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  • 17.2 Ficha - Covid 2

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    Samantha Parra soto
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    Este documento es una encuesta sobre los síntomas y antecedentes de una persona con respecto al COVID-19. Pregunta sobre síntomas como tos, dificultad respiratoria y fiebre, así como sobre contacto con personas enfermas, visitas a lugares públicos concurridos y uso de transporte público. La persona debe firmar declarando que la información entregada es veraz y autorizando el uso de los datos por la empresa.

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    Título original

    17.2 FICHA_COVID 2 (2)

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    PESQUISA POR COVID-19

    Nombre: ______________________________________________________ _

    Rut: ____________ _____________ Edad: _______ Fecha: / /202 1

    ANTECEDENTES DE SALUD Sí NO OBSERVACIONES


    Tos
    Dificultad respiratoria
    Dolor de garganta
    Secreciones nasales
    Fiebre (Temperatura mayor a 37,8°C)
    Manchas en la piel
    Dolor de cabeza
    Dolor muscular
    Náusea/ Vómito
    Dolor articular
    Otros (Detalle)

    ANTECEDENTES GENERALES Sí NO OBSERVACIONES


    ¿Ha tenido contacto con una persona enferma
    de coronavirus?
    ¿Ha estado enfermo en los últimos 30 días?

    ¿Ha consultado en un centro de salud donde


    se han confirmado casos de coronavirus?
    ¿Ha asistido a supermercados, hospitales,
    oficinas, etc. con aglomeración de personas?
    ¿Ha concurrido a lugares públicos con casos
    confirmados de coronavirus?
    ¿En su lugar de residencia existen personas
    con coronavirus? (Edificios, vecinos,
    familiares, etc.)
    ¿Utiliza transporte publico? (Micro, metro,
    etc.)

    Declaro que todo lo respondido es fidedigno y verídico bajo mi


    responsabilidad, así mismo expreso mi consentimiento para que la
    empresa manipule esta información para los fines que estime
    conveniente.

    _______________________
    FIRMA

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