DECLARACIÓN SALUD Mayo 2020

(PREVENCIÓN COVID-19) MQBCO

FECHA DE REPORTE:

Para evitar la propagación del nuevo coronavirus COVID- 19 en nuestra comunidad y reducir el
riesgo de exposición. Responda lo siguiente:

Nombre del colaborador: Teléfono de contacto:

Documento de Identificación: Mantenimiento:

Área de trabajo: EPS:

AUTODECLARACION DE SALUD:

AUTORIZA: sí: ___ No: ____

1) Se encuentra enfermo o tiene alguno de los siguientes síntomas (puede señalar

varios).

1. ( ) Fiebre mayor a 37,8°

2. ( ) Dolor de garganta
3. ( ) Dolor en el cuerpo
4. ( ) Tos seca y constante.
5. ( ) Secreción nasal
6. ( ) Dolor de cabeza
7. ( ) Cansancio-malestar general
8. ( ) Falta de aliento
9. ( ) Dificultad para respirar
10. ( ) Pérdida del olfato o del gusto.
11. ( ) Ninguno de los anteriores
2) ¿Usted padece de algunas de las enfermedades que se mencionan a continuación?
(puede señalar varios).

1. ( ) Diabetes
2. ( ) Asma
3. ( ) Hipertensión
4. ( ) Cardiopatías
5. ( ) Trasplante de órganos.
6. ( ) Enfermedades autoinmunes.
7. ( ) Obesidad.
8. ( ) Otras enfermedades que comprometa el estado inmunológico: ¿Cuáles?
_______________________________________________________________________________
__
¿Convive con familiares o personas que padezcan de las enfermedades que se mencionan a
continuación? (puede señalar varios).

1. ( ) Diabetes
2. ( ) Asma
3. ( ) Hipertensión
4. ( ) Cardiopatías
5. ( ) Trasplante de órganos.
6. ( ) Enfermedades autoinmunes.
7. ( ) Obesidad.
8. ( ) Otras enfermedades que comprometa el estado inmunológico: ¿Cuáles
________________________________________________________________________

3) ¿Usted fuma)

Sí No ___

4) Indique qué prácticas tiene usted para prevención COVID-19 en su área de

trabajo (puede marcar varias).

1. ( ) Lavado de manos mínimo cada tres horas.

2. ( ) Uso de tapabocas
3. ( ) Limpieza y desinfección de todas las superficies con las que usted tiene contacto
frecuentemente (celular, mesas, interruptores, manijas.. etc.)
4. ( ) Distanciamiento social de 1 a 2 metros.
5. ( ) Desinfección y limpieza de EPPS una vez terminada la labor
6. ( ) Otras: ¿Cuáles? __________________________________________________________

5) Indique qué prácticas tiene usted para prevención COVID-19 en su casa

(puede marcar varias).

1. ( ) Lavado de manos mínimo cada tres horas.

2. ( ) Uso de tapabocas
3. ( ) Limpieza y desinfección de todas las superficies con las que usted tiene contacto
frecuentemente (celular, mesas, interruptores, manijas.. etc.)
4. ( ) Distanciamiento social de 1 a 2 metros.
5. ( ) Desinfección de calzado.
6. ( ) Otras: ¿Cuáles? __________________________________________________________

6) Indique qué prácticas tiene usted para prevención de COVID- 19 cuando

hace uso de transporte público (puede marcar varias).

1. ( ) Uso de antibacterial y/o alcohol al 70%

2. ( ) Uso de tapabocas
3. ( ) Distanciamiento social de 1 a 2 metros.
4. ( ) Otras: ¿Cuáles? _________________________________________________________

7) ¿Convive usted con alguien que pertenezca al área de salud?

sí: ____ no:___ ¿Profesión (solo si su respuesta es sí)?:

_____________
 8) ¿Convive usted con personas que se encuentren aisladas por síntomas de
COVID-19?

Sí: ___ No: ___

9) Registre su temperatura corporal de hoy.

_____________

DESCARGA LA APLICACIÓN CORONAPP Y REGISTRA TU ESTADO DE SALUD Y EL DE

TU FAMILIA.

¿YA LA DESCARGASTE? SÍ: ________ NO: _________

Nombre Colaborador:
CC No
Firma Colaborador: