Universidad Nacional Del Altiplano Facultad de Enfermería: Guia de Enseñanza Del Curso: Proceso de Atencion de Enfermeria

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO
FACULTAD DE ENFERMERÍA
GUIA DE ENSEÑANZA DEL CURSO:
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
ELABORADO POR:
DOCENTE: Dra. DENICES SOLEDAD ABARCA FERNÁNDEZ
PUNO-PERÚ-2023
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO PUNO -2023 ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA
ASIGNATURA: PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA DOCENTE: DRA.DENICES ABARCA FERNANDEZ
GUIA DE ENSEÑANZA DE LA ASIGNATURA

El curso de Proceso de Atención de Enfermería de la Escuela profesional de

Enfermería de la Universidad Nacional del Altiplano, es un componente curricular
muy importante, el cual se constituye en una herramienta metodológica en la
práctica científica de enfermería, que nos permite analizar, reflexionar, pensar
críticamente y tomar decisiones en forma autónoma en el cuidado de enfermería.
La aplicación del PAE pedagógicamente ayuda a identificar las necesidades de
la persona, planificar acciones; ejecutar y evaluar el impacto de nuestra
intervención frente a las necesidades y problemas de la población.
Dra. Denices Abarca Fernandez

CONTENIDO DE LA GUIA DE ENSEÑANZA
1. OBJETIVO
Lograr aprendizajes cognitivos, procedimentales, actitudinales en la

aplicación del método científico para solucionar problemas en forma
sistemática, organizada y científica e integral de manera que el estudiante
logre desempeñarse en forma autónoma y responsable. Asimismo,
sistematiza el conocimiento científico en la práctica, para la solución de
problemas de la persona a través del desarrollo de los talleres que incluye el
presente.
2. CONTENIDO
La presente guía contiene las bases teóricas del PAE, casos clínicos reales
de la experiencia clínica y talleres práctico de ayuda, para que el estudiante
de la Facultad de Enfermería esté preparado para:
-Realizar técnicas de valoración e identificar las principales necesidades y
problemas de la persona, familia y comunidad.
- Elaborar diagnósticos de enfermería previa aplicación del método científico
fundamentado en el marco teórico y modelos de disciplina en Enfermería.
-Diseñar planes de cuidados de Enfermería en forma sistemática que permita
reforzar respuestas saludables o corregir respuestas negativas de las
personas fundamentadas científicamente, los mismos que cuando se
ejecuten serán evaluadas por el mismo profesional de enfermería en
diferentes escenarios de la salud.
3. DESARROLLO DE TALLERES
El presente recomienda que, para desarrollar los talleres, ejercicios y tareas,

primero tengan conocimientos teóricos no solamente de la asignatura, sino
principalmente del problema a enfrentar, del caso clínico a desarrollar. ello
facilitará al estudiante a construir los factores relacionados, las evidencias y
principalmente a fundamentar los cuidados de Enfermería.
INDICE Págs.
Guía del contenido manual de enseñanza 1
Método científico 2
Proceso de Atención de Enfermería: Definición, características 5
NANDA, NIC, NOC 6
Valoración 8
Componentes de la etapa de valoración 10
Recogida de datos: tipo y métodos de obtención de datos 11
Exploración física 15
Organización de los datos: 15
Validación de datos: 17
Documentación o registro de datos 17
Taller N° 1: Obtención de datos, modelos de valoración 17
Taller N° 2: Valoración por dominios 17
Guías de valoración: Patrones funcionales 19

Guías de valoración: Dominios. Taller N° 3: Caso clínico, 22
Diagnostico 27
Tipos de diagnósticos de Enfermería 27
Componentes de diagnósticos de Enfermería 29
Diagnósticos NANDA 2018-2020 33
Taller N° 4 y 5: Caso clínico, diagnostico real y potencial 39
Planeamiento: pasos o subetapas 40
Establecer priorización de diagnósticos 43
Elaboración de objetivos: componentes, directrices 43
Elaboración de intervenciones y documentación 46
Plan de cuidados: Tipos 47
Taller N° 6: Caso clínico, plan de cuidados 48
Ejecución: Subetapas 49
Taller N° 7: ejecución del plan de cuidados 50
Evaluación: pasos o subetapas 54
Registros de enfermería y anotaciones 53
Taller N° 8: 57
Bibliografía 58
METODO CIENTIFICO
El método científico está sustentado por dos pilares fundamentales. El primero de ellos
es la reproducibilidad, es decir, la capacidad de repetir un determinado experimento
en cualquier lugar y por cualquier persona. Este pilar se basa, esencialmente, en la
comunicación y publicidad de los resultados obtenidos. El segundo pilar es la
falsabilidad. Esto implica que se pueden diseñar experimentos que en el caso de dar
resultados distintos a los predichos negarían la hipótesis puesta a prueba. El científico
usa métodos definitorios, métodos clasificatorios, métodos estadísticos, métodos
hipotético-deductivos, procedimientos de medición, etcétera. Según esto, referirse
al método científico es referirse a este conjunto de tácticas empleadas para constituir
el conocimiento, sujetas al devenir histórico, y que pueden ser otras en el futuro.
MÉTODO CIENTÍFICO ENFERMERO

La aplicación del método científico en la práctica asistencial enfermera, es el método
conocido como proceso de Atención Enfermería (P.A.E.). Este método permite a las
enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática. El PAE es un
conjunto de acciones intencionadas que el profesional de enfermería, apoyándose en modelos
y teorías, realiza en un orden específico, con el fin de asegurar que la persona que necesita
de cuidados de salud reciba los mejores posibles por parte de enfermería.
Es un método sistemático y organizado, permite crear un plan de cuidados centrado
en las respuestas humanas, trata a la persona como un todo; el paciente es un
individuo único, que necesita atenciones de enfermería enfocadas específicamente a
él y no sólo a su enfermedad.
1
EL MÉTODO CIENTÍFICO, PAE E IMPLICACIONES ÉTICAS Y BIOÉTICAS
Según Iyer (1989) Desde mediados de los años 50, varias teóricas de la enfermería
habían comenzado a formular sus consideraciones acerca del método de actuación
profesional de las enfermeras: el Proceso de Atención de Enfermería (PAE), el que fue
realmente considerado un proceso, por primera vez, por Lidia E. Hall, enfermera
norteamericana, en 1955.
En el Congreso de Montreal, Canadá, en 1929, se había presentado la primera
propuesta de crear un código internacional de ética de la profesión que no fue
aprobado hasta 1953. Veinte años más tarde, en 1973, el código fue modificado, a la
luz del desarrollo de la profesión y especialmente en lo concerniente a los cambios
producidos en cuanto a la tradicional y absoluta subordinación al médico.
En 1977, Virginia Henderson, quien fuera más tarde (1985) ganadora del premio
Christianne Reiman, en la reedición de su libro "Principios Básicos de Enfermería", le
había incluido su ya bien conocida definición de enfermería: "la asistencia al individuo
enfermo o sano en la ejecución de aquellas actividades que favorecen su salud o la
recuperación de la misma...tareas que él podría resolver sin ayuda si tuviera las
energías, fuerza de voluntad y conocimientos necesarios".
CONCEPTUALIZACION DE ENFERMERÍA DESDE LA PERSPECTIVA DEL PAE

La enfermería en la actualidad y en nuestro país al igual que en otras partes del mundo
se consolida como una disciplina científica. Al respecto algunos autores coinciden en
que enfermería se perfila como una profesión desde la era Nightingale, desde esos
años se formaliza la preparación de enfermeras en hospitales, y posteriormente y en
forma paulatina es ligada a una formación universitaria. La necesidad de generar
conocimiento basados en el método científico se evidencia en la instauración del
proceso de atención de enfermería y en el desarrollo de modelos y teorías que
sustentan el quehacer. La toma de decisiones con soporte del conocimiento en los
cuidados de enfermería perfilan un quehacer autónomo e indelegable, amparado en el
código de ética establecido y reconocido para quienes profesen a la enfermería como
profesión y ligado a este código, está la contribución que históricamente se ha
reconocido a las enfermeras socialmente. (Burgos & Paravic, 2015)
2
RESPUESTA HUMANA.
Son todas estas manifestaciones de salud que realiza una persona ante la presencia
de procesos vitales y problemas de salud que le afectan directamente. Cuando estas
respuestas no son efectivas, y alteran o pueden alterar el estado funcional de la
persona, en ese panorama la enfermera recolecta, agrupa, organiza las “Respuestas
Humanas” en Patrones o Dominios según la NANDA. (Cortez, 2012).
RAZONAMIENTO CRÍTICO Y EL PROCESO DE ENFERMERÍA

Entre las características que distinguen a un pensador crítico señaladas por (Alfaro
1999) están:
• Actitud inquisitiva en la que formula preguntas y solicita aclaraciones.
• Aplica conocimientos y experiencias previas. (transferencia)
• Valora una situación desde varias perspectivas.
• Sopesa riesgos y beneficios antes de tomar decisiones.
• Prioriza. Es creativo y flexible.
• Reconoce sus capacidades y solicita ayuda cuando es necesario.
• Tiene mentalidad abierta para escuchar otros puntos de vista.
• Emplea lógica al: validar, distinguir hechos de falacias, hacer inferencias y
cuando apoya sus opiniones en evidencias.
El proceso de atención de enfermería (PAE), es un método ordenado y sistemático
para obtener información e identificar los problemas del individuo, la familia y la
comunidad, con el fin de planear, ejecutar y evaluar el cuidado de enfermería. Por
tanto, es la aplicación del método científico en el quehacer de enfermería. exige del
profesional habilidades y destrezas afectivas, cognoscitivas y motrices para observar,
valorar, decidir, realizar, evaluar e interactuar con otros. Así mismo, se hace necesario
el conocimiento de las ciencias biológicas, sociales y del comportamiento. Todo esto
es indispensable para ayudar a los sujetos de atención, a través de la aplicación del
proceso de enfermería, a alcanzar su potencial máximo de salud. El PAE requiere una
actividad especial y continua con el sujeto de atención porque trata de mejorar la
respuesta humana.
3
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
Varios autores describen el concepto del proceso de enfermería como un método

sistematizado de brindar cuidados humanistas centrados en el logro de objetivos y
resultados esperados de forma eficiente, asimismo lo definen como es el sistema de
la práctica en el sentido en que proporciona el mecanismo por el que el profesional de
enfermería actualiza sus opiniones, conocimientos y habilidades para diagnosticar,
tratar las respuestas del cliente a los problemas reales o potenciales de la salud
(Yura & Walsh,1988) (Alfaro, 1999).
Un método sistemático que consiste en brindar cuidados humanitarios
eficientes centrados en el éxito de los resultados esperados, considerado
como la base del ejercicio de la profesión, porque se refiere a la aplicación del
método científico a la práctica de la enfermería, en el que se aplican los
conocimientos en la práctica profesional. (Rodrigo y Fernandez 2005)
Del mismo modo otro autor define que el proceso de enfermería es un método
mediante el cual se aplica este sistema a la práctica de la enfermería, tratándose de
un enfoque deliberativo para la resolución de problemas que exige habilidades
cognitivas técnicas e interpersonales, dirigido a cubrir las necesidades del cliente o del
sistema familiar (P. W. Iyer, 1997, p. 9).
CARACTERISTICAS DEL PAE

Es un método porque es una serie de pasos mentales a seguir por la enfermera (o),
que le permiten organizar su trabajo y solucionar problemas relacionados con la salud
de los usuarios, lo que posibilita la continuidad en el otorgamiento de los cuidados; por
tal motivo se compara con las etapas del método de solución de problemas y de
método científico.
Es sistemático por estar conformado de cinco etapas que obedecen a un orden lógico
y conducen al logro de resultados (valoración, diagnóstico, planeación ejecución y
evaluación.
4
Es humanistas por considerar al hombre como un ser holístico (total e integrado) que
es más que la suma de sus partes y que no debe fraccionar.
Es intencionado se centra en el logro de objetivos, permitiendo guiar las acciones para
resolver las causas del problema o disminuir los factores de riesgo; al mismo tiempo
que valora los recursos (capacidades), el desempeño del usuario y de la propia
enfermera(o).
Es dinámico por estar sometido a constantes cambios que obedecen a la naturaleza
propia del hombre.
Es flexible porque puede aplicarse en los diversos contextos de la práctica de
enfermería y adaptarse a cualquier teoría y modelo de enfermería.
Es interactivo por requerir de la interrelación humano - humano con el (los) usuario(s)
para acordar y lograr objetivos comunes
OBJETIVOS DEL PAE .- Previa identificación de necesidades reales y potenciales
del paciente, familia y comunidad, establece planes de cuidados individuales,
familiares o comunitarios y actuar para cubrir y resolver los problemas, prevenir o curar
la enfermedad.
VENTAJAS DEL PAE
Al sujeto de atención le permite participar en su propio cuidado; le garantiza la
respuesta a sus problemas reales y potenciales, y le ofrece atención individualizada
continua y de calidad, de acuerdo con la priorización de sus problemas. A la otra parte,
el profesional, le facilita la comunicación; concede flexibilidad en el cuidado; le genera
respuestas individuales y satisfacción en su trabajo; le permite conocer objetivos
importantes para el sujeto de atención; propicia el crecimiento profesional; permite
asignar los sujetos de atención en forma racional y le proporciona información para
investigación.
En resumen, el uso del proceso de atención de enfermería da como resultado un plan
que describe las necesidades de atención y los cuidados de enfermería para cada
sujeto de atención.6
ETAPAS
5
Las fases del proceso enfermero están ordenadas,

estrechamente vinculadas y son correlativas. Cada
El proceso de atención de enfermería está ligada a NANDA, NIC, NOC; entendida asi:
NANDA: (North American Nursing Diagnosis Association) fundada en 1982 también
conocida como NANDA Internacional a partir del 2002. Es una sociedad científica de
enfermería cuyo objetivo es estandarizar el diagnóstico de enfermería, para
desarrollar y refinar la nomenclatura, criterios y la taxonomía de diagnósticos de
enfermería.
NIC: (Nursing Interventions Classification). Equipo de enfermeras investigadoras que

trabajo la clasificación de las intervenciones de enfermera, publicada en 1992. El NIC
utiliza un lenguaje comprensivo, estandarizado que describe los tratamientos que los
profesionales de enfermería realizan en todas las especialidades. Las intervenciones
del NIC incluyen el fisiológico y el psicosocial. Hay intervenciones para el tratamiento
de la enfermedad, la prevención de la enfermedad, y la promoción de la salud. Las
intervenciones que van dirigidas a los individuos o para las familias. Intervenciones
indirectas del cuidado y algunas intervenciones para las comunidades, entre muchas
otras.
NOC: Es la clasificación de los resultados de enfermería, los resultados

estandarizados fueron desarrollados para medir los efectos de las intervenciones de
cuidados se utilizan en todos los ajustes y con todas las poblaciones del cliente. Por
lo que pueden medir estado del cliente con varios acontecimientos de la salud
extendidos demasiado los períodos del cuidado. Hay dominios del NOC, que
describen la respuesta deseada del cliente: La salud funcional, la salud sicológica,
salud psicosocial, conocimiento de la salud y comportamiento, percepción de salud,
salud de la familia, y salud de la comunidad.
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I. VALORACIÓN
Es un proceso planificado, sistemático, continuo y deliberado de recogida e

interpretación de información que permite determinar la situación de salud que están
viviendo las personas y su respuesta a ésta.
CARACTERISITICAS
• Es un proceso, porque es un camino hacia un objetivo o fin determinado y esta
formado por un conjunto de subfases.
• Está planificada, es decir que se realiza de una manera razonada y diseñada con
anterioridad.
• Es sistemática, posee un orden y método para su realización.
• Es continua y deliberada, comienza con el primer contacto con el paciente y
continúa durante todo el tiempo que se requiera y deliberada precisa de una actitud
reflexiva, consciente y con un objetivo por parte de quien la ejecuta.
Es el primer paso que debe realizar la enfermera; puesto que todo el plan de cuidados
del PE se basa en los datos recogidos, es muy importante que la información obtenida
del paciente, su familia, historia clínica, etc., sea validada, completa y esté bien
organizada.
TIPOS DE VALORACIÓN
Segùn Rubio Sevilla (2016) Hay varios tipos de valoración en función del momento en
el que se produce y la finalidad que persigue:
• Valoración inicial: se inicia en el primer contacto de la enfermera con el paciente.
Su objetivo es establecer una base de datos completa, para ayudar a la identificación
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de problemas, referencias o futuras comparaciones. Proporciona una primera recogida

de datos general, que será la base para conocer el estado de salud del paciente y
poder iniciar un plan de cuidados.
• Valoración Continuada: (revaloración tras la valoración inicial). La valoración
continuada se puede realizar en cada contacto con el paciente, de forma programada
o periódica, al fnalizar el turno de trabajo, al alta o al ingreso, al cambiar cada etapa
de desarrollo, etc. Es la revaloración que trata de comparar al cabo de un tiempo el
estado actual con los estados previos
• Valoración focalizada: centrada en el problema que se ha identificado o para
identificar uno nuevo. Su objetivo es determinar el estado de un problema identificado
en la primera valoración. Por ejemplo, a un paciente que ha sufrido un traumatismo
craneal habría que realizarle una valoración focalizada del estado neurológico. R.
Alfaro-Lefevre proporciona cuatro preguntas clave que deberían plantearse para
realizar una correcta valoración focalizada: 1. ¿Cuál es el estado actual del problema
(hay signos, síntomas o factores de riesgo para su aparición)? 2. Comparado con los
datos de referencia (datos recogidos antes del tratamiento), ¿la información indica que
el problema ha mejorado, ha empeorado o no ha variado? 3. ¿Qué factores
contribuyen al problema y qué se ha hecho al respecto? 4. ¿Cuál es la perspectiva del
usuario sobre el estado actual del problema y cómo está siendo tratado?
Valoración urgente: se realiza durante una crisis fisiológica o psicológica del
paciente. Su objetivo es identificar problemas que amenazan la vida. Por ejemplo, un
paciente que está en parada cardiorrespiratoria, habría que realizar una valoración
rápida de vía respiratoria, estado respiratorio y circulación. • Valoración al cabo de un
tiempo: se lleva a cabo un tiempo después de la valoración inicial. Compara el estado
actual del paciente con los datos obtenidos en la valoración inicial. Por ejemplo,
paciente que ha sido intervenida por cáncer de mama, y 3 meses después se le realiza
otra valoración.
COMPONENTES DE LA ETAPA DE VALORACION

Las etapas de la valoración inician con la obtención de datos Es el proceso de
adquisición de toda la información sobre el estado de salud del paciente, la familia o la
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comunidad. Hay que tener en cuenta, que la recogida de los datos se debe realizar en
todas las fases del proceso enfermero; y comienza con el primer contacto con el
paciente, hasta la resolución de su problema por recuperación, mejoría o muerte.
Además, debe ser sistemática y continua para evitar la omisión de datos importantes
y reflejar el estado de salud cambiante del paciente. Para que el proceso enfermero
sea correcto y adecuado al paciente, es importante que se obtenga la máxima
información posible. Reuniendo una base de datos, con toda la información de la
persona, incluyendo la anamnesis y la valoración física realizado por la enfermera.
Según R. Alfaro-Lefevre son las que se explican a continuación.
1. RECOGIDA DE DATOS: Datos y Fuentes

A. Tipos de datos Es posible encontrar diferentes clasificaciones dependiendo del
tipo, del momento y de la estabilidad en el tiempo del dato. • Dependiendo del
tipo de dato:
Datos subjetivos o síntomas: sólo pueden describirlos y comprobarlos la
persona afectada. Incluyen las sensaciones, sentimientos, actitudes, creencias,
valores y percepción que el paciente tiene de su estado de salud. Por ejemplo:
el dolor, ansiedad, miedo, etc.
Datos objetivos o signos: se pueden medir por parámetros ya establecidos o
identificados, y están validados. Se obtienen por la observación o la exploración
física. Por ejemplo: el perímetro cefálico de los recién nacidos, la temperatura,
la presión arterial, etc.
Los dos tipos de datos se complementan y clarifican mutuamente,
proporcionando una perspectiva más amplia de la situación del paciente. Se
puede observar en los siguientes ejemplos: – Dato subjetivo: “me siento débil
cuando hago ejercicio”. – Dato objetivo: piel pálida y sudorosa.
Dependiendo del momento del dato:
– Datos históricos: hechos del pasado que pueden tener relación con la salud
del paciente. Ejemplo: antecedentes padres diabéticos.
– Datos actuales: hechos que suceden al paciente en ese momento. Ejemplo:
presencia de quistes en los pulmones.
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Dependiendo de la estabilidad en el tiempo del dato:

– Datos inestables o variables: información que puede presentar
modificaciones.
– Datos estables o constantes: información que no presenta cambios.
Fuentes.
Los datos que se recogen en el proceso enfermero pueden proceder de:
• Fuente directa o primaria: el paciente es la mejor fuente de datos. A no ser
que sea muy joven, esté demasiado enfermo o confundido, y sus capacidades
de comunicación se encuentren mermadas.
• Fuente indirecta o secundaria: todas las fuentes que no sean el propio
paciente se consideran secundarias: las personas de apoyo, otros profesionales
sanitarios, historia clínica del paciente y la bibliografía.
– Las personas de apoyo, como familia, amigos o cuidadores, ayudan a
complementar o verificar la información recibida del paciente. Aunque siempre
la información que es proporcionada por ellos, se considera subjetiva si no se
basa en hechos. Poseen un importante papel en pacientes inconscientes,
confundidos o muy jóvenes.
– Otros profesionales sanitarios pueden tener datos previos o actuales de un
determinado proceso con el paciente. Esos datos pueden ser claves en el
proceso enfermero.
– La historia clínica del paciente debe tener anotaciones de todos los
profesionales. Se debe leer antes de la entrevista, para evitar preguntas de las
que ya tiene la respuesta.
– La revisión de la bibliografía enfermera como revistas, libros, artículos, etc.,
nos pueden proporcionar información adicional.
B. Métodos de obtención de los datos Los principales métodos utilizados para

obtener datos son la observación, la entrevista y la exploración física.
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1. Observación . Viene del latín observation, y se define como una actividad

realizada por el ser humano, que detecta y asimila los rasgos de un elemento,
utilizando los sentidos como instrumentos principales. La observación parte del
método científico pues, junto a la experimentación, permite realizar una
verificación empírica de los fenómenos. La mayoría de las ciencias se valen de
ambos recursos de manera complementaria. La observación es una habilidad
consciente y deliberada que se desarrolla a través de un esfuerzo y con un
método organizado. Aunque los profesionales de enfermería, observan sobre
todo a través de la vista, la mayoría de los sentidos participan durante las
observaciones atentas (Berman y Snyder, 2013) Es el segundo método básico
de la valoración. La observación implica el uso de los sentidos para adquirir
información sobre la persona, familia y entorno, y las interacciones entre estas
tres variables.
Algunos ejemplos de observaciones con los diferentes sentidos:
Vista: hemorragia, parpadeo, ampollas, furúnculos, quemaduras, ropa,
convulsiones, úlcera por decúbito, color de piel, etc.
Oído: llanto, tos, jadeo, gemidos gruñidos, frecuencia y ritmo cardiaco, ruidos
intestinales, estornudos, suspiros, risa, tartamudeo, balbuceo.
Tacto: aspereza, frialdad, sequedad, calor, bultos, masas, texturas de la piel
suavidad, hinchazón, dolor, etc.
Olfato: alcohol, olor axilar, olor de desinfectantes, olor a heces, orina, secreción
purulenta, vómitos, etc.
Durante la observación se han de tener en cuenta varios aspectos: Lo primero,
es fijarse en los datos que proporciona el paciente o su entorno a través de
todos nuestros sentidos, para posteriormente, seleccionar, organizar e
interpretar los datos. Este método es más complejo de lo que parece, no es una
actividad innata, por lo que va a necesitar de un entrenamiento/ aprendizaje
previo de las/os profesionales. Cuando una enfermera observa a un paciente,
familia o comunidad no solamente lo hace del estado físico, sino también del
estado emocional y psicológico (Gerrish, K et al., 2012).
11
2. Entrevista La entrevista es un proceso de comunicación dirigido hacia

objetivos concretos. Es una manera de interacción verbal y no verbal entre
enfermera y paciente, que permite al profesional recoger la máxima información
específica del entrevistado. Los objetivos en una entrevista enfermera serán
obtener datos del paciente, familia o comunidad, educar, identificar problemas,
evaluar cambios, etc. Se ha de crear un ambiente de confianza y respeto para
establecer una relación positiva con el paciente. La actitud y la conducta de la
enfermera durante la entrevista han de ser organizadas, eficaces y centradas
en el paciente; teniendo en cuenta la comunicación verbal y no verbal. En el
proceso de enfermería, la entrevista es un método muy valioso para recoger
información del paciente, la familia o la comunidad con la finalidad de identificar
problemas, y posteriormente poder establecer un diagnóstico enfermero.
También, es una gran herramienta para establecer un ambiente de confianza y
apoyo, en el que el paciente o el grupo se sienten libres de contar cualquier dato
que puede ser relevante en el proceso enfermero.
La entrevista puede ser dirigida o no dirigida. Durante una entrevista para
obtener información, suele ser más adecuado utilizar una combinación de
ambas.
• Entrevista dirigida: está estructurada y es específica. La enfermera marca el
objetivo de la entrevista y la controla. El contenido de las respuestas del
paciente es limitado. En este tipo de entrevista es complicado plantear
cuestiones o comentar preocupaciones. Se utiliza este tipo de entrevista cuando
el tiempo es limitado, por ejemplo, en situaciones de urgencia o cuando se
quiere centrar la entrevista en un aspecto concreto del paciente.
• Entrevista no dirigida: el paciente es el que decide el objetivo, el ritmo y el
tema. El paciente puede expresar abiertamente sus emociones y
preocupaciones. En cuanto a la planificación de la entrevista, antes de
comenzar la entrevista al paciente, la enfermera debe leer y conocer algunos
datos, como por ejemplo, cómo se llama, qué edad tiene, información sobre la
enfermedad actual etc. Todos los datos que se pueden tener a través de la
historia clínica, otros profesionales, etc., son ideales para establecer una
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entrevista personalizada y con una base previa de conocimientos sobre el

paciente. Todo ello proporciona al paciente confianza y seguridad en el
profesional. Además, antes de iniciar la entrevista es importante conocer el
formulario de recogida de datos de la institución, para identificar qué datos debe
recoger y qué datos puede recoger según su criterio en función del paciente
específico. En el caso de no poseer un formulario estandarizado, la enfermera
debe preparar una guía para la entrevista.
Técnicas de la entrevista:
Las técnicas de la entrevista permiten obtener el máximo de información.
Pueden ser de dos tipos: verbales y no verbales. Cuando se utilizan las dos a
la vez es mucho más eficaz y se logra una base de datos completa y precisa.
a) Verbales; Las utilizadas con mayor frecuencia son: el interrogatorio, la
reflexión y las declaraciones complementarias.
P. Abiertas: Este tipo de preguntas estimulan al paciente a responder y exige
respuestas de más de una o dos palabras.
Ventajas: Permite al individuo contar su situación, expresar preocupaciones y
sentimientos, responder con mayor amplitud y profundidad y nos puede
proporcionar información no solicitada. ¿Por qué no acepto su intervención
quirurgica?
P. Cerradas: son restrictivas y generalmente exigen respuestas breves
¿Tomó su capsula?
P. sesgadas: Son aquellas que pretenden tener una respuesta determinada o
una reacción concreta de una persona. Estas implican la preferencia por una
respuesta determinada. Estas sólo deben utilizarse cuando han fracasado otras
técnicas.
b) Técnicas no verbales: Facilitan o potencian la comunicación mientras se
desarrolla la entrevista. Los componentes no hablados más frecuentes son: el
contacto físico, expresión de la cara, la postura corporal, gestos, forma de
hablar, los silencios y la escucha atenta.
> El contacto físico: Ejemplo: Un abrazo
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> Expresiones de la cara: El ceño fruncido puede indicar desacuerdo

> Posición corporal y la postura: La persona que cambia bruscamente de
posición, puede estar comunicando incomodidad.
> Gestos: Encogerse de hombros: incertidumbre, duda, indiferencia.
> La forma de hablar: tono de voz, velocidad, volumen sonoro.
> El silencio creado por la persona puede transmitir incomodidad, o turbación.
> La escucha atenta: Permite una reflexión más exacta de las percepciones.
Cualidades del Enfermero entrevistador
Empatía: Es la capacidad de comprender correctamente lo que experimenta
nuestro interlocutor.
Calidez; Es la proximidad afectiva entre la persona y el entrevistador
Respeto: Capacidad del entrevistador para trasmitir al paciente que su problema
le atañe y que se preocupa por él, preservando su forma de pensar, sus valores
ideológicos y éticos.
Concreción: El entrevistador delimita los objetivos.
Autenticidad: Supone que uno es el mismo cuando lo que dice está acorde con
sus sentimientos.
2. Exploración Física. Es un método sistemático de recogida de datos, que utiliza
las capacidades de observación (esto es, el sentido de la vista, oído, olfato y el
tacto) para descubrir los problemas de salud de la persona a la cual examina.
El profesional de Enfermería requiere amplios conocimientos de anatomía,
fisiología y semiología. Las Técnicas: Las principales técnicas son:
> inspección: se refiere a la exploración visual de la persona para determinar
estados o respuestas normales o anormales. Es un tipo de observación
enfocado a conductas o características físicas; define características
como: tamaño, forma, posición, localización anatómica, color, textura,
aspecto, movimiento y simetría. Puede hacerse sólo con los ojos o con
ayuda de instrumentos: otoscopio, oftalmoscopio, etc.
> Palpación: Es el uso del tacto para determinar ciertas características de la
estructura corporal. Esta técnica permite evaluar: tamaño, forma, textura,
temperatura, humedad, pulsación, ubicación, consistencia y movilidad.
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> percusión: consiste en golpear la superficie del cuerpo con uno o varios
dedos con el fin de provocar sonidos. Esto permite determinar: tamaño,
densidad, límites de un órgano y localización.
> Auscultación: Consiste en escuchar los sonidos producidos por los
órganos del cuerpo.
3. ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS:

La organización de los datos generalmente comienza durante la recogida de
datos y se ve facilitada por la existencia de formularios; asimismo consiste en
ordenar o agrupar la información en categorías, de forma tal que favorezca el
análisis y la identificación de los diagnósticos de enfermería. Para recolectar
datos organizados que favorezcan el análisis y la identificación de los
diagnósticos de enfermería se hace necesario el empleo de instrumentos claros
y precisos, donde se puedan recolectar datos objetivos y subjetivos, actuales e
históricos en relación a las características definitorias de los problemas y sus
posibles factores relacionados.
El profesional utiliza también otras teorías y modelo para la organización de
datos , como también enfoque médicos como los sistemas corporales, que
comprende recolectar datos de acuerdo a los sistemas corporales, los cuales
son: respiratorio, cardiovascular, nervioso, músculo-esquelético, digestivo,
renal, reproductor, endocrino. Lo más significativo radica, en utilizar un modelo
o teoría que tenga en cuenta todas las áreas del ser humano.
Entre los modelos de Enfermería se tienen los siguientes:
VIRGINIA HENDERSON: LAS 14 NECESIDADES HUMANAS

Uno de los modelos de cuidados que mayor aceptación tiene en nuestro
entorno es el de Virginia Henderson. Según Bellido y Landinez (2010) Este
modelo permite integrar, junto con el modelo de cuidados y el PE, los
lenguajes estandarizados NANDA-NOC-NIC (NNN), cada vez más
incorporados en el quehacer de las enfermeras y en los sistemas de
información.
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TAXONOMÍA I DE LA NANDA : RESPUESTAS HUMANAS

Este modelo en particular resume las necesidades y/o problemas que tiene el
hombre al interaccionar con su entorno. Su alcance tiene 9 áreas: Intercambio,
comunicación, relación, valoración, elección, monitoreo, percepción,
conocimiento y sentimientos.
PATRONES FUNCIONALES DE SALUD:
Este enfoque permite al profesional de enfermería recoger datos de forma
sistemática, evaluando las características funcionales del paciente. Gordon en
1987 considera a la persona como un sistema abierto que interactúa con el
ambiente de forma permanente. Además, considera como única a la persona y
enfoca la salud desde sus diferentes dimensiones biológicas, sociales,
psicológicas, espirituales y culturales. Consideró 11 patrones:
.
TAXONOMÍA II
Para la elaboración del nivel más general de la presente taxonomía, se
utilizaron los Patrones Funcionales de Salud como base del desarrollo,
pasando a denominarse Dominios. Su organización tiene tres niveles:
dominios, clases y diagnósticos de enfermería. Los dominios son 13, las clases
son 47 y los diagnósticos de enfermería son 244. (235 diagnósticos existentes,
17 nuevos y 8 retirados)
16
4. VALIDACIÓN DE DATOS:
Significa verificar que la información que se ha reunido es verdadera basada en
hechos), así mismo, verificar la exactitud de la interpretación de los datos para
evitar equivocaciones, descubrir contradicciones y áreas donde hace falta
obtener información complementaria. Se consideran datos verdaderos aquellos
datos susceptibles de ser evaluados con una escala de medida precisa, peso,
talla etc. La validación de los datos permite a la enfermera asegurarse de que la
Información recogida es completa y verdadera.
5. DOCUMENTACIÓN O REGISTRO DE DATOS

La documentación se dirige principalmente hacia el registro de datos
acumulados durante la fase de valoración y forma parte de todas las fases del
proceso de enfermería. Recolectados los datos se procede a su registro en los
formatos de la historia clínica diseñados para tal efecto.
VALORACION: TALLER N° 1
1. Analizar los diferentes modelos de valoración con la presentación de los
ejemplos de la pagina 17 y 18. Cuál es la similitud y la diferencia?
VALORACION: TALLER N° 2
2. Realizar la valoración del paciente usando el formato de enfermería por
dominios (Pag, 20) a partir del siguiente caso clínico:
Paciente Enrique Iglesias Sandoval, de 92 años, procedente de Ayaviri, de ocupación,
ganadero. Ingresó ayer al servicio de cirugía. Con diagnóstico médico: hidatidosis pulmonar.
Refiere dolor torácico por presencia de parásitos en el pulmón (confirmado por radiografía),
que no puede respirar y que no tiene apetito. Se observa caquexia, taquipnea, aleteo nasal,
saturación de oxigeno de 60, disnea, fiebre, tos seca y falta de higiene en corporal. Asimismo,
La Enfermera refiere en sus notas de enfermería que anoche se le quita el sueño y que no tiene
apetito, su madre refiere que tuvo nauseas. Actualmente recibe metronidazol cada 8 horas por
vía parenteral Completar el cuadro de recolección de datos identificando datos (respuestas
humanas):
Datos según la clínica o situación Fuentes de recolección de datos
Objetivos Subjetivos Primarias Secundarias
1)……….………………. 1)……….……………….. 1)……….……………….. 1)……….………………..
17
VALORACIÓN DE ENFERMERIA AL INGRESO
DATOS GENERALES
Nombre del Paciente: ……………………………………. Fecha de Nacimiento: …………….Edad: ……Dirección……………
Fecha de ingreso al servicio: ………………… Hora: ………… Persona de referencia: ………………………..Telf.: .………
Procedencia: Admisión ( ) Emergencia: ( ) Otro hospitales ( ) Otro ( )
Forma de llegada: Ambulatoria ( ) Silla de ruedas ( ) Camilla ( ) Otro ( )
Peso: ………………… Estatura: ……………………. PA: ……………….. FC: …………. FR: ……………..Tº:……………….
Fuente de información,: Paciente ( ) Familia ( ) ( ) Otros: …………………. ………………………………
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS:
HTA ( ) DM ( ) gastritis úlcera ( ) asma ( ) TBC ( ) otros: .................................Cirugías Si ( ) No ( )
Especifique_________________________ Fecha __________ Alergias y otras reacciones: Fármacos ( ) alimentos ( )
Signos y síntomas _________________________________Otros _____________________Dx. Médico _____________
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN DOMINIOS

Comunidad ……………………………………………
DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD Estilo de alimentación ………………………………..
¿Qué sabe Ud. sobre su enfermedad? _________ Coment. Adicionales………………………………….
________________________________________
¿Qué necesita saber sobre su enfermedad? ____ DOMINIO 2: NUTRICIÓN
________________________________________ Cambios de peso durante los últimos 6 meses: si ( ) no ( )
Estilos de vida/Hábitos Apetito: Normal ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( )
Uso de tabaco Uso del alcohol Dific. Para deglutir: no ( ) si ( ) motivo…………..
Nauseas ( ) Pirosis ( ) Vômitos ( ) Cant............
Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( ) SNG no ( ) si ( ) Alimentación ( )
Cant/Frec ________ Cant/Frec______ Abdômen: Normal ( ) Distendido ( ) Ausente ( )
Comentarios…………………………………………. Drenaje: no ( ) si ( ) Especificar: .......................
Consumo de medicamentos con o sin indicación: Hidratación piel: seca ( ) turgente ( ) otro……...
¿Qué toma actualmente? Dosis/Frec Última dosis Edema: no ( ) si ( ) tipo y localización ………….
________________ ______ _________ Coment. Adición ……………………………………...
________________ ______ _________ Aliment. Niño: lactancia no ( ) motivo ………………..
________________ ______ _________ Lactancia si ( ) frecuencia …… Exclusiva ( ) otro ……
Motivo de incumplimiento de indicaciones médicas en la Alimentación complementaria si ( ) frecuencia …………

familia y comunidad ……………………………………
¿Qué come frecuentemente su niño?
Estado de higiene: Coment. Adicion.: …………………………………………...
Corporal ……………………………………………….
Hogar ………………………………………………….. DOMINIO 3: ELIMINACIÓN
20
Hábitos intestinales: Número de deposiciones/día …… S. de ruedas ( ) Bastón ( ) otros ( )
Estreñimiento( ) Diarrea( ) Incontinencia( ) Ostomia ( ) Movilidad de miembros
Comentarios adicionales …………………………………... Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parálisis ( )
Fuerza Muscular: Conservada ( ) Disminuida ( )

Hábitos vesicales: Frecuencia ………………Disuria ( )
Fatiga si ( ) no ( ) otros motivos de déficit de autocuidado
Retención ( ) Incontinencia ( ) Otros …………………..
……………………………………………………………………………
Edema: no ( ) si ( ) tipo y localización ………….
ACTIVIDAD CIRCULATORIA
Pulso ( ) irregular ( )
Sistema de ayuda: no ( ) si ( ) Pañal ( ) Pulso periférico: Pedio ( ) ( )…… ( ) ( )
Sonda( ) Fecha coloc …… Colector( ) Fecha Color … Poplíteo ( ) ( )…… ( ) ( )
0 = AUSENCIA
Hábitos alimentarios ……………………………………….. + 1 = DISMINUCIÓN NOTABLE 1
_______________________consumo liqui …………….. + 2 = DISMINUCIÓN MODERADA
Ruidos respiratorios: claros( ) siilancias( ) esteriores( + 3 = DISMINUCIÓN LEVE

)
+ 4 = PULSACIÓN NORMAL
Secreciones traqueobronquiales( ) disnea( ) cianosis(
)
Edema sí ( ) no ( ) localización …………………………………..
Palides( ) otro…………………. Comet. Adición
………… +(0-0.65cm.) ++(0.65-1025 cm.) +++(1.25-2050cm.)
………………………………………………………………… Riesgo periférico:

…
Extremidad sup.: Normal ( ) cianosis ( ) fría ( )
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
Extremidad Inf .: Normal ( ) cianosis ( ) fría ( )
SUEÑO – DESCANSO
Presencia de líneas invasivas ……………………………
Horas de sueño ………………. Problemas para dormir:
ACTIVIDAD RESPIRATORIA: Respiración: regular ( )
Si ( ) no ( ) toma algo para dormir Si ( ) no ( )
irregular ( ) disnea ( ) cianosis ( ) fatiga ( ) otro ( )
Padece de: insomnio ( ) pesadilla ( )
gasometria ……………………… coment. adicion. ……….
Comentarios adicionales
…………………………………… Ayuda respiratoria: oxitometria …………………………...
Capacidad de autocuidado: Traqueotomía no ( ) si ( ) ………………………………………..
Ayuda endotraqueal / VM ……………. Oximetria pulso …………..

0 = Independiente ( ) 1 = Ayuda de otros ( )
Perfusión tisular: Renal . hemoturia ( ) oliguria ( ) anuria ( )
2 = Ayuda del personal ( ) 3 = Dependiente incapaz(
) BUN ………… creatinina ……………. P.T. cerebral ……………….
Habla ............pupilas .............. paralisis ( ) P.T. gastrointest......
ACTIVIDADES 0 1 2 3 Sonidos ( ) hipo ( ) nauseas ( ) P.T.Ccardiopulmonar ……..
MOVILIZACIÓN EN CAMA ……………………………….PT. periférica: palídez extrem ( ).
DEAMBULA ..
IR AL BAÑO/BAÑARSE DOMINIO 5: PERCEPCIÓN/COGNICIÓN
TOMAR ALIMENTOS NIVEL DE CONCIENCIA (ESCALA DE GLASGOW)
VESTIRSE Apertura ocular Respuesta: verbal Respuesta motora
Aparatos de ayuda: Ninguno ( ) Muletas ( ) Andador ( )
21
( ) 4 espontánea ( ) 5 orientado ( ) 6 obedece Composición familiar:
mantiene ordenes
( ) 3 a la voz Divorcio: ( ) muerte ( ) nacimiento de un nuevo ser ( )
conversación
( ) 5 localiza el
Reacción individual y de la familia frente a estos acontecimientos ...
( ) 2 al dolor ( ) 4 confuso dolor
………………………………………………………………………………
( ) 1 No responde ( ) 3 palabras ( ) 4 se retira
inapropiadas Conflictos familiares: No ( ) Si ( )
( ) 3 flexión anor.
( ) 2 sonidos Especifique………………………………………………...........
incomprensibles ( ) 2 Ext. Anormal.
Problemas: alcoholismo ( ) drogadicción ( ) pandillaje ( )
( ) 1 No responde ( ) 1 No responde
……………………………………………………………………..
Orientado: tiempo ( ) espacio ( ) persona ( )
CUIDADO DEL RECIÉN NACIDO: efectiva ( ) Inefectiva ( )
Lagunas mentales: frecuencia ( ) espaciados ( )
Motivo: …………………………………………………………
Alteración en el proceso del pensamiento: Si ( ) No ( )
Relación familiar en torno al recién nacido: buena ( ) mala ( )
Alteraciones sensoriales: visuales ( ) auditiva ( ) cenestésica ( )
Especifique…………………………………………………………
Gustativa ( ) táctil ( ) olfatoria ( ) otro ( )
Cuidados del recién nacido: inadecuado………………………..
COMUNICACIÓN:
Alteración del habla ( ) lenguaje ( )
Barreras: nivel de conciencia ( ) edad ( ) b. Física ( )

DOMINIO 8: SEXUALIDAD
Diferencia cult. ( ) Medicamentos ( ) autoestima ( ) Problema de identidad sexual No ( ) Si ( ) …………………
Barrera psicológica ( ) alteración de la percepción ( ) Problema de actividad sexual con su pareja: No ( ) Si ( )
Especifique……………………………………………………………
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN Motivo de difusión sexual: enfermedad biológica ( )…………..
Concepto de si mismo …………………………………………….. ………………edad ( ) enfermedad psicológica ( ) otro ( )
Sensación de fracaso: familia ( ) trabajo ( ) otro ( ) Comentarios…………………………………………………………
Especifique………………………………………………………….
Cuidado de su persona
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ÉSTRES
Corporal…………………………………………………………….
Cambio de vivienda familiar en los últimos años No ( ) Si ( )
Vestimenta………………………………………………………….
Alimentación……………………………………………………….. Especifique motivo…………………………………………………...
Aceptación en la familia y comunidad: Si ( ) No ( ) VIOLENCIA SEXUAL No ( ) Si ( ) fecha …………………..
Motivos……………………………………………………………… Conducta psicológica frente al hecho……………………………...
Reacción frente a cirugías y enfermedades graves: ansiedad ( ) Comentarios…………………………………………………………..
Indiferencia ( ) desesperanza ( ) rechazo ( ) Reacción frente a enfermedades y muerte:
Comentarios:………………………………………………………. Preocupación ( ) ansiedad ( ) indiferencia ( ) temor ( )
………………………………………………………………………. Desesperanza ( ) tristeza ( ) negación ( ) otro ( )
DOMINIO 7: ROL/RELACIONES Comentarios………………………………………………………….
Estado civil: ………………….profesión/ocupación……………. SISTEMA NERVIOSO SIMPATICO: NORMAL. ( )
Con quien vive: solo ( ) con su familia ( ) otros ( ) Problemas ( ) signos: palidez ( ) brad. o taquicardia ( )
Fuentes de apoyo: familia ( ) amigos ( ) otros ( ) Hipertensión paroxistica ( ) diaforesis ( ) manchas ( )
Cuidado personal y familiar es caso de enfermedades o de niños Otros……………………………………………………………
Desinterés ( ) negligencia ( ) desconocimiento ( ) Lesiones medulares No ( ) Si ( )……………………
Cansancio ( ) otros………………………………………………… Conducta del lactante: normal ( ) inadecuada ( )
22
Signos: irritabilidad ( ) nervioso ( ) inquieto ( ) Riesgos nutricionales……………………. Obesidad ( )
Flacidez ( ) movimientos descoordinados ( ) otros…….. DIAGNOSTICOS DE DESARROLLO: Normal ( )
Riesgo ( ) retraso ( ) en motricidad: grueso ( ) fino ( )
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES Lenguaje ( ) coordinación ( ) social ( )
Religión………………. Restric. Religiosas…………………….. Comentarios……………………………………………………….
Solicita visita de capellán……………………………………….. FACTORES DE RIESGO: Nutricional ( ) ceguera ( )
Comentarios…………………………………………………….. Pobreza ( ) lesión cerebral ( ) enfermedad mental ( )
Dificultad para tomar decisiones en:…………………………….. ADULTO: NUTRICIÓN: I. de masa corporal……………………
Normal ( ) desnutrido ( ) obeso ( )
DOMINIO 11: SEGURIDAD PROTECCIÓN DESARROLLO:
Estado de enfermedad: controlada si ( ) no ( ) Signos de incapacidad para mantener su desarrollo anorexia ( )
Herida quirúrgica……………………………………………….. fatiga ( ) deshidratación ( ) enfer. ( ) dificultad para razonar ( )
Estado de piel y mucosas……………………………………….. otros ( )…………………………………….
Estado de inconciencia: no ( ) si ( ) tiempo…………………
Incapacidades: invalidez ( ) ceguera ( ) demencia ( )
Factores de riesgo del lactante: Posición dormir
Decúbito prono y lateral ( ) exp. Humo pre o pos natal( )
Niño descuidado ( ) muy abrigado ( ) clima ( ) otro ( )
VIOLENCIA FAMILIAR: Física ( ) psicológica ( )
Intento de suicidio si ( ) motivo………………………………
Dentición:………………………………………………………..
Vías aéreas permeables si ( ) no ( ) secreciones ( ) otros ( )
Alergias: latex ( ) otros ( )………………………………..
TERMORREGULACIÓN: Inefectiva ( ) motivo………………
……………………………….hipertermia ( ) hipotermia ( )
DOMINIO 12: CONFORT
Dolor/molestias: no ( ) si ( ) crónica ( ) aguda ( )
Especificar intensidad
Tiempo y frecuencia……………………………………………………
Nauseas: no ( ) si ( ) motivo……………………………………
Fobias: no ( ) si ( ) …………………………………………..
Relación social y familiar……………………………………………….
DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO
DIAGNOSTICOS NUTRICIONALES: Normal ( )
Desnutrición global: leve ( ) moderada ( ) severa ( )
Desnutrición crónica ( ) aguda ( ) crónica reagud. ( )
23
24
TALLER N° 3
Realizar la valoración del paciente adulto haciendo uso de la guía de valoración
de la página 22 a partir del siguiente caso clínico:
Paciente Juan Sandoval, de 76 años, procedente de Ilave, de ocupación,
agricultor. Ingresó al servicio de emergencias, a horas 11:30 pm. Con diagnóstico
médico: infección del tracto urinario; se observa disuria, polaquiuria, temblor, y
que no puede respirar por dolor, falta de higiene. Asimismo, refiere que algunas
noches se le quita el sueño porque orina a cada momento.
GUÍA DE VALORACIÓN PARA EL PACIENTE ADULTO
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Fecha: _____________
Nombre: ____________________________ Sexo: _________Edad_____

Domicilio actual: ______________________________________________
Escolaridad___________________________________________________
Fecha de ingreso: __________________ Servicio: __________Cama: ____
Enfermedad actual
Diagnóstico médico de ingreso: __________________________________
Causa principal que motivó el ingreso: ____________________________
Tratamiento antes de ingreso: ___________________________________
Inicio de la enfermedad: ________________________________________
¿Conoce su diagnóstico? No_____ Si _____
¿Ha sido hospitalizado por el mismo padecimiento? No____ Si_____
Diagnóstico médico actual_______________________________________
Tratamiento médico actual_______________________________________
DOMINIO 1 Promoción de la salud
Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud

Tiene conocimiento sobre actividades para mantener su salud: __________
Tiene conocimiento sobre actividades para mantener los síntomas de enfermedad dentro de los
límites esperados__________________________
¿Consume alcohol? Si___ No____

¿Desde cuándo? ______________ ¿Con que frecuencia? ______________
¿Consume tabaco? Si____ No____
¿Desde cuándo? ______________ ¿Con qué frecuencia? ______________
Hábitos higiénicos personales ____________________________________
Inmunizaciones________________________________________________
Vivienda: Vive en casa propia______rentada________ prestada_______

Carece de algún servicio urbano __________________________________
Convive con algún animal _______________________________________
DOMINIO 2 Nutrición
Clases: Ingestión, digestión, absorción, metabolismo e hidratación.

Hábitos alimenticios_____________ Dieta especial___________________
Tipo de dieta___________________ Número de comidas al día_________
Apetito_______________ Aumento/perdida de peso__________________
Estado de la mucosa oral________________________________________
Estado dental__________________ Dentadura ______________________
Encías ______________________ Lengua__________________________
Labios _______________________ Piel ___________________________
Presencia de: Anorexia___ Vómito___ Náuseas__Polifagia___Disfagia__
22
Polidipsia___Dolor gastrointestinal________________________________
Problemas cutáneos (descripción y localización)
Edema ______________________ Heridas_________________________
Apósitos ____________________ Drenajes_________________________
Vías intravenosas ______________________________________________
Cantidad de líquidos que toma al día ______________________________
DOMINIO 3 Eliminación
Clase 1 Sistema Urinario

Características de la orina: Color______Olor ______Cantidad en 24 hr___
Hábitos de eliminación urinaria_____________Medidas para facilitar la micción_______
Presencia de:
Urgencia para orinar____ Polaquiuria____ Disuria____ Hematuria_____
Incontinencia urinaria ___Globo vesical ___Obstrucción___ Glucosuria___
Infección de V.U ____ Nicturia ____ Goteo ____ Sonda vesical____
Clase 2 Sistema gastrointestinal
Características de las evacuaciones: Olor____ Color____Consistencia____
Hábitos de eliminación intestinal en 24 hrs __________________________
Medidas para facilitar la defecación _______________________________
Presencia de:
Peristaltismo _____ Distensión abdominal _____ Incontinencia _____
Flatulencias _____ Dolor al evacuar _____ Fisuras _____
Hemorroides _____ Halitosis _____ Ostomías _____
Actividad física insuficiente _____________________________________
Debilidad de los músculos abdominales ____________________________
Malos hábitos alimenticios ______________________________________
Clase 3 Sistema Integumentario
Temperatura ___ Pérdidas insensibles (sudoración) ___________________
Clase 4 Sistema pulmonar
Presencia de:
Esputo___ Rinorrea___ Aumento del trabajo respiratorio___ Secreción pulmonar____
DOMINIO 4 Actividad y reposo
Clase 1 Reposo y sueño

¿Cuántas horas duerme al día?__Tiempo que tarda en conciliar el sueño___
¿Despierta durante el sueño?____ ¿Despierta descansado? _____________
¿Acostumbra algún método para conciliar el sueño? __________________
Presencia de:
Insomnio____ Bostezos ____ Hipersomnio _____ Pesadillas _____
Alucinaciones ____ Ojeras ____ Sonambulismo ____ Ronquidos _____
Terrores nocturnos ___ Enuresis ____
Factores que interrumpen su descanso y sueño_______________________
Clase 2 Actividad/ejercicio
Hábitos de actividad y ejercicio __________________________________
Ejercicio que realiza ___________________________________________
Actividades recreativas _________________________________________
Limitaciones para el movimiento _________________________________
Actividades que realiza para su auto cuidado ________________________
Presencia de reflejos __________ ¿Cuáles? _________________________
Clase 3 Equilibrio de la energía
Presencia de:
Disnea ____ Estertores ____ Arritmias ____ Cianosis _____ Fatiga _____
Espasmos _____
Clase 4 Respuestas cardiovasculares/respiratorias
Cifras Características
TC ____________ _______________________________
FR ____________ _______________________________
Pulso ____________ _______________________________
23
Llenado capilar ____________ _______________________________
Tensión arterial ____________ _______________________________
Pulsos periféricos _
_________ _______________________________
DOMINIO 5 Percepción/cognición
Clase 1 Atención
Falta de atención a los estímulos: Auditivos___Visuales___Sensoriales___
Presencia de:
Hemiplejia ___ Ceguera unilateral___ Enfermedad neurológica___
Traumatismo ___
Clase 2 Orientación
Falta de orientación respecto a: Tiempo___ Espacio___ Persona___
Desorientación en ambientes: Conocidos_____ Desconocidos________
Presencia de:
Cefalea ____ Vértigos ____ Alteraciones en el lenguaje _____ Paresias___
Dolor ____ Alteración en la atención ____ Descoordinación de movimientos ________
Clase 3 Sensación/percepción
Presencia de problemas:
Ojos/visuales ____________________ Ayuda _______________________
Oídos/auditivos __________________Ayuda _______________________
Nariz/olfatorios __________________ Ayuda _______________________
Lengua/gustativos ________________ Ayuda _______________________
Piel/tacto _______________________ Ayuda _______________________
Entumecimiento__________________ Ayuda _______________________
Observar si presenta:
Falta de concentración ___ Agitación ____ Cambios en el patrón de conducta ___ Irritabilidad
____ Alteración de los patrones de la comunicación ____
Clase 4 Cognición
Observar si existen:
Confusión aguda ____ Cambios transitorios ____ Actitud psicomotora ___
Incapacidad para aprender ____ Retener ____ Recordar ____ Alteración en la interpretación o
respuesta a los estímulos ____ Seguimiento inexacto de las instrucciones ____ Interpretación
inexacta del entorno ____ Facilidad para distraerse ____ Resultados de valoración de la escala
de Glasgow ___
Clase 5 Comunicación
Atención a mensajes verbales__Percepción correcta de mensajes verbales_
Incapacidad para hablar_____ Negativa voluntaria para hablar__________
Expresión de mensajes: Claros _____ Concisos _____ Comprensivos_____
DOMINIO 6 Auto percepción
Auto descripción ______________________________________________

Opinión de sí mismo ___________________________________________
Factores que afectan su autoestima ________________________________
Alteraciones sensoperceptivas ____________________________________
Estado de ánimo ______________________________________________
¿Cómo se siente en el ambiente hospitalario? ________________________
Conocimiento de sus necesidades de auto cuidado ____________________
Habilidad emocional: Llanto ____ Tristeza ____ Emoción ____
Conductas de evitación, control o reconocimiento del propio cuerpo _____
DOMINIO 7 Rol/relaciones
Personas con las que convive diariamente __________________________

Descripción del ambiente familiar ________________________________
Lugar que ocupa en la familia ___________ No. De hermanos _________
Características de la relación con sus familiares _____________________
Ayuda que la enfermera puede darle ______________________________
Ocupación (rol) ______________________________________________
24
Coherencia entre actitud cronológica y:
Edad Si ____ No ____ Escolaridad Si____ No_____
Sexo Si _____ No _____ Comportamiento Si ____ No____
Peso Si ____ No____ Talla Si____ No____
Crecimiento y desarrollo Si ____ No ____
DOMINIO 8 Sexualidad
Mujer
Menarquia ______ Días por ciclo _______ FUM ___________________
Telarquia __________________ Pubarquia ________________________
Prácticas sexuales __________ IVSA _________ No. De parejas _______
¿Practica algún método de planificación familiar?___ ¿Cuál? ___________
Fecha de la última toma de papanicolaou ___________________________
Autoexploración de mamas _____________________________________
No. De embarazos ___________ Partos _________ Cesáreas ___________
No. De hijos __________
Presencia de dismenorrea ___________________
Hombre
Desarrollo de los genitales externos _______________________________
Pubarquia __________ Cambios en el timbre de voz __________________
Prácticas sexuales _____________________________________________
Problemas de identificación sexual ________________________________
DOMINIO 9 Afrontamiento/tolerancia al estrés
Clase 1 Respuesta postraumática

Reacciones tras un trauma físico o psicológico
Falta de atención ____ Agresión ____ Alteración del estado de humor ____
Hipervigilancia ____ Vergüenza ____ Desesperanza ____
Culpa____ Temor ____ Negatividad ____
Respuesta física:
Deterioro funcional ____ Dermatitis ____ Trastorno del sueño ____
Cambio del rol social ____ Cansancio ____
Clase 2 Respuestas de afrontamiento
Afrontamiento personal:
Inefectivo _____ Defensivo______ Inadaptación _______ Duelo _______
Negación ______ Ansiedad ______
Afrontamiento familiar: Aceptación familiar ____ Integración familiar___
Clase 3 Estrés neurocomportamental
Presencia de:
Movimiento exagerados ______ Movimientos descoordinados ________
Irritabilidad _____ Temblores_____ Contracciones ______
Bradicardia ______ Taquicardia _____ Arritmias ______
Bradipneas ______ Taquipnea ______ Apnea _______
Color pálido _____ Cianótico ______ Moteado _____ Enrojecido _____
Cefalea ______ Escalofríos _______ Sabor metálico en la boca ________
DOMINIO 10 Principios vitales
¿Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con su enfermedad?

____________________________________________________________
¿Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con su tratamiento?
¿Relaciona su enfermedad con alguna creencia? ____________________
DOMINIO 11 Seguridad/ protección
Presencia de riesgos de sufrir alguna lesión o daño en:

Mucosa oral ____ Integridad cutánea _____ Dentición _____ Integridad tisular ____
25
Presencia de riesgos de sufrir:
Asfixia___ Limpieza de vías aéreas____ Caída____ Traumatismo_____
Protección:
Efectiva ___________________ Inefectiva _______________________
DOMINIO 12 Confort
Clase 1 Confort físico

Dolor: Agudo _____ Crónico ______
Localización ___________________ Características__________________
Presencia de:
Diaforesis _____ Agitación _____ Gemidos _____ Llantos ______ Palidez_____ Aumento de la
salivación ______ Taquicardia ______
Posición antiálgica para evitar el dolor ________Dilatación pupilar______
Clase 2 Confort ambiental
Características:
Opinión del usuario Opinión del entrevistador
Ventilación _________________ ____________________________
Iluminación _________________ ____________________________
Amplitud ___________________ ____________________________
Privacidad __________________ _____________________________
Clase 3 Confort social
Personas significativas de soporte (familiares, grupos, amigos) Si __ No__
Retraimiento_______ Mutismo________ Búsqueda de la soledad________
Intereses inadecuado o inmaduro para la edad o etapa del desarrollo______
DOMINIO 13 Crecimiento/desarrollo
Clase 1 Crecimiento
Peso ____________ Talla ____________ Edad ______________
Congruencia entre edad, peso y talla Si____ No____
Desnutrición Si_____ No_____ Aumento/pérdida de peso Si ____ No____
Anemia Si____ No____ Trastornos congénitos o genéticos Si___ No ____
Obesidad Si ___ No___ Enfermedades crónicas Si___ No___
Anorexia Si ___ No___ Prematuridad Si___ No___
Clase 2 desarrollo
Alteración del crecimiento físico Si___ No___
Retraso o dificultad para realizar las actividades:
Motoras _____ Sociales _____ Expresivas _____
Incapacidad para realizar las actividades de auto cuidado Si__ No___
Incapacidad para realizar actividad de autocontrol propio de su edad
Si___ No____
Estado nutricional:
Sobrepeso _____ Leve_____ Moderado _____ Severo _______
Presencia de:
Violencia____ Malos tratos____ Enfermedad mental ____ Pobreza ____
26
II. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

Es la segunda etapa del proceso de atención de enfermería. Es un juicio clínico en
relación a una respuesta (problema o necesidad).
COMO PROCESO. Es un juicio previo análisis de datos significativos objetivos y
subjetivos, el cual se orienta a la detección de un tipo u otro de diagnósticos
enfermeros. Es el razonamiento diagnóstico, que exige conocimientos amplios,
habilidades y experiencia De igual manera la revisión de la literatura permite el
análisis de datos que pueden ser las causa o factor relacionado.
COMO CONCLUSION. Es la identificación del problema sobre la respuesta de una
persona, familia o comunidad, con la explicación o causa del problema el cual que
permite brindar el cuidado de enfermería y el logro de objetivos.
Tipos de diagnósticos:
Diagnóstico Real: Es un juicio sobre las respuestas humanas negativas de una
persona, una familia o comunidad a una situación de salud/proceso vital que existe
en el momento de la valoración de enfermería. Se basa en la presencia de
características definitorias o datos significativos (signos y síntomas)
DIAGNÓSTICO REAL: Ejm.
Etiqueta: Patrón respiratorio ineficaz R/C deterioro musculo-esqueletico E/P
Disnea. SPO2 45 %
Definición: Inspiración y/o espiración que no proporciona una ventilación adecuada
Características definitorias: Bradipnea, disnea, cianosis, disminución de la
oximetría
Factores relacionados: Dolor, deterioro musculo-esquelético, secreciones espesas,
Diagnóstico potencial o de riesgo: Es un juicio clínico de que una persona es más

vulnerable a un determinado problema que otros, en situación igual o parecida.
Describe respuestas humanas a situaciones de salud/procesos vitales que pueden
desarrollarse en un futuro próximo. Se basa en la presencia de factores de riesgo,
27
no presenta características definitorias o datos relevantes por que el problema no

está presente. Ejemplo: Todos Los ingresados en un hospital tienen cierta
probabilidad de adquirir una infección; sin embargo, un paciente con compromiso
del sistema inmunitario tiene más riesgo que otros. Los factores de riesgo guían las
actuaciones de enfermería para reducir o evitar que se produzca un problema.
Diagnóstico de salud o de bienestar: es un diagnóstico real que se formula
cuando la persona, familia o comunidad goza de un nivel aceptable de salud o
bienestar, pero puede y quiere alcanzar un nivel superior. En este tipo de
diagnóstico el primen componente no es una respuesta negativa, sino una
expresión de mejorar un determinado estado o proceso.
Diagnóstico de enfermería de síndrome.- Consiste en una agrupación de
diagnósticos de enfermería reales o de alto riesgo que se afirma se presentarán
debido a la existencia de una situación o acontecimiento determinado.
Ejemplos de diagnósticos:
Diagnósticos de enfermería reales, su enunciado consta de tres partes:
Problema de salud + Etiología + Sintomatología.
Dolor agudo r/c agentes lesivos físicos e/p conducta expresiva (agitación, gemidos)
Diagnósticos de enfermería de riesgo, su enunciado consta de dos
primeras partes:
Problema de salud + Etiología
Riesgo de disfunción neurovascular periférica r/c fractura.
Diagnósticos de enfermería posible, su enunciado consta de dos partes:
Posible trastorno de la imagen corporal r/c conductas de aislamiento posquirúrgicas.
Diagnósticos de enfermería de bienestar, su enunciado consta de una parte:
Disposición para aumentar el bienestar espiritual.
Diagnósticos de enfermería de síndrome, su enunciado consta de una parte:
Síndrome de trauma post violación.
28
COMPONENTES DEL DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

a)Etiqueta diagnóstica.
El problema de enfermería está identificado por un determinado rótulo que es
la etiqueta diagnóstica.
b) Definición de la etiqueta diagnóstica.
Cada etiqueta diagnóstica presenta una definición conceptual, que es
específica para cada problema de enfermería, y por ser el resultado de
estudios de investigación dicha definición conceptual tiene la característica de
generalización, lo significa que todas las enfermeras emplean la misma
definición conceptual.
c)Características definitorias.
Cada etiqueta diagnóstica tiene características definitorias que la identifican.
Las características definitorias son principales y secundarias para los
problemas reales. Los problemas de riesgo no tienen características
definitorias, solamente tienen factores relacionados.
d) Factor relacionado, es la explicación del problema de enfermería. Son
posibles causas que originan el problema.
Los cuales pueden ser:
a. Fisiopatológicos, Cuando la causa es biológica y está relacionada a
enfermedades ( Ejemplo: pérdida de una o varias funciones corporales )
b. De tratamiento, cuando la causa que origina el problema está relacionada a
efectos del tratamiento médico u otros profesionales de la salud.
c. De situación, resultado de los cambios en los hábitos de vida, condiciones
ambientales, personales. Ejemplo: sedentarismo, hábitos nocivos,
desempleo, problemas económicos, influencias culturales, presiones
laborales, etc.
29
d. De maduración, cuando la causa que origina el problema está relacionada a

efectos del crecimiento y desarrollo. Ejemplo; signos de envejecimiento, pre-
menopausia, menopausia.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA 2021-2023
*************************************************
DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD
**************************************************
• Disposición para mejorar la alfabetización en salud (00262)
• Estilo de vida sedentario (00168)
• Disminución en la implicación en actividades recreativas (00097)
• Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud (00188)
• Protección ineficaz (00043)
• Salud deficiente de la comunidad (00215)
• Riesgo de síndrome del anciano frágil (00231)
• Síndrome de fragilidad del anciano.
Nuevos---
• Riesgo de intento de fuga (00290)
• Disposición para mejorar la realización de ejercicio (00307)
• Conductas ineficaces para el mantenimiento de la salud (00292)
• Autogestión ineficaz de la salud (00293)
• Disposición para mejorar la autogestion de la salud (00293)
• Autogestión ineficaz de la salud familiar (00294)
• Conductas ineficaces para el mantenimiento del hogar (00300)
• Riesgo de conductas ineficaces para el mantenimiento del hogar (00308)
• Disposición para mejorar las conductas de mantenimiento del hogar (00309)
*******************************
DOMINIO 2: NUTRICIÓN
******************************
• Deterioro de la deglución (00103)
• Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales (00002)
• Disposición para mejorar la nutrición (00163)
• Dinámica de alimentación ineficaz del lactante (00271)
• Dinámica de comidas ineficaz del adolescente (00269)
• Dinámica de comidas ineficaz del niño (00270)
30
• Lactancia materna ineficaz (00104)

• Interrupción de la lactancia materna (00105)
• Disposición para mejorar la lactancia materna (00106)
• Producción insuficiente de lecha materna (00216)
• Riesgo de sobrepeso (00234)
• Sobrepeso (00233)
• Obesidad (00232)
• Riesgo de deterioro de la función hepática (00178)
• Riesgo de nivel de glucemia inestable (00179)
• Riesgo de hiperbilirrubinemia neonatal (00230)
• Hiperbilirrubinemia neonatal (00194)
• Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos (00025)
• Riesgo de desequilibrio electrolítico (00195)
• Riesgo de déficit de volumen de líquidos (00028)
• Déficit de volumen de líquidos (00027)
• Exceso de volumen de líquidos (00026)
---Nuevos---
• Respuesta ineficaz de succión-deglución infantil (00295)
• Riesgo de síndrome metabólico (00296)
****************************************************
DOMINIO 3: ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO
****************************************************
• Deterioro de la eliminación urinaria (00016)
• Incontinencia urinaria de esfuerzo (00017)
• Riesgo de incontinencia urinaria de urgencia (00022)
• Incontinencia urinaria de urgencia (00019)
• Retención urinaria (00023)
• Diarrea (00013)
• Riesgo de estreñimiento (00015)
• Estreñimiento (00011)
• Riesgo de estreñimiento funcional crónico (00236)
• Estreñimiento funcional crónico (00235)
• Estreñimiento subjetivo (00012)
• Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional (00197)
• Motilidad gastrointestinal disfuncional (00196)
• Deterioro del intercambio de gases (00030)
---Nuevos---
• Incontinencia urinaria asociada a la discapacidad (00297)
• Incontinencia urinaria mixta (00310)
31
• Riesgo de retención urinaria (00322)

• Continencia intestinal alterada (00319)
*****************************************
DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO
*****************************************
• Insomnio (00095)
• Trastorno del patrón de sueño (00198)
• Deprivación de sueño (00096)
• Disposición para mejorar el sueño (00165)
• Deterioro de la ambulación (00088)
• Deterioro de la bipedestación (00238)
• Deterioro de la habilidad para la traslación (00090)
• Deterioro de la movilidad en la cama (00091)
• Deterioro de la movilidad en silla de ruedas (00089)
• Deterioro de la movilidad física (00085)
• Deterioro de la sedestación (00237)
• Riesgo de síndrome de desuso (00040)
• Desequilibrio del campo energético (00273)
• Fatiga (00093)
• Vagabundeo (00154)
• Riesgo de disminución del gasto cardíaco (00240)
• Disminución del gasto cardíaco (00029)
• Patrón respiratorio ineficaz (00032)
• Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardíaca (00200)
• Riesgo de perfusión cerebral ineficaz (00201)
• Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz (00228)
• Perfusión tisular periférica ineficaz (00204)
• Respuesta ventilatoria disfuncional al destete (00034)
• Riesgo de tensión arterial inestable (00267)
• Deterioro de la ventilación espontánea (00033)
• Déficit de autocuidado en la alimentación (00102)
• Déficit de autocuidado en el baño (00108)
• Déficit de autocuidado en el uso del inodoro (00110)
• Déficit de autocuidado en el vestido (00109)
• Disposición para mejorar el autocuidado (00182)
• Descuido personal (00193)
---Nuevos---
• Tolerancia disminuída a la actividad (00298)
32
• Riesgo de tolerancia disminuída a la actividad (00299)

• Riesgo de deterioro de la función cardiovascular (00311)
• Autogestión ineficaz del linfedema (00281)
• Riego de autogestión ineficaz del linfedema (00281)
• Riesgo de trombosis (00291)
• Respuesta ventilatoria disfuncional al destete en el adulto (00318)
***************************************
DOMINIO 5: PERCEPCIÓN / COGNICIÓN
***************************************
• Desatención unilateral (00123)
• Riesgo de confusión aguda (00173)
• Confusión aguda (00128)
• Confusión crónica (00129)
• Conocimientos deficientes (00126)
• Disposición para mejorar los conocimientos (00161)
• Control de impulsos ineficaz (00222)
• Control emocional inestable (00251)
• Deterioro de la memoria (00131)
• Deterioro de la comunicación verbal (00051)
• Disposición para mejorar la comunicación (00157)
---Nuevo---
• Trastorno de los procesos del pensamiento (00279)
*******************************
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN
*******************************
• Disposición para mejorar el autoconcepto (00167)
• Riesgo de compromiso de la dignidad humana (00174)
• Desesperanza (00124)
• Disposición para mejorar la esperanza (00185)
• Riesgo de trastorno de la identidad personal (00225)
• Trastorno de la identidad personal (00121)
• Riesgo de baja autoestima crónica (00224)
• Baja autoestima crónica (00119)
• Riesgo de baja autoestima situacional (00153)
• Baja autoestima situacional (00120)
• Trastorno de la imagen corporal (00118)
• Riesgo de cansancio del rol de cuidador (00062)
• Cansancio del rol de cuidador (00061)
33
• Riesgo de deterioro parental (00057)

• Deterioro parental (00056)
• Disposición para mejorar el rol parental (00164)
• Interrupción de los procesos familiares (00060)
• Procesos familiares disfuncionales (00063)
• Disposición para mejorar los procesos familiares (00159)
• Riesgo de deterioro de la vinculación (00058)
• Conflicto del rol parental (00064)
• Desempeño ineficaz del rol (00055)
• Deterioro de la interacción social (00052)
• Riesgo de relación ineficaz (00229)
• Relación ineficaz (00223)
• Disposición para mejorar la relación (00207)
---Nuevos---
• Sindrome de identidad familiar alterada (00283)
• Riesgo de síndrome de identidad familiar alterada (00284)
**************************
DOMINIO 8: SEXUALIDAD
**************************
• Disfunción sexual (00059)
• Patrón sexual ineficaz (00065)
• Riesgo de alteración de la díada materno/fetal (00209)
• Riesgo de proceso de maternidad ineficaz (00227)
• Proceso de maternidad ineficaz (00221)
• Disposición para mejorar el proceso de maternidad (00208)
*********************************
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO /
TOLERANCIA AL ESTRÉS
*********************************
• Riesgo de síndrome de estrés del traslado (00149)
• Síndrome de estrés del traslado (00114)
• Síndrome del trauma postviolación (00142)
• Riesgo de síndrome postraumático (00145)
• Síndrome postraumático (00141)
• Riesgo de transición migratoria complicada (00260)
• Aflicción crónica (00137)
• Afrontamiento defensivo (00071)
34
• Afrontamiento ineficaz (00069)

• Disposición para mejorar el afrontamiento (00158)
• Afrontamiento familiar comprometido (00074)
• Afrontamiento familiar incapacitante (00073)
• Disposición para mejorar el afrontamiento familiar (00075)
• Afrontamiento ineficaz de la comunidad (00077)
• Disposición para mejorar el afrontamiento de la comunidad (00076)
• Ansiedad (00146)
• Ansiedad ante la muerte (00147)
• Estrés por sobrecarga (00177)
• Negación ineficaz (00072)
• Riesgo de planificación ineficaz de las actividades (0226)
• Planificación ineficaz de las actividades (0199)
• Riesgo de impotencia (00152)
• Impotencia (00125)
• Disposición para mejorar el poder (00187)
• Deterioro de la regulación del estado de ánimo (00241)
• Riesgo de deterioro de la resiliencia (00211)
• Deterioro de la resiliencia (00210)
• Disposición para mejorar la resiliencia (00212)
• Temor (00148)
• Riesgo de conducta desorganizada del lactante (00115)
• Conducta desorganizada del lactante (00116)
• Disposición para mejorar la conducta organizada del lactante (00117)
• Riesgo de disreflexia autonómica (00010)
• Disreflexia autonómica (00009)
• Riesgo de síndrome de abstinencia agudo (00259)
• Síndrome de abstinencia agudo (00258)
• Síndrome de abstinencia neonatal (00264)
---Nuevo---
• Duelo no adaptativo (00301)
• Riesgo de duelo no adaptativo (00302)
• Disposición para mejorar el duelo (00285)
**********************************
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
**********************************
• Disposición para mejorar el bienestar espiritual (00068)
• Conflicto de decisiones (00083)
• Riesgo de deterioro de la religiosidad (00170)
35
• Deterioro de la religiosidad (00169)

• Disposición para mejorar la religiosidad (00171)
• Riesgo de sufrimiento espiritual (00067)
• Sufrimiento espiritual (00066)
• Sufrimiento moral (00175)
• Disposición para mejorar la toma de decisiones (00184)
• Riesgo de deterioro de la toma de decisiones independiente (00244)
• Deterioro de la toma de decisiones independiente (00242)
• Disposición para mejorar la toma de decisiones independiente (00243)
****************************************
DOMINIO 11: SEGURIDAD / PROTECCIÓN
****************************************
• Riesgo de infección (00004)
• Riesgo de infección de la herida quirúrgica (00266)
• Riesgo de asfixia (00036)
• Riesgo de aspiración (00039)
• Deterioro de la dentición (00048)
• Riesgo de disfunción neurovascular periférica (00086)
• Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (00047)
• Deterioro de la integridad cutánea (00046)
• Riesgo de deterioro de la mucosa oral (00247)
• Deterioro de la mucosa oral (00045)
• Riesgo de deterioro de la integración tisular (00248)
• Deterioro de la integridad tisular (00044)
• Riesgo de lesión (00035)
• Riesgo de lesión corneal (00245)
• Riesgo de lesión del tracto urinario (00250)
• Riesgo de lesión postural perioperatoria (00087)
• Riesgo de lesión térmica (00220)
• Limpieza ineficaz de las vías aéreas (00031)
• Riesgo de muerte súbita del lactante (00156)
• Riesgo de retraso en la recuperación quirúrgica (00246)
• Retraso en la recuperación quirúrgica (00100)
• Riesgo de sangrado (00206)
• Riesgo de sequedad bucal (00261)
• Riesgo de sequedad ocular (00219)
• Riesgo de shock (00205)
• Riesgo de traumatismo físico (00038)
• Riesgo de traumatismo vascular (00213)
36
• Riesgo de automutilación (00139)

• Automutilación (00151)
• Riesgo de mutilación genital femenina (00272)
• Riesgo de violencia autodirigida (00140)
• Riesgo de violencia dirigida a otros (00138)
• Riesgo de contaminación (00180)
• Contaminación (00181)
• Riesgo de intoxicación (00037)
• Riesgo de lesión ocupacional (00265)
• Riesgo de reacción adversa a medios de contraste yodados (00218)
• Riesgo de respuesta alérgica (00217)
• Respuesta alérgica al látex (00041)
• Hipertermia (00007)
• Riesgo de hipotermia (00253)
• Hipotermia (00006)
• Riesgo de hipotermia perioperatoria (00254)
• Riesgo de termorregulación ineficaz (00274)
• Termorregulación ineficaz (00008)
---Nuevos---
• Autocuidado ineficaz del ojo seco (00277)
• Riesgo de caídas en el adulto (00306)
• Riesgo de caídas en el niño (00306)
• Lesión compleja del pezón-areola (00320)
• Riesgo de lesión compleja del pezón-areola (00321)
• Lesión por presión en el adulto (00304)
• Riesgo de lesión por presión en el adulto (00304)
• Lesión por presión en el niño (00313)
• Riesgo de lesión por presión en el niño (00286)
• Lesión por presión en neonatos (00287)
• Riesgo de lesión por presión en neonatos (00288)
• Riesgo de conducta suicida (00289)
• Hipotermia neonatal (00280)
• Riesgo de hipotermia neonatal (00282)
************************
DOMINIO 12: CONFORT
************************
• Disconfort (00214)
• Disposición para mejorar el confort (00183)
• Dolor agudo (00132)
37
• Dolor crónico (00133)

• Dolor de parto (00256)
• Náuseas (00134)
• Síndrome de dolor crónico (00255)
• Aislamiento social (00053)
• Disconfort (00214)
• Disposición para mejorar el confort (00183)
• Riesgo de soledad (00054)
*******************************************
DOMINIO 13: CRECIMIENTO / DESARROLLO
*******************************************
---Nuevo---
• Retraso en el desarollo infantil (00314)
• Riesgo de retraso en el desarrollo infantil (00305)
• Retraso en el desarrollo motor infantil (00315)
• Riesgo de retraso en el desarrollo motor infantil (00316)
TALLER N.º 4
OBJETIVO
Identificar las partes principales de los diagnósticos de enfermería
Comprender los diferentes tipos de factores relacionados
ACTIVIDAD. Del siguiente caso clínico:
Paciente Enrique Iglesias Sandoval, de 85 años, de ocupación ganadero. Ingresó al servicio
de cirugía, a horas 11:am Con diagnóstico médico: hidatidosis pulmonar y
gastroenterocolitis; mediante la observación se observa caquexia (IMC 12), taquipnea,
aleteo nasal, saturación de oxigeno de 60, disnea, fiebre, tos seca; refiere dolor toraco-
abdominal y que no puede respirar por dolor, falta de higiene por no tener fuerzas para
bañarse. Refiere tener tres perros grandes con lo cuales vive. Refiere que a veces fuma
cigarrillo, y consume muchos analgésicos, poco apetito y nauseas. Asimismo, refiere que
algunas noches se le quita el sueño porque le duele la espalda, en la mañana al levantarse.
Actualmente se encuentra con tratamiento parenteral: cloruro de sodio al 9/00 via I:V:
Realizar lo siguiente: En grupos de cuatro personas
Formular 4 diagnósticos Tipo real usando diferentes Factores relacionados.
Como Proceso
DATO TEORIA ANALISIS E INTERPRETACION
38
Como conclusión
Etiqueta Factores relacionados Evidencia

diagnóstica Características
definitorias
Fisiopatológico ……………………………. ………………………..

……………………...
Tratamiento …………………………….
o fármacos ……………………………
Situacional …………………………….
maduración …………………………….
……………………………
TALLER N.º 5
Formular un diagnóstico de Potencial usando diferentes Factores relacionados.
Etiqueta diagnóstica Factores relacionados
Fisiopatológico …………………………….
Tratamiento …………………………….
o fármacos ……………………………
Situacional …………………………….
maduración …………………………….
ALGUNAS DIRECTRICES PARA ESCRIBIR DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERIA.

1. Escribir el diagnóstico en términos de respuestas en lugar de necesidades. Ej.: Limpieza ineficaz de la vía
aérea r/c Dolor de la herida, evidenciado por poco esfuerzo para toser
2. Usar los términos “relacionados con “o “asociados a “en lugar de “a causa de “o “debido a “.
3. Escribir el diagnostico en términos que no tengan implicaciones de responsabilidad jurídica. Ej.: Incorrecto,
Riesgo de lesión r/c Falta de barandas en la cama. Ej.: Correcto, Riesgo de lesión r/c Incapacidad para
mantenerse en cama secundario a agitación marcada.
4. Escribir el diagnostico sin que se refleje juicios de valor o prejuicios de la enfermera. Ej.: Incorrecto, Manejo
inefectivo del régimen terapéutico r/c Falta de de interés para cumplir las normas. Ej.: Correcto, Manejo
inefectivo del régimen terapéutico r/c Dificultad para emprender acciones tendientes a reducir los factores de
riesgo
5. Evitar invertir las partes del diagnóstico.
6. Evitar escribir signos y síntomas en la primera parte del enunciado. Ej.: Incorrecto, Llanto r/c Amputación
de la pierna. Ej.: Correcto, Trastorno de la imagen corporal r/c sentimiento de angustia y rechazo secundario
a la amputación de la pierna.
7. En la primera parte del enunciado solo se incluyen problemas.
8. Las dos partes del diagnóstico no deben significar lo mismo. Ej.: Incorrecto, Alteración del patrón del sueño
r/c Problemas al dormir Ej.: Correcto, Deterioro del patrón del sueño r/c Angustia y confusión secundario a
conflictos familiares.
9. El problema y las etiologías deben expresarse en términos que sugieren que tanto la situación problema
como la etiología asociada puede modificarse con intervenciones del campo de enfermería.
39
10. En ninguna de las dos partes del diagnóstico de enfermería el diagnostico médico. Ej.: Incorrecto,
Potencial de Neumonía r/c Obstrucción de la vía aérea. Ej.: Correcto, Alteración en la permeabilidad de la
VA r/c Respuesta inflamatoria y aumento de las secreciones bronquiales
III. PLANEAMIENTO
En EEUU un grupo de trabajo desarrolló los criterios de resultado de enfermería (NOC) con
el objetivo de dar respuesta a las demandas de evaluación de las intervenciones
enfermeras que se unifican mediante la NIC, quedando de esta forma delimitado un
lenguaje unificado y común para los profesionales enfermeros. Los NOC se convierten en
una de las herramientas que nos pueden ayudar a conocer el impacto de los cuidados
enfermeros.
Es la tercera etapa del proceso enfermero que inicia después de haber formulado los
diagnósticos enfermeros y problemas interdependientes, y que consiste en la elaboración
de estrategias desafiadas para reforzar las respuestas del cliente enfermo (Alvares, 2014,
p. 18). Ledesma refiere que la planeación significa decidir con anterioridad lo que se va
hacer. Usar el pensamiento reflexivo antes de actuar. Kozier define la planificación como
una fase deliberada y sistemática del proceso de enfermería que implica la toma de
decisiones y la solución de problemas.
Planificación es un proceso en el que el enfermero (a) y el usuario establecen prioridades,
redactan objetivos o resultados esperados, restablecen un plan de cuidados escrito,
desafiados para resolver o minimizar los problemas identificados en el cliente.
Los pasos para realizar la planeación son:
1. Priorización de los diagnósticos de enfermería.
2. Elaboración de los objetivos y resultados esperados.
3. Elaboración de las intervenciones de enfermería.
1. Establecer prioridades.- Estas se establecen posteriores a la valoración y etapa de
diagnóstico se concluye con un número determinado de diagnósticos enfermeros y
problemas interdependientes, lo que hace indispensable la identificación de los problemas
de salud en los cuales se debe centrar la atención, y realizar acciones inmediatas, porque
representan una amenaza para la vida del usuario.
40
La priorización se realiza según la jerarquía de las necesidades según la escala de Maslow

y Kalish.
Priorización en relación al riesgo de vida
Bárbara Kozier (1999) menciona tres categorías para priorizar los diagnósticos de
enfermería basados en el riesgo de vida:
• Prioridad alta.- Son problemas que alteran una función vital que ponen en riesgo la vida
del paciente y por consiguiente son prioritarios en la atención. Este tipo de diagnósticos
se presentan en pacientes que generalmente están en servicios de emergencia,
quirófano y cuidados críticos. Ejm. Riesgo de asfixia
• Prioridad mediana. - Son problemas que amenazan la salud y el bienestar del paciente.
Estos diagnósticos generalmente se presentan en pacientes de cuidados intermedios y
servicios generales. Ejm. Deficit de autocuidado, higiene y vestido.
• Prioridad baja.- Son aquellos que comprenden necesidades de desarrollo y educación
que requieren de atención pero no de manera inmediata, estos diagnósticos
generalmente se presentan en pacientes que son dados de alta o en asistencia a
consultorios externos. Ejm. riesgo de retrazo del crecimiento.
2. Elaborar objetivos. son una parte indispensable dentro de la etapa de planeación, ya

que con ellos se mide el éxito de un plan de cuidados. También permite dirigir las acciones
de enfermería. Los objetivos para un plan de cuidados deben reunir las siguientes
características:
• Surgir del diagnóstico enfermero o problema interdependiente.

• Estar dirigidos al usuario, familia y comunidad
41
• Incluir verbos que se puedan observar y evaluar para tener certeza de que se ha logrado
el objetivo.
• Ser claros y precisos con los siguientes elementos en su redacción: sujeto (persona)
verbo (conducta), condición (circunstancias en que se debe realizarse la conducta y
criterios de realización ( tiempo o dificultad para realizar la acción) En el caso de los
objetivos para problemas interdependientes es conveniente la
• coparticipación de todos los integrantes del equipo de salud, además de usuarios y
familia.
• Utilizar un solo verbo (conducta) por cada objetivo.
Componentes del enunciado de un objetivo, son:

A. Sujeto.- Se refiere al paciente, a cualquier parte de él.
B. Verbo.- Es la conducta observable que se desea alcanzar.
C. Contenido.- Es el qué, sobre el cual el verbo actúa.
D. Criterio de resultado.- Se refiere al estándar con el cual se evalúa ( tiempo,
precisión, entre otros.
Ejemplo: Percy (A) logrará (B)su hidratación (C) mediante la administración de
solución poli electrolítica(D).
Directrices para redactar los objetivos
A. Tener conformidad entre la enfermera y el paciente.

B. Escribirse en forma positiva indicando la ausencia del problema.
C. Estar centrados en el paciente
D. Incluir conductas que sean observables a través de los sentidos.
E. Ser medibles, para que se pueda evaluar los cambios en el paciente.
F. Establecer límites de tiempo.
Ejemplo: El paciente esta de acuerdo(A) en hacerse un lavado de cabeza en cama. Juan(C)

logrará (B) tener el pelo limpio y peinado (D) a las 3pm (E)
42
Tipos de objetivos
a)Objetivo general.- Es un enunciado amplio, señala las actuaciones generales del
enfermero que se debe alcanzar en el paciente.
Ejemplo: Deficit del volumen de líquidos
Objetivo general: paciente recuperará su nivel adecuado de hidratación
b)Objetivos específicos o resultados esperados
Bárbara Kozier (1999), Los objetivos específicos son conocidos como criterios de
resultados, son respuestas observables, específicas y medibles que se utilizan para evaluar
si el objetivo general ha sido alcanzado.
Los objetivos específicos, criterios de resultado o resultados esperados, se centran en la
monitorización de las características definitorias (problema) de la etiqueta diagnóstica y de
los factores relacionados (causa).
Ejemplo
”Déficit de volumen de líquidos”Código: 00027.
Definición: disminución del líquido intravascular, intersticial o intracelular. Se
refiere a la deshidratación o pérdida solo de agua,
Objetivo: El paciente recuperará líquido intravascular, intersticial o intracelular durante
12 horas.
Resultados esperados
-El paciente presentará mayor turgencia en la piel.
-El paciente presentará labios y mucosas orales hidratadas
Los objetivos según el tiempo :
a) corto plazo: resultados que pueden lograrse en horas o días.
b) medio plazo: resultados que pueden lograrse en un tiempo intermedio.
c) largo plazo: Son los resultados que requieren de un tiempo largo.
3. Elaboración de las intervenciones de enfermería.

En la elaboración de actividades se tiene presente los recursos materiales, desde la
estructura física del servicio hasta su equipamiento; también hay que tener en cuenta, los
recursos humanos, en la cantidad y calificación de los distintos estamentos que van a
intervenir y también influyen los recursos financieros. Las actividades propuestas se
43
registran en el impreso correspondiente y deben especificar: que hay que hacer, cuando
hay que hacerlo, como hay que hacerlo, donde hay que hacerlo y quien de hacerlo (Cerquin,
2005)
Normas para redactar las intervenciones de enfermería
A. Verbo de acción. Debe ser medible, alcanzable y preciso.
B. Área de contenido. Qué acción se realizará, dónde y especificar la precisión.
C. Elemento tiempo. - Este componente responde al cuándo, durante cuánto tiempo o con
qué frecuencia debe realizarse la acción de enfermería.
Ejm. Administrar (A) oxigeno por cánula binasal 2 litros (B) a las 11 am según
Evolución del paciente.
4. Documentar el plan de cuidados. Registro de intervención: permite orientar la
priorización de los problemas del paciente, facilita la continuidad en la atención y demuestra
el complejo del profesional de Enfermería (Cerquin, 2005 )
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

El Plan de Cuidados de Enfermería (PLACE), es un instrumento para documentar y
comunicar la situación del paciente/cliente, los resultados que se esperan, las estrategias,
indicaciones, intervenciones y la evaluación de todo ello según Griffith Kenney y
Christensen (Citado por Becerra G, 2010).
objetivos El plan de cuidados tiene cuatro objetivos principales:
• Promover la comunicación entre los cuidadores.

• Dirigir los cuidados y la documentación.
• Crear un registro que posteriormente pueda ser usado para la evaluación,
• Proporcionar documentación sobre las necesidades en cuidados de la salud.(Alfaro, 2003).
Tipos de planes de cuidados
a) Individualizados, son los que se escriben específicamente para cada paciente y son
los que demandan de más tiempo.
b) Estandarizados, son guías pre-estructuradas que generalmente corresponden a los
protocolos de enfermería.
c) Complementarios el plan que se añaden según la evolucíon del paciente (Iyer, 1997).
44
Propósitos del plan de cuidados
a) Representan los diagnósticos prioritarios del paciente.

b) Proporcionan un anteproyecto para orientar el registro.
c) Comunican al personal de enfermería que enseñar, observar y ejecutar.
d) Proporcionan criterios de resultados para el repaso y evaluación de los cuidados.
e) Dirigen intervenciones específicas para que las lleven a cabo el paciente ,familia y el
resto del personal de enfermería (Carpenito, 1994, p.16).
Ventajas de los planes de cuidados
a) Los planes de cuidados escritos proporcionan directrices al personal de enfermería,

b) en vez de confiar en la comunicación oral.
c) Ayudan a garantizar una comunidad asistencial para el paciente.
d) Dirigen a las enfermeras para que intervengan en el grupo de prioridades de
e) problemas para el paciente en hospitalización (Carpenito, 1994, p. 17).
Componentes del plan de cuidados.

Para iniciar el plan de cuidados se debe tener claro el diagnóstico de
enfermería. Los componentes son:
1. Objetivos. ¿Qué resultados espera conseguir y cuándo espera lograrlo? Esto se realiza
según el libro de clasificación de resultados de enfermería (NOC)
2. Problema reales y potenciales ¿Cuáles son los diagnósticos y problemas reales que
deben abordarse para asegurar un plan seguro y eficiente?
3. Intervenciones especificas ¿Qué va hacer para prevenir o manejar los principales
problemas y lograr los resultados esperados? De acuerdo a clasificación de intervenciones
de enfermería NIC.
4. Evaluación/ notas de curso ¿Cómo está respondiendo la persona al plan de
cuidados? (Alfaro, 2003, p. 124).
En la práctica existen varias formas de planificación del cuidado de enfermería:
45
Esquema del plan de cuidados didáctico

Modelo A
Nombre del paciente……………………………..edad…………………………..…sexo…
Servicio……………………….Dx. Médico………………………………cama……………….
Dx. de Objetivo/ Intervenciones Fundamento Ejecución Evaluación
enfermería/CP R. de enfermería científico
esperados
1.
2.
Modelo B
Dx de enfermería:…………………………………………………
Fecha y hora Objetivo/ Intervenciones Fundamento Ejecución Evaluación
R. de enfermería científico
esperados
Ejemplo de plan de cuidados didáctico.
46
OTROS MODELOS DE PLAN DE CUIDADOS INTERRELACIONADOS
47
TALLER N° 6
Paciente Enrique Iglesias Sandoval, de 85 años, de ocupación ganadero. Ingresó al servicio

de cirugía, a horas 11:am Con diagnóstico médico: hidatidosis pulmonar y
gastroenterocolitis; se observa caquexia (IMC 12), taquipnea, aleteo nasal, saturación de
oxigeno de 60, disnea, fiebre, tos seca; refiere dolor toraco-abdominal y que no puede
respirar por dolor, falta de higiene por no tener fuerzas para bañarse. Refiere tener tres
perros grandes con lo cuales vive. Refiere que a veces fuma cigarrillo, y consume muchos
analgésicos, poco apetito y nauseas. Asimismo, refiere que algunas noches se le quita el
sueño porque le duele la espalda, en la mañana al levantarse. Actualmente se encuentra
con tratamiento parenteral: cloruro de sodio al 9/00 via I:V:
Realizar lo siguiente: En grupos de cuatro personas
Modelo A
Dx. de Enfermería:…………………………………………………
Dx. de Objetivo/ Intervenciones Fundamento Ejecución Evaluación
enfermería/CP R. de enfermería científico
esperados
1.
2.
3.
Modelo B

Dx de enfermería:…………………………………………………
Fecha y hora Objetivo/ Intervenciones Fundamento Ejecución Evaluación
R. de enfermería científico
esperados
48
IV. EJECUCIÓN
Las intervenciones NIC incluyen tanto el ámbito fisiológico como el psicosocial (p. ej.,
Disminución de la ansiedad). Las intervenciones se han incluido para el tratamiento de
enfermedades (p. ej., Manejo de la hiperglucemia), la prevención de las mismas (p. ej.,
Prevención de caídas) y para el fomento de la salud (p. ej., Fomento del ejercicio). La
mayoría de las intervenciones son para su utilización en individuos, pero muchas de
ellas son para su uso en familias (p. ej., Estimulación de la integridad familiar) y algunas
para ser empleadas en comunidades enteras (p. ej., Manejo ambiental: comunidad).
TIPOS DE EJECUCIÓN DE ENFERMERÍA
Para el plan de cuidados se debe tomar en cuenta dos tipos de intervenciones:

-Independiente
-Interdependientes de enfermería ambas intervenciones de enfermería son intervención
autónomas basada en fundamento científico que se realiza para beneficiar al paciente
de un modo predecible relacionado con el diagnóstico y objetivo de enfermería
(Carpenito, 1994, p.17).
ETAPAS DE LA EJECUCIÓN
1. Preparación de la actividad
Las actividades de preparación se realizan previas a la ejecución, las cuales
aseguran la eficacia de las actuaciones de Enfermería. Estas actividades,
consisten ajustar el plan de cuidados de acuerdo a la evolución de cada
paciente. Es importante el análisis del plan de cuidados y la Identificación de
posibles complicaciones.
2. Organización para la intervención
Se tiene en cuenta el criterio del profesional para una asistencia integral. Para ello se
debe organizar:
Recursos humanos: Asignar y delegar responsabilidades al personal de enfermería.
Recursos materiales: El profesional de enfermería organizará el material necesario y
equipos.
Tiempo: se organiza el tiempo y la duración que demandarán las intervenciones de
enfermería..
3.Intervención propiamente dicha
49
Previo a la ejecución, se realiza una re-valoración al paciente para determinar si las

intervenciones planificadas son adecuadas y siguen siendo necesarias para el
momento en que se van a ejecutar.
Para la ejecución de las intervenciones se toma en cuenta los niveles de asistencia:
cuidados totales, cuidados de ayuda y cuidados de apoyo. Estos niveles de asistencia
están relacionados con el estado físico y emocional del paciente.
4. Aptitudes del profesional de enfermería
En el momento de la intervención las aptitudes realizan el profesional de enfermería,
deben ser de calidad técnica, científica y sobre todo HUMANA considerando que las
actuaciones afectan la sensibilidad y en mayor grado a los pacientes y familiares, que
por encontrarse en situaciones difíciles están más sensibles.
TALLER N° 8
En grupos de 2 estudiantes, realice un plan de cuidados y la ejecución de la un paciente

con problemas de higiene personal y de vestido. Si esta en prácticas de un paciente
hospitalizado de lo contrario en casa con un familiar. Adjuntar evidencias (fotos o la firma
de la Enfermera).
50
V.EVALUACIÓN
DEFINICIÓN
Última fase del proceso, los dos criterios más importantes que valora la enfermería son:
la eficacia y efectividad. Una característica de esta etapa es continua, pueden resolverse
los diagnósticos establecidos o bien surgir otros nuevos, se tendrán que ir introduciendo
modificaciones en el plan de cuidados para que la atención resulte más efectiva.
La fase de evaluación del proceso enfermero conlleva las respuestas a las preguntas:
¿están bien hechas las intervenciones planificadas para los problemas del paciente? Y
estando bien hechas, ¿se han conseguido los resultados que se esperaban? Además,
aun habiendo conseguido los resultados ¿eran las mejores intervenciones que podía
hacer? Responder a estas preguntas con detalle significa declarar la eficiencia de la
enfermera haciendo una evaluación crítica con respecto a los cuidados ofrecidos al
usuario, esto es, una evaluación cuidadosa y deliberada que será clave para la
excelencia
Ello consta de tres pasos:

1. Valoración de la situación actual del paciente
2. Comparación de la situación actual con los objetivos marcados y emisión de un juicio
o conclusión
Tras reunir los datos actuales, éstos se comparan con los resultados identificados como
deseables en los objetivos, comparación que puede llevar a uno de estos tres
resultados:
- Los objetivos se han conseguido totalmente.
- Se han conseguido parcialmente.
- No se han conseguido en absoluto.
3. Mantenimiento, modificación o finalización del plan
se debe tomarse una decisión sobre la actuación que se debe seguir en adelante.
51
Se optará por mantener el plan inicial cuando los objetivos se hayan alcanzado
parcialmente y, al analizar todo el proceso, se compruebe que el diagnóstico y las
intervenciones siguen siendo adecuados para la situación del paciente, aunque el logro
de los objetivos marcados inicialmente requiera un plazo más largo.
Se procederá a modificar el plan inicial cuando los objetivos se hayan logrado
parcialmente o no se hayan logrado en absoluto, y al revisar todo el proceso se llega a
la conclusión de que:
- El plan inicial no era el más adecuado.
- Ha habido cambios en la situación del paciente que no se han reflejado en el plan.
- Han aparecido factores externos que influyen en el logro de los objetivos propuestos
que no se han reflejado en la planificación.
También cabe la posibilidad de modificar el plan cuando se hayan conseguido
totalmente los objetivos marcados, pero persistan los factores de riesgo que hacen
presumir que el problema puede reaparecer si no se establece un plan para mantener
los logros actuales.
Estará indicada la finalización del plan cuando los objetivos se hayan conseguido
totalmente, las causas que lo provocaban hayan desaparecido o se hayan controlado, y
el paciente demuestre la capacidad necesaria para mantener estable su situación actual
de salud.
Cómo evaluar los planes de cuidados individuales?.

La evaluación debe realizarse sobre todas las fases del proceso enfermero:
- En la valoración por patrones funcionales de salud, debemos comprobar si hay datos
nuevos que antes no existían o datos que han cambiado en la situación del paciente.
Debe ser una valoración completa y exacta.
- En la diagnosis con taxonomía NANDA, debemos revisar las etiquetas formuladas
como problemas del paciente y eliminar aquellas que ya no están presentes así como
deducir si han surgido nuevas etiquetas que antes no estaban.
- En la planificación de objetivos o resultados esperados debemos evaluar si se trató de
objetivos realistas y determinar el papel del proveedor de los cuidados y del propio
paciente en la resolución de problemas.
- Sobre las intervenciones planeadas y su ejecución hay que comprobar si eran las
idóneas para mejorar el problema y si existió algún factor o Por todo ello, es útil
considerar la evaluación no como la última fase del proceso de atención
clínica de enfermería sino como una constante dentro del mismo que garantiza la calidad
en la atención y que fomenta el juicio crítico.
Tipos de evaluación:
Continúa
Es aquella que se realiza durante o inmediatamente después de ejecutar una
intervención de enfermería. Permite evaluar la efectividad de la intervención en relación
a alcanzar un resultado esperado inmediato.
Ejm. Si los medios físicos bajaron la temperatura corporal
52
Evaluación intermitente
Es aquella que es realizada a intervalos determinados, como cada la semana o cada
mes y permite evaluar el grado de progreso hacia el logro de un objetivo a largo plazo,
permite suspender, continuar o modificar las intervenciones de un plan de cuidados.
Ejm. Si la dieta hiperproteica y complementaria en un paciente desnutrido incremento el
peso en una semana o un mes
Evaluación final
Es aquella que se realiza en el momento que el usuario es dado de alta, incluye la
consecución de objetivos generales y la capacidad del usuario para cuidar su salud.
Informe de evaluación.
En esta etapa se comparan las respuestas de evolución con los resultados esperados y
objetivos planteados en el plan de cuidados y se realiza un informe de evaluación.
Componentes del informe de evaluación
El informe de evaluación tiene dos componentes: una conclusión y los datos que la
sustentan o fundamentan.
La conclusión consiste en redactar si el objetivo fue alcanzado (OA), parcialmente
alcanzado (OPA) o no alcanzado (ONA).
• Objetivo alcanzado, cuando se logra cumplir todos los resultados esperados

propuestos.
• Objetivo alcanzado parcialmente, cuando se logra cumplir algunos de los
resultados esperados.
• Objetivo no alcanzado, cuando no se logra cumplir con ninguno de los resultados
esperados.
53
REGISTRO DE ENFERMERIA: NOTAS DE ENFERMERIA
Cuando Ruiz Hontangas dice que “la documentación acerca de la práctica de la

enfermera es necesaria para evaluar , mejorar su eficacia y productividad y la mejor
forma de evidenciar lo que hacen los enfermeros por sus pacientes en lo intelectual,
emocional social y físico”. Igualmente, considera el registro como “el documento básico
en todas las etapas del proceso de atención de enfermería, el cual debe ser concebido
como una forma de desarrollo de la profesión” y Benavent reafirma su importancia para
la profesión cuando expresa “el registro favorece el desarrollo de la disciplina enfermera,
pero además posibilita el intercambio de información sobre cuidados mejorando la
calidad de la atención que se presta y permite diferenciar la actuación propia de la del
resto del equipo” (21)(22).
ANOTACIONES DE ENFERMERIA
Anotaciones focus: Es un método de organizar la información segundas notas de la
enfermera y están estructuradas en tres categorías:
D: Datos subjetivos y objetivos.
A: acción es la intervención de enfermería que se ha ejecutado.
R: respuesta, es la reevaluación de la eficacia de las intervenciones.
Según Cortes Cuaresma y Castillo lujan las anotaciones el acrónimo SOAPIE
consisiten en el sistema de documentación orientada al problema paralelo al proceso
de enfermería incluye la recolección de datos, la identificación de respuestas del
paciente, el desarrollo del plan de cuidados y la evaluación de la consecución de los
objetivos.
Es un método sistemático para el registro e interpretación de los problemas y

necesidades de la persona o paciente. Así como las intervenciones, observaciones y
evaluaciones que realiza la enfermera; también se le conoce como estructura o reglas
del registro de la enfermera.
54
La sigla SOAPIE corresponde a los siguientes contenidos:
S: Datos Subjetivos. Incluyen los sentimientos, síntomas y preocupaciones del

paciente, se documente las palabras del paciente o un resumen de la conversación.
O: Datos objetivos: Consiste en los hallazgos obtenidos durante la valoración; se
descubren por el sentido de la vista, oído, tacto, y olfato o por instrumentos como el
termómetro, tensiómetro, exámenes auxiliares, etc.
A: análisis diagnóstico : Puede ser real o potencial y siempre va el “relacionado con”
para determinar lo factores determinantes o condicionantes y el código de diagnóstico
de la NANDA.
P: plan de atención: se registra el objetivo de la planificación, comprende lo que la
enfermara planifica hacer.
I: intervención o ejecución. Se refiere ha ejecutar el plan diseñado con la finalidad de
resolver los problemas identificados.
E: Evaluación de los resultados esperados: se evalúa la eficacia de la intervención
efectuada; registrada en presente. Concluye con la firma del colegio y cello de la
enfermera que atendió al paciente.
Ejemplo.
Fecha y hora:
S: “tengo mucho calor, destápeme un poco y mójeme la cabeza”.
O temperatura 38.5ºC, diaforesis, rubicundez.
A: Hipertermia relacionada a proceso infeccioso.
P: disminuir la temperatura corporal.
I: Control de la Tº horariamente, aplicación de medios fisicoa, administración de
antipiréticos prescritos e incremento de líquidos por via oral.
E: la respuesta observada en el paciente es la disminución de Tº 37.2 ºC.
FIRMA Y SELLO CEP.
NANDA, NIC, NOC
La utilización de las taxonomías NANDA NIC NOC facilitan la planificación de los

cuidados de enfermería en lo que se refiere a la formulación de los diagnósticos NANDA
(North American Nursing Diagnosis Association), resultados esperados NOC e
intervención. NIC
NIC (nursing interventions classification)

Equipo de enfermeras investigadoras que trabajaron la clasificación de las
intervenciones de enfermeras, publicada en 1992. El NIC se utiliza en lenguaje
comprensivo, estandarizado que describen los tratamientos que los profesionales de
enfermería realizan en todas las especialidades. Las intervenciones del NIC incluyen el
fisiológico y el psicosocial. Hay intervenciones para el tratamiento de la enfermedad, y
la promoción de la salud. Las intervenciones que van dirigidas a los individuos o para
55
las familias. Intervenciones indirectas del cuidado o algunas intervenciones para las
comunidades, entre muchas otras.
NOC (Nursing Outcomes Classification)
Es la clasificación de los resultados de enfermería, los resultados estandarizados fueron
desarrollados para medir los efectos de las intervenciones de cuidados se utilizan en
todos los ajustes y con todas las poblaciones del cliente. Por lo que puede medir el
estado del cliente con varios acontecimientos de la salud extendidos demasiado los
cuidados del periodo del cuidado. Existen dominios del NOC que describen la respuesta
deseada del cliente, que son:
-salud funcional.
-salud psicológica.
-Salud psicosocial.
-Conocimiento de la salud y comportamiento.
- percepción de la salud.
-Salud del a familia.
-Salud de la comunidad.
Ejemplos de la interrelación NANDA, NOC, NIC
56
TALLER N° 8
Busque un caso real o ficticio. De lo contrario trabaje con el ejemplo que se describe a
continuación completando los datos faltantes.
Paciente de …… años, procedente de …….., de ocupación, ………. con diagnóstico
médico: gastritis. Refiere tener ansiedad, no tiene apetito. Se observa caquexia, no tiene
deseos de realizar actividades recreativas y falta de higiene en corporal. Asimismo, el
estudiante de Enfermera refiere que anoche se le quita el sueño, su madre refiere que
tuvo molestias digestivas. Actualmente recibe ranitidina cada 8 horas por vía oral.
Realizar la valoración, 3 diagnósticos de Enfermería, planeación de diagnósticos

priorizados, ejecución de las actividades factibles ejm (baño de esponja), evaluación y
notas de enfermería SOAPIE partir del siguiente caso clínico:
Bibliografía en la siguiente página…………………….
57
BIBLIOGRAFIA
1. Alfaro Alfaro-LeFevre, R. Aplicación del Proceso Enfermero, fomentar el cuidado

en colaboración. 5ta Edición. Barcelona. Editorial MASSON, 2007.
2. Andrade C. Proceso de atención de enfermería: Guía interactiva. Trillas. México
2012
3. Bravo, M Guía metodológica del PAE, aplicación del NANDA, NOC, NIC.
Segunda edición .Lima-Perú.2010.
4. Bravo, M Propuestas de registros para la Aplicación del Proceso de Atención de
Enfermería. 1ra. Edición. Perú 2005
5. Carpenito, L. Manual de Diagnostico de Enfermería 9ta. Edición, Editorial Mc
Graw-Hill Interamericana, 2002, España.
6. Cerquin Saldarriaga CD. Nivel de aplicación del proceso de Atención de
Enfermería por los internos de enfermería de la UNMSM. Lima; 2007.
7. Cortez G. Guía para aplicar Proceso de Atención de Enfermería NANDA, NIC,
NOC, Registro sistemático SOAPIE 2008
8. Dugas B.W. Tratado de Enfermería. Editorial interamericana, México. Cuarta,
edición -2000.
9. Gordon, Marjori. (2003).Manual de diagnósticos enfermeros. 10
ediciones.España: Elsevier Mosby.
10. IYER, Patricia. Proceso y Diagnóstico de Enfermería. 3ra. Edición, Editorial, Mc
Graw-Hill Interamericana, 1997, México
11. Kozier, Bárbara. Fundamentos de Enfermería. Vol. 1, 5ta. Edición, Editorial
McGraw-Hill Interamericana, 1999, México.
12. Marriner, Ann. El Proceso de Atención de Enfermería. Editorial Manual Moderno.
México.
13. NANDA. Diagnósticos enfermeros: 2021-2023
14. Ramos Isaac, Tejada Sonia. Nivel de formulación de un plan de cuidados
Hospitales de Amazonas y Cajamarca, [Tesis] 2015.
15. Rodrigo M. Los diagnósticos enfermeros. Elsevier. Madrid 2019.
16. Téllez S. Modelos de cuidados de enfermería NANDA, NOC y NIC. 9na ed. Mc
Graw Hill Interamericana. México; 2012.
58

Universidad Nacional Del Altiplano Facultad de Enfermería: Guia de Enseñanza Del Curso: Proceso de Atencion de Enfermeria

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GUIA DE ENSEÑANZA DEL CURSO:

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

GUIA DE ENSEÑANZA DE LA ASIGNATURA

El curso de Proceso de Atención de Enfermería de la Escuela profesional de

Dra. Denices Abarca Fernandez

CONTENIDO DE LA GUIA DE ENSEÑANZA

Lograr aprendizajes cognitivos, procedimentales, actitudinales en la

El presente recomienda que, para desarrollar los talleres, ejercicios y tareas,

Taller N° 2: Valoración por dominios 17

Guías de valoración: Patrones funcionales 19

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

MÉTODO CIENTÍFICO ENFERMERO

EL MÉTODO CIENTÍFICO, PAE E IMPLICACIONES ÉTICAS Y BIOÉTICAS

CONCEPTUALIZACION DE ENFERMERÍA DESDE LA PERSPECTIVA DEL PAE

RAZONAMIENTO CRÍTICO Y EL PROCESO DE ENFERMERÍA

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

Varios autores describen el concepto del proceso de enfermería como un método

CARACTERISTICAS DEL PAE

Las fases del proceso enfermero están ordenadas,

NIC: (Nursing Interventions Classification). Equipo de enfermeras investigadoras que

NOC: Es la clasificación de los resultados de enfermería, los resultados

Es un proceso planificado, sistemático, continuo y deliberado de recogida e

de problemas, referencias o futuras comparaciones. Proporciona una primera recogida

COMPONENTES DE LA ETAPA DE VALORACION

1. RECOGIDA DE DATOS: Datos y Fuentes

Dependiendo de la estabilidad en el tiempo del dato:

B. Métodos de obtención de los datos Los principales métodos utilizados para

1. Observación . Viene del latín observation, y se define como una actividad

2. Entrevista La entrevista es un proceso de comunicación dirigido hacia

entrevista personalizada y con una base previa de conocimientos sobre el

> Expresiones de la cara: El ceño fruncido puede indicar desacuerdo

3. ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS:

VIRGINIA HENDERSON: LAS 14 NECESIDADES HUMANAS

TAXONOMÍA I DE LA NANDA : RESPUESTAS HUMANAS

5. DOCUMENTACIÓN O REGISTRO DE DATOS

Nombre del Paciente: ……………………………………. Fecha de Nacimiento: …………….Edad: ……Dirección……………

Procedencia: Admisión ( ) Emergencia: ( ) Otro hospitales ( ) Otro ( )

Forma de llegada: Ambulatoria ( ) Silla de ruedas ( ) Camilla ( ) Otro ( )

Fuente de información,: Paciente ( ) Familia ( ) ( ) Otros: …………………. ………………………………

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS:

HTA ( ) DM ( ) gastritis úlcera ( ) asma ( ) TBC ( ) otros: .................................Cirugías Si ( ) No ( )

Especifique_________________________ Fecha __________ Alergias y otras reacciones: Fármacos ( ) alimentos ( )

Signos y síntomas _________________________________Otros _____________________Dx. Médico _____________

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN DOMINIOS

¿Qué necesita saber sobre su enfermedad? ____ DOMINIO 2: NUTRICIÓN

________________________________________ Cambios de peso durante los últimos 6 meses: si ( ) no ( )

Estilos de vida/Hábitos Apetito: Normal ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( )

Uso de tabaco Uso del alcohol Dific. Para deglutir: no ( ) si ( ) motivo…………..

Nauseas ( ) Pirosis ( ) Vômitos ( ) Cant............

Cant/Frec ________ Cant/Frec______ Abdômen: Normal ( ) Distendido ( ) Ausente ( )

Comentarios…………………………………………. Drenaje: no ( ) si ( ) Especificar: .......................

________________ ______ _________ Coment. Adición ……………………………………...

________________ ______ _________ Aliment. Niño: lactancia no ( ) motivo ………………..

________________ ______ _________ Lactancia si ( ) frecuencia …… Exclusiva ( ) otro ……

Motivo de incumplimiento de indicaciones médicas en la Alimentación complementaria si ( ) frecuencia …………

Hogar ………………………………………………….. DOMINIO 3: ELIMINACIÓN

Estreñimiento( ) Diarrea( ) Incontinencia( ) Ostomia ( ) Movilidad de miembros

Comentarios adicionales …………………………………... Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parálisis ( )

Fuerza Muscular: Conservada ( ) Disminuida ( )

Hábitos alimentarios ……………………………………….. + 1 = DISMINUCIÓN NOTABLE 1

_______________________consumo liqui …………….. + 2 = DISMINUCIÓN MODERADA

Ruidos respiratorios: claros( ) siilancias( ) esteriores( + 3 = DISMINUCIÓN LEVE

Especifique_______________ Fecha Alergias y otras reacciones: Fármacos ( ) alimentos ( )

Signos y síntomas _______________________Otros _Dx. Médico ___

Cant/Frec __ Cant/Frec Abdômen: Normal ( ) Distendido ( ) Ausente ( )

______ _ Coment. Adición ……………………………………...

______ _ Aliment. Niño: lactancia no ( ) motivo ………………..

______ _ Lactancia si ( ) frecuencia …… Exclusiva ( ) otro ……

Nombre: ________________________ Sexo: _Edad_

¿Consume alcohol? Si_ No__

Vivienda: Vive en casa propiarentada prestada_