LICEO CATÓLICO
“GERENTES DE NUESTRO PROYECTO DE VIDA”
Carrera 22 No 77ª-32 Teléfonos: 2352956-2170612
www.liceocatolico.edu.co
Resolución de Aprobación No 5957 de diciembre 30 de 1994 dada por la SED
DANE 31100117344
FORMATO REGISTRO DE CONDICIONES DE SALUD PARA PREVENCIÓN CONTAGIO SARS-
COV-2 (COVID-19)
LICEO CATÓLICO
ESTUDIANTE: _________________________________________________
1. El estudiante presenta alguna de estas enfermedades, responda SI o
NO (Por favor marque una X en la casilla correspondiente)
ENFERMEDAD SI NO Observaciones
Diabetes
HTA hipertensión arterial
Cáncer
Asma
Obesidad mórbida
Desnutrición
Enfermedad cardiovascular
Enfermedad renal crónica
Enfermedad huérfana
(Cuál)
Otra Enfermedad (nombre)
Con quien vive el estudiante: ________________________________________________
Eps y/o medicina prepagada: ________________________________
El estudiante vive con un adulto mayor de 60 años: SI ____ NO _____
El estudiante vive con una persona con comorbilidades (enfermedades Punto 1):
SI ___ NO ____
El estudiante hoy (fecha) __________________________ presenta:
SÍNTOMAS SI NO
Fiebre cuantificada superior a 37.5
grados
Tos
Dificultad para respirar
Malestar general
Congestión nasal-flujo nasal
Dolor de garganta
Dolor de cabeza
Pérdida de olfato
Pérdida de gusto
2. REGISTRO CONDICIONES DE SALUD PADRE DEL ESTUDIANTE:
Nombres: _____________________________ Apellidos: _____________________________
CC. _______________________ de _____________ Edad: ___________________
Número de personas que viven con usted: _________________
Ocupación: ____________________________________ Celular: ______________________
Sufre de alguna enfermedad: SI ___ NO ___ Cuál: _________________________________
Preguntas SI NO
En los últimos 14 días ha estado en algún país con casos
Confirmados de COVID-19 (diferentes a Colombia)
Ha estado en contacto con algún caso confirmado de COVID-
19 en los últimos 14 días (incluye Colombia)
Ha estado en contacto con algún caso considerado Probable
de COVID-19 en los últimos 14 días (Incluye Colombia)
En los últimos 14 días ha presentado alguno de los siguientes síntomas:
SÍNTOMAS SI NO
Fiebre cuantificada superior a 37.5
grados
Tos
Dificultad para respirar
Malestar general
Consulta médica
Hoy (fecha) __________________________ presenta alguno de estos síntomas:
SÍNTOMAS SI NO
Fiebre cuantificada superior a 37.5
grados
Tos
Dificultad para respirar
Malestar general
Congestión nasal-flujo nasal
Dolor de garganta
Dolor de cabeza
Pérdida de olfato
Pérdida de gusto
3. REGISTRO CONDICIONES DE SALUD MADRE DEL ESTUDIANTE:
Nombres: _____________________________ Apellidos: _____________________________
CC. _______________________ de _____________ Edad: ___________________
Número de personas que viven con usted: ____________
Ocupación: ____________________________________ Celular: ______________________
Sufre de alguna enfermedad: SI ___ NO ___ Cuál: _________________________________
Preguntas SI NO
En los últimos 14 días ha estado en algún país con casos
Confirmados de COVID-19 (diferentes a Colombia)
Ha estado en contacto con algún caso confirmado de COVID-
19 en los últimos 14 días (incluye Colombia)
Ha estado en contacto con algún caso considerado Probable
de COVID-19 en los últimos 14 días (Incluye Colombia)
En los últimos 14 días ha presentado alguno de los siguientes síntomas:
SÍNTOMAS SI NO
Fiebre cuantificada superior a 37.5
grados
Tos
Dificultad para respirar
Malestar general
Consulta médica
Hoy (fecha) __________________________ presenta alguno de estos síntomas:
SÍNTOMAS SI NO
Fiebre cuantificada superior a 37.5
grados
Tos
Dificultad para respirar
Malestar general
Congestión nasal-flujo nasal
Dolor de garganta
Dolor de cabeza
Pérdida de olfato
Pérdida de gusto
4. REGISTRO CONDICIONES DE SALUD OTRA PERSONA QUE CONVIVA CON EL ESTUDIANTE:
Nombres: _____________________________ Apellidos: _____________________________
Documento: ____ No. _______________ de _________ Edad: _____ Parentesco: _________
Ocupación: ____________________________________ Celular: ______________________
Sufre de alguna enfermedad: SI ___ NO ___ Cuál: _________________________________
Preguntas SI NO
En los últimos 14 días ha estado en algún país con casos
Confirmados de COVID-19 (diferentes a Colombia)
Ha estado en contacto con algún caso confirmado de COVID-
19 en los últimos 14 días (incluye Colombia)
Ha estado en contacto con algún caso considerado Probable
de COVID-19 en los últimos 14 días (Incluye Colombia)
En los últimos 14 días ha presentado alguno de los siguientes síntomas:
SÍNTOMAS SI NO
Fiebre cuantificada superior a 37.5
grados
Tos
Dificultad para respirar
Malestar general
Consulta médica
Hoy (fecha) __________________________ presenta alguno de estos síntomas:
SÍNTOMAS SI NO
Fiebre cuantificada superior a 37.5
grados
Tos
Dificultad para respirar
Malestar general
Congestión nasal-flujo nasal
Dolor de garganta
Dolor de cabeza
Pérdida de olfato
Pérdida de gusto
Se firma en la ciudad de Bogotá, el día ________________ de ________________de 202( ).
_______________________________________________ _______________________________________________
Nombre:___________________________________ Nombre:___________________________________
C.C: ____________________de_________________ C.C: _____________________de_______________
Padre de Familia Madre de Familia
_______________________________________________ _______________________________________________
Nombre:___________________________________ Nombre:___________________________________
D.I: ____________________de_________________ C.C: _____________________de_______________
Alumno(a) Parentesco: ________________________
