Fisiología Integrada II: Equilibrio de Fluidos y Electrolitos

POWERPOINT® LECTURE SLIDE PRESENTATION
by LYNN CIALDELLA, MA, MBA, The University of Texas at Austin
UNIT 3
20 PART A
Fisiología Integrada II:
Equilibrio de fluidos y
electrolitos
HUMAN PHYSIOLOGY
AN INTEGRATED APPROACH FOURTH EDITION
DEE UNGLAUB SILVERTHORN

Copyright © 2007 Pearson Education, Inc., publishing as Benjamin Cummings
Acerca de este capítulo
 Homeostasis de líquidos y electrolitos.

 Balance de agua.
 Equilibrio de sodio y el volumen del LEC.
 Equilibrio del potasio.
 Mecanismo conductual en el balance de sales y agua.
 Control integrado de volumen y osmolaridad.
 Equilibrio ácido-base.

Homeostasis de líquidos y electrolitos
 Na+ y agua: volumen y osmolaridad del LEC.
 K+: función cardiaca y muscular.
 Ca2+: exocitosis, contracciones musculares, y otras
funciones.
 H+ y HCO3–: balance del pH.
 El cuerpo debe mantener el balance de masa.
 Vías de excreción: riñón y pulmones.

Homeostasis de líquidos y electrolitos

Concentracion de la orina
Cambios en la osmolaridad a medida que el filtrado fluye a través de la
nefrona
Túbulo Túbulo
proximal distal
El liquido isosmotico que abandona

el túbulo proximal se vuelve cada vez
mas concentrado en la rama
CORTEZA descendente
MEDULA
La eliminación de soluto en la
La rama ascendente gruesa crea un
permeabilidad liquido hipoosmotico
Se al agua y los
reabsorben solutos esta
Las hormonas controlan la
iones pero regulada por
Solo se permeabilidad de la nefrona
no agua hormonas
reabsorbe distal al agua y los solutos
agua
Reabsorción
La osmolaridad de orina
variable de
Asa depende de la reabsorción
agua y
de en el túbulo colector
solutos
Henle
Túbulo
colector
de orina excretada
Reabsorción facultativa de agua (ADH)
Mecanismo de accion de la vasopresina

Reabsorción facultativa de agua (ADH)

Reabsorcion de agua
Corte transversal
del tubulo renal
Luz del Liquido
tubulo Celula del tubulo colector Vasos
insterticial rectos
colector medular
Filtrado 600 mOsM

300 mOsm 600 mOsM
700 mOsM
1
Vasopresina
Receptor de
vasopresina
1 La vasopresina se
une al receptor de
membrana
Copyright © 2007 Pearson Education, Inc., publishing as Benjamin Cummings Figura 20-6, step 1
Reabsorcion de agua
Corte transversal
del tubulo renal
Luz del Liquido
Celula del tubulo colector Vasos
tubulo intersticial rectos
colector medular
Filtrado 600 mOsM

300 mOsm 600 mOsM
700 mOsM
Señal de
2 segundos
mensajeros
1
cAMP Vasopresina
Receptor de
vasopresina
1 La vasopresina se 2 El receptor activa el
une a receptor de sistema de segundos
membrana mensajeros de cAMP
Copyright © 2007 Pearson Education, Inc., publishing as Benjamin Cummings Figura 20-6, steps 1–2
Reabsorcion de agua
Corte transversal
del tubulo renal
Luz del
Celula del tubulo colector Liquido Vasos
tubulo
intersticial rectos
colector
medular
Filtrado 600 mOsM

300 mOsm 600 mOsM
700 mOsM
Vesiculas de almacenamiento
Señal de
2 segundos
Exocitosis mensajeros
de vesiculas
1
Poros de agua cAMP Vasopresina
3
de aquaporina-2
Receptor de
vasopresina
1 La vasopresina se 2 El receptor activa el 3 La celula inserta poros
une al receptor de sistema de segundos de agua AQP2 en la
membrana mensajeros de cAMP membrana apical
Reabsorcion de agua
Corte transversal del

tubulo renal
Luz del
Celula del tubulo colector Liquido Vasos
tubulo
intersticial rectos
colector
medular
Filtrado 600 mOsM H2 O

300 mOsm 600 mOsM
H2 O
H2 O H2 O
4 700 mOsM
Vesiculas de almacenamiento
Señal de
2 segundos
Exocitosis mensajeros
de vesiculas
1
Poros de agua cAMP Vasopresina
3
de aquaporina-2
Receptor de
vasopresina
1 La vasopresina se 2 El receptor activa el 3 La celula inserta poros 4 El agua es absorbida
une al receptor de sistema de segundos de agua AQP2 en la por osmosis en la
membrana mensajeros de cAMP membrana apical sangre
Anatomía del Encéfalo

Anatomía del Encéfalo

Cerebro: Diencéfalo

Hipotálamo

Control de ADH
 Osmolaridad
elevada ó
 PA baja
 Causan liberación
de Vasopresina

Control de ADH
 Osmolaridad elevada ó
 PA baja
 Causan liberación de
Vasopresina

Control de ADH
 Osmolaridad
elevada ó
 PA baja
 Causan liberación
de Vasopresina

Equilibrio de agua
Efecto de la osmolaridad del plasma sobre la secreción de
vasopresina por la hipófisis posterior

Intercambiador de calor por contracorriente
Si los vasos sanguíneos no están próximos, El intercambiador de calor a contracorriente
el calor es disparado hacia el medio externo permite que la sangre caliente que entra en la
extremidad transfiera calor directamente a la
sangre que fluye nuevamente hacia el cuerpo
Sangre Sangre Sangre Sangre

caliente fría caliente caliente
Calor perdido
al medio
externo
Rama

Equilibrio de agua
Médula Renal

Equilibrio de agua
Médula Renal

Equilibrio de fluidos y electrolitos
 Los vasos rectos eliminan el agua.
 Asociación anatómica cerrada del Asa de Henle y los
vasos rectos.
 La urea aumenta la osmolaridad del intersticio
medular.

Equilibrio de Sodio

Equilibrio de Sodio- Cloruro-Agua

Equilibrio de Sodio- Cloruro-Agua

Equilibrio de Sodio
Célula P de la nefrona distal Fluido 1 La aldosterona se combina

P cell of distal nephron Sangre
intersticial con un receptor
citoplasmatico
Lumen
of distal
tubule 1 Aldosterona
Luz del Receptor de

túbulo aldosterona
distal

Equilibrio de Sodio
Celula P de la nefrona distal Fluido Sangre 1 La aldosterona se combina

citoplasmatico
Luz del 2 El complejo hormona-

tubulo receptor inicia la
Transcripcion
distal Aldosterona transcripcion en el nucleo
2 1
mRNA
Receptor de
aldosterona

Equilibrio de Sodio
Celula P de la nefrona distal Fluido Sangre 1 La aldosterona se

intersticial combina con un
receptor
citoplasmatico

distal Transcripcion
Aldosterona transcripcion en el
2 1
nucleo
Traduccion y mRNA
3 Receptor de
sintesis de
aldosterona
proteinas 3 Se forman nuevos
canales proteicos
Nuevos
Nuevas bombas y bombas
canales
ATP

Equilibrio de Sodio
Celula P de la nefrona distal Fluido Sangre 1 La aldosterona se

intersticial combina con un
receptor citoplasmatico

Aldosterona transcripcion en el nucleo
2 1
mRNA
3 Traduccion y Receptor de
sintesis de proteinas aldosterona
3 Se forman nuevos
canales proteicos y
Nuevos Nuevas bombas bombas
canales ATP
4
Las proteinas modulan los
canales y las bombas 4 Las proteinas inducidas
existentes por la aldosterona
modifican las proteinas
ATP existentes

Equilibrio de Sodio
Celula P de la nefrona distal Fluido Sangre 1 La aldosterona se combina

citoplasmatico
Luz del 2 El complejo hormona-receptor

tubulo inicia la transcripcion en el
Aldosterona nucleo
2 1
mRNA
3 Transcripcion Receptor de
y sintesis de aldosterona
proteinas 3 Se forman nuevos
canales proteicos y
Nuevos bombas
Nuevas bombas
canales ATP
4
Las proteinas modulan los
canales y las bombas 4 Las proteinas inducidas
K+ existentes por la aldosterona
K+
secretado K+ K+ modifican las proteinas
5
ATP existentes
Na+ Na+
reabsorbido Na+
5 El resultado es el aumento
de la reabsorcion de Na+ y
Na+ de la secrecion de K+

La vía Renina –Angiotensina-Aldosterona (RAS)
 Sistema Presor Renal

 Contribución de los Riñones en el mantenimiento de la PA
normal.

Control Renal de
la Presión Arterial

Control Renal de

Control Renal de

Control de Presión Arterial: Péptidos (NA y NC)

Control de Presión Arterial: Péptidos
Natriuréticos

Control de Presión Arterial: Péptidos Natriuréticos

UNIT 3
Fisiología Integradora II:
20 PART B
Balance de Líquidos y
Electrolitos
HUMAN PHYSIOLOGY

Balance de Potasio
 Los mecanismos reguladores mantienen el potasio
plasmático en un rango estrecho.
 La aldosterona desempeña un papel crítico.
 Hipopotasemia o Hipokalemia:
 Debilidad muscular y fallo de los músculos
respiratorios y del corazón.
 Hiperkalemia o Hiperpotasemia:
 Puede conducir a arritmias cardiacas.
 Las causas incluyen enfermedad renal, diarrea y
diuréticos.

Mecanismos comportamentales
 El beber reemplaza la pérdida de líquidos.

 El sodio bajo estimula el apetito por la sal.
 Los comportamientos de evitación ayudan a
prevenir la deshidratación.
 Los animales del desierto evitan el calor.

Cambios independientes de Volumen y Osmolaridad

Respuestas homeostáticas ante cambios PA / Volumen



Compensación homeostática de deshidratación grave

Compensación homeostática de deshidratación grave

Equilibrio Ácido-Base
 El pH normal del plasma es 7,38–7,42
 La concentración de H+ es regulada muy estrechamente.
 Los cambios pueden alterar la estructura terciaria de las
proteínas.
 El pH anormal afecta al Sistema Nervioso:
 Acidosis: las neuronas se vuelven menos excitables y el
SNC se deprime.
 Alcalosis: hiperexcitable.
 Alteraciones del pH:
 Asociadas con las alteraciones de K+

Acid-Base Balance: Equilibrio de Hidrógeno

Ingresos de Ácidos y Bases
Acidos
 Ácidos Orgánicos.
 Dieta e Intermediarios.
 Bajo condiciones extraordinarias:
 La producción metabólica de ácidos orgánicos puede
incrementarse.
 Cetoácidos
 Diabetes.
 Producción de CO2
 Producción de Ácidos.
Bases
 Escasas fuentes dietarias.

Relación entre CO2 , CO3H- y H+ en el plasma




pH Homeostasis
 Los «buffers» o Amortiguadores moderan los
cambios en el pH.
 Proteínas celulares, iones fosfato y hemoglobina.
 Regulación Respiratoria = Ventilación:
 Rápida.
 75% de los desarreglos.
 Regulación renal:
 Directamente, excretando o reabsorbiendo H+.
 Indirectamente, cambiando la velocidad a la que el
buffer HCO3– es reabsorbido o excretado.

Compensación Respiratoria (Ventilación)

Compensación Respiratoria (Ventilación)

Vía Refleja de Ajuste de pH

Ajuste de pH: Compensación Renal

Compensación Renal: Nuevos Transportadores
 Antiporte Apical Na+-H+
 Simporte Basolateral Na+-HCO3–
 H+-ATPasa
 H+-K+-ATPasa
 Antiporte Na+-NH4+

Ajuste de pH

Compensación Renal de pH

Compensación Renal de pH

Balance Ácido-Base

Balance Ácido-Base

Acidosis Respiratoria

Acidosis Metabólica

Acidosis Metabólica

Alcalosis Respiratoria

Alcalosis Metabólica

Sumario
 Homeostasis de fluidos y electrolitos
 Balance de agua
 Vasopresina, acuaporinas, osmorreceptores,
multiplicador de contracorriente y vasa recta
 Balance de sodio
 Aldosterona, células principales, ANG I y II, renina,
angiotensinógeno, ACE y ANP
 Equilibrio de potasio
 Hiperkalemia e hipopotasemia

Sumario
 Mecanismos conductuales
 Control integrado de volumen y osmolaridad
 Equilibrio ácido-base
 Tampones, ventilación y riñón
 Acidosis y alcalosis
 Células intercalares

UNIT 3
19
PART A Riñones
HUMAN PHYSIOLOGY

En este capítulo
 Anatomía del sistema urinario
 Revisión de las funciones del riñón
 Filtración
 Reabsorción
 Secreción
 Excreción
 Micción

Función de los Riñones
 Regulación de volumen de líquido extracelular y la
presión arterial
 Regulación de osmolaridad
 Mantenimiento del equilibrio iónico
 Regulación homeostática del pH
 Excreción de desechos
 Producción de hormonas

Repaso Anatómico: El Sistema Urinario

Función renal= funcionamiento de la Nefrona
Capilares peritubulares Túbulo

distal
Arteriola
eferente
Glomerúlo
F
Arteriola
aferente
Cápsula de Túbulo
Bowman proximal
Asa
KEY de
Henle
F = Filtracíon: desde la sangre hacia la luz
A la vena
Conducto renal
colector

Función renal

distal
Arteriola
eferente
Glomerúlo R
F
R
Arteriola
aferente
Cápsula de Túbulo
Bowman proximal
R
R R
Asa
KEY de
Henle
A la vena
R = Reabsorcíon: desde la luz hacia la sangre Conducto renal
colector

Función renal

distal
Arteriola
eferente
S
Glomerúlo R
F
R S
Arteriola
aferente
Cápsula de Túbulo
Bowman proximal
R
S
R R
Asa
KEY de
Henle
A la vena
colector
S = Secrecíon: desde la sangre hacia la luz

Función renal

distal
Arteriola
eferente
S
Glomerúlo R
F
R S
Arteriola
aferente
Cápsula de Túbulo
Bowman proximal
R
S
R R
Asa
KEY de
Henle
A la vena
colector
S = Secrecíon: desde la sangre hacia la luz
E
E = Excrecíon: desde la luz hacia el
exterior del cuerpo A la vejiga
Y luego al exterior

Funcionamiento de la Nefrona

Fracción de Filtración

El Corpúsculo Renal y barreras de filtración

El Corpúsculo Renal

El Corpúsculo Renal

Fuerzas que influyen en la filtración
 La presión hidrostática (presión arterial)
 Presión osmótica coloide
 La presión del fluido creado por el fluido en la
cápsula de Bowman.

Filtración

TFG
 Es relativamente constante.
 Está sujeta a autorregulación.
 Las hormonas y el SN simpático la regulan.
 Angiotensina II: vasoconstricción de arteriolas con
aumento del filtrado.
 Prostaglandinas: vasodilatación con disminución del
filtrado.
 Actividad simpática: vasoconstricción de arteriolas.

Filtración

Filtración

Filtración

Filtración

Regulación de TFG
 Respuesta miogénica
 Similar a la autorregulación en otras arteriolas
sistémicas.
 Retroalimentación túbulo-glomerular.
 Hormonas y Neuronas autónomas:
 Modificando la resistencia en las arteriolas.
 Modificando el coeficiente de filtración.

Autorregulación de la TFG en la nefrona

Feedback tubuloglomerular
Túbulo distal Arteriola aferente Cápsula deBowman
1 Aumenta la TFG.
Túbulo
Mácula proximal
densa
1
Arteriola
aferente
Células
granulares
Conducto
colector
Asa
de
Henle

1 Aumenta la TFG.
Túbulo
Mácula proximal
densa
2 Aumenta el flujo a través del túbulo
1
Arteriola
aferente
Células
granulares
22
Conducto
colector
Asa
de
Henle

Túbulo distal Arteriola aferente Cápsula deBowman Glomerulus
1 Aumenta la TFG.
Túbulo
Mácula proximal
densa
1
Arteriola 3 El flujo más allá de la mácula densa

aferente aumenta.
Células
granulares 3
2
Conducto
colector
Asa
de
Henle

1 Aumenta la TFG.
Túbulo
Mácula proximal
densa
4 1

aferente aumenta.
Células
granulares 3
2
4 Las sutancias paracrinas difundenden desde
la mácula densa hacia la arteriola eferente.
Conducto
colector
Asa
de
Henle

1 Aumenta la TFG.
Túbulo
Mácula proximal
densa
4 1
5
aferente aumenta.
Células
granulares 3
2
5 La arteriola aferente se contrae.
Conducto
colector
Asa
de
Henle

Túbulo distal Arteriola aferente Cápsula deBowman Glomerulus
1 Aumenta la TFG.
Túbulo
Mácula proximal
densa
4 1
5
aferente aumenta.
Células
granulares 3
2
La resistencia en la
arteriola afernte aumenta
Conducto
colector
Asa
de
Henle

1 Aumenta la TFG.
Túbulo
Mácula proximal
densa
4 1
5
aferente aumenta.
Células
granulares 3
2
Conducto
colector
La presíom hidrostática
Asa en el glomerulo disminuye.
de
Henle

Aumenta la TFG.
Túbulo
Mácula proximal
densa
Aumenta el flujo a través del túbulo
4 1
5
Arteriola El flujo más allá de la mácula densa
aferente aumenta.
Células
granulares 3
2
Las sutancias paracrinas difundenden desde
La arteriola aferente se contrae.
Conducto
colector
La presíom hidrostática
Asa en el glomerulo disminuye.
de
Henle
La TFG disminuye

Función renal

UNIT 3
19
PART B Riñones
HUMAN PHYSIOLOGY

Reabsorción

Reabsorción: Principios que regulan la
reabsorción tubular de solutos y agua

Reabsorción
1 El Na+ se reabsorbe
mediante transporte
El filtrado es activo.
similar al líquido
intersticial.
1 Na+
Epitelio
Luz del túbulo tubular Líquido extracelular
Copyright © 2007 Pearson Education, Inc., publishing as Benjamin Cummings Figure 19-11, step 1
Reabsorción
mediante transporte
similar al líquido
intersticial. 2 El gradiente electroquímico
Na+ fuerza a la reabsorción
1
de aniones.
2 Aniones
Epitelio
Luz del túbulo tubular Líquido extracelular
Copyright © 2007 Pearson Education, Inc., publishing as Benjamin Cummings Figure 19-11, steps 1–2
Reabsorción
mediante transporte
similar al líquido
1
de aniones.
2 Aniones
3 El agua se mueve por
ósmosis, siguiendo la
reabsorción de solutos.
3 H2 O
Epitelio
Luz tubular tubular Líquido extracelular
Reabsorción
mediante transporte
similar al líquido
1
de aniones.
2 Aniones
3 El agua se mueve por
ósmosis, siguiendo la
reabsorción de solutos.
3 H2O
4 Las concentraciones de otros

solutos aumenta a medida que disminuye el
4 K+, Ca2+, volumen de líquido en la luz.
urea Los solutos permeables se reabsorben por
Epitelio difusión.
Luz tubular tubular Líquido extracelular

Reabsorción
 Transporte transepitelial
 Las sustancias atraviesan las membranas apical y
basolateral.
 Vía paracelular
 Las sustancias pasan a través de la unión entre dos células
adyacentes.

Reabsorción de Sodio en el túbulo proximal
Copyright © 2007 Pearson Education, Inc., publishing as Benjamin Cummings Figure 19-12
Reabsorción de Sodio y ligada al Sodio en el TCP
Copyright © 2007 Pearson Education, Inc., publishing as Benjamin Cummings Figure 19-12
Reabsorción de Sodio unido a Glucosa en el TCP

Saturación de
Carriers

Cuantificar la Excreción

Manejo de glucosa en la nefrona

Manejo de glucosa en la nefrona

Manejo renal de Glucosa
Gráfico combinado que muestra la relación entre filtración,
reabsorción y excreción de la glucosa
Velocidad de filtración, reabsorción y excreción
de glucosa (mg/min)
transporte
máximo
umbral
renal
Glucosa en plasma
(mg/100mL plasma)

Reabsorción
 Urea
 Reabsorción pasiva
 Proteínas plasmáticas
 Transcitosis

Secreción
 Transferencia de moléculas desde el líquido
extracelular hacia la luz de la nefrona
 Proceso activo
 La secreción de K+ y H+ es importante en la
regulación homeostática
 Permite a la nefrona aumentar la excreción de una
sustancia
 La competencia disminuye la secreción de penicilina

Secreción

Excreción
 Excreción = filtración – reabsorción + secreción
 Clearance
 Velocidad a la cual un soluto desaparece del cuerpo
por excreción o por metabolismo
 Es una forma no invasiva de medir la TFG
 La Inulina y la creatinina se usan para medir a TFG

Clearance

Clearance de Inulina
Arteriola
Eferente Glomérulo Filtración
(100 mL/min)
Capilares
peritubulares
Arteriola
Aferente
1 moléculas Nefrona
de Inulina
= 100 mL de plasma o filtrado
1 Concentración de inulina: 4/100 mL
Copyright © 2007 Pearson Education, Inc., publishing as Benjamin Cummings Figure 19-16, step 1
Arteriola
(100 mL/min)
Capilares
peritubulares
Arteriola 2
Aferente
1 Moléculas Nefrona
de Inulina
1 Concentración de inulina: 4/100 mL
2 TFG = 100 mL /min
Arteriola
(100 mL/min)
Capilares
peritubulares
Arteriola 2
Aferente
1 moléculas Nefrona
de inulina
3 100 mL,
1 Concentración de inulina: 4/100 mL 0% de inulina
2 TFG = 100 mL /min reabsorbida
3 100 mL de plasma se reabsorben.

La inulina no es reabsorbida.
Arteriola
(100 mL/min)
Capilares
peritubulares
Arteriola 2
Aferente
1 Moléculas Nefrona
de inulina
3 100 mL,
1 Concentración de inulina: 4/100 mL 0% de inulina
reabsorbida
2 TFG = 100 mL /min
3 100 mL de plasma se reabsorbe.

La inulina no se reabsorbe.
4 Clearance de inulina
4 100% de inulina es excretada. = 100 mL/min
100% de inulina
Clearance de inulina= 100 mL/min
excretada
TFG para Inulina
 Carga filtrada de X = [X]plasma  TFG

 Carga filtrada de inulina = tasa de excreción de inulina
 TFG = tasa de excreción de inulina/[inulina]plasma = clearance
de inulina
 TFG = clearance de inulina

Clearance de Glucosa

Excreción
TABLA 19-2 Manejo renal de los solutos
Para cualquier molécula X que filtra libremente en el glomérulo:

Tasa de filtración > Tasa de excreción Hay reabsorción neta de X
Tasa de excreción > Tasa de filtración Hay secreción neta de X
Tasa de filtración = Tasa de excreción No hay reabsorción o secreción neta de X
Clearance de X < Clearance de inulina Hay reabsorción neta de X

Clearance de X = Clearance de inulina X no es reabsorbida ni secretada
Clearance de X > Clearance de inulina Hay secreción neta de X

Micción

Resumen
 Funciones de los Riñones
 Anatomía
 Riñón, nefrona, corteza, y médula
 Flujo de sangre renal y flujo de líquido desde el
glomérulo a la pelvis renal
 Repaso de la función renal
 Filtración
 Podocitos, hendiduras de filtración, y células
mesangiales
 Fracción de filtración, TFG, y regulación de la TFG

Resumen
 Reabsorción
 Cómo son transportados los solutos
 Transporte máximo y umbral renal
 Secreción
 Excreción
 Clearance, inulina, y creatinina
 Micción

Fisiología Integrada II: Equilibrio de Fluidos y Electrolitos

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DEE UNGLAUB SILVERTHORN

 Homeostasis de líquidos y electrolitos.

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El liquido isosmotico que abandona

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Filtrado 600 mOsM

Filtrado 600 mOsM

Filtrado 600 mOsM

Corte transversal del

Filtrado 600 mOsM H2 O

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Sangre Sangre Sangre Sangre

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Célula P de la nefrona distal Fluido 1 La aldosterona se combina

Luz del Receptor de

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Celula P de la nefrona distal Fluido Sangre 1 La aldosterona se combina

Luz del 2 El complejo hormona-

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Celula P de la nefrona distal Fluido Sangre 1 La aldosterona se

Luz del 2 El complejo hormona-

Copyright © 2007 Pearson Education, Inc., publishing as Benjamin Cummings

Celula P de la nefrona distal Fluido Sangre 1 La aldosterona se

Luz del 2 El complejo hormona-

Copyright © 2007 Pearson Education, Inc., publishing as Benjamin Cummings

Celula P de la nefrona distal Fluido Sangre 1 La aldosterona se combina

Luz del 2 El complejo hormona-receptor

Copyright © 2007 Pearson Education, Inc., publishing as Benjamin Cummings

 Sistema Presor Renal

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Copyright © 2007 Pearson Education, Inc., publishing as Benjamin Cummings

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Copyright © 2007 Pearson Education, Inc., publishing as Benjamin Cummings

Copyright © 2007 Pearson Education, Inc., publishing as Benjamin Cummings

DEE UNGLAUB SILVERTHORN

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 El beber reemplaza la pérdida de líquidos.

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Copyright © 2007 Pearson Education, Inc., publishing as Benjamin Cummings

Copyright © 2007 Pearson Education, Inc., publishing as Benjamin Cummings

Copyright © 2007 Pearson Education, Inc., publishing as Benjamin Cummings

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