Hipertensión en el anciano
J. Abellán Alemán, M. Leal Hernández*, F. Hernández Menárguez**,
J. A. García-Galbis Marín*** y A. Martínez Pastor****
Centro de Salud Docente Murcia San Andrés. * Centro de Salud de Beniaján. ** Centro de Salud La Flota.
*** Centro de Salud Docente Santa María de Gracia. **** Centro de Salud Docente de Torre Pacheco. Murcia
Efficiency of antihypertensive therapy
En la primera parte de la revisión se establecen los
criterios y definiciones de hipertensión ajustada
a la edad. Asimismo se revisa la fisiopatología del
envejecimiento vascular y orgánico. Se establecen
una serie de normas para un correcto registro de la
presión arterial del anciano y evitar los errores de-
sencadenados por el “ pozo auscultatorio” y la pseu-
dohipertensión.
En el apartado terapéutico se recomiendan las cifras
de presión sistólica y diastólica a conseguir según las
cifras iniciales. Se analizan los grandes ensayos tera-
péuticos de intervención (SYST-EUR, MRC, STOP,
EWPHE, SNEP, MONICA, THOMS, HOT, HYET) que
demuestran una clara disminución de la morbimorta-
lidad cardiovascular.
En los individuos de alto riesgo cardiovascular lo
más adecuado será el tratamiento farmacológico. Los
diuréticos a dosis bajas serían los fármacos de elec-
ción. Los antagonistas del calcio tipo dihidropiridi-
nas de acción prolongada pueden resultar útiles en
muchos pacientes. Cabe mencionar, por último, que
se irán acumulando más evidencias acerca de la
bondad de los inhibidores de la enzima de conver-
sión de la angiotensina y antagonistas de los recepto-
res de angiotensina (ARAS) en la población anciana.
Este planteamiento nos lleva una vez más a aceptar
la individualización terapéutica para cada caso en
particular.
Palabras clave: hipertensión en la tercera edad, hiper-
tensión en el viejo, hipertensión sistólica.
Introducción
La hipertensión arterial (HTA) en la población
anciana constituye un problema sociosanitario
de primer orden en el mundo occidental, gene-
rando por sí misma y por las patologías relacio-
nadas con ella una gran demanda asistencial
tanto a nivel de Atención Primaria como hospi-
talaria1-5.
Correspondencia:
J. Abellán Alemán.
Centro de Salud Docente Murcia San Andrés.
C./ Escultor Sánchez Lozano, 7.
30005 Murcia.
78
Hypertension in the elderly
In the first part of this review the criteria and defini-
tions of aged-adjusted hypertension are established.
Likewise, the pathophysiology of vascular and organic
ageing is reviewed. A series of guidelines are established
for a proper recording of arterial pressure in the elderly
and to avoid the errors triggered by the “auscultatory
gap” and pseudohypertension.
In the therapeutic section the systolic and dyastolic
values to be obtained are recommended according to
the initial values. The great therapeutic intervention
trials are annalysed (SYST-EUR, MRC, STOP, EWPHE,
SNEP, MONICA, THOMS, HOT, HYET) in which a
distinct decrease in cardiovascular morbimortality
has been demonstrated.
Drug therapy in individuals with high cardiovascular
risk is most appropriate. Low dose diuretics would be
the drugs of choice. Calcium antagonists of the dihy-
dropiridine type with prolonged action can be useful
in many patients. Lastly, it is worth mentioning that
more evidence will be accumulated on the benefits
derived from the angiotensin converting enzyme in-
hibitors and angiotension receptor antagonists (ARAs)
in the elderly. This approach leads us once again to
accept the therapeutic individualization of each par-
ticular case.
Key words: Hypertension in the third age, hypertension
in the elderly, systolic hypertension.
El riesgo cardiovascular en el anciano está asocia-
do intensamente tanto con los valores de presión
arterial sistólica (PAS) como diastólica (PAD), sin
que existan evidencias de un umbral por debajo
del cual una disminución de la PAS no reduzca el
riesgo6-8. Es probable que los episodios cardiovas-
culares se relacionen más con la PASque con la
PAD 9. El VI informe del JNC afirma: “ Especial-
mente entre las personas mayores, la PAS predice
mejor los eventos (enfermedades coronarias, car-
diovasculares, insuficiencia cardíaca, apoplejía,
enfermedad renal en fase terminal) y toda causa
de mortalidad que la presión diastólica” 10. El pro-
blema que nos encontramos en el anciano es la
dificultad de alcanzar el control de la PAS, que de
hecho es más difícil de lograr que el de la PAD.
REVISIONES
La PAS se eleva progresivamente con el enveje-
cimiento, mientras que la PAD disminuye de
manera espontánea a partir de los 60 años. Esta
evolución podría facilitar el control de la PAD
con el paso de los años y dificultar el de la PAS.
Definición
Por razones de practicidad se considera ancia-
no a un individuo a partir de la edad de jubila-
ción (65 años). Conceptualmente tiende a utili-
zarse el cri teri o de consi derar H TA en el
anciano el mismo que para todo adulto mayor
de 18 años. Esta consideración se basa en el
mayor riesgo cardiovascular que es capaz de
desarrollarse a partir de 140/90 mmHg incluso
en la población anciana. Para el VI informe del
JNC la HTA del anciano son PAS mantenidas
iguales o superiores a 140 mmHg y/o diastóli-
cas iguales o superiores a 90 mmHg. Se consi-
dera PAS aislada cuando ésta es de 140 mmHg
o superior, siendo la PAS inferior a 90 mmHg.
Fisiopatología
Envejecimiento vascular
La ateromatosis provoca un aumento de la rigi-
dez parietal, disminuyendo su elasticidad y dis-
tensibilidad y a la vez disminuye la luz del va-
so, favoreciendo eventualmente la obstrucción
del mismo. Este proceso es el responsable de
los cambios estructurales y funcionales en los
vasos de mediano y gran calibre en el corazón,
el sistema nervioso central (SNC) y en el riñón,
produciéndose un fenómeno de adaptación di-
námica continua. El aumento de la rigidez pa-
rietal de los grandes vasos promueve la eleva-
ción de la PAS. El aumento de la resistencia
periférica conlleva la elevación de la PAD 11.
Envejecimiento y corazón
La función ventricular izquierda depende del
llenado o precarga, de la dificultad a la expul-
sión de la sangre o postcarga y del estado con-
tráctil del miocardio. La adaptación dinámica
cardíaca al proceso de envejecimiento viene
determinada por el crecimiento de la masa ven-
tricular izquierda con aumento del tejido colá-
geno, así como por la rigidez parietal y la dismi-
nuci ón de l a l uz de las arteri as coronarias.
Además existe una disminución de la contracti-
lidad y del gasto cardíaco. La aparición de HTA
supone unas repercusiones morfológicas sobre
las arterias coronarias, ya que con la HTA se
acentúan las lesiones ateroscleróticas y dismi-
nuye la reserva coronaria al disminuir la luz del
vaso y existir un desequilibrio entre la masa car-
díaca y el aporte de oxígeno. Básicamente, las
TABLA 1
Modificaciones cardiovasculares en el anciano
Hipertrofia de la pared posterior del ventrículo
izquierdo
Calcificaciones del aparato valvular
Acúmulos grasos en nódulo sinusal
Disminución del número de células en marcapasos
fisiológicos
Pérdida de fibras en nodo AV y haz de His
Aumento del grosor de la íntima arterial
Aumento del contenido de ésteres de colesterol
y fosfolípidos
Desdoblamiento y fragmentación de la elástica
arterial
Disminución del calibre vascular
Aumento de las resistencias periféricas totalesDA
alteraciones funcionales del corazón hipertenso
del anciano son similares a las que se producen
en el corazón de un anciano normotenso en
una situación de ejercicio (tablas 1 y 2).
Envejecimiento y sistema nervioso central
El envejecimiento determina unas alteraciones
morfológicas en el SNC. Por una parte existe
una tendencia a la formación de microaneuris-
mas en los vasos perforantes corticales y por
otra una situación crónica de isquemia que pro-
mueve una atrofia cerebral con pérdida de sus-
tancia gris y blanca. Desde el punto de vista
funcional lo más destacado es una disminución
de la sensibilidad de los barorreceptores con
una tendencia al ortostatismo y un aumento de
la actividad simpática caracterizado por niveles
aumentados de noradrenalina y menor número
de receptores. La HTA acelera la formación de
microaneurismas (70 % frente al 15 %), que son
los responsables de las hemorragias cerebrales
cuando estallan. Funcionalmente, la HTA con-
tribuye a desplazar la curva de autorregulación
del flujo cerebral, fenómeno que explica por
qué el hipertenso anciano tolera mejor las subi-
das tensionales, siendo más vulnerable a las ba-
jadas bruscas de PA, circunstancia que hay que
evitar siempre.
TABLA 2
Fisiopatología del corazón del anciano
REPOSO EJERCICIO
Precarga Igual Igual o disminuye
Postcarga Aumenta Aumenta
Contractilidad Igual o disminuye Disminuye
Gasto cardíaco Igual o disminuye Disminuye
Reserva coronaria Igual o disminuye Disminuye
Resistencias
periféricas totales Igual o aumenta Aumenta
J. ABELLÁN ALEMÁN ET AL—HIPERTENSIÓN EN EL ANCIANO 79
REVISIONES
Envejecimiento y riñón
El envejecimiento desarrolla unas repercusiones
morfológicas sobre el riñón. Por una parte se
desarrolla arterioesclerosis de las arterias rena-
les e intrarrenales. Se promueve una isquemia
glomerular con proliferación mesangial y una
esclerosis glomerular progresiva que conlleva a
una atrofia renal. Se han identificado alteracio-
nes en la membrana basal glomerular con fu-
sión de los podocitos. También existe una atro-
fia tubular intersticial. La adaptación dinámica
del riñón al envejecimiento determina unas al-
teraciones funcionales, favoreciendo la apari-
ción de una isquemia glomerular que conlleva
a una esclerosis glomerular que con la pérdida
de masa renal funcionante y la hiperfiltración
de las nefronas restantes facilita la progresión
hacia la esclerosis renal.
Importancia de la medición correcta
de la presión arterial en el anciano
Debido a su mayor variabilidad, el diagnóstico
de HTA debe apoyarse en un número suficiente
de mediciones utilizando un esfigmomanóme-
tro fiable con un manguito de tamaño adecuado
según los procedimiento estandarizados.
En los ancianos deben tenerse presentes dos fe-
nómenos que pueden confundir el diagnóstico:
el “ pozo auscultatorio” y la “ pseudohiperten-
sión” 12, 13.
El “ pozo auscultatorio” se presenta con una fre-
cuencia del 2 % al 10 % en personas mayores
de 70 años. Se puede producir error al determi-
nar la PAS por debajo de la real si no se eleva
de forma suficiente la presión del manguito
hasta la desaparición del pulso braquial. Este
fenómeno ofrece como resultado la infravalora-
ción de las cifras tensionales en ancianos con
HTA sistólica aislada y en pacientes con HTA
grave. En estos pacientes puede encontrarse
una disparidad entre la PAS estimada por el
pulso radial y la que escuchamos como la fase I
de Korotkoff con el esfigmomanómetro. El pro-
blema es que hay una ausencia momentánea
de ruidos auscultatorios que puede llegar a ser
de 20 mmHg. Si no se reconoce el fenómeno,
estará infravalorándose en esta misma cuantía
los valores reales de la PAS. Este “ pozo ausculta-
torio” está en relación con el endurecimiento de
las grandes arterias. Para prevenir este problema
es preciso insuflar el manguito 20 mmHg por
encima de la PAS estimada previamente por el
pulso radial y, en cualquier caso, por encima
de 250 mmHg.
La “ pseudohipertensión” se ha descrito a veces
en pacientes ancianos que tienen un alto grado
de rigidez de las arterias braquiales, que no
80 HIPERTENSIÓN. VOL. 18, NÚM. 2, 2001
pueden ser comprimidas por el manguito, pro-
duciéndose registros falsamente elevados. Este
fenómeno ocurre en cerca del 5 % de las perso-
nas mayores de 70 años, y debe sospecharse
cuando no exista repercusión orgánica a pesar
de elevadas presiones arteriales en pacientes
con hipotensión ortostática14, tras el inicio re-
ciente del tratamiento farmacológico antihiper-
tensivo, a pesar de continuar detectándose ci-
fras el evadas de PAS. Para detectar esto se
emplea la maniobra de Osler, que consiste en
inflar el manguito por encima de la PAS del pa-
ciente una vez que se palpa la arteria radial. Se
considera pseudohipertensión cuando se pierde
el pulso radial, pero continúa palpándose la ar-
teria, signo indicativo de un aumento de la rigi-
dez de la pared vascular.
Idealmente, la PA debería medirse en bipedesta-
ción para descartar la hipotensión ortostática
que presentan entre el 8 % y el 30 % de los an-
cianos con PA superior a 160 mmHg. En mu-
chos casos están recibiendo tratamiento hiper-
tensivo, siendo más frecuente en hipertensos no
controlados que en hipertensos controlados. Es-
tos pacientes muestran descensos de 20 mmHg
de la PAS y/o 10 mmHg en la PAD tras dos mi-
nutos de bipedestación al compararlas con las
obtenidas en sedestación15. El JNC-VI recomien-
da cautela al utilizar diuréticos a dosis altas o
alfabloqueantes por la mayor incidencia de este
problema con estos tratamientos16.
Otra dificultad para el diagnóstico de la hiper-
tensión sistólica es la gran variabilidad de la PA
en el anciano. Estos pacientes también presen-
tan mayor disminución de las cifras tensionales
en el período postprandial. El ritmo nictameral
que se conserva en el envejecimiento y que só-
lo parece perderse en el anciano hipertenso no
controlado presenta ciertas particularidades al
compararlo con el individuo joven. La pérdida
del ritmo nictameral afecta al descenso vesperti-
no de la PA, que casi desaparece, manteniéndose
el descenso nocturno, aunque menos acusado,
y el punto de subida matutina. Por tanto para
diagnosticar hipertensión sistólica en el anciano
conviene medir la PA a primera hora de la ma-
ñana o en las últimas horas de la tarde y evitar
el período de digestión.
Nivel óptimo de presión arterial
en el anciano
En el anciano se recomienda inicialmente bajar
las cifras de PAS en el siguiente grado: a) en
20 mmHg si la PAS inicial se encuentra entre
160 y 180 mmHg, y b) hasta menos de 160 mmHg
si la PAS previa al tratamiento es de más de
180 mmHg17. Respecto a la PAD, el objetivo es
disminuirla por debajo de 90 mmHg.
REVISIONES
En algunos estudios de HTA en ancianos, como
el EWPHE, se sugirió que la excesiva reducción
de la PAD podría ocasionar cardiopatía isqué-
mica. Se creyó que el descenso de la PAD por
debajo de 85 mmHg se podía asociar con un
incremento del riesgo coronario en pacientes
con isquemia coronaria, pero no en pacientes
sin cardiopatía isquémica18. Se aconsejaba ser
prudentes ante esta posibilidad porque la isque-
mia coronaria silente es frecuente entre los hi-
pertensos y, al menos en este subgrupo, el fenó-
meno de la curva en “ J” podría ser la regla más
que la excepción. La circulación coronaria en
casos de arterioesclerosis extensa puede tener
una autorregulación muy deficiente y los pa-
cientes con enfermedad coronaria existente
previamente podrían ser muy susceptibles a la
isquemia subendocárdica a medida que des-
cendiera la presión arterial.
Sin embargo, una reciente revisión realizada
por McMahon concluye que no existe la curva
en “ J” y en el estudio SHEP tampoco se observó
el fenómeno a pesar de reducirse la PAD por
debajo de 70 mmHg19. En contraposición se ha
llegado a describir la curva en “ J” incluso en
grupos tratados con placebo. En el estudio HOT
no se encontraron beneficios adicionales al des-
cender la PAD por debajo de 80 mmHg, pero
tampoco se halló una elevación del riesgo cardio-
vascular por debajo de esas cifras, al igual que en
el SHEP, lo que va en contra del efecto en “J” 20.
Otra cuestión a tener en cuenta, además de
cuánto bajar la PA, es cómo bajarla. Los des-
censos drásticos son inadecuados para la mayo-
ría de los pacientes. La reducción de la PA debe
ser lenta y gradual para mantener la perfusión
de órganos vitales teniendo en cuenta el funcio-
namiento del flujo coronario y el cerebral. En
condiciones normales el flujo sanguíneo cere-
bral se mantiene bastante constante en unos
50 ml/min. Cuando la PA periférica desciende,
los vasos se dilatan y se contraen cuando la
presión aumenta. Los límites de la autorregula-
ción cerebral en individuos normales se en-
cuentran entre PA medias de 60 y 120 mmHg.
En hipertensos sin déficit neurológico, el flujo
sanguíneo cerebral no difiere del de los normo-
tensos, pero cuando la presión desciende a un
nivel que es bien tolerado por los normotensos,
en los hipertensos existe el riesgo de isquemia
cerebral. Esto explica las manifestaciones de hi-
poperfusión cerebral, como debilidad y mareos
al comienzo del tratamiento antihipertensivo en
algunos pacientes, incluso cuando los niveles
de presión arterial no son netamente bajos. Por
este motivo el objetivo terapéutico debe mati-
zarse en función de la tolerancia al descenso
tensional del anciano.
Los individuos de edad muy avanzada, mayores
de 80-85 años, son la posible excepción a los
riesgos progresivos de la elevación de la PAS.
Un estudio de seguimiento de 3 años de 724 an-
cianos finlandeses de 84 a 88 años no institucio-
nalizados permitió observar las menores tasas de
mortalidad en los pacientes con PAS de 140 a
169 mmHg y diastólicas de 70 a 99 mmHg21. En
el estudio Syst-Eur también se observó una ten-
dencia a un menor efecto en los episodios mor-
tales a medida que avanzaba la edad. Por tanto
no está clara la utilidad del tratamiento en pa-
cientes mayores de 80 años22. Actualmente se
está realizando el ensayo Hypertension in the
Very Old Trial (HYVET), que incluye hipertensos
ancianos mayores de 80 años. Los resultados de
estos ensayos deben proporcionar información
valiosa respecto a los efectos del tratamiento en
esta población23.
Tratamiento de la hipertensión
en el anciano
Tratamiento no farmacológico
En general es común al recomendado a otras
edades, pero con ciertas peculiaridades propias
de estos pacientes:
Sal
En el anciano es más visible que en el joven la
asociación sodio-hipertensión, lo que se de-
mostró en el estudio INTERSALT. La disminu-
ción de la ingesta sódica en 100 mmol es capaz
de reducir la PA entre 2,7 y 5,7 mmHg. Cuando
sea necesaria su restricción no conviene que la
ingesta sea inferior a 6 g/día para evitar una po-
sible depleción de sodio en estos pacientes24.
Potasio
Son recomendables los alimentos ricos en pota-
sio (ensaladas, frutas), ya que, además de contri-
buir a disminuir la presión arterial ligeramente,
previenen posibles hipopotasemias en individuos
que de por sí ya presentan depleción del potasio
total corporal. Parece también que el potasio
ejerce cierta acción protectora sobre el endotelio
vascular favoreciendo una natriuresis discreta.
Calcio
Existen indicios de que su consumo pueda ser
beneficioso. En una reciente revisión se preconi-
za que los suplementos cálcicos tendrían efectos
sobre todo en condiciones de calcio iónico des-
cendido y excreción urinaria de sodio aumenta-
da, situaciones que se dan en los ancianos.
Ejercicio físico
Aunque está en discusión si el ejercicio por sí
mismo es capaz de disminuir las cifras de pre-
sión arterial, ayuda a disminuir el peso y a aumen-
tar el tono vital.
J. ABELLÁN ALEMÁN ET AL—HIPERTENSIÓN EN EL ANCIANO 81
REVISIONES
Obesidad
Recordemos que es un factor de riesgo significa-
tivamente más importante a edades más jóvenes,
por lo que no debemos ser demasiado severos al
respecto. Es un factor de riesgo asociado a muy
diversos procesos, entre ellos la HTA. El indivi-
duo obeso debe ser tratado con dieta hipocalóri-
ca y recomendar la ingesta de grasas vegetales,
ya que son capaces de disminuir ligeramente la
presión arterial probablemente por disminución
de síntesis de prostaglandinas.
Ingesta proteica
El exceso de proteínas propicia la esclerosis
glomerular, por lo que en el anciano hipertenso
no deben administrarse regímenes excesiva-
mente ricos en proteínas; parece razonable no
sobrepasar más de 60 g de proteínas al día.
Alcohol
No hay inconveniente para ingerir como máxi-
mo 30 g de alcohol al día. Cantidades superio-
res son perjudiciales, de hecho reducir el consu-
mo de alcohol es una medida no farmacológica
más importante y eficaz cuando el consumo es
excesivo (superior a 30 g/día). El mecanismo im-
plicado en la elevación de la PA asociada al
consumo de alcohol es la activación del sistema
nervioso simpático y el aumento del cortisol
plasmático. También podría desempeñar un pa-
pel importante la activación del sistema renina
angiotensina.
Café
No hay evidencia de que el café incremente la
presión arterial, si bien cantidades excesivas no
son aconsejables. Puede permitirse el consumo
de dos tazas diarias.
Tabaco
Aconsejar a los fumadores abandonar el tabaco
y si no fuera posible no fumar más de tres ciga-
rrillos al día.
Biofeedback
Cual qui er medida en este sentido debe ser
bienvenida, sobre todo en los pacientes con
elevado índice de estrés.
Tratamiento farmacológico
Cuando las medidas higiénico-dietéticas sean in-
suficientes para controlar la presión arterial debe-
mos instaurar un tratamiento farmacológico25-27.
Un aspecto a tener en cuenta a la hora de indi-
car tratamiento farmacológico lo constituyen
las potenciales interacciones con otros fárma-
cos que esté tomando el paciente. El anciano
hipertenso suele ser un paciente con múltiples
patologías crónicas y por ende polimedicado.
Es preciso detectar los fármacos que potencial-
82 HIPERTENSIÓN. VOL. 18, NÚM. 2, 2001
mente pueden interactuar con los antihiperten-
sivos prescritos y ser prudentes, ya que pueden
consumir medicamentos que tengan acciones
sobre el sistema cardiovascular y el paciente
los consuma por otras indicaciones.
La adherencia al tratamiento es otra considera-
ción que es preciso reforzar, haciéndole ver
que si tiene las cifras tensionales normalizadas
es debido a la realización del tratamiento. Mu-
chos ancianos toman “ vacaciones terapéuticas”
al menor descuido. El porcentaje de abandonos
el primer año oscila entre el 15 % y el 40 %. El
hipertenso anciano suele tolerar bien el trata-
miento antihipertensivo, si bien al inicio pudie-
ra darse el caso de que notara alterarse su cali-
dad de vida. Es por eso por lo que debemos
valorar cada caso individualmente antes de ini-
ciar el tratamiento.
Los objetivos del tratamiento antihipertensivo
en el anciano son los siguientes: a) disminuir
las resistencias vasculares periféricas; b) reducir
la morbimortalidad cardiovascular; c) revertir
las lesiones orgánicas de la HTA; d) evitar la
progresión de la HTA a formas más graves, y e)
mejorar la calidad de vida del paciente28.
La HTA en el anciano se caracteriza, en general,
por baja actividad de la renina plasmática, dis-
minución de la distensibilidad arterial y aumen-
to de las resistencias periféricas. Teóricamente
estas consideraciones beneficiarían a los diuréti-
cos y los antagonistas del calcio más que a los
betabloqueantes, los inhibidores de la enzima
de conversión de la angiotensina (IECA) y anta-
gonistas de los receptores de la angiotensina II
(ARA II) para el control de la HTA en el ancia-
no 29, 30 . En l a prácti ca l os grandes ensayos
clínicos han demostrado que los diuréticos y los
betabloqueantes son muy efectivos en la reduc-
ción de la PA en el anciano. Hasta la publica-
ción del estudio SYST-EUR los diuréticos y los
betabloqueantes eran los únicos fármacos que
habían demostrado reducir la mortalidad global
en estudios de prevención primaria31, 32. Sin em-
bargo, cada día se acumulan más evidencias
científicas acerca de la bondad de los otros gru-
pos terapéuticos: calcioantagonistas, IECA y
ARA II.
En aquellos ancianos hipertensos en los que
debamos realizar prevención secundaria de
cardiopatía isquémica deben utilizarse betablo-
queantes siempre que no exista ninguna con-
traindicación formal para su empleo. Existen, al
menos, sei s estudi os que apoyan l a i nter-
vención por vía oral a largo plazo con betablo-
queantes33. Con frecuencia, el tratamiento alter-
nativo a los betabloqueantes fueron los antago-
nistas del calcio, si bien estos fármacos no
disminuyen la mortalidad coronaria postinfarto
en la misma medida que lo demostrado por los
betabloqueantes34-36.
REVISIONES

Asimismo, el estudio SYST-EUR ha proporcio- TABLA 3

nado datos que documentan la capacidad de Beneficios del tratamiento de la hipertensión arterial
un antagonista del calcio de acción prolongada en el anciano
como el nitrendipino en reducir, en prevención
pri mari a, l os acci dentes cerebrovascul ares EWPHE STOP MRC SHEP
(ACV) en pacientes ancianos con HTA sistólica Número de pacientes 840 1.627 4.396 4.736
aislada. En este estudio los participantes se dis- Edad 60 o más 70-84 65-74 60 o más
tribuyeron de forma aleatoria en dos grupos. El Rango PA 182/101 195/102 185/91 170/77
primer grupo recibió tratamiento antihipertensi- RR tto/placebo ACV 0,64 0,53 0,75 0,67
vo escalonado, iniciado con nitrendipino y adi- RR tto/placebo
cionado con enalapril y/o hidroclorotiazida si cardiopatía
fuera necesario, mientras que el segundo grupo isquémica 0,80 0,87 0,81 0,73
recibió placebo. El tratamiento con nitrendipi- RR tto/placebo ECV 0,71 0,60 0,83 0,68
no redujo los ACV el 42 % y la muerte por in-
RR: riesgo relativo; ACV: accidente cerebrovascular; ECV: enferme-
farto de miocardio el 30 %22, 37. dad cardiovascular; PA: presión arterial; tto: tratamiento.
El ensayo del MRC38 fue el único estudio de
distribución aleatoria que comparó los efectos
de dos tratamientos distintos. Éstos eran los si- este estudio. Sabemos que los diuréticos son el
guientes: a) en primer lugar se administró hi- grupo farmacológico de elección a la hora de
droclorotiazida con amilorida; si con esto no se asociar un segundo fármaco para conseguir el
lograba el objetivo diana de la PA se añadía adecuado control de la PA. Sólo el 22 % de los
atenolol, y si esta combinación seguía sin dar pacientes incluidos en el estudio HOT recibie-
resultados se añadía nifedipino, y b) adminis- ron diuréticos y se utilizaron como tercer esca-
tración inicial de atenolol en monoterapia; si lón del tratamiento20.
esto no daba resultado se añadía hidroclorotia- Se ha insistido en los últimos años en los efectos
zida y amilorida, y si a su vez esta combina- metabólicos desfavorables de estos fármacos y
ción no daba resultado se añadía nifedipino. En en que éstos podían explicar el limitado efecto
términos generales la pregunta era si es mejor sobre la mortalidad coronaria. No obstante, el
comenzar con una tiazida y añadir un betablo- estudio THOMS no ha revelado diferencias signi-
queante o comenzar con un betabloqueante y ficativas en los parámetros metabólicos entre los
añadir una tiazida si era necesario. La respuesta fármacos clásicos y los modernos40. La calidad
fue muy clara, si se comparaba con el placebo, de vida incluso fue mejor con este tipo de fárma-
el régimen basado en los diuréticos redujo de cos que con los más modernos, que no presenta-
manera significativa el riesgo de ictus el 31 % y ron diferencias respecto al placebo en los cues-
el riesgo de sucesos coronarios el 44 %. La tera- tionarios de calidad de vida, mientras que los
pia basada en betabloqueantes no redujo el
riesgo de ictus de manera significativa, sólo el
18 %, y casi no tuvo ningún efecto sobre los su- TABLA 4
cesos coronarios. Esto no significa que el trata- Riesgo absoluto de complicaciones y reducción
miento con betabloqueantes no sea eficaz en absoluta con tratamiento activo comparado
los ancianos con HTA, ya que los límites de con placebo en los principales ensayos
confianza fueron muy amplios; el régimen tera- de hipertensión arterial en el anciano
péutico con betabloqueantes, de hecho, podría
haber reducido la incidencia de ictus el 40 %, MRC STOP EWPHE SHEP
de los sucesos coronarios el 27 % y de los suce-
sos cardiovasculares el 23 %. PA inicial 185/91 195/102 182/101 170/77
En otros ensayos clínicos también se sugiere Reducción de la PA 15/6 19/9 23/9 12/4
Sucesos en gráfico
que los diuréticos pueden ser superiores a los control
betabloqueantes para el tratamiento de la HTA
Ictus 0,3 0,7 1,6 0,1
en el anciano. En el estudio STOP-Hyperten- Cardiovasculares
sion se comparó un diurético (hidroclorotiazida (total) 1,4 2,3 4,7 1,1
con amilorida) con tres betabloqueantes en un Mortalidad (total) 2,5 3,5 7,6 2,3
estudio de distribución no aleatoria y se de- Sucesos evitados
mostró mejor control de la PA con el diuréti-
Ictus mortal 0,04 0,54 0,50 0,04
co39. En los estudios EWPHE y SHEP, la tiazida Cardiovasculares
demostró mejor control de la PA (tablas 3 y 4). (total) 0,13 1,34 1,30 0,21
En el estudio HOT no se consiguió un buen Ictus (total) 0,27 1,45 1,45 0,60
control de la PAS en la mayoría de los pacien- Mortalidad (total) 0,42 2,20 2,20 1,10
tes. Se ha apuntado que este resultado pudo
deberse a una pauta terapéutica inadecuada en PA: presión arterial.

J. ABELLÁN ALEMÁN ET AL—HIPERTENSIÓN EN EL ANCIANO 83

REVISIONES
tratados con clortalidona o acebutolol presenta-
ban mejor calidad de vida que el placebo.
Por todo lo expuesto no hay motivo para dejar
de utilizar diuréticos a dosis bajas como prime-
ra opción de tratamiento en los ancianos con
HTA. Los betabloqueantes y los antagonistas del
calcio serían una segunda opción. En el estudio
MRC38 pudo comprobarse que, al contrario de
lo que ocurre con los adultos jóvenes, los diuré-
ticos pueden reducir, en mayor medida, la mor-
talidad y además controlan un mayor número
de pacientes en monoterapia que los betablo-
queantes. La curva dosis-respuesta de estos fár-
macos es plana (diuréticos de “ techo bajo” ), en
especial en el caso de la clortalidona, lo cual
permite una fácil titulación. Los betabloquean-
tes tienen otros beneficios adicionales en la car-
diopatía isquémica, las taquiarritmias, la ansie-
dad, la migraña o el temblor.
En resumen, en individuos con alto riesgo car-
diovascular lo más adecuado será el tratamien-
to farmacológico. En estos pacientes diversas
combinaciones de intervenciones no farmaco-
lógicas pueden disminuir la dosis de los fárma-
cos empleados. En algunos casos la terapia no
farmacológica basada en una combinación de
medidas adaptada a los problemas reales del
paciente puede ser de elección, siempre que
sean bien aceptadas. Respecto al tratamiento
farmacológico los diuréticos a dosis bajas serían
la terapia de elección. Los antagonistas del cal-
cio dihidropiridínicos de acción prolongada
pueden resultar útiles para muchos pacientes.
En algunos casos especiales como los comenta-
dos antes, los betabloqueantes serían la prime-
ra opción. Cabe mencionar por último que ca-
da vez se van acumul ando más evi denci as
acerca de la bondad de los IECA y ARA II en el
tratamiento de la HTA del anciano. Este plan-
teamiento nos lleva una vez más a aceptar la
individualización terapéutica para cada caso en
particular. Tratemos e intervengamos siempre
para normalizar la presión hasta lo que tolere
el paciente, no seamos indulgentes con aque-
llas presiones que no alcancen los valores nor-
males y reforcemos las medidas tendentes a
mantener un adecuado cumplimiento del trata-
miento indicado.
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