FORMATO DE ENTREVISTA VIA TELEFONICA PARA PACIENTE CON URGENCIA VISUAL

FECHA Y LUGAR DE ATENCION: ______/________________

NOMBRES Y APELLIDOS: ________________________________________________________
NUMERO DE IDENTIFICACION: ____________________________________________________

MOTIVO DE LA URGENCIA VISUAL: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ud. como asesor de, deberá realizar una serie de preguntas al paciente que se comunique con cualquiera de nuestras sedes por motivo de urgencia visual; brindándole información correspondiente de nuestros protocolos
de bioseguridad; tales como, uso de tapabocas desde que salga de la casa, realizar una pre desinfección de manos con gel antes de entrar y luego un lavado de manos profundo, no debe ir acompañado si es así su
acompañante debe esperar por fuera del establecimiento.

1. Qué edad tiene: (si tiene más de 70 años pertenece al grupo de riesgo por lo tanto se debe informar que debe permanecer en casa hasta nueva orden gubernamental)_____
2. Usted sufre de alguna de estas enfermedades: (si resulta ser positivo para alguna de estas enfermedades sucederá lo mismo se debe informar que es paciente de alto riesgo por lo tanto debe permanecer en su
casa hasta nueva orden) (si o no)

 Diabetes
 Hipertensión
 Patologías pulmonares (asma, EPOC, tuberculosis)
 Enfermedades hepáticas (diálisis, trasplantes)
 Cardiopatías
 Inmunosupresión (VIH, Cáncer, lupus etc.)

3. Ha tenido alguno de estos síntomas los últimas 14 días o ha estado en contacto con una o más personas que hayan tenido estos síntomas: (si o no)

 ¿Ha tenido tos en los últimos 14 días?

 ¿Ha tenido fiebre en los últimos 14 días?
 ¿Ha tenido dolor de garganta los últimos 14 días?
 ¿Ha tenido secreción nasal en los últimos 14 días?
 ¿Ha tenido sensación de fatiga en los últimos 14 días?
 ¿Es fumador? ¿Cuántos cigarrillos fuma al día?
 ¿Le he han practicado prueba de Covid -19? ¿Cuál fue el resultado?
 ¿Tiene algún problema respiratorio?
 ¿Ha presentado pérdida de apetito en los últimos 14 días?
 ¿Ha experimentado pérdida de la capacidad gustativa u olfativa en los últimos 14 días?

NOMBRES Y APELLIDOS DE LA ASESORA: _______________________________

CC:____________________________