a lo largo del borde interno del bíceps, sobre el tercio inferior del brazo. Pulso cubital. Se palpa en la superficie palmar de la articulación de la muñeca, por arriba y por fuera del hueso pisiforme. La palpación de la arteria cubital o ulnar a veces es difícil, pero en algunas situaciones clínicas, como por ejemplo, cuando se coloca un catéter en la arteria radial, para monitorear la presión sanguínea, debe hacerse patente esta arteria, para asegurar una adecuada circulación sanguínea colateral a la mano.

Pulso radial. La arteria radial es aquella donde se acostumbra a buscar y a estudiar el pulso. La mano del examinado se coloca ligeramente inclinada hacia dentro y la mano del observador formando una pinza con los tres dedos medios en la cara ventral de la muñeca, sobre la corredera bicipital (del palmar mayor), y el pulgar colocado en la cara dorsal de la muñeca. Extremidades inferiores En las extremidades inferiores las principales arterias investigadas son, de abajo hacia arriba: la pedia, la tibial posterior, la poplítea y la femoral (ver fig. 12.2). PULSO POPLITEO.- Hemos dicho que, tratándose de extremidades, debemos elevar estas por encima del corazón (la elevación de la parte lesionada disminuye la presión de la sangre en el lugar de la herida y reduce la hemorragia). Para actuar sobre la arteria poplítea, el herido permanecerá tumbado de espaldas sobre el suelo y apoyaremos la pierna herida sobre nuestro hombro (estando nosotros de rodillas), para luego apretar con los pulgares de ambas manos en el punto de presión situado en la parte anterior de la rodilla. Pulso pedio. Puede ser localizado en el dorso del pie por fuera del tendón del extensor propio del dedo grueso. Dos o tres dedos se utilizarán para buscar el pulso. En algunos sujetos es fácil encontrarlo; en otros, solo después de minuciosa búsqueda. Su ausencia no necesariamente implica la existencia de una lesión orgánica vascular. En efecto, puede estar ausente

en un 5 a un 10%de casos considerados normales; por el contrario, se puede hallar un buen pulso pedio en una aterosclerosis. Pulso tibial posterior. Debe ser buscado en el canal retromaleolar interno. Pulso poplíteo. Se palpa en la región poplítea. Se encuentra fácilmente flexionando la pierna sobre el muslo, con el sujeto en decúbito prono.

Pulso femoral. Es fácil de encontrar a nivel de la ingle, justamente a la altura del ligamento de Poupart o en el triángulo de Scarpa. En algunos sujetos la arteria puede ser palpada a cierta distancia más abajo, hasta cerca del canal de Hunter. Normalmente el pulso femoral es lleno y fuerte.

ENFOQUE DEL EXAMEN Y SU REGISTRO

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Facilidad o resistencia a la palpación. Carácter de la pared arterial. Sincronismo y comparación de su amplitud. Frecuencia y ritmo del pulso radial. Dureza, amplitud y contorno del pulso. Hallazgos auscultatorios.

1.- Facilidad o resistencia a la palpación Los pulsos arteriales deben palparse sin dificultad, aunque no deben obliterarse fácilmente por la presión de los dedos del examinador. Las arterias periféricas, en condiciones normales, no ofrecen resistencia al dedo que las palpa. Los pulsos periféricos, incluyendo: radial, tibial posterior y pedio dorsal, pueden disminuir por vasoconstricción haciéndolos difíciles de palpar. Un pulso puede ser difícil de palpar en la aterosclerosis, que causa rigidez arterial y disminución de la elasticidad de la pared arterial. La aterosclerosis difusa puede causar que los pulsos estén disminuidos e incluso ausentes. La palpación puede dificultarse si la piel está edematosa. Los pulsos no palpables pueden también estar relacionados con el cese del flujo sanguíneo y deben evaluarse posteriormente con el ultrasonido Doppler. 2.- Carácter de la pared arterial: La pared arterial normal se sentirá suave, depresible y elástica. La pared arterial endurecida por la aterosclerosis puede palparse como un cordón rígido o un tubo duro y flexuoso, que a veces es visible, sobre todo en la arteria humeral.

3.- Sincronismo y comparación de su amplitud El pulso radial es sincrónico y de igual amplitud en los dos brazos en los individuos normales. El pulso femoral también es sincrónico con el pulso radial. Cuando examinamos a una persona por primera vez es necesario tomar el pulso radial simultáneamente en os dos brazos para compararlos entre sí, y comparar, además, la sincronía del pulso radial con el femoral de cada lado, pues existen enfermedades que pueden producir alteraciones del sincronismo y de la amplitud del pulso. Pasaremos a estudiar los caracteres intrínsecos de la onda del pulso, que se exploran en el pulso radial: frecuencia, ritmo, dureza o tensión del pulso, amplitud y contorno. 4.- Frecuencia y ritmo del pulso radial Frecuencia del pulso: Para determinar la frecuencia del pulso basta contar el número de latidos palpados durante un minuto a nivel de la arteria radial. No debe contarse durante menos de un minuto, porque algunas veces pueden producirse cambios apreciables de frecuencia en este corto tiempo. Variaciones fisiológicas: en el adulto normal la frecuencia del pulso oscila entre 70 y 80 pulsaciones por minuto, pero puede aceptarse como normal desde 60 hasta 90/min. La frecuencia varía con la edad, disminuyendo progresivamente desde el niño que tiene 110-120/min, hasta el adulto normal con 80/min. En la mujer el pulso es de una frecuencia ligeramente mayor que en el hombre. También modifican la frecuencia en estado fisiológico, el reposo y el ejercicio. Durante el ejercicio, aumenta de acuerdo con la intensidad del mismo; concluida esta actividad, disminuye pasado unos minutos y se normaliza a la hora. Las emociones también alteran la frecuencia del pulso, acelerándolo. Ritmo del pulso: En el individuo normal, las pulsaciones se suceden rítmicamente a igual distancia una de otra. La frecuencia y el ritmo del pulso radial deben correlacionarse con la frecuencia y el ritmo detectados por la auscultación precordial. Arritmia sinusal respiratoria: cuando contamos el pulso en varios cuartos de minuto encontramos que en algunos casos el número de pulsaciones varía, contando 16 en un cuarto y 18 en otros, y notamos también que estas variaciones se acentúan con los movimientos respiratorios. Por ello se le ha dado el nombre de arritmia sinusal respiratoria. Déficit de pulsos: el déficit de pulsos puede detectarse palpando simultáneamente el pulso periférico y auscultando el precordial. Existe déficit de pulsos si la frecuencia del pulso periférico es menor que la del pulso precordial. Los déficits de pulsos indican que contracciones miocárdicas no son lo suficientemente fuertes para perfundir las extremidades. Esta condición puede observarse en las disritmias cardiacas, tales como fibrilación auricular, taquicardias auriculares o despolarizaciones ectópicas prematuras.

5.- Dureza, amplitud y contorno del pulso Dureza del pulso radial: Como se dijo al principio, el pulso normal ofrece resistencia al tratar de obliterarlo con la presión de los dedos, lo que generalmente se logra. Alteraciones de la dureza del pulso: Pulso duro: cuando se dificulta grandemente el vaciamiento de la arteria radial al hacer la compresión con los dedos. Se encuentra por lo general en la hipertensión arterial y en la arteriosclerosis. Pulso blando: cuando al hacer la compresión de la arteria con los dedos, esta se deprime y se vacía con facilidad. Se encuentra en los casos de shock y después de las hemorragias. Amplitud y contorno del pulso: El contorno y la amplitud del pulso indican las relaciones de presión y volumen a través del vaso y son difíciles de evaluar por palpación. Sin embargo, el contorno y la amplitud pueden evaluarse fácilmente, examinando las ondas de presión obtenidas por el monitoreo de la presión intraarterial. La amplitud normal se representa por la presión del pulso o presión diferencial (la diferencia entre la presión sistólica y diastólica) de aproximadamente 30-40mmHg. Este pulso se registra 3+ en una escala de 0-4+. El contorno normal se caracteriza por una inscripción suave hacia arriba. La muesca icrótica representa el cierre de la válvula aórtica. 6.- Auscultación La auscultación sobre los pulsos arteriales no debe revelar sonidos. La auscultación de la aorta abdominal y del sector iliacofemoral bilateral, se realiza aplicando la campana del estetoscopio sobre la región umbilical y en ambas fosas iliacas hasta las regiones inguinales. Rumores. Un rumor es el equivalente vascular de un soplo y puede oírse como un sonido soplante causado por la restricción del flujo sanguíneo a través de los vasos. PASOS PARA EL EXAMEN DEL SISTEMA ARTERIAL PERIFÉRICO 1. Palpe las arterias temporales simultáneamente. 2. Palpe cada pulso carotídeo por separado. Recuerde que debe evitar el seno carotídeo, palpando mucho más abajo del nivel del borde superior del cartílago tiroides y que la palpación debe ser gentil y poco profunda. 3. Localice el pulso radial. Coloque los pulpejos de sus tres primeros dedos sobre el punto del pulso de la arteria radial, en la superficie interna de la muñeca sobre el radio. No debe usarse el pulgar, porque tiene su propio pulso. 4. Compare el sincronismo y la amplitud: a) Identifique la presencia, la amplitud y el sincronismo de ambos pulsos radiales a la vez. Si ambos están presentes, sincrónicos y normales no es imprescindible palpar el resto de los pulsos en los miembros superiores, al menos para detectar su presencia y sincronismo.

b) Compare el sincronismo del pulso radial con el pulso femoral de cada lado. c) Identifique ahora de manera simultánea la presencia, la amplitud y el sincronismo de ambos pulsos pedios. Con el sujeto acostado, parado usted de frente a los pies de él y situando sus manos como si fuera a pinzar ambos pies, de forma que los dedos pulgares enfrenten la región plantar y el resto de los dedos en la región dorsal del pie, palpe con los dedos índice y del medio el sitio indicado de localización de las arterias pedias. La palpación simultánea puede realizarse utilizando la mano izquierda para palpar el pedio derecho y viceversa, pero también puede realizarse cruzando los brazos en la línea media, para palpar con la mano derecha el pedio derecho y viceversa. Si ambos pulsos pedios están presentes, sincrónicos y tienen la misma amplitud, se supone que el resto de los pulsos arteriales de los miembros inferiores, situados más arriba, estén normales y en la práctica no es necesario palparlos rutinariamente. No obstante, acostúmbrese a palpar siempre todos los pulsos arteriales de los cuatro miembros, hasta adquirir completamente esta habilidad. 5. Evalúe los caracteres de la pared arterial y de la onda del pulso radial. Presione firmemente contra la arteria y aumente lentamente la presión hasta que el pulso se palpe. La presión demasiado fuerte oblitera el pulso. Valore así la facilidad o resistencia a la palpación y el carácter de la pared arterial, la dureza, la amplitud y el contorno del pulso radial. 6. Cuente la frecuencia del pulso radial. Use un reloj con secundario y cuente la frecuencia del pulso radial en un minuto completo y compárela con la del pulso apical por auscultación, que debe ser la misma. Si el pulso es regular, las evaluaciones posteriores habitualmente se hacen contando la frecuencia en 30 s y multiplicando por dos o contándola en 15 s y multiplicando por cuatro; pero si la frecuencia es irregular, siempre cuente en un minuto completo, o en varios minutos para sacar un promedio. 7. Evalúe el ritmo del pulso radial. Hágalo siempre palpando primero el pulso radial solo y después, mientras oye simultáneamente el latido de la punta. El pulso radial debe tener el mismo ritmo que el pulso apical. Si se detecta alguna arritmia: identifique un déficit de pulso arterial. Existe un déficit de pulso si la frecuencia apical es mayor que la frecuencia radial. Esto puede ocurrir en las arritmias como las extrasístoles o la fibrilación auricular y en la insuficiencia cardiaca, cuando la contracción es demasiado débil para propagarse a la periferia. 8. Realice la auscultación de los pulsos: a) Ausculte las arterias temporales, si encontró algún frémito a la palpación. b) Ausculte las carótidas en busca de soplos, principalmente si detectó a la palpación algún rumor o frémito.

c) Ausculte el abdomen para detectar soplos; en la región umbilical, para la aorta abdominal; en ambos flancos, para las arterias renales; y en ambas fosas iliacas, para el sector iliacofemoral de cada lado. 9. Registre sus hallazgos: a) Si toda la exploración es normal, describa al menos que están presentes, de buena amplitud y ritmo, que son sincrónicos (excepto ambos pulsos carotídeos, que se exploraron por separado) y que no se auscultan soplos arteriales. b) No olvide registrar la frecuencia del pulso radial en un minuto (por ejemplo, PR: 80/min). c) El examen del sistema arterial periférico se completa con la toma de la presión o tensión arterial, que estudiaremos a continuación, y que debe registrarse a continuación de la frecuencia del pulso radial.

CIFRAS NORMALES DEL PULSO
El pulso normal varia de acuerdo a diferentes factores; siendo el más importante la edad. Bebés meses Niños Adultos Adultos mayores de 130 a minuto 140 Pulsaciones por

80 A 100 Pulsaciones por minuto 72 A 80 Pulsaciones por minuto 60 o menos minuto pulsaciones por

CARACTERÍSTICAS DEL PULSO Cuando se palpa el pulso arterial, se deben precisar son los siguientes aspectos: • La forma de la onda del pulso, con su fase ascendente y descendente. Ocasionalmente se puede palpar alguna escotadura en alguna de estas fases (p.ej., en el pulso dícroto, en la fiebre tifoídea, de palpa una escotadura en la fase descendente). La amplitud de la onda del pulso, desde su comienzo hasta el máximo. Puede estar normal, aumentada (p.ej., el pulso céler de la insuficiencia aórtica), o disminuida (p.ej., en la estenosis aórtica). También es conveniente fijarse en la velocidad de ascenso del pulso que puede ser rápida (p.ej., en el pulso céler) o lenta (p.ej., en la estenosis aórtica, en la que se describe un pulso parvus, por su poca amplitud, y tardus, por su ascenso lento). La frecuencia de los latidos. Lo normal es que sea entre 60 y 85 latidos por minuto (lpm). Sobre los 90 lpm se habla de taquicardia y bajo los 60 lpm se habla de bradicardia. La ritmicidad, que se refiere a si la secuencia de los latidos es regular o irregular, en cuyo caso existe una arritmia. Lo normal es que el pulso sea regular y cada uno de los latidos tenga la misma distancia respecto al anterior, con pequeñas variaciones que se producen con la respiración.

TIPOS DE PULSOS ARTERIALES:

Pulso céler o en martillo de agua: es un pulso amplio, de ascenso rápido. Se encuentra principalmente en la insuficiencia aórtica de gran magnitud. Una maniobra que sirve para reconocerlo es tomando el antebrazo del paciente por la cara anterior, cerca de la muñeca, y levantándolo sobre el nivel del corazón. El signo se considera positivo si al elevar el brazo, el pulso se siente con mayor fuerza. Pulso amplio o magnus: ocurre en estados hiperdinámicos, como embarazo, anemias, estados febriles, fístulas arteriovenosas, etc. Es de mayor amplitud. Pulso bigeminado: se presentan dos latidos, seguidos por una pausa, y habitualmente el segundo latido es un extrasístole que se acopla a un latido normal; se encuentra en intoxicaciones por digital. Arritmia completa: se caracteriza porque el pulso es irregular en todo sentido, tanto en la frecuencia como en la amplitud, tal como ocurre en la fibrilación auricular que es la causa más frecuente. Pulso irregular debido a la presencia de extrasístoles, que son latidos que se producen en distintos momentos del ciclo cardíaco y pueden generar una gran variedad de arritmias con distinto pronóstico según su naturaleza. Arritmia respiratoria: consiste en un aumento de la frecuencia en concomitancia con la inspiración; es más frecuente de encontrar en personas jóvenes. Pulso filiforme: es un pulso rápido, débil, de poca amplitud, que se encuentra en pacientes con hipotensión arterial, deshidratados, o en colapso circulatorio (shock). Pulso paradójico: es la acentuación de un fenómeno que normalmente ocurre durante la inspiración y que consiste en que al aumentar la presión negativa dentro del tórax, el corazón expele menos sangre y disminuye la amplitud del pulso. En algunas enfermedades esto se acentúa, tal como ocurre en pericarditis constrictiva, taponamiento cardíaco, enfisema importante, o embolías pulmonares que comprometen el lecho vascular. Este fenómeno se puede documentar mejor al tomar la presión arterial con un esfigmomanómetro. El signo se considera positivo si durante la inspiración ocurre una disminución de la presión sistólica en más de 10 mm de Hg o sobre un 10% del valor basal. Conviene tener presente que en el pulso venoso, tal como se puede observar en la vena yugular, si normalmente la vena se tiende a colapsar durante la inspiración por la presión negativa intratorácica, en un taponamiento cardíaco, paradojalmente se produce una ingurgitación de la vena. Pulso parvus et tardus: se puede encontrar en estenosis aórticas importantes; el pulso es pequeño (parvus) y el ascenso es lento (tardus). Pulso alternante: se puede encontrar en cuadros de insuficiencia cardíaca avanzada. Pulso dícroto: se caracteriza por una melladura en la fase descendente y ocasionalmente se puede encontrar en cuadros de fiebre tifoídea.

• •

REPRESENTACIÓN GRÁFICA DE LOS PULSOS:

Para presentar en forma resumida el resultado del examen de los distintos pulsos, en lo que se refiere a su amplitud, se recurre a un dibujo esquemático de la figura humana o un esquema lineal. Estas representaciones tienen la ventaja que comparan la intensidad de los pulsos en los distintos sectores y de un lado del cuerpo respecto a su homólogo. La escala usada es la siguiente: 1. 2. 3. 4. 5. No se palpan 0 Se palpan disminuidos + Se palpan normales ++ Se palpan aumentados +++ Se palpan muy aumentados ++++

P.Carot ídeo Derec ha Izquie rda ++ ++

P.Braq uial ++ ++

P.Ra dial ++ ++

P.Fem oral ++ ++

P.Poplí teo ++ +

P.Ti bial P. ++ -

P.Pe dio ++ -

AUSCULTACIÓN DE LOS PULSOS:
Algunos pulsos deben ser auscultados por la posibilidad de encontrar soplos debidos a un flujo turbulento, habitualmente secundarios a una estenosis. En la región del cuello, donde se proyectan las arterias carótidas, se pueden auscultar dos tipos de soplos. En la base del cuello, aquellos que vienen irradiados desde la válvula aórtica del corazón. En la región del ángulo de la mandíbula, donde la carótida se bifurca en su rama interna y externa, se pueden auscultar soplos debidos a una estenosis de la arteria. También la auscultación ayuda para identificar otros soplos por estenosis o flujos turbulentos: de arterias renales (en el epigastrio, a ambos lados de la línea media), ilíacas (en las fosas ilíaca), femorales (por debajo de los ligamentos inguinales).

ALTERACIONES DE LA TEMPERATURA CORPORAL
SÍNDROME FEBRIL, HIPERTERMIA O FIEBRE
CONCEPTO

La fiebre (también denominada hipertermia o hiperpirexia) es un complejo semiológico en el que se destaca la elevación de la temperatura central del organismo por encima de los límites admitidos como fisiológicos.

La mayoría de las veces, a la elevación de la temperatura, o hipertermia, se agregan signos y síntomas que hacen que se constituya un síndrome, y por ello resulta más apropiada la designación de síndrome febril.
FISlOPATOLOGÍA

Normalmente la temperatura corporal del hombre es constante, ya que pertenece al grupo de animales de sangre caliente llamados homeotermos, distintos completamente y opuestos a los animales cuya temperatura corporal depende de la que tenga el medio ambiente en que se encuentran, que son los animales de sangre fría o poiquilotermos. La temperatura del hombre se regula compensando la producción y pérdida de calor, de tal manera que puede decirse que su temperatura representa el equilibrio entre el calor producido en los tejidos, u obtenido de los alimentos calientes, y el emitido por el organismo, que se pierde en el ambiente. Si exceptuamos la pequeña cantidad de calor que se toma de los alimentos calientes, la producción de calor en el organismo, se debe principalmente a las reacciones químicas de oxidación que tienen lugar en el interior de las células durante el metabolismo. La pérdida de calor se realiza por la intervención de factores físicos, de ahí la distinción entre la termorregulación química, encargada de la producción de calor, y la termorregulacion física, relacionada con la regulación de la pérdida de calor por e1 organismo. El mecanismo de la producción de calor, termogénesis o termorregulación química, se relaciona con: 1. El metabolismo basal, resultado de oxidaciones en las células del organismo por la actividad protoplasmática celular, sobre las que influyen diversas hormonas y el sistema nervioso. 2. La acción dinámica específica de los alimentos, o sea, el calor adicional durante la digestión. 3. La combustión visceral acelerada, cuando un órgano entra en actividad como ocurre en el músculo y en otros órganos, por ejemplo, el hígado. La pérdida de calor, termólisis o termorregulación física se verifica por: 1. La irradiación del calor, mayor si el medio externo es de temperatura baja (el ambiente fisiológico oscila entre los 10 y los 30 °C; el nivel óptimo es 20 °C). 2. La evaporación (respiración insensible, transpiración). 3. La termoconducción. Los factores que aumentan la producción de calor (termogénesis) o los que incrementan su pérdida (termólisis) interviniendo en el equilibrio calórico fueron bien establecidos por Du Bois (fig ).

Controlando todos los mecanismos químicos y físicos existen centros nerviosos, localizados en la región hipotalámica del cerebro cuya función es la regulación de dichos mecanismos manteniendo así la temperatura casi uniforme, cualquiera que sea la del medio ambiente, característica esencial de los animales homeotermos. La estimulación de los centros termorreguladores por diferentes factores da lugar a una temperatura más alta que la normal, lo cual ocasiona la fiebre cuyas causas pueden ser diversas: 1. Infecciones. Fiebre infecciosa, la más frecuente y que se ve en las infecciones de todo tipo como: fiebre tifoidea, paludismo, septicemias, etcétera. 2. Quirúrgica. Fiebre quirúrgica, observada después de operaciones de cierta importancia realizadas asépticamente, y que se explica por la absorción de sustancias tóxicas liberadas por los tejidos lesionados en el acto quirúrgico. 3. Nerviosas. Fiebre neurógena, depende de lesiones de los centros nerviosos termorreguladores que dan origen a la distermia o “hipertermia esencial”, sin relación causal con lo que habitualmente se entiende como fiebre. La distermia no se modifica con los antipiréticos pero sí con los opiáceos. 4. Deshidratación. Fiebre de deshidratación, observadasobre todo en los niños pequeños y debida, como su nombre lo indica, a la disminución de líquido en el organismo. 5. Medicamentos. Fiebre medicamentosa, producida por sustancias químicas en general y especialmente algunos medicamentos como el dinitrofenol, tiroxina, etcétera.

Conceptos
Fiebre: elevación de la T corporal ≥ 37,9ºC (en la practica 38ºC) como respuesta fisiológica del organismo a distintas agresiones (infecciones, inflamaciones, tumores, etc.) donde los pirógenos endógenos actúan sobre el centro termorregulador. Y según lo expuesto anteriormente "una T matutina de > 37,2ºC o una T vespertina de > 7,8ºC". Síndrome febril: presencia de fiebre que cursa junto con otras manifestaciones o síntomas acompañantes como escalofríos, tiritona, diaforesis, mialgias, cefalea, malestar general, taquicardia, taquipnea, anorexia, somnolencia, etc. Febrícula: intervalo donde la T esta entre 37-37,8ºC. Habra que valorar su significado en cada situacion y en cada paciente de forma individualizada. Hay que distinguir fiebre de: – Hipertermia: aumento de la T por fallo del centro termorregulador. Generalmente por encima de 39ºC, como consecuencia de un aumento excesivo en la producción del calor corporal o de una disminucion en la eliminacion del mismo. – Hiperpirexia: situacion donde la T es mayor de 41-41,5ºC o ha subido de forma rapida aumentando en mas de 1ºC por hora durante dos o mas horas. El centro termorregulador esta a punto de fracasar y es necesario bajar la T. Se considera una T potencialmente letal a partir de 43ºC. TIPOS DE FIEBRE: • Según la instalación: ○ Brusca. Ej.: neumonías, amigdalitis agudas. ○ Gradual: Ej.: fiebres entéricas. Según la declinación: ○ En crisis. Ej.: pielonefritis, malaria. ○ En lisis. Ej.: fiebres entéricas. Según la duración: ○ Corta. Ej.: Fiebre de menos de 2−3 semanas con o sin tratamiento, sin establecer en ocasiones su causa. Ej.: viral. ○ Prolongada. Fiebre que suele aparecer en varias ocasiones seguidas, y tras un estudio no se ha podido identificar la causa que la provoca. Ej.: EBSA, TBC, neoplasias y enfermedades del mesénquima. ○ Fiebre contínua: La diferencia entre la fiebre máxima y la mínima no sobrepasa el 1ºC. Ej.: fiebre tifoidea. ○ Fiebre remitente: La diferencia entre la fiebre máxima y la mínima sobrepasa el 1ºC pero sin llegar a lo normal. Ej.: fiebre tifoidea. ○ Fiebre intermitente: Las remisiones alcanzan lo normal. Una variedad es la fiebre séptica o héctica o en agujas, donde las variaciones son muy bruscas. Ej.: pielonefritis. ○ Fiebre recurrente: Día de pirexia alternado con otros sin fiebre. Ej.: linfoma. ○ Fiebre facticia: Alteración fraudulenta de las mediciones de Tª.

Fiebre de origen desconocido: Tª mayor a 38.3ºC por más de 2 a 3 semanas, sin lograr identificar el origen de la fiebre a pesar de un estudio extenso.

ETIOLOGÍA:
• Fiebre de corta evolución: ○ Origen infeccioso: Es lo más frecuente. Los causantes pueden ser pirógenos exógenos o pirógenos endógenos tales como hemaglutinina, bacterias Gram + y Gram −, micobacterias (tuberculina), hongos (bleomicina)... y IL−1 a y b, TNF a y b, interferón a, IL−6... ○ Origen no infeccioso: La inflamación de las articulaciones por ingesta de algunos fármacos en personas predispuestas. Fiebre prolongada: ○ Infecciones: Representan del 30 al 50% de los casos. Ej.: Fiebre tifoidea. ○ Tumores malignos. ○ Ingesta de fármacos. ○ Enfermedades por afección hormonal. Ej.: Hipertiroidismo. ○ De causa no aclarada. En el 5% de los casos no se encuentra la causa.

ESTADÍOS:
La mayoría de los episodios febriles pasan por tres estadíos diferentes. 1. El primero se inicia con escalofríos y sensación de frío que pueden ir acompañados de temblores violentos; la piel está fría y pálida porque disminuye el flujo de sangre y el paciente experimenta cefalea y pérdida de apetito. 2. El segundo estadío se inicia media hora después del escalofrío: la piel se enrojece y calienta y la temperatura alcanza su pico máximo. Tras un período variable de una a varias horas empieza a bajar la temperatura. 3. El tercer y último estadío comienza con el aumento profuso de la sudoración y la producción de orina y el paciente empieza a encontrarse mejor.

DIAGNÓSTICO DE LA CAUSA DE LA FIEBRE:
Para el diagnóstico, sobre todo en el caso de la fiebre prolongada, el médico realiza un minucioso registro: • Antecedentes personales: Nos permite sospechar el cuadro del paciente y valorar su gravedad. Debemos preguntar por la existencia de enfermedades cardíacas y respiratorias ya que se podrían agravar por la fiebre excesiva y que obligan a un tratamiento inmediato. Antecedentes epidemiológicos: Preguntaremos por la presencia de casos similares en la familia o en el trabajo; si existen contactos con

animales, los hábitos personales, viajes y la toma de fármacos. Este último aspecto es muy importante, y deberemos preguntarnos qué fármacos pueden haber ocasionado la fiebre. Enfermedad actual: La forma de inicio, el curso de la fiebre y las molestias acompañantes pueden establecer una sospecha diagnóstica relacionada con alguna enfermedad. Ej.: fiebre acompañada de diarreas intensas tras la ingestión de mayonesa en un restaurante: Salmonella. Toma de constantes vitales: Se registrara la Tª, la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria y la presión arterial. Estos parámetros nos permiten realizar una primera evaluación objetiva de la gravedad del paciente.

MEDICIÓN DE LA TEMPERATURA:

El aparato utilizado en la medición de la temperatura corporal es el termómetro. Hay diferentes tipos de termómetro: • • Termómetro electrónico. Termómetro de mercurio: Es el instrumento más utilizado. Está formado por un capilar de vidrio de diámetro uniforme comunicado por un extremo con una ampolla llena de mercurio. El conjunto está sellado para mantener un vacío parcial en el capilar. - Mecanismo del termómetro: Cuando la temperatura aumenta ! el mercurio se dilata y asciende por el capilar. La Tª se puede leer en una escala situada junto al capilar.A parte del mercurio también se utilizan otros líquidos como el éter o el alcohol.

Diferentes tipos de termómetros de mercurio:

Diferentes sitios para la toma de la Tª corporal.

Antes de hacer cualquier procedimiento, nos haremos un lavado de manos higiénico.

○ ○

En todas las tomas, sea dónde sea el lugar, se debe bajar el mercurio hasta el nivel inferior de la graduación. Así evitaremos falsas lecturas. A la hora de la lectura de la Tª, colocar el termómetro a la altura de los ojos.

ORAL:
1. Colocar el termómetro bajo la lengua del paciente. 2. Pedir al paciente que sujete el termómetro con los labios cerrados. 3. Colocación durante 2 minutos.

AXILAR:
1. En caso de que la axila estuviese húmeda: secarla con un paño. Esto se realizará para una mejor colocación del termómetro. 2. Colocar el termómetro en el centro de la axila, manteniendo el brazo del paciente sobre el pecho. En esta posición existe el máximo contacto con los vasos sanguíneos de la axila. 3. Mantener el termómetro en esta posición durante 5−10 minutos.

RECTAL:
1. En este lugar de la toma habrá que lubricar ligeramente el bulbo del termómetro mediante una gasa ya que el lubricante facilita la inserción del termómetro sin dañar la mucosa rectal. 2. Exponer el ano elevando la nalga superior con la mano no dominante se facilita la visualización y la inserción. 3. Pedir al paciente que inspire (relaja el esfínter facilitando su inserción) a la hora de introducirle el termómetro (1.5 − 4 cm). La longitud a introducir depende de la edad; un bebe: 1.5 cm; niño: 2.5 cm; adulto: 3.7 cm. 4. Mantener el termómetro durante 2 minutos.

EN EL OÍDO (En el caso de los termómetros
electrónicos). Tras el procedimiento:

1. Debemos dejar al paciente en una posición cómoda (colocándole el timbre y todo lo que precise a su alcance). 2. Enseñaremos al paciente y a su familiares en la técnica de la medición de la Tª corporal. 3. En lo que al material se refiere: Limpiaremos el termómetro con jabón y agua fría. Desinfectaremos el termómetro sumergiéndolo en alcohol de 70º durante 2/3 minutos; lo sacudiremos para que baje el mercurio y lo guardaremos en un lugar seco. 4. Problemas que se pueden presentar: Lesión de mucosa e infección.

Bibliografía:
• Dr. Raimundo Llanio Navarro, Dr Gabriel Perdomo Gonzales. Propedéutica Clínica Y Semiología Medica. Primer tomo, Editorial Ciencias Médicas, 2003, ISBN 959-7132-87-7 (Obra completa). Agustín Julián Jiménez. Manual De Protocolos Y Actuación En Urgencias. Tercera edición (2010), Edición con la colaboración de Bayer, Healthcare, Edicomplet - grupo saned. ISBN: 978-84-87450-501.

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