CUESTIONARIO DE IDENTIFICACION DE

FACTORES DE RIESGO PARA COVID-19

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CUESTIONARIO DE IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO PARA COVID 19 EN

TRABAJADORES DEL PROYECTO

El presente formulario hace parte de las estrategias para la contención y disminución del impacto de la infección por el
Virus (COVID-19); por parte del Proyecto para el cuidado de su población en aras de evitar el contagio masivo y cuidar a
las familias y población general, estrategias enmarcadas dentro de la legislación nacional y las recomendaciones de la
O.M.S. (Organización Mundial de la Salud) y el Ministerio de la Protección Social.

Lugar y Fecha Diligenciamiento:

Proyecto:
DATOS PERONALES
Nombres y Apellidos: No Identificación:
Dirección de Residencia: No Teléfono:
Género: F M Edad cumplida en años: _____ (Tener en cuenta al personal mayor o igual a 60 años)
Cargo u Ocupación:
Estado Civil: Soltero: Casado: Unión Libre: Otro:
Personas con las que vive:
Personas de la tercera edad: NO SI Cuantas:______ Edad:_______

Menores de edad: : NO SI Cuantas:______ Edad:_______

No Teléfono en caso de Emergencia:

Nivel de Escolaridad: Primaria: Secundaria: Tecnico: Especialista: Magister:
SEGURIDAD SOCIAL A LA QUE SE ENCUETRA AFILIADO
EPS: ARL: AFP:
ANTECEDENTES PERSONALES
Patológicos: (enfermedades, cirugías, traumatismos, etc.)

Farmacológicos: (medicamentos que toma)

Familiares: (enfermedades que presenten o hayan presentado familiares cercanos)

DILIGENCIE LAS SIGUIENTES PREGUNTAS DE SEGUIMIENTO: SI NO

1. Ha salido del País durante los últimos catorce (14) días?
2. Ha tenido contacto cercano con alguna persona que haya ingresado al país proveniente de
áreas con circulación del nuevo coronavirus (COVID 19)?
3. Ha tenido contacto estrecho durante los últimos 14 días con personas con diagnóstico
confirmado o sospechosas de tener COVID 19?

Entiéndase contacto estrecho como:

 Haber estado a menos de 2 metros de un caso confirmado de COVID-19. - Una persona que
tenga contacto directo, sin protección, con secreciones infecciosas de un caso de COVID-19
(por ejemplo, con la tos o la manipulación de los pañuelos utilizados).
 Un trabajador del ámbito hospitalario que tenga contacto con caso probable o confirmado de
COVID-19.
 Una persona que viaje en cualquier tipo de transporte y se siente dos asientos, en cualquier
dirección, del caso de COVID-19. Los contactos incluyen compañeros de viaje y personal de
la tripulación que brinde atención al caso durante el viaje.
4. Vive con personas que prestan servicios de salud?
5. Presenta o ha presentado alguno de los siguientes síntomas:
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 Fiebre de difícil control mayor a 37.5° y por más de 3 días

 Tos o estornudos frecuentes
 Fatiga
 Dolor de garganta o al tragar
 Dificultad para respirar
 Perdida del olfato o del gusto
 Secreciones nasales
 Dolor de cabeza y malestar general

Cuales: ___________________________________________________________________
(En caso de presentar estos síntomas reportar para tener su debido seguimiento)

6. Para las mujeres: ¿Está embarazada o sospecha estarlo?

7. Es usted un fumador(a) activo?
8. ¿Ha tenido un aislamiento en su lugar de residencia, mínimo por dos semanas?
9. Durante la cuarentena ha tenido que salir de su lugar de alojamiento por algún motivo? Si es
afirmativo, describa las actividades realizadas, el lugar, la frecuencia y el tiempo que duró la
actividad: ____________________________________________________________________
10. Considera que ha estado estresado, ansioso, triste o preocupado?
11. Tiene alguna dificultad familiar que le impida desarrollar su labor?
12. ¿Considera que se encuentra en condición óptima, tanto física como mental, para ingresar y
continuar con su actividad laboral?
13. ¿Está de acuerdo en cumplir a cabalidad con todas las recomendaciones y los procedimientos
que la empresa ha adoptado para la preservación de la salud y el bienestar de todas las personas,
dentro de cada centro de trabajo?
Observaciones:

Declaro que la información aquí suministrada después de leer y entender las preguntas es verídica:

_________________________________________
NOMBRE DEL TABAJADOR
C.C

NOTA: Esta encuesta se encuentra disponible en Google Drive