No.

VIRREY SOL/S
-------• I.P.S.

46028910

AUTORIZACION PROCEDIMIENTOS UNIDADES

Pagina 1

Fecha y Hora: 24 Jun 2016 16:22

Número Autorización: 01161V1612138481
ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO
Nombre: SALUD TOTAL EPSS
Código: EPS002
INFORMACION DEL PRESTADOR
Nit: 800003765
Nombre: vs UUBC LAS AMERICAS
Código: 110010952310
Dirección: CRA 67 NO. 4G-68
Teléfono: 4473536
Departamento: (11) BOGOTA
Municipio: (001) BOGOTA - CUNDINAMARCA
DATOS DEL PACIENTE
Tipo Documento: CEDULA DE CIUDADANIA
Documento: 63483014
Nombre: CARMEN CECILIA DIAZ SUAREZ
Fecha de Nacimiento: 05 Sep 1972
Dirección: CR 6 31 31 SUR
Teléfono: 5754764
Departamento: (25) CUNDINAMARCA
Municipio: (754) SOACHA - CUNDINAMARCA
Teléfono Celular: 3218189694
Email: MONTENEGRIT0182@HOTMAIL.COM
DATOS DE LA TRANSACCION
Tipo: AUTORIZACION
Régimen: VI Contributivo
Motivo:
Fecha Vencim iento: 28 Jun 2016
Diagnóstico: R07.2
Nap Anterior: 01161v1612135136
Ubicación del Paciente: Urgencias
No. Solicitud: 1600117232
Origen del servicio: Enfermedad General
SERVICIOS AUTORIZADOS
CODIGO
CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)
1
PROCEDIMIENTOS UNIDADES - ELECTROCARDIOGRAMA - (CUPS 895100)
895100
PAGOS COMPARTIDOS
Tipo de Recaudo:
Semanas Cotizadas: 281

Vaior: O

INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA

Nombre: Lorena García Leon
Teléfono:
Cargo o Actividad: MEDICINA DE URGENCIAS
Teléfono Celular:
Ips que Prescribe: VS UUBC LAS AMÉRICAS
Teléfono: 4473536
Dirección: (BOGOTA - CUNDINAMARCA) CRA 67 NO. 4G-68
OBSERVACIONES
Señor Usuario no sobreescribir ni enmendar este documento
No. 4 6 0 2 8 911

VIRREY SOL/S

-------• I.P.S.

AUTORIZACION RAYOS X

Pagina 1

Número Autorización: 01161V1612138483

Fecha y Hora: 24 Jun 2016 16:22
ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO
Nombre: SALUD TOTAL EPSS
Código: EPS002
INFORMACION DEL PRESTADOR
Nombre: vs UUBC LAS AMERICAS
Nit: 800003765
Código: 110010952310
Dirección: CRA 67 NO. 4G-68
Teléfono: 4473536
Departamento: (11) BOGOTA
Municipio: (001) BOGOTA - CUNDINAMARCA
DATOS DEL PACIENTE
Tipo Documento: CEDULA DE CIUDADANIA
Documento: 63483014
Nombre: CARMEN CECILIA DIAZ SUAREZ
Fecha de Nacimiento: 05 Sep 1972
Dirección: CR 6 31 31 SUR
Teléfono: 5754764
Departamento: (25) CUNDINAMARCA
Municipio: (754) SOACHA - CUNDINAMARCA
Teléfono Celular: 3218189694
Email: MONTENEGRIT0182@HOTMAIL.COM
DATOS DE LA TRANSACCION
Tipo: AUTORIZACION
Régimen: VI Contributivo
Motivo:
Fech a Vencimiento: 28 Jun 2016
Diagnóstico: R07.2
Nap Anterior: 01161v1612135136
Ubicación del Paciente: Urgencias
No. Solicitud: 1600117232
Origen del servicio: Enfermedad General
SERVICIOS AUTORIZADOS
CODIGO
CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)
RAYOS X - RX TORAX PA O AP Y LT (DECUBITO LT - (871121)
871121
TORAX - No olvide solicitar las instrucciones de preparación para el
examen
PAGOS {OMPARTIDOS
Valor: O
Tipo de Recaudo: Cuota Moderadora
Semanas Cotizadas: 281
INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Teléfono:
Nombre: Lorena García Leon
Teléfono Celular:
Cargo o Actividad: MEDICINA DE UR�ENCIAS
Ips que Prescribe: VS UUBC LAS AMERICAS
Teléfono: 4473536
Dirección: (BOGOTA - CUNDINAMARCA) CRA 67 NO. 4G-68
OBSERVACIONES
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ENES DE COMPRA DE SERVICIOS

S.A. u irá la cobertura ecofl"Vmicá de l�sae�Os de salud brindados si hicieren

parte de la atención inicial de urgencias. En caso que corresponda, fa or
.
v
ODE
DORA o el COPAGO� de acuerdo ª"""9º salarial, los montos máxtmos, los límites
legales, las excepciones establecidas por la normatividad vigente y
5
ª
5
1
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1
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-_"'-":.r�.--v· ,eb!��� s����=r�����:�!��:s������::��f�e��l�����;4; d
;�g;t"�f:;:�j� ¡�¡� ;!1
p
n sujeta a verificación de pertinencia por Auditoria Medica.

���:�i��!t!��:::���=����P:f��1��i=�t:�a o��\�;��
F02-A-V.3-2013

Fir a Virrey Solis I.P.S S.A.

Firma usuario

1 l,.as..Ái:dfff;la¡¡,q�
lrféR���- ®q��bl}9llllJJarle de los aportes para el cobro de la cuenta a Virrey
Salís I.P.S. S.A.
'1"élfü6'no's. Bbgo a onfr1ou!ivo:' ·43:5 45"'55"'-IITacTonal 01 8000 14 524
Bogotá Subsidiado: Información 485 18 51-Autorizaciones 485 46 66-Nacional 01 8000
122 219
VIRREY SOLIS

No.

-------• I.P..S.

46028937

INCAPACIDAD
ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO
Nombre: SALUD TOTAL - E.P.S.
DATOS DEL PACIENTE
Tipo Documento: CEDULA DE CIUDADANIA
Nombre: CARMEN CECILIA DIAZ SUAREZ
Dirección: CR 6 31 31 SUR
Departamento: (25) CUNDINAMARCA
Teléfono Celular: 3218189694
DATOS DE LA TRANSACCION
Tipo: HOSPITALARIA
Motivo:
Diagnóstico: R07.2
Ubicación del Paciente: Urgencias
Origen del servicio: Otra

Pagina 1

Fecha y Hora: 24 Jun 2016

Código: EPS002
Documento: 63483014
Fecha de Nacimiento: 05 Sep 1972
Teléfono: 5754764
Municipio: (754) SOACHA - CUNDINAMARCA
Email: MONTENEGRIT0182@HOTMAIL.COM
Régimen:
Fecha Vencimiento:
Nap Anterior: 01161v1612135136
No. Solicitud:

DETALLE
PRESENTE ESTE FORMATO EN LA BARRA DE ATENCION PARA QUE LE SEA EFECTUADA LA
LIQUIDACIÓN CORRESPONDIENTE
Dias de incapacidad: 7
INFORMACION DEL PRESCRIPTOR
Nombre: Lorena García Leon
Teléfono:
Teléfono Celular:
Cargo o Actividad: MEDICINA DE URGENCIAS
Ips que Prescribe: VS UUBC LAS AMÉRICAS
Teléfono: 4473536
Di�ección: (BOGOTA - CUNDINAMARCA) CRA 67 t-lC:____4_G_ 6_
8_ ....,...----------------0BSERVACI0NES
Señor Usuario no sobreescribir ni enmendar este documento

F02-A-V.3-2013

Firma - Virrey Solis l.

Firma usuario
s ªl4ºm para el cobro de la cuenta a Virrey Salís LP.S. SA
�P�Wn:rM�bi o
L�i���f¡��T}¡���
Bogotá Subsidiado: Información 485 18 51 -Autorizaciones 485 46 66 - Nacional 01
8000 122 219