INFORME PSICOLÓGICO

Resumen del estudio de Caso

I. Datos Generales
- Nombres y Apellidos : José
- Edad : 30 años
- Sexo : Masculino
- Lugar de nacimiento : Lima, Perú
- Grado de instrucción : Secundaria completa
- Estado civil : Divorciado
- Domicilio Actual : San Juan de Lurigancho
- Religión : No creyente
- Lateralidad : Diestra
- Informante y parentesco: Evaluado
- Fechas de evaluaciones: 12/06/2023
- Examinador (es) :Ocaña Rojas Pamela Giorgina
- Docente : Mgstr. Rodríguez Falla José Rafael

II. Técnicas Utilizadas:

● Entrevista

● Observación

III. Motivo de la consulta

Presenta problema con consumo excesivo de marihuana y pasta básica de cocaína. Esto
le generó problemas familiares. Lleva un mes y diez días internado en el centro de
restauración “Más que vencedores”. Fue enviado llevado a la fuerza a centro de
rehabilitación por sus familiares, indica que desea completar su proceso de
desintoxicación en el centro donde se encuentra internado.
IV. Descripciones Generales y de conducta:

- Descripción del ambiente

Ambiente amplio con buena iluminación y ventilación adecuada, el paciente se
sitúa sentado frente al entrevistador. Paredes pintadas de colores claros y
adornados con afiches de temática religiosa y frases motivacionales. Sillas de
plástico y estantería de madera. Ambiente se encuentra compartido con otros
entrevistadores y pacientes. Existe ruido lo que dificulta la comunicación pero
no impide que se pueda oír lo narrado por entrevistado.
- Descripción física
Paciente de altura baja, 1.60 aproximadamente, contextura delgada, tez
intermedia. Luce con el cabello recortado, con higiene y vestimenta acorde con
la estación del año. No muestra signos de lesiones o agresión. Signos físicos
visibles no presentan alteraciones.
- Descripción Comportamental
Paciente elige al entrevistador, se sienta en silencio frente al entrevistador
observando la situación. Saluda amablemente, frota sus manos sobre sus rodillas
y muslos mientas inicia el primer intercambio de palabras con evaluadora.
Empieza a responder preguntas de sus datos personales. Por momentos antes de
responder, aprieta los parpados cerrados para luego frotarlos con sus dedos.
Tiene la mirada fija a los ojos de evaluadora durante la primera parte de la
entrevista. Inicia narración de infancia y vida personal mirando al piso hacia sus
costados, desviando la mirada por momentos. Su tono de voz no es constante, la
mayor parte de la entrevista el volumen de su voz es bajo afectando la
audibilidad. Parece quedarse sin voz en algunos momentos. Se relame los labios
para continuar hablando. Realiza muecas con los labios, llevándolos a los
costados en forma de media sonrisa. Utiliza las manos para hablar y apoyar su
narración.

V. Historia del problema

 José presenta consumo adictivo de drogas, marihuana y pasta básica de cocaína,
lo que le ha generado conflictos a nivel comportamental, señala su conducta
cambio a raíz de su última recaída en el consumo. A los 13 años probó la
marihuana por curiosidad, indica que la consumió en varias ocasiones, sin
embargo no llegó a sentir los efectos de esta hasta que cumplió 14 años cuando
empezó un consumo más constante: “Recién a los 14 sentí que me movió la
marihuana, ya a los 15 probé la pasta y eso te afecta más, es más fuerte su efecto”
refirió el entrevistado. Señala que consumo inició después de una mala
experiencia con una enamorada que tuvo a los 14 años donde por sugerencia de
sus amigos, empezó el consumo más constante de la marihuana, a los 15 años
dejó de sentir efectos de la marihuana, señala que “ya no le hacía nada” a lo que
buscó algo que le permita tener esa sensación de bienestar que tenía antes, a lo
que empezó con el consumo de P.B.C.

Luego de empezar a consumir esto último, su conducta se tornó agresiva, violenta,

“ya no me importaba nada y no respetaba a nadie”, no le interesaba comer o
dormir y buscaba “cachuelos” para poder comprar las sustancias. Dice que en ese
momento era consciente de que le hacía daño consumirlas, sin embargo no podía
dejarlas. Obtuvo un trabajo donde obtuvo solvencia suficiente para pagar las
drogas y que empezó a salir con mujeres y a fiestas donde todos presentaban
consumo de diversas sustancias. A los 18 años dejó de consumir por iniciativa
propia ya que se enamoró de una joven que estaba fuera de su círculo, a los 20
volvió al consumo después de terminar con esa pareja. A los 24 años conoció a su
ex esposa y madre de sus hijos, a los 25 años fue padre por primera vez, empezó a
trabajar en construcción civil y dejó el consumo por aproximadamente un año, a
lo que retornó en busca de escape de los problemas familiares que tenía con su
esposa. En los últimos años dejó el trabajo de construcción e incurrió en actos
delictivos para solventar la compra de sustancias. A la actualidad sus familiares
los trajeron a la fuerza al centro para buscar ayuda.

VI. Antecedentes relevantes:

6.1.- Historia personal:

 De niño rechazaba, muestras de afecto de parte de los demás, sentía que era
innecesario. Con el paso del tiempo se vio en la necesidad de adaptarse a las
muestras de cariño.

Denotaba baja autoestima, sentía que no era suficientemente bueno.

En su etapa escolar contó con rendimiento bajo durante la primaria, recién en

secundaria mostró mayor interés mejorando su desempeño y sus notas. Le gustaba
investigar información nueva.

Intentó dejar el consumo hasta en dos ocasiones, teniendo como máximo periodos
de un año libre de sustancias, a las cuales retornaba por conflictos personales.

Conflictos de pareja con su esposa, indica ella era muy agresiva y violenta. Los
problemas eran porque ella no deseaba lograr crecimiento personal y él buscaba
un desarrollo económico. Estos problemas llegaron a denuncias.

Se encontró detenido cinco días por violencia familiar, señala aceptó los cargos
para evitar que sus hijos vean problemas legales entre él y su esposa. Indica no fue
culpable de los cargos de los que se le inculpó.

Mantuvo su consumo oculto de su esposa y familia en la primera etapa de

matrimonio.
Trabajó desde su adolescencia para solventar sus gastos y su consumo.

Comenta experiencias “paranormales” dentro y fuera del periodo de consumo.

Mencionó experiencias con duendes en su adolescencia en etapa libre de
consumo. Explica que puede manipular sus sueños, se transporta a otro lado
mediante sus sueños. A veces escucha ruidos o tiene visiones.

6.2.-Historia Familiar:

Madre soltera, trabajaba lejos, cuando pasaba tiempo con ella recuerda era violenta.
 Se crio con sus abuelos, no era muy apegado a ellos, cuando ellos le daban
muestras de afecto los rechazaba. Abuela era muy estricta, paciente no le
obedecía, solía escaparse a la calle cuando recibía regaño.

No conoció a su padre, nunca tuvo comunicación. Imagen paterna fue el abuelo.

VII. Resultados de evaluación: (considerar 1 área según el caso)

Paciente presenta nivel de atención y alerta acorde con la situación, se observa

orientación en persona, tiempo y espacio. Capacidad de memoria sin alteraciones
evidentes, lenguaje fluido y coherente. Desorden leve temporal al ordenar ideas.
Manejo de conceptos acorde con grado de formación. Vocabulario empleado es
aceptable para nivel formativo y madurativo del evaluado. Capacidad de
compresión sin alteraciones, no evidencia alteraciones en la percepción o
alucinaciones en la actualidad, señaló que durante su adolescencia y sobre todo
en durante el periodo de consumo presentaba alucinaciones auditivas y visuales.
Pensamiento reflexivo y oportuno, con capacidad de adaptación y resolución de
conflictos.

En la actualidad, en cuanto a relaciones interpersonales, muestra facilidad de

palabra y socialización con las personas del entorno. Durante la infancia
mostraba conductas de rechazo a muestras de afecto recibidas, lo que fue
corrigiendo conforme fue creciendo. Manejo de buen desarrollo social hasta
adolescencia donde indica problemas de conducta debido al consumo de
sustancias, afectando su pensamiento crítico, dejando el respeto a personas de
autoridad en el entorno donde se relacionaba. Buena capacidad para la
comunicación y facilidad para adaptarse a un grupo, se muestra sociable y
colaborativo. Se muestra con flexibilidad y tolerancia a ideas diferentes. Capaz
de comprender las situaciones de los demás. Analiza y reacciona con facilidad a
los eventos que lo rodean. Formulación de ideas oportuno.
 Su desenvolvimiento académico era regular, culminó etapa escolar con adecuado
grado de desarrollo, no procuró formación superior. Desempeñaba labores de
albañilería lo cual denota habilidades motoras correctamente desarrolladas.
Labores fueron interrumpidas debido al consumo de sustancias.

En su entorno familiar, se describe como una persona que ha sobrellevado

relaciones negativas con sus primeras figuras paternas que fueron sus abuelos,
quienes eran estrictos, lo que le hizo desarrollar etapa de rebeldía. Relaciones
con su ex esposa era conflictiva, señala que su ex pareja lo manipulaba y
generaba peleas en las que se mostraba evitativo, usando como medio de escape
el uso de drogas. Durante etapa de consumo se alejó de sus familiares aislándose
para continuar con el consumo. Recientemente su familia lo internó en el centro,
tratando de ayudarlo con su proceso.

VIII. Conclusión diagnóstica

Trastorno por consumo de cannabis grave en un entorno controlado 304.30

Síndrome de dependencia en la actualidad en abstinencia (F1 x.20)

IX. Pronóstico

Pronóstico favorable

Se determina que el paciente ha logrado recuperarse de la adicción habiendo

superado la etapa de abstinencia. Denota conciencia del problema de adicción que
ha atravesado. Presenta la motivación de recuperar a sus hijos, los que fueron
alejados por el problema de consumo que presentaba el paciente.

X. Recomendaciones

- Para el evaluado
Se sugiere se continue con proceso de desintoxicación hasta completar
recuperación.
Acompañamiento terapéutico que faciliten las herramientas para erradicar de
forma permanente el consumo de sustancias.

- Para la familia
Terapia en manejo de situaciones de adicción a sustancias
Brindar soporte emocional a paciente, dando el acompañamiento durante y
después del proceso de desintoxicación.